Rekomendatsii Nauchnogo obshchestva gastroenterologov Rossii po diagnostike i lecheniyu zhelchnokamennoy bolezni* i kratkie kommentarii

Abstract

Необходимость в разработке рекомендаций по диагностике и лечению ЖКБ назрела давно. С одной стороны, это обусловлено высокой распространенностью заболевания с устойчивой тенденцией к росту и его «омоложением». С другой – высокой оперативной активностью, породившей новую проблему в гастроэнтерологии – постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Однако основным побудительным фактором для разработки Национальных рекомендаций явилось отсутствие единого взгляда на проблему терапевтов и хирургов, клинической классификации, позволяющей определять тактику ведения больных в зависимости от стадии заболевания, а также качественной оценки эффективности консервативного лечения с учетом стандартизованных показаний. Разработанная Центральным НИИ гастроэнтерологии и одобренная III съездом Научного общества гастроэнтерологов России клиническая классификация ЖКБ впервые дала возможность врачу по данным ультразвукового исследования (УЗИ) диагностировать предкаменную стадию заболевания.

Full Text

Шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра 1. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) К 80 2. Камни желчного пузыря (ЖП) К 80.1 3. Камни желчного протока К 80.2 ЖКБ – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием желчных камней в пузыре и/или желчных протоках. Клинические стадии: I – стадия начальная (предкаменная); II – стадия формирования желчных камней; III – стадия хронического калькулезного холецистита (ХКХ); IV – стадия осложнений. Комментарий Необходимость в разработке рекомендаций по диагностике и лечению ЖКБ назрела давно. С одной стороны, это обусловлено высокой распространенностью заболевания с устойчивой тенденцией к росту и его «омоложением». С другой – высокой оперативной активностью, породившей новую проблему в гастроэнтерологии – постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Однако основным побудительным фактором для разработки Национальных рекомендаций явилось отсутствие единого взгляда на проблему терапевтов и хирургов, клинической классификации, позволяющей определять тактику ведения больных в зависимости от стадии заболевания, а также качественной оценки эффективности консервативного лечения с учетом стандартизованных показаний. Разработанная Центральным НИИ гастроэнтерологии и одобренная III съездом Научного общества гастроэнтерологов России клиническая классификация ЖКБ впервые дала возможность врачу по данным ультразвукового исследования (УЗИ) диагностировать предкаменную стадию заболевания [1, 2]. Значение диагностики заболевания на начальной стадии трудно переоценить, так как она открывает широкие возможности как по первичной, так и вторичной профилактике ЖКБ. На этой стадии под воздействием средств, направленных на нормализацию обмена холестерина и восстановление сократительной функции ЖП (препараты желчных кислот, средства, усиливающие холерез и холецистокинез), удается в сравнительно короткие сроки (от 1 до 3 мес) ликвидировать макроскопически видимые изменения в структуре желчи [3, 4]. Представленные классификационные признаки II стадии ЖКБ позволяют более четко определить тактику ведения больных. В зависимости от локализации желчных камней, количества, размеров, структуры и клинического течения холелитиаза устанавливаются показания к литолитической терапии (пероральной или чрескожной чреспеченочной), литотрипсии (экстракорпоральной или контактной), баллонной дилатации сфинктера Одди (СО), папиллотомии или папиллосфинктеротомии, лапароскопической или отрытой холецистэктомии. На этой стадии полностью исчерпываются возможности консервативной терапии и возникают показания к хирургическому лечению. Несомненным достоинством классификации является выделение III стадии заболевания – ХКХ. Несмотря на то, что ХКХ давно приобрел право на существование, местонахождение его в структуре заболеваний ЖП оставалось неопределенным. Чаще это заболевание фигурировало в классификациях холециститов, где выделяется хронический некалькулезный и калькулезный холецистит [5], или в виде самостоятельной нозологической формы, вне связи с ЖКБ [6, 7]. Представленная классификация позволила решить и этот вопрос: ХКХ не следует рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу, а следует рассматривать его как стадию ЖКБ, поскольку основной путь развития ХКХ – присоединение воспаления в стенке ЖП к уже стойко сформировавшимся процессам холелитиаза. 1. Этиология У большинства больных с ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая диетические, конституциональные, медицинские, фармакологические, социально-гигиенические, психологические и др. 2. Патогенез Патогенез сложен и предполагает одновременное наличие трех основных патологических процессов: перенасыщения желчи холестерином, нарушения динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижения сократительной функции ЖП. Важным звеном в формировании холелитиаза является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психовегетативная дисфункция и нейрогуморальная дизрегуляция и инфекция. Комментарий С учетом многофакторного характера заболевания от врача требуется пристальное внимание при обследовании больного. Для более глубокого понимания патогенеза холелитиаза важным является и акцент, сделанный в рекомендациях: перенасыщение желчи холестерином является обязательным, но не единственным условием формирования холестериновых камней. Многочисленные исследования позволили сформировать по крайней мере четыре основных группы факторов, в той или иной мере принимающих участие в образовании холестериновых камней: 1. Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином. 2. Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации. 3. Факторы, приводящие к нарушению основных функций ЖП (сокращение, всасывание, секреция). 4. Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот. При этом разрешающим фактором в билиарном литогенезе является моторная дисфункция ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей. 3. Диагностика Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга – трансабдоминальное УЗИ). Клиническая симптоматика Клиническая картина на стадии билиарного сладжа (БС). БС – этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»). Клиническая картина на стадии холелитиаза. 1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ). Встречается у 60–80% больных с камнями в ЖП и 10–20% – в желчных протоках. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10–15 лет. 2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных с ЖКБ встречается в 7–10% случаев. 3. Диспепсическая форма. Частота колеблется в широких пределах (30–80%) и зависит от тщательности собранного анамнеза. Для этой формы характерен так называемый синдром «правого подреберья», выражающийся в чувстве тяжести или дискомфорта в правом подреберье, связанном или не связанном с приемами пищи. Треть больных жалуются на ощущение горечи во рту. 4. Под маской других заболеваний. Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецистокардиальный синдром в 1875 г. С.П.Боткиным. Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанное Ch.Saint в 1948 г. Осложнения холецистолитиаза Острый калькулезный холецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные с ЖКБ. Чаще возникает у пожилых. Способствует его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки ЖП. ХКХ – самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки ЖП. Отключенный ЖП – одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной причиной отключения ЖП является вклинение в его шейку конкремента, реже – сгустка замазкообразной желчи. Способствующим фактором является шеечный холецистит. Водянка ЖП развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком замазкообразной желчи, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. Эмпиема ЖП развивается на фоне отключенного ЖП в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутрибрюшному абсцессу. Флегмона стенки ЖП является исходом острого калькулезного холецистита. Часто сопровождается формированием разных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, компьютерной томографии – КТ). Перфорация ЖП возникает вследствие трансмурального некроза стенки ЖП в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей. Желчные свищи формируются при некрозе стенки ЖП и подразделяются на: а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные и др.); б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический). При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит. Билиарный панкреатит развивается вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или БС из ЖП или общего желчного протока. Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку ЖП и последующего развития воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока с последующим развитием механической желтухи. Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается редко (1% всех случаев перфорации ЖП и кишечной непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки ЖП крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30–50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки. Рак ЖП. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет). Холедохолитиаз Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте – 30–35%. Принципиально выделение двух видов холедохолитиаза – резидуального и рецидивного. Клинически может протекать бессимптомно или иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром). Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40–70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. «Золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза следует считать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96–99%, а специфичность – 81–90%. Показано биохимическое исследование крови с изучением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрасферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), g-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Объективное (физикальное) обследование Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского–Мюсси, Курвуазье и др. Лабораторные методы исследования Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий холестерин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные маркеры (НBsAg; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды – ТГ, фосфолипиды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холатохолестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента. При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, неизменены. После приступа желчной колики в 30–40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20–25% – ЩФ, ГГТП, в 20–45% – уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели обычно приходят к норме. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Дополнительные: морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания. Инструментальные методы исследования Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) – основной метод диагностики ЖКБ. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов ЖП и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму ЖП, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время ТУС (положительный сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, желчной замазки и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37–94%, а специфичность – 48–100%. В норме ЖП имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться взвешенный осадок в виде мелких частиц, расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость–жидкость», образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП, тотальное повышение эхогенности желчи, приближающееся к паренхиме печени (замазкообразная желчь). Следует учитывать, что замазкообразная желчь затрудняет точную диагностику, так как либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС: • микролитиаз (взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые, не дающие акустической тени); • замазкообразная желчь (эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП); • сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости ЖП. ЭУС. Позволяет более качественно оценить внепеченочные желчные протоки на всем протяжении, область большого дуоденального сосочка (БДС), уточнить характер патологических изменений в стенке ЖП. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии (IPMN), опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию патологического образования. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) – показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока. Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70–80%, специфичность – 80–100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография – МРХПГ и другие). Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС. Для определения моторно-эвакуаторной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей показаны: 1. Динамическая ультразвуковая холецистография по общепринятой методике, заключающейся в измерении объема ЖП до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом в течение 1,5 ч; 2. Динамическая гепатобилисцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени – по времени максимального накопления радиофармпрепарата (РФП) в печени (Тmax печени), желчеэкскреторной функции печени – по времени полувыведения РФП из печени (Т1/2 печени), депонирующей функции ЖП – по времени максимального накопления РФП в ЖП (Тmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции ЖП – по времени полувыведения РФП из ЖП (Т1/2 ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака (ЛВЖЗ). Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентгенпозитивность/негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в ЖП или желчных путях. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием – один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность – 56–90%, специфичность – 85–90%), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки ЖП и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МРХПГ позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение главного панкреатического протока (при подозрении на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холедохе и внутрипеченочных протоках. Дуоденальное зондирование, в частности этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового дебита печеночной желчи и ее компонентов. Дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта, а также определять типы холесекреции печеночной желчи. Биохимическое исследование желчи позволяет определять ее качественный состав, диагностировать степень хронической билиарной недостаточности. Исследование также может верифицировать литогенную желчь и объективизировать процессы воспаления и лечения. Определение психовегетативного состояния пациентов: а) исследование вегетативной нервной системы (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности); б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия). Комментарий В связи с тем, что клиническая симптоматика при ЖКБ в большинстве случаев мало специфична или не выражена, в диагностике заболевания на первое место выходят инструментальные методы исследования. При этом ТУС является основным методом исследования, позволяющим выявлять заболевание как на предкаменной стадии, так и на стадии сформировавшихся желчных камней. В рекомендациях впервые четко указано, что в диагностике холедохолитиаза в качестве «золотого стандарта» должна применяться ЭУС, а ЭРХПГ должна использоваться в основном с лечебными целями. 4. Лечение 4.1. Консервативное лечение Тактика введения больных с ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания. 4.1.1. Тактика ведения больных на стадии БС 1. Больным с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц при отсутствии клинической симптоматики необходимо назначение диетотерапии (дробное питание и ограничение употребления легкоусвояемых углеводов и холестеринсодержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 мес. При сохранении БС к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение. 2. Больным с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и замазкообразной желчью вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии. 3. Базисным препаратом при всех формах БС является урсодеоксихолевая кислота (УДХК), которую назначают в дозе 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1–3 мес с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. При БС, протекающем на фоне гипотонии ЖП и/или гипертонуса СО к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) или гимекромон (Одестон). При нарушении психоэмоционального и/или вегетативного равновесия – 2-меркаптобензимидазол (Афобазол). В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов – Энтеросана и Гепатосана. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт холестерина в стенку ЖП, они на разных уровнях оказывают корригирующее влияние на катаболизм холестерина. 4.1.2. Тактика ведения больных на стадии холецистолитиаза В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения. 4.1.2.1. Пероральная литолитическая терапия Из общей популяции больных с ЖКБ 20–30% могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот (УДХК, хенодеоксихолевая кислота – ХДХК). 4.1.2.1.1. Показания к литолитической терапии 1. Клинические: • отсутствие желчных колик или редкие приступы; • отсутствие нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков; • при несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразования. 2. Ультразвуковые: • размеры одиночного конкремента не более 1 см; • гомогенная, низкоэхогенная структура камня; • округлая или овальная форма конкремента; • поверхность конкремента, близкая к ровной, или в виде тутовой ягоды; исключаются конкременты с полигональной поверхностью; • слабая (плохо заметная) акустическая тень позади конкремента; • диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента; • медленное падение конкремента при перемене положения тела; • множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема ЖП натощак. • коэффициент опорожнения ЖП не менее 30–50%. Суточную дозу УДХК (10–15 мг/кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг в сутки каждой. 4.1.2.1.2. Противопоказания к литолитической терапии • пигментные камни; • холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция; • (по КТ коэффициент ослабления по Хаунсфилду – КОХ более 70 ЕД); камни более 10 мм в диаметре; • камни, заполняющие более 1/4 объема пузыря; • сниженная сократительная функция ЖП (коэффициент опорожнения менее 30%); • частые желчные колики в анамнезе (следует считать относительным противопоказанием, так как у части больных на фоне литолитической терапии частота желчных колик уменьшается или они исчезают вовсе); • выраженное ожирение. Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 мес терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении. Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что: • лечение продолжительное и дорогостоящее; • на фоне лечения могут возникнуть желчные колики, в том числе и необходимость в оперативном лечении; • успешное растворение не исключает рецидива камнеобразования. 4.1.2.2. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. 4.1.2.2.1. Показания к ЭУВЛ • функционирующий ЖП (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака не менее 50%); • проходимые желчные пути; • рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью; исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от его поверхности; • суммарный объем камней не более 1/2 объема ЖП натощак; • размеры камней не более 3 см и не менее 1,0 см; • отсутствие полостных образований по ходу ударной волны; • отсутствие коагулопатии. 4.1.2.2.2. Противопоказания к ЭУВЛ • наличие коагулопатии; • проводимая антикоагулянтная терапия; • наличие полостного образования по ходу ударной волны. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии. Осложнения ЭУВЛ: • желчная колика; • острый калькулезный холецистит; • гипертрасаминаземия; • блок внепеченочных желчных протоков, • микрои макрогематурия. 4.1.2.3. Контактное растворение желчных конкрементов В клинической практике используется целый ряд препаратов: метилтретбутиловый эфир, изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению контактного литолиза являются рентгеннегативные (холестериновые) желчные камни, КОХ которых не превышает 100 ед. Относительные противопоказания – аномалии развития ЖП, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть пузыря. Абсолютные противопоказания: отключенный ЖП, беременность. 4.1.3. Тактика ведения больных с бессимптомным камненосительством Решение об оперативном лечении больных с бессимптомным камненосительством следует принимать в каждом случае индивидуально с учетом показаний и противопоказаний к перечисленным консервативным методам лечения. Следует помнить, что отказ от выжидательной тактики ведения больных при бессимптомном камненосительстве и рекомендация более раннего проведения холецистэктомии способствуют профилактике осложнений ЖКБ, в том числе и рака ЖП. 4.1.4. Тактика введения больных на стадии ХКХ 4.1.4.1. Антибактериальная терапия Назначают при обострении ХКХ, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, а по данным УЗИ – утолщением, трехслойностью стенки ЖП, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно замазкообразной желчи. Рекомендуемые варианты антибактериальной терапии • Полусинтетические пенициллины: амоксициллин (флемоксин солютаб, оспакмокс) амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7–10 дней1. • Макролиды: кларитромицин (клацид2, фромилид) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7–10 дней1. • Цефалоспорины: цефазолин (кефзол, нацеф), цефатоксим (клафоран) по 1,0 г каждые 12 ч внутривенно 7 дней1. • Фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролет, ципробай), по 250 мг 4 раза в сутки внутрь 7 дней; пефлоксацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки внутрь 7 дней1. • Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 раза в сутки, нитроксолин по 50 мг 4 раза в сутки внутрь 10 дней3. 