Faktory riska razvitiya boli v nizhney chasti spiny u vzroslykh

Abstract

Full Text

Боль в спине является распространенной клинической и значительной социально-экономической проблемой. Пожизненная распространенность болей в спине составляет 60–80% [1–3]. Исследование, проведенное в Канаде, показало, что 84% взрослых имели боль в нижней части спины (БНС) в течение своей жизни [4]. Средняя распространенность БНС в Великобритании составила 59% [5], в Дании – 70% [6], в Финляндии – 75% [7]. В общей популяции распространенность боли в пояснице в течение 1 мес и 1 года варьирует по разным данным от 30 до 40% и от 25 до 60% соответственно [8–10]. Клинически течение синдрома БНС, как правило, благоприятное, острые боли исчезают в течение 1–2 нед. В некоторых случаях, однако, острая боль становится хронической, очень трудно поддается лечению и имеет важное социально-экономическое значение. В иностранной литературе для обозначения данного состояния часто используется термин «боль в спине» (backpain). Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника преимущественно описывается как neckpain, в пояснично-грудном отделе – backpain, в нижней части спины – lowbackpain. Под синдромом БНС понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками. Обычно БНС классифицируют по анатомическому и временному признакам (вертеброгенная и невертеброгенная, острая, подострая и хроническая боль), а также различают механическую и воспалительную, первичную и вторичную, специфическую и неспецифическую дорсалгию. Наиболее частые вертеброгенные и невертеброгенные причины БНС представлены в табл. 1. По продолжительности может быть острая боль, которая длится до 6 нед и хроническая – свыше 12 нед. Неспецифические боли в спине определяются как боли в пояснице, которые не относятся к узнаваемым, известным конкретным патологическим состояниям, таким как инфекции, опухоли, остеопороз, переломы, структурные деформации, воспалительные заболевания, корешковый синдром и другие [11]. Клиническими признаками, заставляющими усомниться в неспецифическом характере процесса и требующими детального обследования пациента, являются симптомы – индикаторы серьезной спинальной патологии: • отсутствие боли в спине в анамнезе; • высокая интенсивность боли; • недавняя травма; • отсутствие зависимости интенсивности боли от положения тела и движений; • ночные боли; • возраст моложе 20 и старше 55 лет; • факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия – прием стероидов); • онкологический процесс в анамнезе; • лихорадка и необъяснимая потеря массы тела; • общая слабость; • тазовые нарушения; • прогрессирующий неврологический дефицит. Все факторы риска БНС можно разделить на корригируемые и некорригируемые (табл. 2). Одним из факторов риска развития БНС служит пол пациента. Исследования показали, что распространенность БНС среди населения в целом была выше у женщин, чем у мужчин [2, 10, 12, 13]. Среди женщин, по данным разных авторов, распространенность БНС достигает 19–67% от всей популяции; при этом пик болевых ощущений приходится на возраст 35–45 лет [14, 15]. Половые различия могут быть связаны с половыми гормонами, которые могут модулировать чувствительность к боли и обезболивающие эффекты [16]. По сравнению с мужчинами у женщин развитие БНС связано с периодами беременности и постменопаузы. Структурные, постуральные или гормональные изменения, которые происходят во время беременности, или любая их комбинация могут привести к БНС во время беременности [17]. Так, БНС во время беременности встречается примерно у 50–80% беременных женщин [17–19]. Постменопаузальный остеопороз характеризуется в первую очередь появлением болевого синдрома в области позвоночника [20]. Другим потенциальным предиктором служит возраст. Положительная связь между возрастом и БНС была обнаружена в некоторых исследованиях [21, 22]. Боль в спине является одной из наиболее важных факторов, влияющих на состояние здоровья и функциональные возможности у пожилых людей [23], с преобладанием от 12 до 42% у лиц старше 65 лет [23]. Она чаще встречается у пожилых женщин, чем у мужчин [24], и женщины чаще испытывают боль в течение более длительного времени, чем мужчины [25]. А.Bener и соавт. выявили статистически значимую связь между местом жительства пациентов и распространенностью БНС [21]. Некоторые исследования показали, что курение также влияет на развитие БНС [6, 