Rezul'taty klinicheskogo issledovaniya AEROPLAN (analiz effektivnosti i riska oslozhneniy pri lechenii artrita atseklofenakom i nimesulidom)

Abstract

Full Text

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – незаменимый инструмент для контроля острой и хронической боли при ревматических заболеваниях (РЗ). Свойственное этим лекарствам сочетание обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего действия позволяет успешно купировать основные симптомы, связанные с патологией суставов и позвоночника. Поэтому, несмотря на очевидные успехи медицинской науки и внедрение в практику новых, революционных методов патогенетической терапии, НПВП остаются важной составной частью комплексного лечения наиболее распространенных РЗ – ревматоидного артрита (РА), остеоартроза (ОА), серонегативных спондилоартритов [1–3]. Оборотной стороной применения НПВП является риск «класс-специфических» осложнений, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС). Согласно многолетней статистике, регулярный прием НПВП приводит к развитию от 2 до 10 эпизодов опасных ЖКТ-кровотечений на 1 тыс. пациенто-лет; у 20–30% больных возникают выраженные симптомы диспепсии. НПВП могут оказывать отчетливое негативное влияние на состояние ССС, способствуя прогрессированию артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности. Регулярный прием НПВП способен увеличить риск развития «кардиоваскулярных катастроф» (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) на 10–40% [1–3]. Учитывая терапевтическую ценность и повсеместное использование НПВП, эффективная профилактика осложнений, связанных с этими лекарствами, рассматривается как актуальная и социально важная задача, стоящая перед современной медициной. Одним из главных направлений в ее решении является переход к использованию новых, более безопасных НПВП. Среди относительно новых представителей этой лекарственной группы, появившихся в последние годы в России, большой интерес вызывает ацеклофенак – препарат, активно используемый во многих странах Западной Европы. Клинические работы и данные эпидемиологических исследований подтверждают высокий терапевтический потенциал и хорошую переносимость этого лекарства. По мнению ряда экспертов, ацеклофенак может стать альтернативой прежнему «золотому стандарту» анальгетической терапии – диклофенаку, который, к сожалению, по ряду позиций уже не соответствует высоким современным требованиям безопасности фармакотерапии [4–7]. Однако мнение о достоинствах того или иного препарата следует основывать не только на данных зарубежных исследований, но и на собственном национальном опыте. Следует отметить, что на сегодняшний день в России проведены лишь единичные клинические исследования, в которых оценивалась эффективность и переносимость ацеклофенака, а многие аспекты безопасности этого препарата освещены явно недостаточно. Прежде всего это относится к таким обязательным элементам оценки осложнений НПВП, как частота эрозий и язв верхних отделов ЖКТ (по результатам эндоскопического исследования), а также влияние на артериальное давление (АД) [8]. Исследование АЭРОПЛАН призвано уменьшить пробел в наших знаниях о переносимости ацеклофенака. В ходе открытого клинического исследования планировалось изучить сравнительную эффективность и безопасность ацеклофенака. В качестве активного контроля был выбран нимесулид. Этот препарат, относящийся к умеренно селективным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ)-2, является эффективным анальгетиком, обладает хорошей переносимостью и очень популярен в России. Немаловажно, что терапевтические дозы и кратность приема ацеклофенака и нимесулида одинаковы. Цель исследования – оценить обезболивающее действие и безопасность ацеклофенака в сравнении с нимесулидом у больных РЗ, нуждающихся в активной анальгетической терапии. Материал и методы Исследуемую