Flebotropnaya terapiya kak sposob uluchsheniya rezul'tatov khirurgicheskogo lecheniya varikoznoy bolezni

Full Text

Флебэктомия в различных модификациях, пожалуй, самая частая плановая операция в отделениях общей и сосудистой хирургии. При этом, согласно действующим медико-экономическим стандартам, длительность госпитализации пациентов с так называемой неосложненной варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) составляет 7 сут. Между тем, под понятие «неосложненная варикозная болезнь» попадает не только С2(варикозное расширение вен), но и С3(хронический венозный отек), и С4(трофические нарушения кожи) клинические классы заболевания по международной классификации СЕАР. Кроме того, в последние годы благодаря внедрению эндоваскулярных технологий пациентов с разными формами и стадиями ВБВНК стали все чаще оперировать в амбулаторных условиях, когда основной период реабилитации протекает вне медицинского учреждения. Согласно многочисленным исследованиям, скорость медико-социальной реабилитации находится в обратной пропорции стадии болезни. Применительно к ВБВНК это выглядит следующим образом: пациенты с С2-клиническим классом имеют лучшие шансы на гладкое послеоперационное течение, чем больные с классом С3, которые, в свою очередь, имеют преимущества перед классом С4. То есть одной из главных задач врача, проводящего подготовку пациента с ВБВНК к хирургическому вмешательству, является снижение класса хронического заболевания вен (ХЗВ). Актуальность предоперационной подготовки подтверждают данные эпидемиологического исследования VEIN CONSULT, согласно которым 37,3% российских пациентов с ХЗВ относятся с С3-клиническому классу [1]. Современные стандарты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей строго регламентируют необходимость использования специфических «сосудистых» препаратов, таких как гепарин, антагонисты витамина К, тромбоцитарные дезагреганты, простагландины и т.д. Вместе с тем четкая концепция переоперационного ведения пациентов с ХЗВ все еще отсутствует. В связи с этим возникает закономерный вопрос: почему пациенты с ХЗВ и прежде всего с варикозной болезнью в переоперационном периоде обычно не получают какой либо медикаментозной поддержки? Одно из первых исследований, посвященных переоперационной флеботропной терапии, было проведено в Чешской Республике (L.Veverkova и соавт., 2005), когда в 15 медицинских центрах был отобран 181 пациент в возрасте от 18 до 60 лет, которым был проведен стриппинг большой подкожной вены бедра на одной нижней конечности. После рандомизации 92 пациента за 14 дней до и в течение 14 дней после флебэктомии получали микронизированную очищенную фракцию флавоноидов (МОФФ) в суточной дозе 1000 мг (1 таблетка 2 раза). 89 пациентов составили контрольную группу. Оказалось, что на 4-е сутки послеоперационного периода в основной группе лишь 3,3% пациентов нуждались в приеме анальгетиков, в то время как в группе контроля обезболивающие препараты получали 12,5% больных. Интересным оказался и тот факт, что у пациентов, получавших МОФФ на 7-е сутки после стриппинга площадь экхимозов в зоне хирургического вмешательства была достоверно меньше (110 см2 против 131см2, p<0,001). Кроме того, интегральный показатель качества жизни, определяемый с помощью болезнь-специфического опросника CIVIQ на фоне приема МОФФ, оказался на 18% выше (62% в основной группе против 44% в контрольной группе) [2, 3]. Схожее по дизайну исследование, получившее название ДЕФАНС (ДЕтралекс – оценка эФфективности и безопАсНоСти при комбинированной флебэктомии), в 2006 г. было проведено в Российской Федерации. Стриппинг большой подкожной вены на бедре был выполнен 245 женщинам возрасте от 25 до 60 лет с варикозной болезнью одной нижней конечности, соответствующей клиническому классу С2S (S – наличие субъективных жалоб) международной классификации СЕАР [4, 5]. 