25–29]. Результаты некоторых исследований показали, что люди с низким уровнем образования и низкими доходами имели более высокую распространенность БНС [27–30]. Хотя ожирение является важным фактором риска развития БНС, но результаты разных исследований неоднозначны по данному вопросу. Показано, как наличие ассоциации ожирения с БНС [31–33], так и отсутствие таковой [34, 35]. В метаанализе R.Shiri и соавт. показано, что ожирение увеличивает риск развития БНС, особенно у женщин [13]. M.Liuke и соавт. отметили, что ожирение является фактором риска дегенерации межпозвоночных дисков [36] и может привести к увеличению распространенности БНС. Известно, что болевой синдром связан с профессиональными физическими нагрузками, причем наибольшее количество жалоб на боль в спине выявляется у лиц разных профессий, для которых характерна умеренно выраженная физическая нагрузка [37–39]. Традиционно боль может быть представлена тремя основными патофизиологическими составляющими – ноцицептивной, невропатической и психогенной [40–43]. При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются у 85% пациентов. «Дискогенная» боль (категория, самостоятельность которой в настоящее время нуждается в уточнении) и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечается у 10% пациентов с острой болью в спине. Компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков отмечается в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза – в 3% случаев. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживаются в 4% обращений, а спондилолистез – в 2% случаев. Кроме этого, причиной боли в спине может быть травматическое поражение позвоночника, которое иногда приводит к переломам позвонков и разрывам дисков, но чаще – к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба [44]. Рекомендуемые исследования для диагностики причины БНС представлены в табл. 3. После выявления причины, механизма, характера и длительности болевого синдрома решается вопрос о подборе адекватной терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным. Оно зависит от характера основного заболевания и подразделяется на недифференцированную и дифференцированную терапию. Основными задачами недифференцированной терапии является уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Главным направлением дифференцированной терапии болевых синдромов в спине является влияние на их патогенетические механизмы, лечение также зависит от фазы основного заболевания. Основные принципы консервативного лечения включают: 1) медикаментозное лечение с применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), дегидратации, сосудистых и флеботонических средств, ангиопротекторов, антигипоксантов, антиоксидантов, миорелаксантов, биостимуляторов, хондропротекторов, десенсибилизирующих средств, иммунокорректоров, нейропротекторов, метаболитов, антихолинестеразных, рассасывающих и вегетотропных препаратов; 2) рефлекторное лечение с использованием акупунктуры, лазерной терапии, физиотерапии, массажа (сегментарного), тепловых процедур, лечебной физкультуры (ЛФК), мануальной терапии, местно-раздражающих средств; 3) ортопедическое лечение с привлечением иммобилизации, тракционной терапии, массажа, ЛФК, мануальной терапии; 4) местно-анастезирующее лечение с назначением орошения хлорэтилом, блокад, аппликаций димексида, аналгезирующих и противовоспалительных мазей, гелей, пластырей. Первая и принципиально важная задача, стоящая перед врачом при БНС, – максимально быстрое и эффективное купирование боли. НПВП являются наиболее широко используемыми препаратами для симптоматического купирования боли при БНС [45]. Они достаточно эффективны, удобны в использовании, недороги и в целом хорошо переносятся. Необходимо отметить, что эффективность НПВП как анальгетиков определяется не только периферическим действием, связанным со снижением синтеза простагландинов, а также иных медиаторов боли и воспаления в поврежденных или воспаленных тканях. Доказательная база применения НПВП весьма велика: авторы отобрали для своего исследования 65 рандомизированных клинических исследований (всего 11 237 пациентов), из которых 42% были признаны как работы хорошего методического качества. Вывод, представленный экспертами, – НПВП однозначно эффективны как при острой, так и при хронической БНС [45, 46]. Наиболее широко используются НПВП из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ). Основные