Sovremennye podkhody k terapii astenicheskogo sindroma

Abstract

Full Text

Астенические расстройства широко представлены в клинической практике многих специалистов – терапевтов, неврологов, психиатров, инфекционистов и др. Астения является одним из наиболее распространенных синдромов в клинической практике любого специалиста и составляет до 60% обращений к врачам общего профиля. Около 1/2 больных, обратившихся к неврологу, имеют симптомы астении. Показано, что патологической утомляемости подвержены все возрастные группы и оба пола, однако пик заболеваемости приходится на 35–40 лет. Неспецифичность жалоб астенического круга, отсутствие четких диагностических критериев заболевания, низкая информированность специалистов о коморбидности астении многим заболеваниям соматического и психоневрологического профиля нередко определяют сложности идентификации этиологии и патогенетических механизмов астении. Клинический полиморфизм, трудности диагностики и дифференциации астений ведут к сложностям в подборе эффективных средств для лечения этого состояния. Астения – психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна, которые могут сопровождать любые заболевания (соматические, психиатрические, неврологические) и развиваться у здоровых людей в определенных обстоятельствах. Необходимо отметить, что общепринятого определения астении до настоящего времени во врачебном сообществе не выработано, и, как справедливо отметил один из авторов классификации DSM-III: «В настоящее время мы честно заявляем, что ЭТО существует, но что ЭТО такое, мы не знаем». Тем не менее клиническая практика показывает как реальность существования этой патологии, так и ее дезадаптирующее влияние на качество жизни больных. Для обозначения астенических расстройств применяют два термина: «синдром хронической усталости» (Chronic Fatigue Syndrome), который получил наибольшее распространение в мировой литературе в последние 10–15 лет, и «астенический синдром» (АС), традиционно используемый в отечественной клинической практике. Эти понятия по сути являются синонимами, однако не все авторы разделяют такую точку зрения, полагая, что синдром хронической усталости является самостоятельным заболеванием. С точки зрения практикующего врача, удачной представляется попытка классификации АС, предпринятая Б.И.Ласковым и соавт. (1981 г.), которая учитывает комплекс этиологических факторов, варианты патогенеза и клинических проявлений. Авторы предлагают выделить следующие формы астении: • цереброгенная; • соматогенная; • церебросоматогенная; • адаптационная. Цереброгенная астения (церебрастения) – состояние, развивающееся на фоне органического поражения нервной системы (травмы, инфекции, интоксикации и пр.). Соматогенная форма может предшествовать развернутой клинической картине патологии внутренних органов, сопровождать это заболевание или возникать как его последствие. Соматоцереброгенная (смешанная) астения рассматривается при одновременном повреждающем воздействии на нервную систему и внутренние органы. Адаптационный вариант патологии трактуется как вариант астении переутомления, когда чрезмерная психологическая нагрузка сочетается с избыточной рабочей нагрузкой. Кроме того, с учетом наибольшей представленности АС в практике специалистов неврологического и психиатрического профиля наиболее часто предлагают учитывать такие клинические типы патологии, как неврастения (в структуре невроза), психастения (псевдоастения в рамках тяжелой психиатрической патологии – шизофрении, депрессии и пр.) и церебрастения (на фоне органической патологии центральной нервной системы). Многофакторность этиологии, разнообразие патогенетических механизмов формирования АС предопределяют множественность терапевтического воздействия, включающего весь спектр психотропных препаратов. Так, проведенный интернет-поиск показал, что спектр препаратов на сайтах, посвященных астеническим вопросам, чрезвычайно широк и включает как витаминные комплексы, растительные сборы, так и антидепрессанты. «Обыденный» и слишком распространенный характер жалоб пациентов часто заставляет врачей игнорировать их на начальных этапах болезни, либо больные прибегают к самостоятельному подбору медикаментозных средств. Терапевтические подходы Алгоритм действий при астенических состояниях приведен на рисунке. Лечение астении в значительной степени зависит от вызвавших ее факторов и клинических проявлений. В стратегии лечения выделяются 3 базовых направления: 1) этиопатогенетическая терапия; 2) неспецифическая, общеукрепляющая и иммунокорригирующая терапия; 3) симптоматическая терапия. Этиопатогенетическая терапия В случае развития АС на фоне какого-либо соматического или психического заболевания своевременная постановка диагноза и соответствующее лечение основного заболевания, как правило, ведут к исчезновению или существенному ослаблению симптомов астении. В случае реактивных АС прежде всего необходима коррекция факторов, приведших к срыву. Следует объяснить пациентам, а при необходимости и их родителям, механизмы возникновения астении и пути ее преодоления. При астенических состояниях любого генеза лечение целесообразно начинать с психогигиенических мероприятий. Общие рекомендации для пациентов должны включать: • оптимизацию режима учебы и отдыха; • введение тонизирующих физических нагрузок; • ограничение пребывания ребенка перед монитором в течение суток (по возрастным нормам офтальмологов). Кроме того, не следует забывать об оптимизации рациона питания. Необходимо рекомендовать увеличение удельного веса продуктов – источников протеинов (мяса, сои, бобовых), продуктов, богатых углеводами, витаминами группы В (яиц, печени) и триптофаном (хлеба грубого помола, сыра, бананов, мяса индейки), введение продуктов питания с выраженными витаминными свойствами (черной смородины, плодов шиповника, облепихи, черноплодной рябины, цитрусовых, яблок, киви, клубники, разнообразных овощных салатов, фруктовых соков и витаминных чаев). Психотерапевтические методы лечения АС широко применяются и хорошо зарекомендовали себя во «взрослой практике». К группе методов, направленных непосредственно на этиологический фактор, относят психодинамическую терапию, гештальт-терапию, семейную психотерапию. Рациональная психотерапия, условно-рефлекторные или поведенческие техники, когнитивные методики, телесно-ориентированные методы, нейролингвистическое программирование действуют патогенетически. С помощью симптоматических методик аутотренинга, гипноза достигается снятие тревожного напряжения, придание оптимизма, уверенности в себе, усиливается мотивация больного на выздоровление. Выбор психофармакологической терапии в значительной степени зависит от характера эмоционально-мотивационных нарушений, лежащих в основе астении. Психотропная фармакотерапия включает препараты 3 групп: антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики. Безусловно, использование лекарственных средств этих групп в амбулаторной практике невролога не нашло широкого применения и требует дальнейшего изучения. Одним из перспективных средств, оказывающих патогенетическое воздействие при астении, является сальбутиамин. Препарат обладает способностью накапливаться в структурах лимбикоретикулярного комплекса, и особенно в ретикулярной формации. Выявлено отчетливое воздействие препарата на холинергическую и серотонинергическую системы мозга. В плацебо-контролируемых исследованиях показана его высокая эффективность в лечении большинства симптомов АС у взрослых. В настоящее время он проходит клиническую оценку в 30 клиниках России, и имеющиеся впечатления благоприятны и позволяют считать, что препарат является эффективным и специфическим средством для лечения астении. АС, протекающие на фоне частых инфекционных заболеваний у больных ослабленных, с нарушением иммунного статуса, требуют применения препаратов, повышающих резистентность организма и стимулирующих иммунные механизмы защиты, назначение которых проходит совместно с иммунологом или инфекционистом. Неспецифическая, общеукрепляющая терапия При всех типах астении независимо от этиологии существенное место в лечении занимает неспецифическая общеукрепляющая терапия, которая включает как физические, так и медикаментозные методы. К физическим методам относят тренировки с дозированной физической нагрузкой, которые значительно повышают резистентность организма ребенка, гидротерапию (плавание, контрастные души, душ Шарко). Целесообразны лечебная гимнастика и массаж, физиотерапия, музыко-, цвето-, фото- и иглорефлексотерапия. Неспецифическая медикаментозная терапия включает препараты, оказывающие антистрессовый и адаптогенный эффекты, улучшающие энергетические процессы, оказывающие антиоксидантное действие. Большинство авторов считают абсолютно оправданным назначение витаминных комплексов с макроэлементами и микроминералами, дефицит которых зарегистрирован у пациентов с АС в стрессовых ситуациях. Однако эффективность этих средств в