Diagnostika i lechenie zhelchnokamennoy bolezni

Abstract

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, при котором изменение физико - химических свойств желчи, нарушение ее эвакуации из желчного пузыря (ЖП) или, реже, инфекция билиарного тракта обеспечивают формирование одного или группы конкрементов в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в ЖП (холецистолитиаз). Чаще желчные камни формируются в ЖП. Эпидемиология ЖКБ – одно из самых распространенных заболеваний в мире: им страдает каждый 10-й мужчина и каждая 4-я женщина. Главные причины ее развития – неправильное питание и малоподвижный образ жизни. Вот почему ЖКБ принято считать одной из болезней века. Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое.

Full Text

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, при котором изменение физико-химических свойств желчи, нарушение ее эвакуации из желчного пузыря (ЖП) или, реже, инфекция билиарного тракта обеспечивают формирование одного или группы конкрементов в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в ЖП (холецистолитиаз). Чаще желчные камни формируются в ЖП (рис. 1) [1, 9]. Эпидемиология ЖКБ – одно из самых распространенных заболеваний в мире: им страдает каждый 10-й мужчина и каждая 4-я женщина. Главные причины ее развития – неправильное питание и малоподвижный образ жизни. Вот почему ЖКБ принято считать одной из болезней века. Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10–40% населения различного возраста. В Северной Америке около 20–30 млн взрослого населения или каждый 5-й мужчина и каждая 3-я женщина страдают ЖКБ. Только в Канаде ежегодно регистрируется около 130 тыс. обращений к врачу по поводу данного заболевания и проводится более 100 тыс. холецистэктомий, что в 6–7 раз больше, чем в Великобритании и Франции. В Канаде, равно как и в США, холецистэктомия, в том числе лапароскопическая, по частоте выполнения занимает 2-е место среди оперативных пособий. И это несмотря на то, что только в 20% случаев ЖКБ проявляется клинически. В России частота ЖКБ колеблется от 5 до 20%, а симптомные формы этого заболевания (хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз) являются наиболее распространенной причиной острой хирургической патологии. В наши дни в Москве обострение калькулезного холецистита служит причиной около 30% всех вызовов скорой медицинской помощи в связи с острой болью в животе. ЖКБ регистрируется у каждого 5-го пациента старше 20 лет. Удельный вес ЖКБ в общей структуре заболеваний органов пищеварения постоянно растет. Каждый 10-й мужчина и каждая 4-я женщина больны ЖКБ. Чаще болеют женщины до 40 лет, страдающие полнотой. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Вероятность заболевания ЖКБ выше у людей, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни. В стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают одно из первых мест [2, 3]. Желчные камни В процессе снабжения организма желчью происходит ее концентрация в ЖП, при этом существует опасность застоя с образованием сгустков, а затем камней. Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, которые возникают в аномальной желчи. Камни бывают разные в зависимости от перевеса компонентов желчи: холестериновые (встречаются у 80–85% больных), пигментные и смешанные. Холестериновые и смешанные камни состоят в основном из моногидрата холестерина и смеси солей кальция, желчных кислот и пигментов. Пигментные камни состоят из билирубинатов кальция. Этиология и патогенез Повышенное содержание холестерина в желчи способствует образованию и росту камней. Процесс этот длительный. Может проходить несколько лет, пока цепочка «холестерин – холестериновые хлопья – кристаллы холестерина – холестериновые камни» не завершится. В основе заболевания лежит изменение вязкости желчи (дисхолия), связанное с нарушением ее физико-химических свойств. Причиной этому может быть: • гиперсекреция желчи с повышенным содержанием холестерина, который легко кристаллизуется и выпадает в осадок; • высококалорийное питание с большим содержанием жира, холестерина и сахарозы; • нерациональное питание рафинированной пищей, содержащей мало клетчатки, выводящей излишки холестерина; • дисгормональные расстройства; • малоподвижный образ жизни, ведущий к гипотонии ЖП и застою желчи; • длительный прием лекарственных средств, способствующих сгущению желчи; • воспалительные заболевания ЖП. Причин чрезмерного насыщения желчи холестерином несколько. Среди них – ожирение организма, неправильное питание, злоупотребление пищей, содержащей повышенный уровень холестерина: масло, яйца, жирные сорта мяса, икра, другие животные жиры. Холестериновые камни – это приобретение населения высокоразвитых стран, особенно страдающих перееданием. При вегетарианском рационе ЖКБ встречается редко. Развитию камней способствует и инфекция – часто это условно-патогенная микрофлора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие микроорганизмы (лямблии). Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в ЖП. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в ЖП, то этот процесс начинает идти и в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция. Дискинезия может быть в виде спастического сокращения ЖП и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции ЖП и желчных путей. В норме регуляция осуществляется следующим образом: сокращение ЖП и расслабление сфинктеров (блуждающий нерв); спазм сфинктеров, переполнение ЖП (симпатический нерв). Гуморальный механизм включает выработку в двенадцатиперстной кишке (ДПК) двух гормонов – холецистокинина и секретина, которые действуют подобно блуждающему нерву и тем самым оказывают регулирующее действием на ЖП и пути [4]. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др. Концентрация желчи в ЖП в 10 раз выше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например, до 10:1, то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней (рис. 2) [7]. Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гемолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике вышеуказанные факторы чаще всего комбинируются (рис. 3). Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в ЖП вместо ДПК под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др. Обычно ЖКБ сопровождается образованием камней в ЖП. Различают: • неосложненную ЖКБ, или камненосительство, когда кроме наличия камней других проявлений заболевания (воспаления ЖП, камней желчного протока, воспаления поджелудочной железы) нет; • осложненное течение заболевания, когда имеется хотя бы одно осложнение. Диагностика Диагностика заболеваний ЖП и желчевыводящих путей основывается на: 1) анализе анамнеза (характерные жалобы, очень часто наличие других больных с ЖКБ в семье) и клинической картины заболевания; 2) результатах холецистографии, холеграфии и гепатобилисцинтиграфии; 3) оценке данных ультразвукового исследования (УЗИ); 4) анализе клинического и биохимического показателей крови. Для исключения очагов инфекции обычно проводят копрологическое исследование. Методом выбора в настоящее время является УЗИ. Преимущества УЗИ – быстрота выполнения, безопасность для пациента. Классическая картина желчного камня представляет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм и размеров. Характер изображения конкремента определяется рядом параметров, как то: угол наклона УЗ-луча, частота датчика, форма поверхности, состав конкрементов (холестериновые, билирубиновые, кальцевые), размеры (рис. 4). Одним из характерных признаков конкремента, расположенного в полости ЖП, является подвижность при изменении положения пациента [9]. Осложнения ЖКБ может осложняться. Так, например, наблюдают переход воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, перидуоденит) и органы (гастрит, панкреатит, холангит). Возможен вариант развития механической желтухи (водянка, эмпиема, прободение с последующим перитонитом, склерозирование стенки пузыря). Лечение Оперативное лечение Оперативное удаление ЖП рассматривают как радикальный метод лечения ЖКБ. Показанием к проведению хирургического вмешательства является механическая желтуха свыше 8–12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий ЖП (маленький, сморщенный, не контрастирует), водянка ЖП и другие прогностически неблагоприятные осложнения. Медикаментозная терапия Выбор медикаментозной терапии ЖКБ независимо от формы заболевания должен учитывать ведущий клинический симптом билиарной боли. Для его купирования принято использовать релаксанты гладкой мускулатуры (рис. 5), среди которых выделяют спазмолитики миотропного (см. таблицу) и нейротропного действия [4]. Многолетний опыт наблюдений за хроническими заболеваниями ЖП и желчевыводящих путей показал, что миотропные спазмолитики являются наиболее эффективными при терапевтическом лечении ЖКБ. При отсутствии результатов терапевтического лечения рекомендована консультация хирурга и выбор хирургического метода лечения [2]. Селективный спазмолитик Дюспаталин® – преимущества: Действует непосредственно на гладкомышечную клетку, что ввиду сложности нервной регуляции кишечника является предпочтительным и позволяет получить предсказуемый клинический результат. • Не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость. • Можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы. • Дюспаталин® обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника [11]. • Избирательно действует на билиарный тракт [10]. • Дюспаталин® высокоэффективен на начальных стадиях развития ЖКБ при различных типах дискинезий ЖП [6]. Сочетание холеретической терапии с применением препарата Дюспаталин® убирает/снижает моторные расстройства ЖП и кишечника, способствует более быстрому выведению сладжа [2]. Преимущества препарата Дюспаталин® делают его одним из препаратов выбора при терапевтическом лечении патологии желчевыводящих путей. Способ применения и дозы Принимать внутрь, не разжевывая с достаточным количеством воды (не менее 100 мл). По одной капсуле (200 мг) 2 раза в сутки, 1 утром и 1 вечером, за 20 мин до еды. Индекс лекарственных препаратов: Мебеверина гидрохлорид: Дюспаталин® (ЭББОТТ ЛЭБОРАТОРИЗ ООО) Подготовлено при поддержке Эбботт Лэбораториз