Biopsikhosotsiokul'turnaya model' boli

Abstract

Full Text

Интервью с профессором кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ Андреем Борисовичем Даниловым Одним из факторов, способствующих увеличению распространенности болевых синдромов и перехода их в хроническое состояние, является недооценка ряда факторов окружающей среды (эмоциональное состояние, профессиональный стресс, физическая инертность, нерациональное питание), что зачастую приводит к прогрессированию заболеваний. Важную роль в уменьшении болевого синдрома может играть обучение пациентов и населения более эффективному взаимодействию с окружающей средой (навыкам управления стрессом, рациональному питанию, физической культуре и др.), но для этого практикующим врачам необходимо понимать психосоциальные аспекты боли. На эту тему мы поговорили с профессором кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Андреем Борисовичем Даниловым. – Андрей Борисович, в последнее время все больше внимания уделяется психосоциальным аспектам боли. Что это за подход? Нужен ли он нам? Какое он имеет значение для практики врача? – Существующая клиническая практика лечения болевых синдромов не удовлетворяет ни пациентов, ни врачей. Несмотря на то, что лекарственная терапия сегодня занимает существенное место в терапии боли, тем не менее только этого недостаточно. Современного человека невозможно выделить из его окружения – семьи, рабочего коллектива и общества в целом. Хроническая боль поддерживается такими факторами, как непонимание со стороны близких людей, потеря роли больного в семье, социальная дезадаптация. Психологические факторы – страх, тревога, депрессия, безусловно, оказывают влияние на восприятие боли и поведение пациента. Для того чтобы учесть весь комплекс явлений, приводящих к хронизации боли, была разработана биопсихосоциальная концепция, в соответствии с которой боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. На разных стадиях прогрессирования заболевания удельный вес биологических, психологических и социальных факторов может изменяться. Так, в острой фазе заболевания преобладают биологические факторы, но с течением времени на первый план могут выходить факторы психологические и социальные. В связи с этим лечение хронической боли, направленное только на физический компонент боли, часто оказывается неэффективным. Для достижения успеха необходимо воздействовать не только на физиологические процессы, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью. В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется не на заболевании или расстройстве, а на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции различия в выраженности расстройства (которая включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Все эти переменные формируют восприятие и реакцию индивидуума на расстройство. Биопсихосоциальный взгляд на хронические заболевания основан на понимании их динамической природы. Хронические синдромы со временем прогрессируют. Следовательно, эти заболевания необходимо рассматривать как динамическое взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов, которые формируют переживания и реакции пациентов. – Каким образом мозг участвует в этом процессе? – Головной мозг не безразличен к тому, что происходит, когда у человека что-то болит. После многочисленных исследований мы стали понимать, что в мозге заложены огромные ресурсы по противостоянию боли. Но, с другой стороны, может сложиться так, что мозг под воздействием негативных факторов меняет свои свойства и делает человека уязвимым к боли. Таким образом, головной мозг обладает способностью как подавить боль, так и ее усилить. Это влияние осуществляется сложными церебральными системами, среди которых ведущее место занимают опиоидная система, серотонинергическая (околоводопроводное или центральное серое вещество и ядра шва ствола и среднего мозга), а также норадренергическая и дофаминовая системы. – Когда активизируются эти системы? Какие факторы, обстоятельства могут быть к этому причастны? – Так или иначе, работа все этих систем сводится в итоге к функции двух нейрональных групп в стволе мозга, условно обозначенных как оn- и off-клетки. Показано, что такие факторы, как тревога, страх, депрессия, катастрофизация, инсомния, ожирение, социальная дезадаптация, усиливают функциональную активность on-клеток, как бы открывают «ворота» боли в мозге, что приводит к усилению болевого ощущения. Напротив, позитивные эмоции, успех, регулярная физическая активность, социальная поддержка активируют off-клетки, закрывая «ворота» боли, уменьшают ее выраженность. Эти представления имеют важное значение в понимании вариабельности боли при, казалось бы, одинаковых повреждениях или болезнях. Кроме того, это позволяет активнее и более осмысленно подходить к использованию нелекарственных методов терапии боли (психотерапия, кинезиотерапия, социальная реабилитация и др.). Есть гипотезы, указывающие, что в развитии хронической боли особую роль играет недостаточность антиноцицептивной функции системы off-клеток, которая усугубляется с течением времени. Именно поэтому существенную роль в терапии хронической боли играет биопсихосоциальный подход, включающий применение антидепрессантов, психотерапии, психологическую и социальную поддержку, индивидуально подобранную программу физической активности и другие виды лечения для восстановления работы этой системы. При таких заболеваниях, как фибромиалгия, головная боль напряжения, соматоформное болевое расстройство, синдром раздраженного кишечника, дисфункция стволовых систем контроля боли рассматривается как важнейшее звено патогенеза. – Андрей Борисович, как правильно подобрать лекарственную терапию при боли? – В настоящее время, подбирая препараты для лечения боли, мы ориентируемся