группу составили 60 больных, страдающих РА, соответствующих критериям включения и не имевших критериев исключения. Критерии включения в исследование АЭРОПЛАН: • возраст от 18 до 65 лет; • достоверный диагноз РА (ACR, 1987); • выраженность суставной боли более 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); • необходимость приема НПВП не менее 4 нед; • наличие подписанного информированного согласия. Критерии исключения из исследования АЭРОПЛАН: • возраст старше 65 лет; • назначение глюкокортикоидов (ГК), включая внутрисуставные инъекции, а также генно-инженерных биологических препаратов в период проведения исследования; • наличие язвенного анамнеза; • наличие при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) язвы и/или более 5 эрозий слизистой желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК), выявленных при проведении ЭГДС перед включением в исследование; • прием исследуемых НПВП на момент включения; • прием Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы; • прием низких доз ацетилсалициловой кислоты или других препаратов для профилактики сосудистого тромбоза; • высокий риск кардиоваскулярных осложнений (ишемическая болезнь сердца, неконтролируемая АГ, сердечная недостаточность и др.); • иные тяжелые коморбидные заболевания; • наличие в анамнезе аллергических реакций на исследуемые препараты. В соответствии с планом исследования больные строго последовательно, через одного, включались в две равных группы. Пациентам 1-й из них был назначен ацеклофенак (Аэртал®, Гедеон Рихтер) по 100 мг 2 раза в день, второй – нимесулид (Нимулид®, Коралл Мед), также по 100 мг 2 раза в день. Демографическая характеристика, клинические особенности и получаемая терапия в 1 и 2-й группах представлены в таблице. Статистически достоверных различий между исследуемыми группами не было. В течение периода исследования больные продолжали прием назначенных ранее противоревматических препаратов (базисные противовоспалительные препараты – БПВП или ГК). Если у пациентов в этот период возникали неприятные ощущения со стороны верхних отделов ЖКТ, допускался прием таблетированного антацидного средства (ренни) до 4 раз в день на протяжении не более 5 дней (т.е. суммарно не более 20 таблеток). Сохранение диспепсии в течение более длительного времени являлось, согласно плану исследования, показанием для проведения внеочередного эндоскопического исследования ЖКТ. Критериями эффективности НПВП являлась динамика выраженности боли и оценка самочувствия (по 100 мм ВАШ), а также основного показателя активности основного заболевания (DAS28) и функционального статуса (HAQ). Изменение этих параметров оценивалось через 4 нед после начала приема исследуемых препаратов. Основными направлениями оценки безопасности ацеклофенака и нимесулида было активное изучение состояния верхних отделов ЖКТ и ССС. Для выявления признаков НПВП-гастропатии всем больным до и после окончания периода наблюдения проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ – ЭГДС. Кроме этого, у всех больных до и после начала приема изучаемых лекарств определялось наличие и выраженность диспепсии (с помощью 100 мм ВАШ). Дополнительным критерием появления неприятных симптомов со стороны ЖКТ являлся подсчет количества антацидного препарата, использованного больными в период исследования. Главным критерием оценки негативного влияния НПВП на состояние ССС являлась динамика АД, которая определялась с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) до и в конце периода наблюдения. Средние значения количественных значений в данной работе представлены в виде M±m. Достоверность различий количественных параметров оценивалась с помощью Т-теста Стьюдента, а распределения ранговых переменных – точного теста Фишера. Результаты Эффективность В ходе проведения исследования 1 больной из 1-й группы и 2 больных из 2-й группы выпали из-под наблюдения из-за отказа проходить повторное инструментальное обследование. На фоне приема ацеклофенака и нимесулида отмечалось существенное уменьшение выраженности суставной боли: до 39,8±12,1 и 42,1±14,2 мм ВАШ, т.