Sovremennye printsipy primeneniya rastvorov gidroksikrakhmala pri sepsise i tyazhelykh formakh peritonita

Abstract

Растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) были созданы около 30 лет назад как альтернатива трансфузионным средствам того времени (альбумин, желатино-декстраны). ГЭК – специфические коллоидные растворы, которые производят из модифицированных натуральных полисахаридов, обладающих плазмозамещающими свойствами.Разработка новых инфузионных растворов на основе ГЭК обеспечивает новые возможности для оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии у больных в критическом состоянии и создает выгодную альтернативу компонентам крови. Коллоидно-плазмозамещающие растворы (Рефортан®, Стабизол®) обладают выраженным гемодинамическим эффектом, поддерживают артериальное давление. Инфузия указанных препаратов существенно влияет на показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови, что не только повышает безопасность инфузионной терапии, но и расширяет возможности реализации больших объемов инфузии, особенно при неотложных состояниях и в экстремальных ситуациях.

Full Text

Растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) были созданы около 30 лет назад как альтернатива трансфузионным средствам того времени (альбумин, желатино-декстраны). ГЭК – специфические коллоидные растворы, которые производят из модифицированных натуральных полисахаридов, обладающих плазмозамещающими свойствами. Крахмалы натурального происхождения в качестве плазмозаменителей быстро разрушаются циркулирующей в плазме крови амилазой. При этом замещение гидроксиэтиловой группы в молекуле ГЭК обеспечивает замедление гидролиза и, соответственно, метаболическую деградацию и элиминацию из кровотока. ГЭК подразделяют в зависимости от их концентрации, молекулярной массы, молярного замещения и степени замещения, а также соотношения (типа замещения) С2/С6 (табл. 1, 2). Степень замещения – это отношение замещенных молекул глюкозы к общему числу молекул глюкозы [1]. То есть чем выше соотношение С2/С6, тем медленнее происходит расщепление ГЭК. При соотношении С2/С6 более 8, ГЭК метаболизируется в организме значительно медленнее, чем при соотношении менее 8. Под молярным замещением понимают отношение общего количества гидроксиэтиловых групп к общему количеству молекул глюкозы. Используемые ГЭК имеют молярное замещение от 0,4 до 0,7 единиц. Максимальное значение С2/С6 определяет более длительный период сохранения ГЭК. Инфузия ГЭК 450/0.7 приводит к стабилизации гемодинамики, улучшению реологии крови и повышению рО2 [2]. Применение растворов ГЭК особенно эффективно при местной и системной воспалительной реакции (сепсис, перитонит) за счет волемического эффекта, улучшения микроциркуляции и тканевой оксигенации. При этом следует учитывать, что конечной целью инфузионной терапии является сохранение высокого сердечного выброса, улучшение тканевой перфузии и оксигенации крови. При сравнении инфузионной терапии у пациентов с аневризмой брюшной аорты введение 6% ГЭК 450/0.7 приводит к улучшению микрососудистого кровотока и тканевой оксигенации [3]. Результаты многочисленных исследований убедительно подтверждают, что коллоиды более эффективно восстанавливают кровоток на уровне микроциркуляции [4–6]. В настоящее время термином «коллоид» обозначают гелеобразующие молекулы с молекулярным весом, превышающим 10 000 дальтон (Да). Осмотическое давление, развиваемое этими коллоидами, называют коллоидно-осмотическим давлением [7]. Основными параметрами, определяющими как физико-химические свойства, так и отличительные особенности их представителей, являются молекулярный вес (Мw), молярное замещение (МS) и степень замещения (dc). Mw различных препаратов составляет 13 000–45 000 Да. Ms – показатель времени циркуляции крахмала в сосудистом русле и представляет собой среднее число гидроксильных групп на каждую глюкозную единицу, и именно гидроксилирование является определяющим фактором длительности циркуляции крахмала в сосудистом русле. Таким образом, MS колеблется от 0,4 до 0,7, а сам процесс, обеспечивающий длительную циркуляцию крахмала в сосудистом русле, называют гидроксилированием ГЭК. При Ms, равном 0,7 препарат циркулирует в сосудистом русле 6–10 ч, поэтому важно учитывать при назначении препаратов ГЭК их волемический эффект. Так, например, при ms, равном 0,55, волемический эффект значительно ниже [8]. Или, например, волемический