200 пациенток, рандомизированных в основную группу, получали МОФФ (500 мг 2 раза в сутки) за 2 нед перед операцией и в течение 4 нед после нее. В контрольной группе (n=45) флеботропные средства не использовали вообще. Для сравнения течения послеоперационного периода у пациенток основной и контрольной групп были использованы опросник CIVIQ, визуальные аналоговые шкалы (ВАШ) для субъективных жалоб, а также специально разработанная балльная оценка площади послеоперационных кровоизлияний. При обработке результатов исследования оказалось, что в отсутствии достоверных различий по показателям качества жизни у пациенток основной и контрольной групп площадь послеоперационных кровоизлияний у больных, получавших МОФФ на 7, 14 и 30-е сутки послеоперационного периода, была достоверно меньше (p<0,05). Максимальные различия, составившие 70% в пользу основной группы, были зафиксированы на 30-е сутки после операции (рис. 1). Еще одним важным показателем, характеризующим комфортность послеоперационного периода, служит болевой синдром. На 7-е сутки после флебэктомии интенсивность боли у пациентов основной группы составила 2,9±0,2 балла против 3,5±0,1 балла в группе контроля (p<0,05). При дальнейшем наблюдении к 14-м суткам болевой синдром постепенно уменьшался и к концу наблюдения практически полностью исчез (рис. 2). Интересно, что и по таким критериям, как чувство тяжести в оперированной конечности, переносимость статических нагрузок, послеоперационный отек и др., пациенты, получавшие МОФФ, демонстрировали лучшие показатели. По результатам исследования ДЕФАНС был сделан вывод о том, что назначение МОФФ в переоперационном периоде достоверно снижает выраженность кровоизлияний и снижает интенсивность болевого синдрома, делая течение послеоперационного периода более комфортным. Еще одно оригинальное по дизайну исследование было проведено А.А. Шульцем и соавт. [6]. 65 пациентов с ВБВНК С2–4-клинических классов по СЕАР, с продолжительным рефлюксом по стволу большой подкожной вены и выраженным варикозным синдромом были разбиты на 3 группы: контрольную (n=20), которым флебопротекторы не назначались; 1-я основная группа (n=22), где в переоперационном периоде была назначена МОФФ в стандартной дозировке (1000 мг/сут) и 2-я основная группа (n=23) пациенты, которой в послеоперационном периоде первые 7 сут получали 3000 мг/сут, а затем 1000 мг/сут МОФФ [6]. В качестве референтных методов были использованы ВАШ, болезнь-специфичный опросник CIVIQ, супрамалеолярная окружность голени, а также оценка эхогенности подкожно-жировой клетчатки на голени. После обработки результатов были получены значимые позитивные отличия у пациентов 1 и 2-й основных групп в сравнении с группой контроля. При этом было отмечено, что больные, получавшие «ударную» дозу МОФФ, не взирая на большую операционную травму, уже к 5-м суткам не испытывали дискомфорта, ограничивающего их жизненную активность. В этой же группе при ультразвуковом исследовании (УЗИ) были зафиксированы минимальные отеки и воспалительные изменения в подкожно-жировой клетчатке. Авторы сделали вывод о полезности назначения МОФФ в послеоперационном периоде, подчеркивая, что в стандартной дозировке (1000 мг/сут) МОФФ уменьшает нежелательные проявления послеоперационного периода, но тем не менее достоверно не влияет на сроки реабилитации пациентов. В то же время прием «ударной» суточной дозы (3000 мг) МОФФ в течение 7 дней значимо улучшает течение послеоперационного периода и обеспечивает быстрейшую реабилитацию. Из клинической фармакологии известно понятие «синергизм лекарственных веществ» (от греч. synergia – сотрудничество, содействие), подразумевающее одновременное действие в одном направлении двух или нескольких веществ, обеспечивающее более высокий общий эффект, чем действие каждого из них в отдельности. В последние годы понятие «синергизм» стали использовать по отношению к разнородным лечебным методикам. Так, F.Allaert и соавт. (2010 г.) на примере 2862 пациентов с ВБВНК С1S-С3S клинических классов по CEAP, пролеченных в 2 флебологических центрах Франции, продемонстрировал выраженный синергизм флебосклерозирующего и флеботропного лечения (МОФФ 1000 мг/сут в течение 1 мес) в отношении основных симптомов ХЗВ [7]. Еще одним подтверждением целесообразности переоперационной флеботропной терапии при ВБВНК служит исследование DECISION, которое было проведено в 8 клинических центрах РФ в период с 27.01.11 по 21.09.11. В исследование были включены 230 пациентов (52 мужчины и 178 женщин) в возрасте от 20 до 62 лет (43,1±10,7) с показаниями для эндоваскулярного лечения варикозной болезни одной нижней конечности (C2-4sEpPr по CEAP), давшие информированное согласие на участие в исследовании. Принципиальным критерием включения служило наличие не менее трех симптомов, связанных с ХЗВ. Дизайн исследования предполагал на первом визите к врачу (В1) регламентированное протоколом клиническое обследование пациента и его рандомизацию в основную или контрольную