е. на 29,8 и 28,5% в сравнении с исходным уровнем. Различие с исходным уровнем боли оказалось статистически достоверным (p<0,05) для двух групп; в то же время различие между исследуемыми группами было статистически незначимо (рис. 1). Аналогично наблюдалась статистически достоверная (p<0,05) положительная динамика в отношении нарушения общего самочувствия. Оценка этого показателя снизилась до 40,7±11,0 и 43,4±19,4 мм ВАШ (т.е. на 30,3 и 30,0%). Никто из пациентов в двух группах не отказался от назначенной терапии из-за ее недостаточной эффективности. В отношении DAS28 также отмечалась положительная динамика: на фоне лечения НПВП он снизился и составил в группе ацеклофенака 3,9±1,8 (снижение на 17,0%), а в группе нимесулида 3,8±2,2 (снижение на 22,0%); рис. 2. Улучшилось и функциональное состояние больных. Так, индекс HAQ к концу периода наблюдения снизился до 1,2±0,7 (на 20,0%) и 1,2±0,5 (25,0%). Однако различие в показателях DAS28 и HAQ у получавших ацеклофенак и нимесулид – как в сравнении с исходным уровнем, так и между группами – оказалось статистически недостоверным. Безопасность Изучаемые препараты в целом переносились хорошо. За период наблюдения осложнение, потребовавшее прервать лечение, было отмечено лишь у 1 пациентки, принимавшей ацеклофенак, – эпизод повышения АД (до 160/100 мм рт. ст.) на протяжении 3 дней после начала приема исследуемого препарата. Хотя связь между приемом ацеклофенака и развитием данного осложнения сомнительна (пациентка исходно имела АГ и получала соответствующую терапию – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента в комбинации с мочегонным средством), тем не менее прием исследуемого лекарства был прекращен. За время исследования неприятные ощущения со стороны ЖКТ возникли у 6 больных, принимавших ацеклофенак (у 3 – гастралгии, у 2 – ощущение тяжести в эпигастрии, у 1 – тошнота). Суммарная выраженность диспепсии у пациентов в группе ацеклофенака составила 18,8±12,3 мм ВАШ. Аналогичные жалобы в группе нимесулида были отмечены у 9 больных (у 4 – гастралгии, ощущение тяжести в желудке у 3 больных, у 2 – тошнота). Оценка выраженности диспепсии по ВАШ составила в этой группе 22,7±11,9 мм (различие с группой ацеклофенака недостоверно, р=0,203). Диспепсия и гастралгии были выражены умеренно и не потребовали отмены лечения ни у одного из пациентов. Количество таблеток антацидного препарата, использованного пациентами для купирования диспепсии за 4-недельный период наблюдения, колебалось от 1 до 12. Их среднее количество в группах ацеклофенака и нимесулида (на 6 и 9 больных, у которых возникали те или иные симптомы со стороны ЖКТ) составило 7,2±3,1 и 6,4±4,2 соответственно, различие недостоверно. При проведении ЭГДС изменения со стороны слизистой верхних отделов ЖКТ были обнаружены у 5 (17,8%) больных, получавших ацеклофенак (см. рис. 1). У всех пациентов имелись лишь единичные (от 2 до 5) эрозии слизистой желудка, в среднем 3,2±1,5. При этом у 3 больных эрозии были случайной находкой, а у 2 – сопровождались диспепсией. В контрольной группе признаки НПВП-гастропатии были выявлены несколько чаще – у 7 (25%) больных. В большинстве случаев у 5 больных это были единичные эрозии (от 2 до 6, в среднем 3,4±1,7). Однако у 2 из них патология носила более серьезный характер: у 1 больной были выявлены множественные (более 10) эрозий, и у 1 больного – язва ДПК. Те или иные жалобы со стороны верхних отделов ЖКТ были отмечены у 3 пациентов (включая больного с язвой ДПК), которые принимали нимесулид и у которых были выявлены видимые изменения слизистой ЖКТ. У 4 появление эрозий не сопровождалось какой-либо