Lechenie migrenoznogo pristupa: effektivnost' i bezopasnost'

Abstract

Full Text

Мигрень – одна из наиболее часто встречающихся форм первичной головной боли (ГБ). Представленность мигрени в популяции составляет 10–15% [1]. Мигрень в 2–3 раза чаще встречается у женщин. Пик распространенности мигрени отмечается на третьем и четвертом десятилетии жизни, то есть захватывает самый трудоспособный возраст. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит мигрень к группе наиболее дезадаптирующих хронических заболеваний. По данным ВОЗ (2003 г.), каждый пациент, страдающий мигренью, в год в среднем отсутствует на работе 2,5 рабочих дня, а около 10 дней в году имеет сниженную трудоспособность по причине мигрени [2]. Пропущенные рабочие дни и снижение производительности из-за мигрени создают значительное бремя для общественности. Таким образом, мигрень является актуальной проблемой для врача и пациента, требующей индивидуального и продуманного подхода к лечению. Течение мигрени В типичном варианте мигрень – циклическое заболевание, в котором рассматривают несколько стадий: продрома, аура, стадия ГБ и постдрома [1]. Продромальная стадия появляется за несколько часов до ГБ и представляет собой комплекс вегетативных и эмоционально-мотивационных нарушений, таких как раздражительность, беспокойство, учащенное сердцебиение, сонливость, жажда, повышенная чувствительность к запахам, свету и звуку [3]. Вторая стадия – аура, отмечается только в 10–15% случаев и представляет собой комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих ГБ или сопровождающих ее. В 90% случаев наблюдается офтальмическая аура (фотопсии или скотомы), характерная для «классической» мигрени. Реже развивается сенсорная (парестезии), двигательная (парезы), афатическая (моторная или сенсорная афазия), вестибулярная (головокружение, атаксия) аура. У отдельных пациентов возникает комбинированная аура, когда разные варианты ауры могут сочетаться в определенной последовательности: офтальмическая, сенсорная, двигательная, афатическая и другие [4]. В большинстве случаев симптомы ауры полностью регрессируют через 15–20 мин. Продолжительность ауры не должна превышать 60 мин, в противном случае можно думать об осложнениях мигрени, таких как персистирующая аура без инфаркта и мигренозный инфаркт (встречается редко – в 0,3% случаев). Третья стадия – собственно ГБ. В классическом варианте мигренозная боль – это односторонняя пульсирующая ГБ умеренной и высокой интенсивности, локализованная в периорбитально-височной области. Для мигрени характерно чередование сторон ГБ от приступа к приступу с превалированием какой-то одной стороны. Физическая активность, как правило, усиливает боль. ГБ при мигрени имеет сопутствующие симптомы: фонофобия – 85%, фотофобия – 75%, тошнота – 60–65%, рвота – 35–40% [3]. Общая продолжительность приступа ГБ колеблется от 4 до 72 ч, в среднем – 24 ч. Постдромальная стадия характеризуется ощущением физической и психической усталости, снижением концентрации внимания, общей слабостью, снижением аппетита. Симптомы постдромы испытывают более 1/2 больных мигренью. Эта стадия длится от нескольких часов до нескольких дней. Согласно современным представлениям в патогенезе приступа мигрени ведущее значение имеют следующие патофизиологические процессы [1, 4, 5]: • снижение активности антиноцицептивных систем. Развитие феномена «распространяющейся депрессии» – распространение волны торможения нейрональной активности с затылочной коры головного мозга кпереди, сопровождающейся вторичной олигемией; • гипервозбудимость тригеминально-васкулярной системы с выделением в стенку сосудов вазоактивных болевых нейропептидов (субстанция Р, кальцитонингенсвязанного пептида), вызывающих их дилатацию, повышенную проницаемость и как следствие развитие в ней нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва, расположенные в сосудистой стенке, приводя к формированию на уровне центральной нервной системы чувства боли; • важное участие в развитии приступа играет активация серотонинергических нейронов (5-HT) ядра шва; • последовательный спазм преимущественно интракраниальных сосудов, включающих сосуды твердой мозговой оболочки и большие мозговые артерии, а затем их избыточное расширение с резким снижением тонуса. Диагноз мигрени устанавливается клинически, согласно диагностическим критериям Международной классификации ГБ второго пересмотра (ICHD-2003) [6]. В зависимости от наличия симптомов ауры мигрень делят на две формы: мигрень без ауры (простая мигрень) и мигрень с аурой (классическая или ассоциированная мигрень). Возможности терапии Мигрень – пароксизмальное заболевание, основным проявлением которого является мигренозный приступ. В период мигренозной атаки активность пациента оказывается сниженной вследствие как собственно ГБ, так и вегетативного сопровождения (тошнота, фотофобия, рвота). Поэтому пациент с приступом мигрени нуждается в быстром и эффективном устранении ГБ и сопутствующих симптомов. На сегодняшний день общепринятым является стратифицированный подход к абортивной терапии мигрени (см. таблицу) [3–5, 7]. Согласно стратифицированному подходу пациенты с легкими приступами, не затрудняющими их деятельность, могут лечиться простыми или комбинированными анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) – препараты 1-й линии. Тем, кто страдает умеренными и сильными приступами, а также в случае неэффективности препаратов 1-й линии назначают специфические противомигренозные средства. К препаратам 2-й линии относятся селективные (триптаны) и неселективные (эрготамины) агонисты серотониновых 5-HT1-рецепторов. Эти препараты обладают выраженным вазоконстрикторным действием в отношении внутричерепных кровеносных сосудов, а также подавляют нейрогенное воспаление, то есть непосредственно влияют на патогенетические механизмы развития мигренозного приступа. К сожалению, триптаны вследствие селективности фармакологического действия не охватывают все механизмы патогенеза мигрени. Поэтому пациенты вынуждены одновременно принимать несколько лекарственных средств. Это ведет к возникновению сложностей с правильным подбором комбинации препаратов и лекарственному абузусу. Применение препаратов эрготаминового ряда сопровождается частым развитием побочных эффектов (бради- и тахикардия, боли в области сердца, повышение артериального давления – АД, мышечные боли, уменьшение пульсации в конечностях, парестезии в конечностях, тошнота, рвота), в связи с чем в последние годы эрготамины практически исчезли из аптечной сети. Терапия комбинированным препаратом Номигрен В настоящее время на фармацевтическом рынке лекарственных средств, используемых для купирования приступа мигрени, представлен комбинированный препарат Номигрен. Основным действующим веществом Номигрена является эрготамин, который, обладая a-адреноблокирующей активностью в сочетании с выраженным прямым сосудосуживающим действием, оказывает собственно противомигренозный эффект. Пропифеназон обладает анальгезирующим действием. Кофеин ускоряет всасывание эрготамина и усиливает его терапевтический эффект. Также кофеин оказывает тонизирующее действие на мозговые сосуды. Камилофин оказывает спазмолитическое действие, устраняя начальный вазоспазм в продромальной фазе приступа мигрени. Меклоксамин оказывает антихолинергическое, антигистаминное, умеренно седативное и противорвотное действие [8]. Особенность Номигрена заключается в том, что он содержит относительно низкую дозу эрготамина (0,75 мг), что позволяет свести к минимуму побочные эффекты. С другой стороны, многокомпонентный состав препарата, в частности потенцирующее действие кофеина, позволяют сохранить эффективность эрготамина даже в низкой дозе. В 2012 г. в России было проведено открытое мультицентровое постмаркетинговое исследование по оценке эффективности и безопасности применения препарата Номигрен для купирования приступа мигрени. Исследование проходило на базе 6 центров ГБ: 1. Центр ГБ кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва). 2. Клиника ГБ и вегетативных расстройств академика Александра Вейна (Москва). 3. Центр диагностики и лечения боли кафедры неврологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. 4. Центр ГБ Международной клиники MEDEM (Санкт-Петербург). 5. Отдел неврологии и нейрофизиологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва). 6. Научный центр ГБ, Смоленская государственная медицинская академия, кафедра неврологии и психиатрии ФПК и ППС. Всего в исследовании приняли участие 100 человек, страдающих мигренью без ауры или мигренью с аурой. Оценивались параметры двух отдельных приступов. Во время одного приступа (I) пациент принимал 1 таблетку Номигрена, а при недостаточной эффективности еще 1 таблетку. Во время другого приступа (II) – сразу 2 таблетки, а при отсутствии эффекта еще 2 таблетки. Исследование продемонстрировало хорошую эффективность препарата Номигрен. В результате лечения в приступе I (1 таблетка + 1 таблетка) интенсивность боли уменьшилась на 2,5±1,5 балла (по 10-балльной визуальной аналоговой шкале – ВАШ; p<0,001), в приступе II (2 таблетки + 2 таблетки) – на 3,9±1,2 балла (p<0,001); рис. 1. На фоне приема Номигрена как в одном, так и в другом приступе наблюдалось уменьшение частоты всех сопутствующих вегетативных симптомов. Однако в большей степени Номигрен оказал влияние на частоту случаев рвоты, которая во время приступа II (2 таблетки + 2 таблетки) снизилась с 16 до 9% (p<0,05), что обусловлено наличием противорвотного эффекта препарата (рис. 2). Исследование