Diabeticheskaya polinevropatiya i diabeticheskaya stopa: vzglyad eksperta

Abstract

Full Text

Сахарный диабет (СД) становится наиболее серьезной угрозой для здоровья населения во всем мире. СД сопровождается повышением риска макрососудистых осложнений. Кроме того, быстрыми темпами растет диабетическая невропатия. При диабетической невропатии значительно повышается риск смерти у всех больных СД. Диабетическая невропатия приводит к развитию синдрома диабетической стопы, при этом риск нетравматических ампутаций нижних конечностей возрастает в 2 раза, а при наличии в анамнезе трофической язвы риск ампутаций увеличивается в 36 раз. Эту серьезную проблему мы обсудили с заведующей сектором медико-социальной экспертизы и реабилитации при эндокринных заболеваниях ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Минтруда России, профессором кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Ириной Владимировной Гурьевой. – Ирина Владимировна, что представляет собой диабетическая невропатия? – Диабетическая невропатия – одно из наиболее частых осложнений СД. Согласно одному из определений, диабетическая невропатия – это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или вегетативных нервных волокон в результате СД. – Насколько часто у пациентов с СД развивается диабетическая невропатия? – Хотелось бы сразу отметить, что в настоящее время Всемирная организация здравоохранения определяет ситуацию с СД как эпидемию неинфекционного заболевания. Только в России СД страдают около 6–8 млн человек (или примерно 4,2% населения). Общая смертность больных СД в 2,3 раза выше смертности среди остального населения, и это катастрофическая цифра. Частота встречаемости диабетической невропатии составляет около 30%, и порядка 50% пациентов с СД типа 1 и 2 имеют риск получить данное осложнение по мере прогрессирования заболевания. Следует отметить важный момент. Распространенность нейропатической боли среди больных СД, казалось бы, не очень высока и, согласно последним данным, колеблется в интервале 10–20%, однако, по данным Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, болевая диабетическая невропатия является второй по частоте встречаемости причиной нейропатической боли на приеме у невролога. – Как можно охарактеризовать невропатическую боль при СД? – На сегодняшний день вполне очевидно, что боль, обусловленная поражением нервов при СД, носит невропатический характер и является ведущим синдромом, который наиболее значимо нарушает качество жизни больного, влияет на сон и зачастую сопровождается сопутствующими депрессией и тревогой. Невропатическая боль, согласно новому определению, недавно предложенному специальной группой по изучению невропатической боли при Международной ассоциации по изучению боли, – это боль, вызванная повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы. Кстати, ведущие эксперты в области диабета на основе этого определения дали свое определение для конкретного вида нейропатической боли применительно к данному диагнозу. По их определению, периферическая нейропатическая боль при СД – это боль, возникающая вследствие имеющихся при этом заболевании нарушений в периферической соматосенсорной нервной системе. – Ирина Владимировна, как известно, безболевая форма диабетической невропатии может привести к развитию язв стоп. Насколько актуальная эта проблема? – Синдром диабетической стопы в настоящее время рассматривается как наиболее тяжелое из всех поздних осложнений СД, и это весьма актуальная проблема. Диабетическая язва стопы, гангрена и как следствие этого ампутация конечности приносят высочайший ущерб здоровью, снижают качество жизни больных и сопровождаются значительными экономическими затратами. Слишком поздняя диагностика, неадекватное лечение, а также отсутствие налаженной системы междисциплинарной помощи приводят к высокому числу неоправданных ампутаций у больных СД. Комбинация разных факторов риска, прежде всего периферической невропатии, макроангиопатии и деформаций, приводит к повышению риска образования язв, которые, по данным разных эпидемиологических исследований, характеризуются частотой 4–10% и ежегодной заболеваемостью 2–3% среди популяции больных СД. Однако число больных, составляющих группу риска развития язв и ампутаций, значительно превышает количество непосредственно самих осложнений. Крупное эпидемиологическое исследование взрослой популяции больных диабетом, проведенное в Северо-Западной Англии, выявило у 55% лиц присутствие двух и более факторов, позволивших отнести больных к группе высокого риска развития язвы стопы. – Есть ли решение этой проблемы? – Стратегически важным с точки зрения предотвращения ампутаций и экономически оправданным является осуществление скрининга групп риска диабетической стопы на уровне первичного медицинского звена, а также проведение обучения пациентов и направления их в специализированные центры, где оказывается мультидисциплинарная помощь. Эта стратегия позволяет сократить количество больших ампутаций на 50%, что является одной из задач, намеченных Сент-Винсентской декларацией и Федеральной целевой программой «Сахарный диабет». – Ирина Владимировна, какие в настоящее время существуют методы диагностики нейропатической боли? – Сразу отмечу, что в практике диагноз болевой формы диабетической невропатии устанавливается на основании клинических данных, особенно на описании боли самим пациентом. Типичная болевая диабетическая полиневропатия затрагивает дистальные отделы конечностей и характеризуется симметричным расположением, при этом усиление боли отмечается чаще всего ночью. Важную роль в диагностике играет неврологическое обследование, позволяющее оценить двигательную и вегетативную системы: для диабетической полиневропатии характерно снижение сухожильных рефлексов, силы мышц, наличие их атрофии. Нередко наблюдается сухость и изменение окраски кожи. Важно выявление сенсорных расстройств, но при этом необходимо четко понимать, что симптомы могут быть как негативными (например, потеря чувствительности), так и позитивными (например, парестезии). Для оценки интенсивности боли могут быть использованы визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или 11-балльная шкала Лайкерта. За последние несколько лет были разработаны и внедрены в клиническую практику специальные шкалы для диагностики нейропатической боли. В России наибольшую популярность приобрели опросники DN4 и painDETECT (от англ. – «оценка боли»). Диагностический опросник DN4 правильно идентифицирует нейропатическую боль у 86% пациентов и предназначен для заполнения врачом при участии пациента. Он состоит из 10 пунктов, направленных на выявление аллодинии, позитивных и негативных сенсорных симптомов. Опросник рainDETECТ может заполнять сам пациент, после чего баллы подсчитывает врач. Стоит отметить, что чувствительность опросника рainDETECТ составляет 83%. Однако опросники предлагается использовать только в качестве удобного вспомогательного средства для диагностики нейропатической боли, и их использование не должно заменять детального клинического осмотра. Что касается дополнительных диагностических возможностей, целесообразно использовать электронейромиографию. Другие методы, такие как количественное сенсорное тестирование, вызванные соматосенсорные потенциалы, микронейрография и биопсия нерва, при всей их полезности для диагностического процесса характеризуются большой трудоемкостью и, главное, меньшей доступностью для рутинной клинической практики. – А какие методы используются на стадии предиабета? – Есть относительно новые ранние методы оценки функции тонких нервных волокон, среди которых используются исследование интраэпидермальной плотности нервных волокон и корнеальная конфокальная микроскопия. Эти методы позволяют рано, уже на стадии предиабета, выявить нарушение иннервации. Предложены дистанционные системы ранней диагностики изменений температуры кожи стоп для профилактики развития язвенных дефектов. Возможно использование компьютерной динамической постурографии, благодаря которой можно выявить нарушения сенсомоторных функций и равновесия, а также оценить риск падений. – Ирина Владимировна, каковы терапевтические подходы к ведению таких пациентов? – В течение последних двух десятилетий накоплен большой клинический и научный опыт, позволивший с новых позиций осветить патофизиологические механизмы формирования синдрома диабетической стопы и проводить патогенетически обоснованное лечение и профилактику. Очень важно строго контролировать уровень гликемии и гликемические экскурсии, поскольку прогрессирование диабетической полиневропатии во многом зависит не столько от типа, сколько от тяжести СД. Гликемические экскурсии могут оказывать влияние на усиление оксидативного стресса, приводить к нейрососудистой дисфункции и усугублять течение невропатии. Поэтому в целях патогенетического воздействия на оксидативный стресс применяют антиоксидант a-липоевую (тиоктовую) кислоту. Другим патогенетически обоснованным методом лечения принято считать использование бенфотиамина, деривата витамина В1 в виде монотерапии или в комбинации с другими витаминами этой группы – В6 и В12. Имеются данные по результатам патогенетически обоснованного применения гемодиализата (Актовегин®) и ингибиторов альдозоредуктазы. В настоящее время в лечении нейропатической боли при диабетической полиневропатии эффективной и общепринятой является симптоматическая лекарственная терапия. Однако здесь важно подчеркнуть, что ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты применять не рекомендуется, что связано с их недостаточной эффективностью и высокой частотой развития нежелательных явлений. Для восстановления сенсомоторных и проприоцептивных реакций можно применять физические упражнения, тренировки с использование стабилометра, адаптировать среду. При развитии безболевых поражений следует применять комплекс мероприятий, включающий уход за поврежденной кожей, для предотвращения стоп от повреждения. – Ирина Владимировна, Вы принимали участие в исследовании «Актовегин® против плацебо у пациентов с диабетической полиневропатией». Расскажите, пожалуйста, об этом исследовании и его результатах. – Это было многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие около 570 больных СД типа 2 с диабетической полиневропатией из 26 центров России, Украины и Казахстана. По дизайну исследования 281 пациент получал Актовегин® в дозе 2000 мг/сут в виде ежедневных внутривенных инфузий в течение 20 дней, затем препарат назначали в дозе 1800 мг/сут (3 таблетки 3 раза в день) 140 дней. Таким же образом 286 пациентов получали плацебо в такой же период времени. Результаты исследования показали, что лечение Актовегином в течение 160 дней достоверно уменьшает клинические проявления диабетической полиневропатии и улучшает качество жизни пациентов. На 160-й день лечения такие симптомы, как боль, жжение, парестезии, онемение (кстати, эти симптомы количественно оценивали с помощью общей шкалы симптомов невропатии TSS), достоверно уменьшались по сравнению с плацебо, как и порог вибрационной чувствительности, определявшийся в 5 точках на ногах с помощью биотензиометра. В группе больных, получавших Актовегин®, достоверно уменьшилась выраженность сенсорных неврологических нарушений, а также таких неврологических нарушений, как ахилловы и коленные рефлексы, сила мышц нижних конечностей, которые оценивали с помощью шкалы невропатической симптоматики в ногах NISLL. Кроме того, в этой группе улучшились показатели психоэмоционального состояния больных по сравнению с группой плацебо. Различий в частоте побочных эффектов в 2 группах отмечено не было. Таким образом, было показано, что Актовегин® является эффективным инструментом при ведении больных диабетической полиневропатией.