клиникой (рис. 3, 4). Суммарно число больных с какими-либо осложнениями со стороны ЖКТ (пациенты с диспепсией ± пациенты с бессимптомными эрозивными изменениями) составило в группе ацеклофенака 9 (32,1%), в контрольной группе – 13 (46,4%), р=0,0408 За период наблюдения не было зафиксировано ни одного серьезного осложнения со стороны ССС. Подъемы АД (>140/90 мм рт. ст.), потребовавшие кратковременной коррекции антигипертензивной терапии, были отмечены у 2 (7,1%) больных в группе ацеклофенака и 3 (10,7%) в группе нимесулида. Все пациенты исходно имели АГ и получали антигипертензивные препараты. При этом, как было указано, АГ стала причиной прекращения терапии НПВП у 1 пациентки, получавшей ацеклофенак. В остальных случаях прерывания лечения не потребовалось. По данным СМАД, существенной динамики АД, как у больных, получавших ацеклофенак, так и в контрольной группе, отмечено не было. Средний уровень как систолического (САД), так и диастолического АД (ДАД) в двух группах оставался на прежнем уровне. Так, среднее значение САД в группе ацеклофенака исходно составило 132,2±11,3, а после лечения – 129,1±10,7 мм рт. ст., среднее значение ДАД – 84,3±6,9 и 87,4 ±7,2 мм рт. ст. Аналогичные показатели в контрольной группе были 134,9±12,0 и 132,2±13,4; 86,0±7,8 и 84,8±9,1 мм рт. ст. (рис. 5). Анализ общего и биохимического анализа крови не показал существенных отклонений основных показателей. Уровень гемоглобина остался на практически прежнем уровне: в группе ацеклофенака до назначения терапии его уровень составлял 129,5±19,2, к моменту окончания – 121,7±17,8 г/л. Аналогичные показатели в контрольной группе составили 131,7±22,1 и 127,7±13,9 (разница недостоверна). Средний уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 1-й группе до начала приема ацеклофенака составлял 22,4±6,7 Ед, по окончании исследования – 19,6±8,1. В группе нимесулида уровень АЛТ составил 20,1±5,8 и 24,7±9,1 соответственно. Значительного повышения АЛТ (более 3-кратного в сравнении с верхней границей нормы) не было отмечено ни у кого из пациентов в двух группах. Обсуждение Полученные нами данные показывают, что ацеклофенак является действенным анальгетиком, который как минимум не уступает нимесулиду по своему терапевтическому потенциалу и переносимости. Нимесулид в качестве активного контроля был выбран не случайно. В России он имеет репутацию эффективного, достаточно безопасного НПВП и очень популярен среди врачей и пациентов. Недавно был проведен систематический анализ российских клинических исследований нимесулида. С 1995 по 2009 г. выполнена 21 работа, где эффективность этого препарата изучалась при разных заболеваниях и патологических состояниях – начиная от острой боли в стоматологии и урологии и заканчивая хроническими РЗ. Общее число больных, принимавших участие в этих исследованиях и получавших нимесулид, составило 1390; при этом активный контроль составили 526 пациентов, принимавших НПВП (наиболее часто диклофенак) или анальгетики других лекарственных групп. Согласно полученным данным, нимесулид не уступал (а в части работ – превосходил) препаратам контроля как по обезболивающему, так и противовоспалительному действию. Оценка переносимости также показала преимущества этого препарата. Так, в сравнении с другими НПВП при использовании нимесулида существенно реже возникали язвы верхних отделов ЖКТ (1,6% против 10,6%), АГ (1,6% против 5,5%) и повышение уровня трансаминаз (0,9% против 2,5%). Реже отмечалась необходимость отмены терапии из-за побочных эффектов: 1,4% против 2,3%. Однако диспепсия при использовании нимесулида и препаратов контроля возникала с примерно одинаковой частотой: у 9,1% против 10,8% пациентов [9]. Судя по этим данным, нимесулид имеет очевидные клинические достоинства, поэтому сравнение с ним являлось серьезной проверкой для ацеклофенака. Представляется, что сопоставление с