4.1.4.2. Купирование болевого синдрома • дротаверина гидрохлорид (но-шпа) 2% раствор 2,0–4,0 мл в виде монотерапии или в сочетании с другими спазмолитиками или • метамизил натрий (баралгин, спазган) 5,0 внутривенно капельно 3–5 дней. После купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата (мебеверин гидрохлорид и др.). 4.1.4.3. Коррекция билиарных дисфункций (гипертонуса СО) • Мебеверин (Дюспаталин) внутрь 200 мг – по 1 капсуле 2 раза в сутки, 14 дней до 1 мес и более или • гимекромон (Одестон ) внутрь 200 мг – по 1 таблетке 3 раза в сутки 14 дней или • домперидон (мотилиум, мотилак, пассажикс) внутрь 10 мг – по 1 таблетке 3 раза в сутки 14 дней. 4.1.4.4. Заместительная ферментная терапия Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Рекомендуются микрокапсулированные препараты в энтеросолюбильной оболочке (креон 10/25/40 000 ЕД FIP липазы, эрмиталь и др.). Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности: • при нормальной экзокринной функции поджелудочной железы (данные эластазного теста) – по 1 капсуле креона 10 000 5 раз в день; • при умеренно выраженной экзокринной недостаточности по 2 капсулы креона 10 000 5 раз в день; • при выраженной экзокринной недостаточности – по 1 капсуле креона 25 000 6 раз в день. Общий курс лечения – 6 мес и более. Применение таблетированных препаратов и тем более ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной заместительной терапии не показано. Комментарий Несмотря на определенные недостатки пероральной литолитической терапии, основными из которых являются длительность лечения и сравнительно высокая ее стоимость, она не потеряла своего значения и в настоящее время. Исследования, проведенные в последние годы в России, позволили обосновать необходимость и оценить эффективность урсотерапии на предкаменной стадии ЖКБ. Установлено, что терапия на начальной стадии ЖКБ не только обоснована, но и экономически выгодна [8, 9]. Разработанные ультразвуковые критерии для отбора больных на литолитическую терапию дали возможность существенно повысить ее эффективность при холестериновом холецистолитиазе. Следует отметить, что одной из особенностей терапии при ЖКБ является не только необходимость применения лекарственных средств, непосредственно влияющих на литогенные свойства желчи, но часто и назначения других лекарственных препаратов для коррекции разных сопутствующих нарушений. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, печень и желчные пути представляют собой единую анатомо-функциональную структуру, поэтому между печенью и желчными путями существует тесная анатомо-функциональная взаимосвязь, обусловливающая развитие общих патологических процессов. Во-вторых, заболевания билиарного тракта, в том числе и ЖКБ, протекают длительно, носят хронический характер, что вовлекает в патологический процесс и другие органы пищеварения, в первую очередь панкреатогастродуоденальной зоны. В связи с этим спектр лекарственных средств, применяемых для лечения больных с ЖКБ, постоянно расширяется, что нашло отражение в рекомендациях. В рекомендациях представлены показания и к другим методам консервативного лечения ЖКБ. Еще в середине 80-х годов прошлого столетия в клиническую практику внедрена ЭУВЛ в разных ее вариантах, что существенно расширило терапевтические возможности при холелитиазе. Однако ЭУВЛ не получила широкого распространения в связи с дороговизной литотрипторов, необходимостью обучения персонала, а также проведения поддерживающей урсотерапии после сеансов литотрипсии. Несомненную клиническую перспективу имеет метод контактного растворения желчных камней, являющийся альтернативой у пациентов с высоким операционным риском и за последние годы получающий все большее распространение, в том числе и в России [10]. Подверглась пересмотру выжидательная тактика при бессимптомном камненосительстве. Рекомендовано более раннее проведение холецистэктомии, что способствует профилактике осложнений ЖКБ, в том числе и рака ЖП. 4.2. Хирургическое лечение Занимает ведущее место в лечении больных с ЖКБ. Выделяют следующие виды оперативных вмешательств: • традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия; • операции малых доступов (видеолапароскопическая и открытая лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа); • холецистолитотомия. 4.2.1. Показания к хирургическому лечению При холецистолитиазе: • холецистолитиаз с наличием крупных и/или мелких конкрементов ЖП, занимающих более 1/3 объема ЖП; • холецистолитиаз (независимо от размеров конкрементов), протекающий с частыми приступами желчных колик; • холецистолитиаз в сочетании со сниженной сократительной функцией ЖП (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака менее 30%); • холецистолитиаз, отключенный ЖП; • холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом; • холецистолитиаз, осложненный холециститом и/или холангитом; • холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци; • холецистолитиаз, осложненный развитием водянки или эмпиемы ЖП; • холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами; • холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом. При холедохолитиазе: Вопрос о тактике ведения больных и показаниях к оперативному лечению решается совместно с хирургом. При этом предпочтение в выборе хирургического лечения холедохолитиаза следует отдавать эндоскопическим методам. Группу с повышенным операционным риском составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: • ишемическая болезнь сердца III–IV функционального класса, выраженная легочно-сердечная недостаточность; • тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета; • некорригируемые нарушения свертывания крови. 