Effektivnost' primeneniya b-blokatora nebivolola u patsientov s tserebrovaskulyarnymi rasstroystvami

Abstract

Full Text

Гипертоническая болезнь (ГБ) является самым распространенным социально значимым сердечно-сосудистым заболеванием и одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире. Данные отечественных эпидемиологических исследований показывают, что повышенное артериальное давление (АД ≥140/ 90 мм рт. ст.) встречается среди 40% взрослого населения России [1, 2]. Головной мозг – один из главных органов-мишеней при ГБ. На фоне высокого АД в артериях происходит повреждение эндотелия, пролиферация интимы и медии. Просвет сосуда сужается, а способность артерий к адекватной дилатации снижается [1]. Эндотелиальная дисфункция также приводит к снижению образования оксида азота, который вовлекается в регуляцию множества функций, включая сердечную сократимость, сосудистый тонус, нейротрансмиссию, клеточную защиту и др. [3]. Именно поэтому нитрооксидопродуцирующая функция эндотелия при артериальной гипертензии является предметом пристального внимания и тщательного изучения многих исследователей [4]. Структурные и функциональные изменения внутримозговых артерий, возникающие при длительном течении ГБ, приводят к хроническим цереброваскулярным заболеваниям, в том числе, дисциркуляторной энцефалопатии – ДЭП и прогрессированию разнообразных неврологических и психических расстройств [5]. В современной литературе недостаточно работ, посвященных изучению критериев диагностики начальных нейропсихологических проявлений цереброваскулярных расстройств, своевременное выявление и лечение которых имеет важное значение для улучшения качества жизни пациентов [6, 7]. Данные о влиянии антигипертензивной терапии (АГТ) на перфузию головного мозга и нейропсихологические функции носят противоречивый характер [5, 8]. Существует мнение, что снижение АД антигипертензивными препаратами может способствовать ухудшению перфузии в бассейне измененных сосудов и нарастанию ишемии головного мозга. Имеются единичные работы, посвященные изучению мозговой симптоматики на фоне АГТ [5]. Изучение влияния АГТ на динамику клинических проявлений цереброваскулярных расстройств является актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования. Цель исследования – оценить динамику клинических проявлений цереброваскулярных расстройств у пациентов с ГБ на фоне АГТ. Материал и методы Обследованы 30 больных с ГБ и признаками цереброваскулярных расстройств в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 55,43±4,032). Согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.) ГБ 1-й степени выявлена у 4 (13,34%) пациентов, 2-й степени – у 9 (30%) пациентов, 3-й – у 17 (56,67%) больных. Исходно в среднем уровень систолического АД (САД) составил 153,7±10,17 мм рт. ст., а диастолического АД (ДАД) – 99±6,22 мм рт. ст. Длительность заболевания у 7 (23,34%) пациентов составила до 5 лет, у 8 (26,67%) больных – от 5 до 10 лет, у 15 (50%) человек – более 10 лет. В исследование не включали больных, перенесших острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, с тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функционального класса), постоянной мерцательной аритмией, хроническим обструктивным бронхитом (с дыхательной недостаточностью 2–3-й степени), сахарным диабетом, глаукомой и катарактой, хроническими заболеваниями вен, суставов и вестибулярного аппарата. Клиническое обследование больных было направлено на выявление начальных признаков цереброваскулярных расстройств и включало в себя сбор анамнеза и физикальные методы исследования. При расспросе больных в первую очередь обращали внимание на такие жалобы, как головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, внимания и работоспособности. В процессе обследования использовались следующие методики: оценка качества жизни при помощи стандартизированного опросника самочувствия, активности, настроения (САН), шкалы Бека и Гамильтона для выявления тревоги и депрессии, шкала памяти Векслера. Для оценки психической работоспособности и концентрации внимания проводили пробу «реакция на движущийся объект». С целью достижения целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) проводилась терапия b-блокатором (небиволол, препарат Небилет®) в дозе 10 мг/сут. При отсутствии эффекта от монотерапии через 4 нед после начала лечения дополнительно назначали диуретик (гипотиазид 25–50 мг/сут). В случае недостаточного эффекта комбинированной гипотензивной терапии дополнительно назначали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или антагонист кальция дигидропиридинового ряда. Обследование пациентов повторяли через 1, 3 и 6 мес. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы «БИОСТАТИСТИКА». Рассчитывали средние величины, их стандартные средние ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или t-критерию Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p<0,05. Результаты и обсуждение Все пациенты исходно предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, снижение памяти, внимания и работоспособности. Возникновение головной боли на фоне повышения АД отмечали 14 (46,67%) больных, при физическом перенапряжении и эмоциональном стрессе – 22 (73,34%) пациента. Выраженность головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в среднем составила 57±14,36%. Головокружение, вызванное повышением АД, отмечали 9 (30%) больных, физическим перенапряжением – 4 (13,34%) пациента, эмоциональным стрессом – 7 (23,34%) человек. Головокружение было несистемным и носило пароксизмальный характер. Жалобы на изменения болевой чувствительности предъявляли 28 (93,34%) пациентов, на нарушение ходьбы – 26 (86,67%) человек. Изменения чувствительности в виде асимметрии тела справа и слева выявлены у 9 (30%) пациентов. Изменения в рефлекторной сфере наблюдались у 15 (50%) человек: гиперрефлексия у 2 (6,67%), гипорефлексия – у 7 (23,34%) больных, асимметрия рефлексов справа и слева – у 6 (20%) пациентов. Анизокория и вялость фотореакции выявлена у 3 (10%) пациентов, девиация языка – у 14 (46,67%), сглаженность носогубной складки – у 5 (16,67%) больных. Изменения полей зрения отмечались у 2 (6,67%) пациентов, нистагм – лишь у 1 (3,34%) больного. Затруднения при выполнении пальценосовой пробы выявлены у 24 (80%) больных, нарушение равновесия в пробе Ромберга – у 18 (60%) пациентов. Наряду с общеклиническим обследованием всем пациентам проводилось исследование психического статуса. В результате проведенного тестирования по стандартизированным шкалам на наличие тревоги и депрессии у 20 (66,67%) больных выявлено тревожное состояние, у 28 (93,34%) – депрессия разной степени тяжести: 12 (40%) больных мягкой, 12 (40%) средней и 4 (13,34%) – тяжелой степени. По субъективной шкале Бека средний балл для мягкой степени тяжести составил 5,8 балла, для средней и тяжелой – 10,1 и 19 баллов соответственно (результат от 0 до 3 баллов расценивается как отсутствие депрессии, 4–7 – легкая депрессия, 8–15 – средняя, 16 и больше – тяжелая). Пациенты с тревожно-депрессивным синдромом предъявляли жалобы на нарушение сна, слабость, повышенную утомляемость и снижение работоспособности. При этом отмечались низкие показатели качества жизни пациентов по тесту САН: самочувствие – 3,68±0,51 балла, активность – 4,1±0,74 балла, настроение – 4,24±0,76 балла. Эквивалентный показатель памяти пациентов по шкале Векслера составил 102,6±10,62 балла, что соответствовало средней степени выраженности. Отмечено снижение кратковременной памяти и концентрации внимания, что подтверждалось данными информационно-нагрузочных проб (ИНП). При проведении ИНП эффективность переработанной информации оценивали по коэффициенту информационной переработки (КИП). Исходно КИП составил 48,45±1,12, что отражало среднюю эффективность переработанной информации при проведении ИНП. На фоне проводимой АГТ в течение 6 мес наблюдалась постепенная нормализация АД. Снижение АД до целевого уровня было достигнуто через 1 мес терапии у 10 (33,34%) больных, через 3 мес лечения – у 19 (63,34%) человек, а к концу наблюдения – у 27 (90%) пациентов. Через 6 мес терапии значение САД составило 129,3±8,28 мм рт. ст., а значение ДАД к концу наблюдения составило 81,17±7,6 мм рт. ст. На фоне проводимой терапии уменьшились частота возникновения и выраженность головных болей. К концу 1-го месяца лечения частота возникновения головной боли уменьшилась у 13 (43,33%) больных. Жалобы на частые головные боли через 1 мес терапии сохранялись у 17 (56,67%) пациентов. Через 3 мес терапии головные боли часто беспокоили лишь 2 (6,67%) пациентов, а к концу наблюдения они отсутствовали. К концу 1 и 6-го месяцев лечения интенсивность головной боли, согласно ВАШ, уменьшилась на 9 и 32,5% соответственно. Жалобы на частое головокружение к концу 1-го месяца наблюдения предъявляли 12 (40%) пациентов, редкое головокружение беспокоило 18 (60%) больных. Через 3 мес лечения частое головокружение беспокоило 3 (10%) больных, редкое – 23 (76,67%), а у 4 (13,34%) отсутствовало. К концу наблюдения редкое головокружение встречалось у 16 (53,34%) больных, у 14 (46,67%) пациентов – отсутствовало. Несмотря на улучшение субъективного состояния больных, достоверных изменений со стороны неврологического статуса на фоне проводимой АГТ к концу наблюдения не выявлено. Улучшение самочувствия сопровождалось изменениями со стороны психического статуса пациентов. На фоне лечения через 1, 3, 6 мес терапии число пациентов с тревожным состоянием уменьшилось и составило по шкале тревоги Гамильтона 14 (46,67%), 6 (20%) и 2 (6,67%) соответственно. На фоне терапии сократилось число больных с депрессией с 28 (93,34%) до 21 (70%), а