клинической практике не изучалась. Полагают, что такие пациенты нуждаются в донации витаминов C, группы В, А и Е. Существенную роль в лечении астении играют кальций и магний. Единственным препаратом, положительный эффект которого был подтвержден в двойном слепом рандоминизированном плацебо-контролируемом исследовании, является магния сульфат. Однако применение его ограничено в связи со способами введения и выраженными побочными эффектами. По мнению американского специалиста в области астении J.Goldstein, лечение АС должно включать внутривенные инъекции витамина C с добавлением глюконата кальция и сульфата магния. Отечественные клиницисты изучали эффективность комбинации магния лактата дигидрата и пиридоксина гидрохлорида. Названные микронутриенты могут назначаться и в виде витаминных или витаминно-минеральных комплексов (Компливит, Пиковит, Витрум, Центрум, Юникап и пр.) в сочетании с аминокислотами (лецитин, метионин, холин, инозин) или растительными седативными веществами (мелисса, лаванда). При астениях со снижением жизненного тонуса, недомоганием, вялостью, дневной сонливостью, тенденцией к артериальной гипотензии, склонностью к частым инфекциям могут быть рекомендованы препараты животного и растительного происхождения, стимулирующие обмен веществ в организме и повышающие неспецифическую реактивность. Это экстракты и настойки китайского лимонника, элеутерококка, женьшеня, аралии, левзеи, эхинацеи и пр. Психостимуляторы Наиболее распространенные рекомендации для лечения большинства астенических состояний включают применение психостимуляторов. Однако использование их рядом специалистов считается нежелательным и оспаривается. Большинство из них имеют возрастные ограничения, многие имеют синдром отмены, риск формирования лекарственной зависимости и злоупотребления, возникновения соматических осложнений и другие нежелательные реакции. Альтернативой психостимуляторам является использование препаратов антиастенического действия, в психофармакологическом спектре которых выявляются отчетливый психостимулирующий (повышение психомоторной активности) и ноотропный эффекты (улучшение когнитивных функций). Эти препараты не обладают нежелательными эффектами психостимуляторов (развитие осложнений и наличие противопоказаний при их использовании и др.) и имеют возможность более широкого применения, чем ноотропы, чей эффект прежде всего проявляется при терапии органически обусловленной астении (см. таблицу). К препаратам антиастенической группы относят нооклерин (деанола ацеглумат), сальбутиамин, ибеденон и фенотропил. В литературе имеется указание на выраженный терапевтический эффект препаратов этилметилгидроксипиридина сукцината и экстракта растения гинкго, которые, выступая в роли антиоксидантов, антигипоксантов и мембранопротекторов, оказывают влияние на энергопродукцию в клетках головного мозга и крови, тем самым обеспечивая неспецифичность и широту действия при всех патогенетических вариантах астении. Нами исследовалась эффективность препарата Кардионат® при цереброгенной астении (церебрастении), развившейся в результате перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Подобное исследование представляется тем более интересным, что в настоящий момент нет единого методологического подхода к оказанию помощи таким больным, нет стандарта. Кардионат® – синтетический аналог g-бутиробетаина, ингибирует g-бутиробетаингидроксиназу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот – производных ацилкарнитина и ацилкофермента А. Механизм действия определяет многообразие фармакологических эффектов препарата Кардионат®: • улучшение метаболических процессов; • активацию тканевого и гуморального иммунитета; • повышение окислительно-восстановительного и энергетического потенциала клеток. Опосредованное препаратом Кардионат® увеличение уровня NO-радикалов нормализует сосудистый тонус и обеспечивает положительное влияние на микроциркуляцию в ишемизированных участках. Клинически действие препарата проявляется в способности оказывать выраженный эффект относительно астенической симптоматики, в повышении работоспособности, уменьшении симптомов психического и физического перенапряжения. Одним из показаний к назначению препарата является пониженная работоспособность. Это состояние считается ключевым в определении астении. Целью настоящего исследования была оценка терапевтической эффективности и переносимости препарата Кардионат®, а также степени влияния на состояние вегетативной и психоэмоциональной сферы, проявления депрессии и когнитивные функции у больных цереброгенной астенией. Оригинальное исследование Исследование «Изучение эффективности и безопасности препарата Кардионат капсулы (ЗАО «Макиз-Фарма», Россия) при цереброгенной астении» проводилось на базе неврологического отделения Центральной городской клинической больницы №23 г. Екатеринбурга. Всего в исследовании приняли участие 30 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте от 20 до 58 лет (средний возраст 41,6 года). Все больные перенесли легкую ЧМТ в срок от 6 мес до 5 лет до начала исследования с последующим развитием цереброгенного АС, соответствующего критериям такового по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Из исследования исключались лица с острой или тяжелой хронической соматической патологией. В клинической картине заболевания у больных цереброгенной астенией ведущими были субъективные симптомы. Наиболее часто отмечались головная боль, головокружение несистемного характера, шум в ушах, нарушение памяти в отношении недавних событий, снижение концентрации внимания, повышенная утомляемость, снижение физической выносливости, эмоциональная лабильность, гиперестезии, нарушение сна, снижение либидо. В неврологическом статусе выявлялась лишь рассеянная микросимптоматика. Курс лечения препаратом Кардионат® составил 14 дней. Все пациенты получали Кардионат® в капсулах в дозе 250 мг 4 раза в день. Эффективность препарата оценивали по наличию достоверной динамики общего физического и психологического статуса больных, а также их самочувствия и эмоционального фона с использованием соответствующих шкал: MFI-20 (шкала общего психологического благополучия), опросника А.Вейна (вегетативный статус), состояния когнитивных функций (проба Шульте, тест запоминания 5 слов). В результате применения препарата Кардионат® у 28 (93,3%) пациентов достоверно уменьшились проявления астении по шкале MFI-20, хотя при этом степень выраженности общей астении, оцениваемой по шкале 1–5–12–16, уменьшилась у 25 (83,3%) участников исследования. Уровень психологического благополучия, оцениваемый по индексу общего психологического благополучия, достоверно повысился у всех 30 (100%) больных, при этом у всех также уменьшились проявления депрессии по соответствующей субшкале. Нарушения вегетативной регуляции, оцениваемые по шкале А.Вейна, уменьшились у 24 (80%) больных, при этом суммарный показатель таких нарушений уменьшался, в частности, за счет улучшения работоспособности (один из критериев астении). Когнитивный статус оценивался с помощью пробы Шульте (внимание) и теста запоминания 5 слов (память): показатели внимания улучшились у 26 (86,6%) участников исследования, а памяти – у 20 (66,6%), при этом следует учитывать относительно низкую чувствительность теста. Препарат показал высокую комплаентность (все пациенты закончили исследование) и переносимость: ни у одного из пациентов не были зарегистрированы нежелательные явления. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения препарата Кардионат® для лечения АС, развившегося в результате перенесенной ЧМТ. На фоне применения Кардионата отмечено уменьшение выраженности астении, улучшение психологического состояния и когнитивных функций, хотя, вероятно, уменьшение депрессии и улучшение внимания и памяти проявились преимущественно в результате противоастенического действия препарата. С учетом доказанной эффективности и хорошей переносимости, а также удобства применения и высокой комплаентности Кардионат® может быть рекомендован в качестве средства для лечения церебрастенических проявлений у больных в отдаленном периоде легкой ЧМТ. Группа медикаментозных средств, относимых к нейропротекторам и ноотропам, может применяться в любом возрасте благодаря доказанной способности влиять на метаболизм и улучшать трофику в нервной ткани, способствовать процессам репарации, тем самым потенцируя когнитивные и эмоциональные процессы. Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия направлена на купирование явлений мышечной утомляемости, артериальной гипотонии или гипертензии, вестибулярных и вазомоторных расстройств, которые нередко сопровождают клинические проявления АС. Остается еще большое количество вопросов, связанных как с диагностикой астении, так и ее терапией. Безусловно, необходимы дальнейшие мероприятия с включением алгоритмов ведения таких пациентов, а также продолжение изучения препаратов, перспективных в плане лечения этого состояния.