4.2.2. Профилактика ПХЭС Частота ПХЭС после оперативного вмешательства достигает 40–50%. Для профилактики ПХЭС целесообразно выполнение следующих рекомендаций: • оперативное вмешательство по поводу ЖКБ выполнять до развития осложнений заболевания; • комплексное обследование больных в предоперационном периоде вне зависимости от выраженности клинической симптоматики с целью выявления функциональной и органической патологии билиарного тракта и коррекции выявленных нарушений. Для повышения точности диагностики шире применять ЭУС и ЭХДЗ; • больным с холестериновым холецистолитиазом показано проведение в течение 1 мес до операции и 1 мес после операции курсов терапии препаратами УДХК в стандартной дозе 10–15 мг/кг массы тела, а далее – в зависимости от выявленной степени билиарной недостаточности; • при наличии гиперхолестеринемии, а также при сочетании холецистолитиаза с холестерозом ЖП показано проведение в течение 1 мес до операции и 1 мес после операции курсов терапии препаратами УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела; • для профилактики рецидивного холедохолитиаза при дисфункции СО (гипертонусе) показано применение миотропных спазмолитиков (мебеверин гидрохлорид в стандартной дозе) в течение 1–2 мес; • ранняя реабилитация больных после холецистэктомии в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория; • диспансерное наблюдение за больными после холецистэктомии в течение 1 года. Комментарий Несмотря на то, что холецистэктомия заняла лидирующие позиции в лечении больных с ЖКБ, она не решила всех проблем этого заболевания. Высокий операционный риск из-за наличия сопутствующей патологии, отказ части пациентов от операции при бессимптомном течении заболевания, а также возможность развития ПХЭС формируют определенную группу больных, которым терапевт вынужден проводить консервативную терапию. Комплексное обследование больных в предоперационном периоде вне зависимости от выраженности клинической симптоматики с целью выявления функциональной и органической патологии билиарного тракта и коррекции выявленных нарушений – основа профилактики ПХЭС. 4.3. Реабилитация • Соблюдение режима питания и диеты с ограничением жирных, острых и жареных блюд; • применение минеральных вод с невысокой минерализацией и преобладанием анионов гидрокарбонатов. 4.4. Санаторно-курортное лечение Показано после успешной литолитической терапии в санаториях желудочно-кишечного профиля типа Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец. При бессимптомном течении холецистолитиаза применение санаторно-курортных факторов должно быть осторожным, при часто рецидивирующем течении ХКХ – противопоказано. 4.5. Требования к результатам лечения Клиническая ремиссия заболевания и нормализация лабораторных показателей: • исчезновение болевого и диспепсического синдромов; • нормализация биохимических показателей крови; • определение тактики дальнейшего ведения больного (литолитическая терапия, оперативное лечение). 5. Профилактика холелитиаза Осуществляется на I стадии ЖКБ. Лечение проводится в зависимости от наличия или отсутствия билиарных дисфункций. При отсутствии билиарных дисфункций – УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела; при наличии билиарных дисфункций – УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, 2-меркаптобензимидазол 10 мг 3 раза в день, мебеверин 200 мг 2 раза в день или гимекромон 400 мг 3 раза в день. И в том, и в другом случае для пациентов проводится цикл занятий в школе здоровья, пациенты ставятся на диспансерный учет. В качестве превентивной терапии для профилактики желчного камнеобразования целесообразно курсы лечения по выбранным схемам повторять не реже 1 раза в год. Рекомендуемый курс составляет 30 дней. Вопрос о продлении лечения в каждом случае решается индивидуально с учетом результатов клинического и лабораторно-инструментального исследования. 6. Рекомендуемый алгоритм диагностики и лечения ЖКБ (представлен на рисунке). При обнаружении БС алгоритм действий следующий: 1. Динамическая ультразвуковая холецистография для определения наличия билиарных дисфункций (тонус ЖП и СО). 2. Лечение согласно разработанным схемам (см. п. 4.1.1. и 5 – «Профилактика желчного камнеобразования»). 3. Обучение в школе здоровья. 4. Постановка на диспансерный учет. Эксперты, принимавшие участие в работе над рекомендациями: проф. С.А.Алексеенко (Хабаровск), д.м.н. Е.В.Быстровская (Москва), д.м.н. О.С.Васнев (Москва), проф. Я.М.Вахрушев (Ижевск), проф. В.А.Галкин (Москва), д.фарм.н. Л.В.Гладских (Москва), проф. И.Н.Григорьева (Новосибирск), проф. В.Б.Гриневич (Санкт-Петербург), проф. Р.А.Иванченкова (Москва), проф. А.А.Ильченко (Москва), проф. Л.Б.Лазебник (Москва), проф. И.Д.Лоранская (Москва), проф., чл.-кор. РАМН И.В.Маев (Москва), проф. В.А.Максимов (Москва), проф. О.Н.Минушкин (Москва), к.м.н. Ю.Н.Орлова (Москва), проф. А.И.Пальцев (Новосибирск), проф. Р.Г.Сайфутдинов (Казань), д.м.н. Э.Я.Селезнева (Москва), проф. Р.М.Филимонов (Москва), проф. В.В.Цуканов (Красноярск), проф. В.В.Чернин (Тверь), проф. А.Л.Чернышев (Москва), проф. Л. А.Харитонова (Москва), проф. С.Г.Шаповальянц (Москва), проф. Э.П.Яковенко (Москва).