эффект 6% раствора ГЭК (Рефортан®) и 6% раствора ГЭК (Стабизол®) одинаковы и составляют практически 100% [9]. ГЭК являются наиболее часто используемыми плазмозамещающими растворами, основной функцией которых является восполнение внутрисосудистого объема. Как было отмечено выше, основными характеристиками ГЭК, определяющими их физико-химические свойства, являются молекулярный вес, молярное замещение и отношение С2/C6. Известно, что отправной точкой для внедрения в клиническую практику послужили работы W.Thompson и соавт., которые установили в эксперименте на животных эффективность нового класса ГЭК [10, 11]. Роль молярного замещения в настоящее время не оценивается, что, по-видимому, связано с описанием препаратов, где на первое место ставится молекулярный вес. Однако молярное замещение является основой классификаций ГЭК. По молекулярному весу ГЭК делятся на высомолекулярные, среднемолекулярные и низкомолекулярные. Важно отметить, что в настоящее время наибольшее распространение получает ГЭК 130/0.4. В то же время волемическая эффективность ГЭК 130/0.4, 200/0.5 и 650/0.6 одинакова. Более того, в качестве волемического препарата в США используют только ГЭК 450/0.7, а ГЭК 200/0.5 применяют только для лейкафереза. При этом следует помнить, что крахмалы, изготовленные из кукурузы и картофеля, не являются биоэквивалентными. С этих позиций особый интерес представляют исследования Helse, Jасоbi и Leschner и соавт. с применением радиоактивного цезия, которые установили, что ГЭК наряду с быстрым восстановлением объема циркулирующей крови улучшают микроциркуляцию и оксигенацию крови. Длительность и выраженность волемического эффекта зависят не только от свойств вводимого ГЭК, но и от времени циркуляции вводимой дозы ГЭК в сосудистом русле. Тем не менее растворы ГЭК сильно различаются в зависимости от фармакокинетики, максимальной дозы и профиля безопасности. Поэтому разработка новых ГЭК преследует целью повышение безопасности и обеспечения быстрого выведения их из организма. Результаты ряда исследований свидетельствуют, что ГЭК может способствовать прогрессированию почечной недостаточности или вызывать морфологические изменения в почечной ткани. Однако это не может относиться ко всем видам ГЭК и ко всем пациентам. Данные некоторых исследований указывают на то, что ГЭК 130/0.4 быстро выводится из организма у пациентов группы риска (исходная почечная недостаточность средней и тяжелой степени, пожилые пациенты). ГЭК со средней или большой молекулярной массой медленно метаболизируются, что может приводить к их накоплению в организме. В том числе и по этой причине, по мнению некоторых ученых, целесообразно ограничивать максимальные дозы ГЭК и уточнять противопоказания к их применению, так как почки – единственный орган, обеспечивающий удаление ГЭК из организма. Кроме того, у больных из группы риска не следует использовать гиперонкотические растворы без применения кристаллоидов в связи с тем, что фильтрация первичной мочи не может происходить в ситуации, когда градиент гидростатического давления равен или ниже градиента онкотического давления. Тем не менее раннее начало лечения этих пациентов может разрешить почечную недостаточность. Помимо этого необходимо принимать во внимание и различия фармакокинетических свойств трех различных поколений ГЭК. С учетом того что все растворы ГЭК значительно различаются в зависимости от их фармакокинетики, максимальной дозы вводимого раствора и профиля безопасности, цель разработки новых ГЭК – снижение возможных осложнений на фоне быстрого и полного выведения препаратов ГЭК из организма. Разработка новых инфузионных растворов на основе ГЭК обеспечивает новые возможности для оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии у больных в критическом состоянии и создает выгодную альтернативу компонентам крови. Коллоидно-плазмозамещающие растворы (Рефортан®, Стабизол®) обладают выраженным гемодинамическим эффектом, поддерживают артериальное давление. Инфузия указанных препаратов в дозе до 20 мл/кг массы тела существенно влияет на показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови, что не только повышает безопасность инфузионной терапии, но и расширяет возможности реализации больших объемов инфузии, особенно при неотложных состояниях и в экстремальных ситуациях. Индекс лекарственных препаратов: Гидроксиэтилкрахмал: Стабизол® (Берлин-Хеми АГ / Менарини Групп)