рекомендации по использованию НПВП (в режиме монотерапии или в комбинации с другими анальгетическими препаратами): 1) их назначение целесообразно при острых или хронических заболеваниях и патологических состояниях, проявляющихся болями, связанными как с воспалительным, так и дегенеративным поражением органов опорно-двигательной системы, острой травмой и оперативными вмешательствами; 2) длительность применения НПВП зависит от длительности и интенсивности боли в конкретной ситуации; 3) для купирования острого болевого синдрома желательно назначать парентеральные формы НПВП или дающие максимально выраженный анальгетический эффект с минимальным риском развития побочных явлений; 4) при длительном курсе лечения рекомендуются НПВП со средним или длительным периодом полувыведения перорально или в виде ректальных свечей. Эти препараты характеризуются хорошим обезболивающим и противовоспалительным действием, обеспечивают относительно быстрое устранение болевого синдрома. Одним из НПВП, вызывающих ингибирование синтеза простагландинов на уровне ЦОГ-1 и ЦОГ-2, является декскетопрофена трометамол, обладающий мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Фармакокинетические показатели свидетельствуют о том, что декскетопрофена трометамол быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается в среднем через 30 мин. Главным путем выведения декскетопрофена является конъюгация его с глюкуроновой кислотой с последующим выведением почками. Период полувыведения (T1/2) декскетопрофена трометамола составляет 1,65 ч. Очень быстрое выведение декскетопрофена является залогом минимального развития побочных эффектов по сравнению с большинством других НПВП. Для достижения стойкого обезболивающего эффекта препарат декскетопрофен следует применять курсом по 1 таблетке (25 мг) 3 раза в сутки в течение 3–5 дней. В разных странах были проведены двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, открытые исследования, а также работы, посвященные его клиническому использованию. На кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) профессором Э.Ю.Соловьевой и соавт. была выявлена высокая аналгезирующая эффективность декскетопрофена (торговое название Дексалгин®) в суточной дозе 75 мг при использовании его в виде короткого (5 дней) курса при комплексном лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами – достоверный диагноз спондилопатии и грыжи диска по данным компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) без клинически значимых нарушений внутренних органов и систем. Результаты исследования показали высокую аналгезирующую эффективность декскетопрофена в суточной дозе 75 мг при использовании его в виде короткого (5 дней) курса монотерапии для лечения острых вертеброгенных болевых синдромов. Эффективность терапии достоверно повышается при последующем применении нимесулида в течение 14 дней в дозе 200 мг/сут, что целесообразно использовать при затянувшемся обострении. Результаты клинического применения этих препаратов свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития гастроэнтерологических осложнений и хорошей индивидуальной переносимости. Другое многоцентровое исследование (11 клиник) было посвящено сравнению эффективности и безопасности декскетопрофена в дозе 25 мг 2 раза в сутки и 50 мг кетопрофена, назначаемого также 2 раза в сутки (J.Beltran и соавт., 1998) 183 пациентам в возрасте 30–75 лет в течение 3 нед. Оценка эффективности показала, что к концу 3-й недели лечения интенсивность боли была значительно ниже у получавших декскетопрофен. Две работы по определению эффективности/безопасности выполнены на базе отдела клинической фармакологии и фармакотерапии Института терапии АМН Украины (Харьков) Ю.С.Рудык и соавт. Результаты одной из них (открытого клинического исследования по определению эффективности и переносимости препарата), в ходе которого декскетопрофен по 25 мг через 8 ч на протяжении 10 дней назначался больным с остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом, показали, что на 5-й день лечения препаратом отмечалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома, оцениваемого пациентами по визуально-аналоговой – ВАШ (на 37,5%) и вербальной (на 34,4%) шкалам. Эффективность декскетопрофена на 10-й день применения определена как высокая у 63,3% больных, умеренная – у 33,3%. Вторая работа была посвящена оценке эффективности и переносимости декскетопрофена (Дексалгин®; таблетки по 25 мг, покрытые оболочкой) в сравнении с препаратом кетопрофен у 60 больных с остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом (торакалгия). Пациенты основной группы (30 человек: 20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 56,3±3,1 года) принимали декскетопрофен по 25 мг через 8 ч на протяжении 10 дней, а контрольной группы (30 человек: 22 мужчины и 8 женщин, средний возраст 52,8±2,6 года) – референтный препарат (препарат сравнения) кетопрофен по 50 мг через 8 ч на протяжении 10 дней. На 10-й день лечения декскетопрофеном отмечено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома согласно ВАШ (на 91,1%) и вербальной (на 40,6%) шкале; статистически значимая положительная динамика уровня бытовой адаптации; уменьшение интенсивности боли при определении симптомов натяжения (Epstein-1 – на 68%, Epstein-2 – на 70,8%, Epstein-3 – на 60,9%, Спурлинга – на 55,6%, Лермита – на 57,1%), а также достоверное уменьшение выраженности тревоги, характеризующееся значимым снижением индекса тревоги (на 73,5%). На основании проведенного исследования авторы делают заключение: эффективность исследуемого препарата декскетопрофен является достаточно высокой и не уступает эффективности референтного лекарственного средства кетопрофена. Сходные результаты получены И.М.Кавалерским и соавт. (2004 г.) при изучении аналгезирующего эффекта и безопасности применения декскетопрофена у 45 больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы в сравнении с 49 пациентами с аналогичной патологией и выраженным болевым синдромом, получавшими опиоидный анальгетик трамадол ретард. Согласно проведенным исследованиям, анальгетический эффект декскетопрофена сопоставим с трамадолом, а противовоспалительный эффект с диклофенаком. Однако и в первом, и во втором случае декскетопрофен показывает меньшее число побочных действий и быстрое наступление эффекта. В НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии, ГКБ №5 (Минск) А.В.Астапенко и соавт. изучали эффективность декскетопрофена у 45 больных (24 женщины, 21 мужчин), госпитализированных с болевым, рефлекторно-тоническим и корешковыми синдромами, которые не регрессировали на фоне проведенного в амбулаторных условиях медикаментозного и физиотерапевтического лечения в течение 2–3 нед. Лечебный комплекс включал магнитотерапию, электрофорез эуфиллина и прием декскетопрофена. После приема декскетопрофена обезболивающий эффект наступал через 20–30 мин и сохранялся от 6 до 8 ч. Проведенное 5-дневное лечение сопровождалось регрессом болевого синдрома, что подтверждалось снижением интенсивности боли по ВАШ с 6,4 до 4,2 балла. У всех больных отмечено уменьшение вертеброневрологической симптоматики: возрос объем активных движений в поясничном отделе позвоночника, уменьшилась выраженность симптомов натяжения и болезненность зон нейроостеофиброза. На базе кафедры неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздрава РФ проводилась работа по изучению эффективности декскетопрофена трометамола для лечения 12 пациентов (средний возраст 41,3±9,8 года) с острыми (не более 3 нед) болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации на фоне скелетно-мышечных нарушений. До назначения декскетопрофена интенсивность болевого синдрома по ВАШ составляла от 6 до 9 баллов. Декскетопрофен назначали внутрь по 25 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Пациентам был выдан дневник, в котором они фиксировали интенсивность боли по ВАШ через 30 и 60 мин, а также на 2, 3, 4 и 5-е сутки на фоне приема препарата. Оказалось, что клинически значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома регистрировалось на 30-й минуте после приема препарата и продолжало нарастать в последующие часы и дни. На основании субъективной оценки пациентов у всех выявлено улучшение повседневной активности в результате снижения интенсивности болевого синдрома в спине. К 5-му дню выраженный регресс интенсивности боли отмечен у 8 пациентов, умеренное снижение боли – у 4 пациентов и слабое – у 1 пациента. Нежелательных явлений во время курса лечения не наблюдалось. Таким образом, результаты многих исследований показали, что декскетопрофен является мощным анальгетиком из группы НПВП с достаточно низкой частотой развития побочных эффектов и хорошей индивидуальной переносимостью, что позволяет рекомендовать его для широкого применения при лечении пациентов с БНС.