нимесулидом более интересно для практикующих врачей, чем использование в качестве препарата контроля какого-либо «традиционного» НПВП – например диклофенака. Последний, несомненно, считается «эталоном» для проверки эффективности и безопасности разных НПВП. Однако сегодня в России из-за широкого распространения дешевых генериков этого препарата (качество которых порой сомнительно) его репутация, прежде всего в плане безопасности, не слишком высока. Кроме того, имеется немало работ, в которых ацеклофенак сравнивался с диклофенаком, и ни одной работы, где препаратом сравнения был бы нимесулид [7, 10–12]. Согласно нашим результатам оба препарата – и ацеклофенак, и нимесулид – эффективно снижали выраженность боли и улучшали общее самочувствие и функциональный статус пациентов с РА. Также была отмечена отчетливая положительная динамика активности – DAS28 и HAQ, однако из-за относительно небольшого числа больных в исследуемых группах статистически незначимая. Исследуемые препараты не отличались по выраженности анальгетического действия. В целом это отражает давно известную закономерность: все НПВП в адекватных терапевтических дозах близки по своей эффективности [3]. То, что ацеклофенак не уступал нимесулиду, должно расцениваться как четкое подтверждение хорошего терапевтического потенциала первого препарата. Ведь нимесулид зарекомендовал себя как эффективное средство для лечения боли при РА. Подтверждением этого может служить российское 4-недельное многоцентровое исследование, в котором нимесулид в дозе 400 и 200 мг/сут сравнивался с диклофенаком 200 и 100 мг/сут (n=268) у больных ранним РА. Нимесулид не уступал (недостоверно превосходил) диклофенак по влиянию на боль и активность, обеспечив уменьшение выраженности болевых ощущений как минимум в 2 раза более чем у 40% больных [13]. Высокий терапевтический потенциал ацеклофенака, собственно, не вызывает сомнений. Этот препарат прошел всестороннюю проверку в ходе многочисленных, хорошо организованных клинических исследований. Доказательная база эффективности ацеклофенака хорошо представлена в метаанализе M.Dolley и соавт., оценивших результаты 13 рандомизированных контролируемых исследований с активным контролем (n=3574), а также наблюдательных, когортных и нерандомизированных исследований (суммарно 142 746 больных). Ацеклофенак показал себя эффективным анальгетиком при разных РЗ и неревматических заболеваниях, отмечено улучшение функции при ОА и дорсопатиях, а также его положительное влияние на число воспаленных суставов и утреннюю скованность при РА и анкилозирующем спондилоартрите. Терапевтическое действие этого препарата оказалось не меньше, а в ряде ситуаций несколько выше в сравнении с такими НПВП, как диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и напроксен [14]. Гораздо интереснее сравнение безопасности ацеклофенака и нимесулида. Хорошо известно, что ацеклофенак – препарат, который отличается хорошей переносимостью и низким риском развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ. Важнейшим подтверждением этого стало SAMM – масштабное 12-месячное наблюдательное исследование, проведенное в Великобритании, где изучалась безопасность ацеклофенака в реальной клинической практике. Ацеклофенак в дозе 200 мг/сут был назначен 7890 пациентам с разными РЗ; контроль составили 2252 пациента, которые получали диклофенак 150 мг/сут. Исследование завершили 27,9 и 27,0% больных, средняя длительность приема НПВП составила около полугода. Полученные данные показали преимущество ацеклофенака: суммарное число осложнений составило 22,4 и 27,1% (р<0,001), из них со стороны ЖКТ 10,6 и 15,2% (р<0,001). Отмены терапии из-за нежелательных эффектов также достоверно реже наблюдались на фоне приема ацеклофенака – 14,1 и 18,7% соответственно (р<0,001). Угрожающие жизни осложнения со стороны ЖКТ (кровотечения, перфорации) возникли