также уменьшилась ее выраженность. К концу 6-го месяца лечения число пациентов с мягкой и средней тяжести депрессией по шкале Бека составило 16 (53,34%) и 5 (16,67%) соответственно, депрессия тяжелой степени выраженности отсутствовала. Улучшение психического состояния пациентов на фоне проводимого лечения сопровождалось достоверным повышением показателей САН, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов. К концу 6-го месяца терапии показатели самочувствия составили 4,76±0,42 балла, активности – 5,01±0,56 балла, а настроения – 5,36±0,42 балла (р<0,001). Через 6 мес терапии отмечалось достоверное увеличение эквивалентного показателя памяти по шкале Векслера до 114,8±10,67 балла соответственно (р<0,001). На фоне лечения отмечалось улучшение показателей логической памяти запоминания текста. Выявлено уменьшение числа ошибок при проведении ИНП, что отражало тенденцию к увеличению КИП, который к концу наблюдения составил 49,86±0,97. Увеличение КИП сопровождалось повышением работоспособности. Исходно отмечалась повышенная утомляемость: показатель Q (величина, обратно пропорциональная уровню психической работоспособности) составил 17,8±4,96 у.е. (при N<12). На фоне терапии наблюдалась тенденция к уменьшению показателя Q, который достиг статистической значимости лишь к 3-му месяцу и составил 14,78±3,43 у.е. (р<0,01). В дальнейшем отмечалось улучшение работоспособности, однако к концу исследования показатель Q не достиг нормы. На фоне лечения проводилась оценка реактивности гемодинамических показателей (АД, частоты сердечных сокращений – ЧСС) при воздействии психоэмоциональной нагрузки. Через 1, 3 и 6 мес терапии было отмечено достоверное снижение стартовых величин САД, ДАД и ЧСС при проведении ИНП (р<0,05). Максимальный подъем гемодинамических показателей при ИНП наблюдался на 1-й минуте исследования. Прирост САД на 1-й минуте пробы через 1 мес терапии составил 11,5 мм рт. ст., а к концу 6-го месяца наблюдения не превышал 7,8 мм рт. ст. Динамика ДАД на 1-й минуте исследования на фоне лечения также стала менее выраженной по сравнению с исходной. К окончанию пробы показатели САД и ДАД достигали стартового уровня или были ниже исходных значений. Таким образом, на фоне проводимой терапии при проведении ИНП наблюдалось достоверное снижение стартовых показателей АД и ЧСС, менее выраженное их повышение во время нагрузок. Обсуждение Нормализация АД на основе АГТ представляет одно из эффективных направлений предупреждения когнитивных нарушений и деменции. Длительно существующая артериальная гипертензия сопровождается ремоделированием артерий (повреждением эндотелия, пролиферацией интимы и медии), приводящим к сужению просвета сосуда и неадекватной дилатации. Эти процессы способствуют развитию хронических цереброваскулярных заболеваний, а именно ДЭП, и прогрессированию разнообразных неврологических и психических расстройств. Стремление к обязательному снижению АД антигипертензивными препаратами до «нормальных цифр» разделяется не всеми. Существует мнение, что снижение АД антигипертензивными препаратами может способствовать ухудшению перфузии в бассейне измененных сосудов и нарастанию ишемии головного мозга. Поэтому изучение влияния АГТ на динамику клинических проявлений цереброваскулярных расстройств является актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования. В данной работе приведены результаты наблюдения за состоянием пациентов с ГБ и ДЭП на фоне постепенного снижения АД в течение 6 мес до нормальных значений с помощью небиволола, при необходимости дополнявшегося применением гипотиазида и эналаприла. Проведенная нами оценка динамики жалоб, неврологического и психического статуса, эффективности выполнения ИНП показала достоверное улучшение показателей опросника САН (самочувствие, активность, настроение) снижение уровня тревожности и выраженности депрессивного синдрома, улучшение когнитивных функций, выражавшееся в повышении концентрации внимания, улучшении кратковременной памяти и психической работоспособности пациентов, и отсутствие динамики симптомов поражения головного мозга. Таким образом, постепенное снижение АД у больных с ГБ и ДЭП 1-й степени до нормальных цифр не только не приводит к прогрессированию симптомов органического поражения мозга, но и сопровождается улучшением его функционального состояния. Это свидетельствует о наличии резервов мозгового кровотока и сохранности его ауторегуляции у этой категории пациентов. Следовательно, постепенное снижение АД под контролем состояния пациента вплоть до нормальных значений в соответствии с общими рекомендациями по лечению АГ целесообразно и у больных с ДЭП, для предотвращения прогрессирования повреждения мозга, достижения хотя бы частичной редукции гипертонического ремоделирования сердца и сосудов и снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф.