Terapevticheskiy spektr primeneniya preparata Donormil®

Abstract

Full Text

Донормил® широко применяют в странах Западной и Центральной Европы и Ближнего Востока. В большинстве этих стран он включен в группу безрецептурных препаратов. Его действующее вещество – доксиламин сукцинат, известное с 1948 г., влияет одновременно на H1-рецепторы и М-холинергические рецепторы в центральной нервной системе (ЦНС) [8]. Комбинированное влияние на рецепторы в ЦНС способствует усилению снотворного эффекта, а также развитию успокаивающего действия препарата. Согласно инструкции по применению, Донормил® (доксиламин сукцинат) – снотворный препарат класса этаноламинов, относящийся к блокаторам H1-рецепторов. Кроме выраженного М-холинолитического действия, проникая в ЦНС, препарат оказывает выраженное седативное действие, способствуя засыпанию [4]. В ряде работ было показано, что Донормил® (доксиламин сукцинат) составляет достойную альтернативу препаратам класса бензодиазепинов, достоверно сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не нарушает структуры и фазы сна [9, 19]. Седативные свойства препарата были также изучены – его снотворный эффект в дозе 25 и 50 мг более выражен, чем у секобарбитала в дозе 100 мг, и практически эквивалентен секобарбиталу в дозе 200 мг [9]. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется в печени, максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 1 ч после приема, период полувыведения составляет 10 ч. Экскретируется почками, в незначительном количестве образуются продукты разложения, но основная часть доксиламин сукцината (около 60%) выводится в неизмененном виде с мочой. Донормил® проходит гистогематические барьеры (включая гематоэнцефалический барьер) и распределяется по тканям и органам [4]. Согласно новым дополнениям к инструкции по применению лекарственного препарата Донормил® (от 08.06.2012), основными показаниями для его назначения являются преходящие нарушения сна. Противопоказания к назначению: повышенная чувствительность к действующему веществу (доксиламин сукцинат) и другим компонентам препарата; закрытоугольная глаукома; заболевания уретры и предстательной железы, сопровождающиеся нарушением оттока мочи; врожденная галактоземия, глюкозо-галактозная мальабсорбция, дефицит лактазы; детский и подростковый возраст (до 15 лет). С осторожностью назначают препарат пациентам со случаями апноэ в анамнезе (в связи с тем, что доксиламин сукцинат может усугублять синдром ночного апноэ – внезапную остановку дыхания во сне); пациентам старше 65 лет – в связи с возможными головокружениями и замедленными реакциями с опасностью падения (например, при ночных пробуждениях после приема снотворных), а также в связи с увеличением периода полувыведения [4]; пациентам с почечной и печеночной недостаточностью (период полувыведения может увеличиться). Применение при беременности и в период грудного вскармливания [4]: на основании адекватных и хорошо контролируемых исследований доксиламин может применяться у беременных женщин на протяжении всего периода беременности. В случае его назначения на поздних сроках беременности следует принимать во внимание атропиноподобные и седативные свойства доксиламина при наблюдении за состоянием новорожденного. Неизвестно, проникает ли доксиламин в грудное молоко. В связи с возможным развитием седативного или возбуждающего эффекта у ребенка кормить грудью при применении препарата не следует. Способ применения и дозы: внутрь по 1/2–1 таблетке (7,5–15 мг) в день, запивая небольшим количеством жидкости, за 15–30 мин до сна. Если лечение неэффективно, по рекомендации врача доза может быть увеличена до 2 таблеток. Продолжительность лечения от 2 до 5 дней; если бессонница сохраняется, необходимо обратиться к врачу [4]. При передозировке Донормила, при которой усиливаются побочные эффекты, могут появиться ажитация, мидриаз, паралич аккомодации, гиперемия кожи лица и шеи, гипертермия, конвульсии, синусовая тахикардия. Фазе возбуждения и конвульсий может предшествовать состояние депрессии. Подобные проявления всегда требуют ургентной терапии с привлечением реаниматологов. Современные клинические исследования не обнаруживают серьезных побочных эффектов при лечении терапевтическими дозами, но всегда необходимо помнить о возможном появлении данных симптомов, возникающих в силу индивидуальных особенностей организма, и противопоказаниях [19, 25]. При назначении Донормила может отмечаться дневная сонливость [1]. Но, учитывая хороший профиль безопасности, его рекомендуют в качестве препарата 1-й линии в лечении хронической или впервые выявленной инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к назначению данной лекарственной формы [4, 27]. Следует принимать во внимание, что бессонница может быть вызвана рядом причин, при которых нет необходимости в назначении медикаментозной терапии. Причинами развития нарушений сна в этом случае часто становятся эмоциональные стрессы, изменения привычного окружения сна, например при переезде на другое место, госпитализации, воздействии измеряемых физических факторов (шум строительства под окнами). Так, в исследовании сна после экзаменационного стресса, проведенном с учетом изменений физиологических показателей в период бодрствования, были выявлены качественные особенности сна, отражающие адаптивные и дезадаптивные процессы. После завершения экзаменов у части испытуемых все эти показатели в пределах 1 ч приходили в норму. То есть эмоциональное напряжение перед экзаменом отражает адаптивную мобилизацию организма для решения актуальной задачи, связанной с предстоящим испытанием (стрессом) [7]. Нередко эмоциональное напряжение выражено настолько сильно, что само по себе нарушает компенсаторные механизмы сна, и при этом сон не приносит облегчения, а напротив, ведет к ухудшению общего состояния и, как следствие, усугубляет проблему. Формируется порочный круг: стресс вызывает нарушения сна, что, в свою очередь, углубляет стресс [7]. В настоящее время расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий, классифицируется как инсомния [9]. Согласно DSM-IV, инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности. Согласно МКБ-10, инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна» [17]. Применение препарата Донормил® в общесоматической практике Достаточно высока распространенность нарушений сна в общесоматической сети. Так, только выраженная инсомния, требующая медикаментозной коррекции, встречается у 14% пациентов, находящихся на лечении в стационаре по поводу какого-либо соматического заболевания [16]. По оценкам некоторых опросов, до 20% людей среднего возраста нуждаются в обследовании по поводу нарушений сна [22]. Эпидемиологические работы, посвященные нарушениям сна, показывают, что около 24% людей предъявляют жалобы на инсомнию [18]. Расстройства сна могут приводить к временной или длительной потере трудоспособности, зачастую являются причиной нестандартных и аварийных ситуаций, что обусловливает их медико-социальную значимость [22]. Причины инсомнии многообразны: стресс, неврозы, психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания (в том числе сердечно-сосудистые); психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы; эндокринно-обменные заболевания; синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне); болевые феномены; внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.д.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна. Наиболее часто инсомния связана с тревогой и депрессией и потому может рассматриваться как психосомническое расстройство [18]. Каждый человек нуждается в разной продолжительности сна. В среднем для взрослого человека норма ночного сна – 7–8 ч, хотя колебания от этой нормы довольно широки. Некоторые люди чувствуют себя отлично после 5–6 ч сна, другим же требуется 9–10 ч. С возрастом увеличивается число людей с малой продолжительностью сна (менее 6 ч): 18–25 лет – 12%, 26–35 лет – 20,8%, 46–60 лет – 61% [6]. Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию (ПСГ). Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография, электроокулография, что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна [9]. Одно из наиболее масштабных отечественных исследований частоты нарушений сна и их причин было проведено академиком А.М.Вейном в 1971 г. Методом анкетирования было опрошено 5650 жителей Москвы. Результаты исследования показали, что 43% опрошенных не удовлетворены качеством и количеством сна [3]. Более 20% больных среднего возраста и 36% пациентов пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида нарушений сна, и эти группы, как правило, наиболее сложны для курации. Нередко больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном ПСГ-исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как агнозия сна. Причина ее возникновения не определена, однако чаще подобный феномен наблюдают у женщин в возрасте от 46 до 60 лет, не имеющих грубых эмоциональных и соматических расстройств, и у больных, страдающих психическими заболеваниями [5]. Для клинической оценки выраженности инсомнии используется анкета 5-балльной шкалы сна, включающая следующие показатели: время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, качество сна, количество сновидений, качество утреннего пробуждения. Показатель ниже 19 баллов – признак неблагополучия [13]. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с тремя параллельными группами и участием 338 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет сравнивались эффективность и переносимость препарата Донормил® (доксиламин сукцинат) 15 мг с золпидемом 10 мг и плацебо при лечении инсомнии (с изучением синдрома отмены) [27]. Высокое качество сна, отмечаемое на терапии изучаемыми препаратами, сохранялось в течение 1 нед после отмены препаратов. Результаты исследования показали аналогичную эффективность и хорошую переносимость препарата Донормил® и золпидема и отсутствие синдрома отмены после прекращения приема Донормила. Как показало исследование, доксиламин аналогичен золпидему и эффективно воздействует практически на все симптомы инсомнии: время засыпания, качество и продолжительность сна, частоту пробуждений. Из нежелательных эффектов отмечены: сонливость, астения, усталость у 13,5% пациентов, получавших Донормил® (доксиламин сукцинат), и у 6,7% пациентов, получавших золпидем. Функциональные гастроинтестинальные нарушения чаще отмечались при приеме препарата золпидем (9,3%), чем при приеме плацебо (7,3%) и препарата Донормил® (доксиламин сукцинат) – 7,2%. Указанные проявления самостоятельно проходили при прекращении курсовой терапии. Общая оценка в отношении переносимости препаратов после 2 нед терапии в 85% случаев была положительной. Исследование подтвердило преимущество препарата Донормил® над плацебо в отношении снотворного действия, продемонстрированы высокая эффективность и хорошая переносимость без развития синдрома отмены [2]. Наиболее часто встречаемым дыхательным расстройством во время сна является обструктивное апноэ сна – потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия. Поскольку апноэ сна часто сочетается со снижением проходимости воздуха по верхним дыхательным путям (гипопноэ), принято объединять оба эти состояния в патологический синдромокомплекс – синдром обструктивных апноэ–гипопноэ сна (СОАГС). Распространенность синдрома обструктивных апноэ во сне среди мужчин в возрасте 30–60 лет составляет 4%, а среди женщин – 2% [19]. Пациентам с СОАГС назначается лечебная программа, которая включает в себя базисную и консервативную тактики лечения, направленные на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие СОАГС в качестве причины инсомнии и невозможности ПСГ-верификации в качестве снотворного средства может быть использован Донормил®. В данной ситуации Донормил® назначается с осторожностью, и без консультации врача длительность приема составляет от 2 до 5 дней [2, 27]. Назначение препарата Донормил® у больных кардиологического профиля Любые расстройства сна негативно отражаются на здоровье человека, так как сон – это важнейший регулятор циркадных (околосуточных) биологических ритмов организма. Сердечно-сосудистая патология сама по себе создает условия для нарушения циркадных ритмов человека. К имеющимся циркадным изменениям присоединяются и нарушения сна, которые сопровождают и утяжеляют течение сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Данные нарушения биологических ритмов гормонального фона, гемодинамики свидетельствуют о состоянии напряжения кардиоваскулярной системы именно в вечерне-ночные часы. И.И.Садовниковой приведены статистические данные: максимальная частота развития гипертонических кризов приходится на период 16–24 ч, особенно с 19 до 23 ч; острой левожелудочковой недостаточности – 21–23 ч; инфаркта миокарда – 1–2 ч (два пика – утренний, 8–10 ч, и вечерний, 17–8 ч); рецидива инфаркта миокарда – 0–3, 15–16, 19–21 ч; отека легких – 19–3 ч; пароксизмальной тахиаритмии – 15–19 ч; фибрилляции желудочков – 4–10, 17–20 ч. К имеющимся (преимущественно в ночное время) у данных больных циркадным изменениям присоединяются нарушение сна и депрессивный синдром, обязательно сопровождающий ишемическую болезнь сердца (ИБС) и гипертоническую болезнь. Отсюда вытекают необходимость и целесообразность оценки жалоб больного на изменение сна и обязательная коррекция данных отклонений [20]. У больных с сердечно-сосудистой патологией выделяют, как правило, два варианта нарушений сна: нарушения сна преимущественно с ранними пробуждениями и нарушения сна с частыми ночными пробуждениями. В исследование Р.Я.Адаменко (2005 г.) были включены 62 пациента (20 мужчин и 42 женщины в возрасте 46–78 лет), у которых нарушения сна были ассоциированы с артериальной гипертензией (АГ). Все пациенты в той или иной степени предъявляли пре-, интра- или постсомнические жалобы. Для лечения расстройств сна всем пациентам назначали Донормил® в дозировке 7,5–15 мг на ночь, за 15–30 мин до сна. У всех пациентов в результате лечения значительно сокращалось время засыпания (до нормальных значений), возникал нормальной продолжительности сон, исчезали пресомнические нарушения, реже отмечались ночные пробуждения, улучшался уровень бодрствования после сна. На время ночного сна приходятся 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смерти, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Эмоциональное напряжение больных стенокардией усиливается из-за страха возникновения очередного приступа и смерти во сне. У больных, страдающих ИБС, ночное апноэ может спровоцировать нарушение ритма в виде желудочковой тахикардии, в отдельных случаях возможно развитие атриовентрикулярной блокады 2–3-й степени. Одной из причин низкой эффективности гипотензивной терапии является нарушение сна, которое, по данным литературы, наблюдается примерно у 42% больных АГ. Нарушение сна приводит к увеличению среднесуточного артериального давления (АД) за счет повышения ночного давления. У таких больных удлиняется период бодрствования с более высокими цифрами АД и ростом АД на следующий день, уменьшается степень ночного снижения АД. Все это приводит к появлению патологического типа суточной кривой АД. С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиологического профиля традиционно применяются препараты бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют требованиям эффективности и безопасности. Нередко на фоне приема данных препаратов отмечается чрезмерный седативный эффект, который тяжело воспринимается кардиологическими больными, страдающими астенией. Возможно и усиление когнитивного дефицита, что способствует социальной дезадаптации. Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипотонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями сосудистого тонуса. У больных с ИБС возможно развитие рефлекторной тахикардии. В кардиологической практике Донормил® назначается в дозе 7,5–15 мг по 1/2–1 таблетке за 30 мин до сна [1]. В другом исследовании [12] участвовали 15 больных в возрасте 49,3±6,7 года с диагнозом АГ 1–2-й степени. Цель исследования – оценка эффективности препарата Донормил® у пациентов с АГ и нарушениями сна на фоне подобранной гипотензивной терапии. Наряду с субъективными показателями определялись объективные показатели сна: длительность I–II и III–IV стадий медленноволнового сна, фазы быстрого сна по данным ПСГ-исследования, латенция ко сну, количество пробуждений, эффективность сна, реакции ЭЭГ-активации, так называемый аerousel, индекс апноэ–гипопноэ, насыщение крови кислородом. Проводилось суточное мониторирование АД. Всем пациентам после проведенных исследований был назначен Донормил® 15 мг за 15–30 мин до сна в течение 5–7 дней. Результаты ПСГ-мониторинга объективно продемонстрировали эффективность приема Донормила в дозе 15 мг у пациентов с нарушениями сна в сочетании с АГ. Отмечено снижение уровня АД (среднесуточного систолического и диастолического), а также средненочного систолического АД без повышения дозы гипотензивной терапии. Таким образом, назначение Донормила является эффективным методом терапии нарушений сна у пациентов с АГ. Назначение препарата Донормил® пациентам неврологического профиля Данные исследований, проведенных в ряде клиник Украины, свидетельствуют о том, что нарушения сна присутствуют у 86,5% больных, госпитализированных в неврологические отделения [6]. В настоящее время в арсенале врачей, в первую очередь сомнологов и неврологов, для медикаментозного лечения нарушений сна имеются 3 поколения снотворных препаратов: I поколение – барбитураты, антигистаминные средства, хлоралгидрат, пропандиол, паральдегид; II поколение – производные бензодиазепинов (нитразепам, диазепам и т.д.), III поколение – производные циклопирролона (зопиклон) и имидазопиридина (золпидем). Ограничение в использовании этих препаратов заключается в побочных действиях (могут нарушать дневное бодрствование, а также вызывать лекарственную зависимость). Тем не менее лекарственные средства данной группы активно используются для лечения инсомнии, особенно в сочетании с тревожными расстройствами. Наряду с синтезом препаратов, направленных строго на лечение нарушений сна, постоянно происходит исследование препаратов других фармакологических групп, среди эффектов которых имеется снотворный. К таким препаратам относится Донормил® (доксиламин сукцинат). В отличие от бензодиазепиновых производных Донормил® не только увеличивает продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы. На территории Российской Федерации проведено открытое несравнительное исследование препарата Донормил® у 50 больных инсомнией в возрасте от 24 до 60 лет, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в сомнологических центрах и неврологическом отделении, 10 пациентов обследовались с применением ПСГ. Все пациенты принимали Донормил® по 15 мг за 15–30 мин до сна в течение 10 дней. В результате проведенного исследования влияния Донормила на больных инсомнией получена положительная динамика субъективных характеристик сна (14,4 балла до vs 19,7 балла после), результатов анкеты скрининга «апноэ во сне» (3,0 балла до vs 2,9 балла после). Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждаются исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивают такие показатели, как длительность сна (305,3 мин до vs 341,6 мин после), длительность засыпания (49,3 мин до vs 21,1 мин после), фазу быстрого сна (43,1 мин до vs 56,7 мин после). Показано, что Донормил® в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна. Сделан вывод: с учетом высокой эффективности и безопасности Донормил® можно рекомендовать широкому кругу больных с нарушениями сна как при острой, так и при хронической инсомнии [10]. При приеме Донормила в качестве снотворного средства сохраняется естественная структура сна, отсутствуют привыкание и зависимость (не развивается синдром отмены), применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций. В исследовании, проводившемся на базе Московского городского сомнологического центра и кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, была продемонстрирована эффективность препарата Донормил® в отношении как субъективных (по данным опросников), так и объективных (по результатам ПСГ) показателей сна больных инсомнией. При сравнении данных этих пациентов до и после лечения было выявлено улучшение показателей суммарной балльной оценки качества сна на 37%, отмечалось достоверное (при p<0,05) увеличение продолжительности сна, латентного времени дельта-сна и количества быстрого сна и уменьшение времени засыпания и индекса качества сна. Не было отмечено негативного влияния препарата на показатели дыхания во время сна [19]. Проведено исследование по оценке эффективности применения антидепрессантов (на примере пароксетина из группы ингибиторов обратного захвата серотонина) в сочетании с препаратом Донормил® при лечении нарушений сна у больных с постинсультной депрессией [13]. В исследование вошли 49 больных (24 женщины и 25 мужчин), перенесших инсульт (давность – 2–3 нед), в возрасте от 47 до 64 лет. Средний балл по шкале депрессии CES-D составил 26,4±1,9, что соответствует легкой и умеренной степени депрессии. У всех исследуемых пациентов с депрессией отмечались выраженные расстройства сна – сумма баллов по анкете субъективной характеристики сна составила 16,1±0,6. Пациенты были разделены на две группы: основную (n=27), пациенты которой получали пароксетин 20 мг и Донормил® 15 мг на ночь, и контрольную, пациенты которой получали только пароксетин. Динамика состояния оценивалась через 14 и 21 день. В проведенном исследовании было показано, что комплексное применение препаратов пароксетин и Донормил® способствовало достоверному улучшению показателей сна у больных основной группы на 30% с одновременным уменьшением выраженности депрессивных расстройств на 26,1% уже к концу 2-й недели лечения. В контрольной группе за данный временной интервал достоверных изменений исследуемых показателей отмечено не было. Повторное исследование через 3 нед показало: в основной группе общий балл по шкале субъективной характеристики сна составил 26,6±0,5, средний балл по шкале депрессии CES-D на фоне редукции депрессии составил 16,2±1,7; в контрольной группе улучшение показателей сна до 21,0±0,7 балла, уменьшение показателей депрессии до 17,1±1,6 балла. Таким образом, лечение нарушений сна у больных с постинсультной депрессией целесообразно проводить комбинацией антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и препарата Донормил®. Жалобы на нарушения ночного сна предъявляют до 97% пациентов с цереброваскулярными заболеваниями [11]. К врачу общей соматической практики наиболее часто обращаются с жалобами на нарушение сна пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП). По мере прогрессирования ДЭП количество жалоб пациентов значительно уменьшается, что обусловлено снижением критики больных к своему состоянию, и в основном сохраняются жалобы на неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушение сна, и при этом возрастает выраженность социальной дезадаптации [14]. В проведенном исследовании хронических цереброваскулярных заболеваний была выявлена высокая частота инсомнии: 85% больных ДЭП из 426 обследованных высказывали жалобы на расстройства качества и продолжительности ночного сна. Проведено исследование по изучению переносимости и эффективности препарата Донормил® при инсомнии у больных ДЭП, в котором проведена оценка качества и количественных показателей сна до и после лечения препаратом Донормил® [21]. В исследование вошли 30 больных (22 женщины и 8 мужчин) с диагнозом дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии I и II стадии в возрасте от 55 до 68 лет. В группе больных преобладали жалобы на расстройства сна, повышенную утомляемость, головные боли, снижение памяти и внимания, неустойчивость походки, ухудшение слуха и зрения. Частота проявления инсомнических нарушений от 3 до 7 раз в неделю, длительность от 2 мес до 3 лет. Для объективизации нарушений сна использована анкета субъективных оценок. Пресомнические расстройства отмечены в 20%, постсомнические – в 16,7% и интрасомнические – в 63,3% случаев. Инструментальное исследование включало ЭЭГ, реоэнцефалографию и компьютерную рентгеновскую томографию мозга. Пациентам в возрасте до 60 лет (73,3%) Донормил® назначали в дозе 15 мг (1 таблетка), старше 60 лет (26,7%) – 7,5 мг (1/2 таблетки) за 15–30 мин до сна в течение 10 дней. В ходе проведенного исследования получено достоверное улучшение показателей качества сна: сократилось время засыпания, уменьшилось количество тревожных сновидений и ночных пробуждений, отсутствие сонливости и общей слабости в утренние часы. Общая продолжительность сна после лечения приблизилась к физиологическим показателям, этому соответствует увеличение суммарного балла на 49,6%. Нежелательных явлений во время приема препарата Донормил® не выявлено. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности препарата Донормил® при расстройствах сна, его хорошей переносимости и возможности рекомендовать Донормил® для коррекции хронической диссомнии у больных ДЭП [21]. Одна из причин нарушения сна – фибромиалгия, диффузная симметричная неревматическая несуставная боль, носящая хронический характер и сопровождающаяся скованностью, депрессией, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек. Нарушения сна при фибромиалгии являются практически облигатным ее признаком [23]. Представленность фибромиалгии составляет около 4% в популяции, 6–10% – в общеклинической практике и свыше 15% – в ревматологической. Активные жалобы на трудности засыпания, частые пробуждения среди ночи и поверхностный сон отмечаются у 74,6% больных. При этом самыми серьезными являются жалобы на отсутствие ощущения отдыха после ночного сна, что послужило основанием обозначать сон при фибромиалгии как «невосстановительный», этот феномен отмечен в 96%. ПСГ-паттерн сна у больных фибромиалгией характеризуется увеличением представленности поверхностных стадий сна, времени бодрствования внутри ночи, движений во сне, редукцией фазы быстрого сна [23]. Усугубляющим фактором расстройства сна у больных фибромиалгией являются депрессивные расстройства. Примерно в 64% случаев депрессивные эпизоды предшествуют появлению основных симптомов заболевания, в 71% в анамнезе имеются указания на имевшиеся ранее депрессивные нарушения, при анализе которых были показаны определенные ПСГ-особенности в зависимости от уровня депрессии: с увеличением уровня депрессии возрастает время бодрствования во сне, активационный индекс движений I стадии, уменьшается количество «сонных» веретен [23]. Проведено специальное рандомизированное двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование влияния препарата Донормил® (доксиламин сукцинат) на структуру сна и состояние когнитивных функций, памяти и скорости реакций при однократном приеме 15 мг Донормила (доксиламин сукцинат) или плацебо у здоровых добровольцев. Показатели общей продолжительности сна, количества пробуждений во время сна, количества циклов сна в группе доксиламина и плацебо не отличались. После приема препарата Донормил® (доксиламин сукцинат) значительно снижалась общая продолжительность пробуждений во время сна. Прием препарата Донормил® (доксиламин сукцинат) приводит к значительному укорочению I и удлинению II стадии. При этом Донормил® (доксиламин сукцинат) не влияет на продолжительность III и IV стадий и фазы быстрого сна [9, 10]. Назначение Донормила в психиатрической практике Как правило, пациенты с жалобами на расстройства сна первично обращаются к врачам непсихиатрической специальности [8]. В то же время известно, что расстройства сна тесно связаны с психиатрической патологией. При психических заболеваниях расстройства сна могут проявляться разными вариантами диссомнии (нарушение продолжительности, качества или распределения сна во времени) или парасомнии (патологические события, происходящие во сне), но чаще всего наблюдается бессонница. В отличие от первичной инсомнии, связанной с психологическими факторами, для коррекции которой часто бывает достаточно проведения психогигиенических и психотерапевтических мероприятий, при нарушениях сна, развивающихся в структуре того или иного психопатологического синдрома, как правило, требуется назначение медикаментозной терапии. Быстрое купирование симптомов инсомнии при психических расстройствах является первостепенной терапевтической задачей. Донормил®, снотворный эффект которого реализуется за счет антигистаминного и антихолинергического действий, обладает существенным преимуществом и перед бензодиазепиновыми гипнотиками, и перед Z-снотворными, так как его использование не связано с формированием зависимости. Это позволяет рассматривать его как возможную альтернативу другим снотворным препаратам при купировании расстройств сна в психиатрической практике, прежде всего у пациентов с высоким риском формирования зависимости [8]. Проведено открытое исследование по оценке эффективности препарата Донормил® в психиатрической клинике и определение контингента пациентов-респондеров с пограничными состояниями и малопрогредиентными эндогенными заболеваниями [22]. В исследовании принял участие 61 больной (28 мужчин, 33 женщины, средний возраст – 42,16±14,5 года), лечившийся стационарно или амбулаторно в клинике отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ «Научный центр психического здоровья» РАМН. Пациенты обращались по поводу тревожно-фобических, депрессивных, астеноапатических и ипохондрических расстройств, в рамках которых отмечались жалобы на нарушения сна. Динамика состояния больных оценивалась на фоне и 15-й день терапии с использованием психопатологического и психометрического (оценка субъективных характеристик сна) методов обследования. Донормил® назначался в дозах от 7,5 до 30 мг в таблетированном или растворимом виде за 30 мин до отхода ко сну курсом на 15 календарных дней. При отсутствии эффекта в течение 5 дней курс лечения прекращался. Донормил® назначался в комбинации с другими психотропными препаратами, но не одновременно с транквилизаторами, вечерний прием других препаратов был перенесен на 18.00. В 50,8% в анамнезе выявлялись спонтанные нарушения сна, в 18% – ситуационно обусловленные. Полностью завершили исследование 68,8% пациентов. При анализе психопатологических проявлений, определяющих симптоматику инсомнии в этой части наблюдений, выявлено, что в 53,1% имеет место депрессивный, в 4,3% – тревожно-фобический синдром, также наблюдались случаи редукции симптомов бессонницы, развившейся в рамках ипохондрического (17,6%) и астеноапатического (25%) расстройств соответственно. В ходе проведенного исследования были получены достоверные изменения показателей по уменьшению периода засыпания – 73,8%, улучшению качества сна (увеличение глубины и уменьшение количества сновидений), улучшению качества утреннего пробуждения (бодрость, отсутствие сонливости и разбитости, желания полежать в постели). Отмечено, что препарат практически не влияет на количество ночных пробуждений. Нежелательные явления зарегистрированы в 21,4% от общего числа респондеров в виде кратковременной (не более 30 мин) утренней вялости и сонливости, а амбулаторные пациенты дополнительно сообщали о трудностях включения в трудовую деятельность, которые редуцируются в течение первых 5 дней приема препарата самостоятельно или при снижении дозы до 7,5 мг. Таким образом, Донормил® эффективен при нарушениях сна средней и легкой степени выраженности, возникавших как элемент депрессивного, тревожно-фобического, астеноапатического и ипохондрического синдромов, или нарушениях сна, формирующихся в рамках расстройств личности, аффективной патологии циклотимического уровня или малопрогредиентной (психопатоподобной) шизофрении. Лечение нарушений сна препаратом Донормил® не сопровождается эффектом последействия. С учетом полученных данных о высокой эффективности и безопасности препарата Донормил® можно рекомендовать широкому кругу больных с нарушениями сна, формирующимися при патологии круга «малой» психиатрии [22]. Применение препарата Донормил® в акушерско-гинекологической практике От 50 до 90% беременных, до 80% – на сроке 5–12 нед [13] страдают от тошноты и рвоты (утреннее недомогание беременных). Доказана эффективность доксиламин сукцината в сравнении с плацебо, который назначается для лечения тошноты и рвоты беременных. Многочисленные исследования не выявили тератогенного влияния препарата на плод. Эффективно назначение доксиламина 25 мг на ночь самостоятельно или в комбинации с пиридоксином 25 мг 3 раза в день [15]. Заключение В ряде проведенных исследований отмечена высокая эффективность препарата Донормил® в терапии инсомнических расстройств у больных в сомнологической, общесоматической, кардиологической, неврологической, психиатрической, гинекологической практиках. Оптимальный режим дозирования – 7,5–15 мг, в ряде случаев до 30 мг/сут, за 15–30 мин до сна, курсом до 14–15 дней. Препарат может под контролем назначаться беременным на всем протяжении беременности. Доказаны безопасность препарата и его хорошая переносимость.