показало хорошую переносимость препарата Номигрен, побочные явления были отмечены только в 8% случаев и носили легкую степень выраженности. Связь с препаратом отмечена исследователями как вероятная в 7 случаях, маловероятная – в 1 случае. Среди нежелательных побочных явлений были отмечены: повышение частоты сердечных сокращений (1 человек) и АД (2 человека), тошнота (1 человек), диарея (1 человек), беспокойство (1 человек) и парестезии в конечностях (2 человека). В связи с нежелательными явлениями в 2 случаях была принята медикаментозная терапия. В 6 случаях побочное явление разрешилось самостоятельно. Только 2 пациента отказались от приема второй дозы препарата во время приступа в связи с нежелательными явлениями. Кроме этого, проводилась оценка эффективности терапии Номигреном врачом и пациентом по шкале субъективного впечатления (рис. 3). Удовлетворенность терапией Номигреном отмечалась в 91% случаев как среди врачей, так и среди пациентов. При этом оценку «отлично» дали 7% врачей и 8% пациентов, оценку «хорошо» – 54% врачей и 48% пациентов и оценку «удовлетворительно» – 30% врачей и 35% пациентов. В 9% случаев отмечалась низкая эффективность Номигрена (не было эффекта или стало хуже) и по мнению пациентов, и по мнению врачей. В целом оценка эффективности препарата совпадала у пациентов и врачей. При сравнении клинических данных пациентов с разной эффективностью лечения было выявлено, что у пациентов с меньшей эффективностью отмечалась более высокая интенсивность ГБ (p<0,001) и чаще наблюдалась тошнота (p<0,05), в отличие от пациентов с более высокой эффективностью лечения. Таким образом, проведенное многоцентровое открытое исследование продемонстрировало эффективность и безопасность препарата Номигрен в лечении мигренозного приступа. В ходе исследования было показано: 1. Применение препарата Номигрен у пациентов с мигренью способствует достоверному снижению интенсивности болевого синдрома. Прием одновременно 2 таблеток Номигрена достоверно эффективнее, чем прием 1 таблетки. 2. Благодаря комбинированному составу Номигрен оказывает выраженное вегетостабилизирующее действие на сопутствующие симптомы (фотофобию, фонофобию, тошноту, рвоту). 3. Прием одновременно 2 таблеток Номигрена достоверно уменьшает частоту случаев рвоты во время мигренозного приступа. 4. Применение препарата Номигрен хорошо переносится больными и редко вызывает побочные явления. 5. Высокая субъективная удовлетворенность препаратом Номигрен, которая совпадала у пациентов и врачей и составила 91%. Приступы мигрени легкой степени выраженности, как правило, незначительно нарушают повседневную активность человека. Такие пациенты редко обращаются за медицинской помощью, предпочитая лечиться самостоятельно неспецифическими анальгетиками. К терапевтам, неврологам, врачам специализированных центров ГБ обращаются пациенты с умеренными и тяжелыми мигренозными приступами, при которых, как правило, препараты 1-й линии не эффективны. Перед врачом стоит задача подобрать наиболее эффективную и безопасную специфическую терапию мигренозной атаки. В настоящее время среди специфических противомигренозных средств появился комбинированный препарат Номигрен. Основное действующее вещество Номигрена – эрготамин. Фармакодинамика эрготамина обусловлена вазоконстрикторным действием на сосуды головного мозга, а также подавлением периваскулярного нейрогенного воспаления, то есть препарат оказывает влияние на основные звенья патогенеза мигрени. Низкая доза эрготамина в составе Номигрена позволяет избежать побочных эффектов, характерных для традиционных представителей данной группы. В то же время потенцирующее анальгетическое влияние других компонентов препарата (кофеин, пропифеназон) позволяет сохранить эффективность Номигрена при невысокой дозе эрготамина. Благодаря сбалансированному составу Номигрен действует на все сопутствующие симптомы приступа (тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия) и, что особенно важно, уменьшает рвоту. Таким образом, новый комбинированный препарат Номигрен может быть рекомендован пациентам с мигренью при неэффективности неспецифических анальгетиков. Препарат может быть средством выбора при наличии рвоты и не требует дополнительного приема противорвотных средств. Эрготамины, как и трипаны, относятся к группе агонистов 5-HT1-рецепторов и сопоставимы с ними по эффективности. В случае наличия плохой переносимости триптанов также может быть целесообразным назначение Номигрена, учитывая низкое содержание эрготамина, что и обусловливает незначительные нежелательные побочные эффекты при его использовании. Невысокая стоимость нового комбинированного препарата также может определять его предпочтительное использование для купирования приступов мигрени умеренной выраженности.