группу. Второй (В2) и третий (В3) визиты планировались соответственно через 2 и 4 нед после проведения эндоваскулярного лечения. Мероприятия, предусмотренные протоколом, представлены в табл. 1. Все 230 пациентов, включенные в исследование, были разделены на 2 группы. В основную группу – Д+ вошли 126 человек, которым в качестве средства фармакологической защиты за 2 нед до предполагаемого эндоваскулярного вмешательства и в течение 4 нед после него была назначена МОФФ в стандартной суточной дозировке 1000 мг. 104 больных были рандомизированы в контрольную группу –Д-, где осуществлялось стандартное послеоперационное ведение – бандажирование оперированной конечности с помощью компрессионных бинтов или медицинского трикотажа. Статистическая обработка результатов исследования была проведена с помощью параметрических и непараметрических методов с вероятностью ошибки не более 5%. В качестве референтных методов, позволяющих оценить влияние приема МОФФ в переоперационном периоде, расматривались шкала Venous Clinical Severe Score (VCSS) и опросник по качеству жизни – CIVIQ-14. Клиническая шкала тяжести ХЗВ – VCSS служит неотъемлемой частью классификации СЕАР и предназначена для динамической оценки течения заболевания. Последняя редакция шкалы VCSS представлена в табл. 2. Исходные средние значения VCSS для пациентов, рандомизированных в МОФФ+ и МОФФ-, составили 4,2±2,1 и 4,0±2,1 соответственно (р=0,55), что свидетельствует об отсуствии значимых различий между основной и контрольной группами. Сравниваемые группы пациентов МОФФ+ и МОФФне имели значимых различий по конституциональным признакам, факторам риска, характеру и тяжести заболевания, а также использованным методам эндоваскулярного лечения. При оценке динамики суммы баллов по шкале VCSS отмечено ее статистически значимое снижение через первые 2 нед после эндоваскулярного лечения (визит В2) как во всей популяции в целом (p<0,00001), так и отдельно в группе МОФФ+ (p<0,00001), но не в группе МОФФ(р=0,15). Через 4 нед (В3) после эндоваскулярного вмешательства сумма баллов по шкале VCSS статистически достоверно снизилась как во всей популяции в целом (p<0,00001), так и отдельно в группах МОФФ+ (p<0,00001) и МОФФ(p<0,00001) – рис. 3. Уменьшение разницы по показателю VCSS вполне логично и легко объяснимо. Это связано с естественной адаптацией пациентов контрольной группы и постепенным размыванием различий с пациентами МОФФ+ по критериям VCSS. Что касается динамики глобального индекса качества жизни, то тут ситуация оказалась более сложной (рис. 4). При 2 и 3-м визитах не было зафиксировано значимых различий в группах МОФФ+ и МОФФ-, хотя на графиках отмечается четкая дивергенция в пользу пациентов основной группы. В связи с этим можно предположить, что для получения статистически достоверных различий необходимо было увеличить либо количество респондентов, либо длительность наблюдения. Исследование DECISION было интересно и тем, что в нем впервые в российской практике была проведена сравнительная оценка ожиданий пациента и его удовлетворенности исходом лечения. Для этого был использован опросник Дарваля (Darvall), согласно которому респонденты на 1-м визите должны были в баллах оценить свои ожидания по исчезновению различных проявлений ВБВНК, а на 2 и 3-м визитах зафиксировать достигнутый эффект. Например, на 3-м визите 95% пациентов основной группы были удовлетворены достигнутым эстетическим результатом. В контрольной группе этот показатель составил 82% (рис. 5). Таким образом, исследование DECISION продемонстрировало, что прием МОФФ в периоперационном периоде достоверно снижает клинический счет тяжести заболевания (VCSS), а также оказывает синергическое с эндоваскулярным вмешательством действие на основные симптомы варикозной болезни. Важно, что и удовлетворенность пациентов результатами лечения значимо выше в группе, где был назначен флеботропный препарат. То есть представленный обзор и анализ 5 клинических исследований, из которых 3 были рандомизированными, убедительно демонстрирует, что переоперационная флеботропная терапия на примере МОФФ позволяет улучшать результаты как традиционных, так и эндоваскулярных методов лечения самой распространенной сосудистой патологии – ВБВНК. Индекс лекарственных препаратов: Микронизированный диосмин: Детралекс® (Лаборатории Сервье)

About the authors

V. Yu Bogachev

A. N Kuznetsov

O. V Golovanova

A. O Shekoyan

References

Supplementary files