лишь у небольшого числа пациентов: 7 – при использовании ацеклофенака и 4 – на фоне приема диклофенака (разница недостоверна) [15]. Однако нимесулид, как было показано, также отличает хорошая переносимость со стороны ЖКТ. Тем не менее, согласно полученным нами данным, суммарное число осложнений (диспепсия ± бессимптомные эндоскопические изменения) при использовании нимесулида оказалось достоверно выше, чем на фоне применения ацеклофенака. Эндоскопические изменения в двух группах были отмечены относительно редко. Это связано с довольно жесткими критериями «исключения», благодаря которым среди участников исследования не было пациентов с высоким ЖКТ-риском – язвенным анамнезом, лиц пожилого возраста и получавших антитромботическую терапию. Тем не менее эрозивно-язвенные изменения слизистой ЖКТ у больных, принимавших ацеклофенак, возникали реже и носили менее глубокий характер (не было эпизодов развития язв и множественных эрозий), хотя это отличие и не было статистически достоверным. Вообще изучение динамики эндоскопической картины следует считать наиболее интересной частью нашего исследования. Дело в том, что влияние ацеклофенака на состояние слизистой верхних отделов ЖКТ оценивалось лишь в единичных работах. В основном это экспериментальные исследования, которые подтверждают очень низкий «ульцерогенный» потенциал ацеклофенака [16]. Одна из немногих работ, в которой изучалось влияние этого препарата на состояние слизистой ЖКТ у людей, была проведена японскими учеными A.Yanagawa и соавт. Они изучали динамику эндоскопической картины у 30 здоровых добровольцев, в течение 2 нед получавших ацеклофенак, диклофенак или плацебо. Как оказалось, ацеклофенак, в отличие от диклофенака, практически не оказывал неблагоприятного действия: число лиц с эрозивными изменениями ЖКТ в группе ацеклофенака не отличалось от группы плацебо. В то же время через 2 нед приема диклофенака у многих участников исследования были выявлены эрозивные изменения, причем у 2 – множественные эрозии, а у 1 – язва желудка [17]. Механизм низкой ульцерогенности ацеклофенака не совсем ясен. Некоторые авторы связывают его с отсутствием влияния на синтез ряда естественных компонентов защитного слоя слизистой оболочки желудка, таких как гексозамины, а также усилением кровотока в подслизистом слое ЖКТ [16]. Информации о негативном действии нимесулида на ЖКТ, полученной при прямой оценке состояния эндоскопической картины, также немного. Тем не менее имеются работы, в которых показано развитие язв и эрозий верхних отделов ЖКТ у принимавших этот препарат. Так, в цитированном 4-недельном исследовании эффективности НПВП при раннем РА среди 150 больных, получавших нимесулид, язвы возникли у 2 (1,3%), а единичные эрозии были выявлены у 9 (6%). Следует отметить, что ЭГДС в этом исследовании проводилась не всем пациентам, а лишь при наличии показаний. При этом жалобы со стороны ЖКТ были отмечены у 21,2% больных, принимавших нимесулид 400 мг, и 13,2% – у принимавших этот препарат в дозе 200 мг/сут [13]. Наиболее важным свидетельством преимущества ацеклофенака в отношении риска ЖКТ-осложнений в сравнении с нимесулидом являются данные серии эпидемиологических исследований. На уровне популяции серьезные гастроинтестинальные осложнения при использовании нимесулида возникают с частотой, примерно равной диклофенаку и мелоксикаму [18, 19]. В то же время ацеклофенак в реальной клинической практике демонстрирует наиболее низкий риск кровотечений и клинически выраженных язв. Подтверждением этого стала работа J.Castellsague и соавт., результаты которой были опубликованы в декабре 2012 г. Авторы провели метаанализ 28 эпидемиологических исследований (выполненных с января 1980 по май 2011 г.), в которых оценивался относительный риск (ОР) развития ЖКТ-осложнений при использовании разных НПВП. Ацеклофенак демонстрировал наименьший (!) ОР 1,43 (0,65–3,15), такой же, как селективный ЦОГ-2 ингибитор целекоксиб – 1,45 (1,17–1,81). Опасность развития ЖКТ-осложнений была отчетливо выше при использовании ибупрофена – ОР 1,84 (1,54–2.20), диклофенака – 3,34 (2,79–3,99), мелоксикама – 3,47 (2,19–5,50), кетопрофена – 3,92 (2,70–5,69), напроксена –4,1 (3,22–5,23) и индометацина – 4,14 (2,19–5,90). Для нимесулида ОР составил 3,83 (3,2–4,6) [20]. Помимо оценки эндоскопической картины ЖКТ наше исследование также включало первый опыт изучения влияния ацеклофенака на состояние ССС. Основным методом исследования был СМАД. Определение динамики АД на фоне приема НПВП имеет такое же значение для оценки риска серьезных кардиоваскулярных осложнений, как проведение ЭГДС для оценки развития НПВП – гастропатии. Ведь стойкая АГ, возникающая на фоне приема НПВП, – важнейший фактор риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта [3]. Влияние нимесулида на АД хорошо изучено. Проведено несколько российских исследований, показавших отсутствие выраженного негативного влияния этого препарата на развитие АГ. Это качество нимесулида было особенно заметно в сравнении с диклофенаком, который оказывал отчетливо прогипертензивное действие [21–23]. В нашей работе прием нимесулида в течение 4 нед также не приводил к значимому повышению АД. Правда, согласно критериям «исключения», среди наших пациентов не было лиц с высоким кардиоваскулярным риском. Ацеклофенак, согласно данным СМАД, также не оказывал значимого негативного действия на АД. Динамика АД на фоне приема исследуемого препарата не отличалась от соответствующих показателей при использовании нимесулида – что, в свете сказанного, следует рассматривать как весьма благоприятный результат, подтверждающий хорошую кардиоваскулярную переносимость ацеклофенака. Следует отметить, что литературные данные по влиянию ацеклофенака на состояние ССС очень немногочисленны [24, 25]. Нам не удалось найти исследований, в которых изучалась динамика АД при использовании этого препарата. Имеется лишь одна масштабная работа, в которой оценивался кардиоваскулярный риск ацеклофенака – эпидемиологическое исследование, проведенное финскими учеными A.Helin-Salmivaara и соавт. Авторы оценили опасность развития инфаркта миокарда при использовании разных неселективных НПВП на 33 309 эпизодах этого тяжелого осложнения; контроль составили 138 949 жителей Финляндии, не имевших кардиоваскулярных осложнений. Согласно результатам анализа ацеклофенак ассоциировался с более низким риском развития инфаркта миокарда – отношение шансов (ОШ) 1,23 (0,97–1,62), чем индометацин – 1,56 (1,21–2,03), ибупрофен – 1,41 (1,28–1,55) и диклофенак – 1,35 (1,18–1,54), а при использовании нимесулида выявленная связь с более высоким кардиоваскулярным риском: ОШ 1,69 (1,43–1,99) [25]. В заключение следует отметить, что проведенное нами исследование носило открытый характер, а число его участников было относительно невелико. Это существенно ограничивает его ценность. Несомненно, для более глубокого изучения безопасности НПВП требуются масштабные и длительные клинические исследования, которые следует выполнять в соответствии с жесткими требованиями доказательной медицины. Тем не менее наше исследование является дополнительным подтверждением уже имеющихся данных о клинических преимуществах ацеклофенака. Этот препарат обладает хорошим обезболивающим и противовоспалительным действием и при этом относительно низким риском развития системных класс-специфических осложнений, свойственных НПВП – как со стороны ЖКТ, так и ССС. Эффективность и хорошая переносимость делают ацеклофенак препаратом «первой линии» для симптоматической терапии при хронических заболеваниях опорно-двигательной системы. Этот препарат может быть использован у большинства пациентов, в том числе у лиц с умеренным гастроинтестинальным и кардиоваскулярным риском.