не только на ее интенсивность, локализацию и этиологию. В медицинской практике принято, что необходимо правильно поставить диагноз, однако в случаях хронической боли этого недостаточно. Очень важно понять, какие механизмы лежат в основе боли. В случае острой боли это могут быть воспаление или спазм. Если же боль центрального генеза, там участвуют механизмы центральной сенситизации и нарушения нисходящего контроля. Этот подход обозначается как «механизмобусловленная терапия боли». Он основан на том, что фармакологические препараты обладают различными свойствами воздействия на разные механизмы боли. Поэтому, уточнив тип боли и его механизмы, можно добиться более целенаправленной и дифференцированной фармакотерапии. Так, при ноцицептивной боли главными патофизиологическими механизмами являются воспаление и мышечный спазм, и наиболее эффективны для лечения нестероидные противовоспалительные препараты. Если речь идет о нейропатической боли, то в этом случае нестероидные противовоспалительные препараты будут неэффективны, так как воспалительная реакция, на которую они влияют, не играет существенной роли при этом виде боли. Механизмами нейропатической боли являются периферическая сенситизация, при которой особая роль принадлежит избыточной экспрессии и активности вольтажзависимых натриевых каналов на мембранах сенсорных периферических нейронов, и центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов), которая клинически проявляет себя прежде всего аллодинией и вторичной гипералгезией. Поэтому с точки зрения фармакотерапии обосновано применение препаратов, действующих на эти звенья патогенеза, – антидепрессантов, прегабалина, флупиртина. При дисфункциональной боли главными патофизиологическими механизмами являются дезингибиция и центральная сенситизация. Однако при этом виде боли особую роль играет биопсихосоциальный подход, включающий наряду с фармакотерапией когнитивно-поведенческую терапию, психологическую поддержку, методы кинезиотерапии, социальную реабилитацию больного. В качестве примера рациональной фармакотерапии можно привести препарат Катадолон® Форте (флупиртин), который обладает двойным механизмом действия (блокирует передачу болевого импульса на мотонейрон и стабилизирует мембрану нейрона). Поэтому при ноцицептивной боли его назначают для устранения повышенного мышечного тонуса, а в случае хронической – для купирования болевого синдрома. Он действует в синапсах, там, где периферические нейроны сообщаются с центральными. Уменьшение интенсивности боли происходит за счет того, что флупиртин снижает возбудимость центральных нейронов путем активации потенциалнезависимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нейронов. Обезболивающий эффект Катадолона Форте развивается и сохраняется в течение суток. Но принимать его следует не менее 7–14 дней. – А есть ли клинические исследования, подтверждающие эффективность Катадолона Форте? – Да, Катадолон® Форте уже показал свою эффективность и безопасность по сравнению с Трамадолом в двойном слепом многоцентровом (31 центр в Германии) плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 363 пациента с хронической болью в спине более 3 мес (по визуальной аналоговой шкале – более 4). Также в этом году начато наблюдение за пациентами с острой и хронической болью в спине в России. До конца года мы ожидаем получить и опубликовать его результаты. Это значит, что у нас появился еще один хороший инструмент для борьбы с болевыми синдромами. – Андрей Борисович, как Вы говорили, важную роль играют психосоциальные факторы, но есть ли какие-то доказательства этому? – Конечно, положительные эмоции, настрой усиливают активность off-клеток – в результате боль стихает. Примеров много. П.Ренуар, Б.Кустодиев, страдая от сильных болей, прожили долго и без лекарств за счет оптимизма, творчества, положительных эмоций от ярких, красивых картин. Если обратиться к научным данным, то в 2011 г. R.Dumbar и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором изучались болевые пороги в группе лиц, смотревших комедийные фильмы, и в группе смотревших мелодраму. Было показано, что 15 мин смеха повышают порог боли на 10%. Также была отмечена разница в болевом пороге при просмотре комедии в одиночестве и в группе. Оказалось, что при просмотре в группе болевой порог был выше. Это показывает, что социальный фактор тоже имеет немаловажное значение. Еще одна интересная работа была посвящена мимике во время боли. В исследовании принимали участие здоровые люди, которым наносили электрический стимул, а их лица одновременно снимали на видео. Было показано, что вначале болевого воздействия человек улыбается, и только затем появляется гримаса страдания. Оказалось, что улыбка во время боли служит позитивной копинг-стратегией, помогающей человеку отвлечься, дистанцироваться от боли. – А есть ли связь между физической активностью и изменением интенсивности боли? – Может показаться банальным, но сегодня многочисленные исследования доказывают, что физическая активность не просто полезна для мышц, связок, сосудов. Она принципиально важна для долголетия, сохранности памяти и является мощной защитой от многих болезней. Не зря еще в середине XVI в. итальянский поэт Т.Тассо говорил, что движение может заменить любое лекарство, но все лекарства мира не смогут заменить движение. Регулярное систематическое движение дает колоссальный эффект на разные системы. При движении происходит повышение уровня b-эндорфинов в плазме. Причем двигаться нужно непрерывно в течение не менее 45 мин. Было показано, что именно через такой промежуток времени начинают вырабатываться эндорфины. Помимо выработки эндорфинов, наблюдается усиление нисходящей серотонинергической и норадренергической ингибиции, а также активация крупнокалиберных сенсорных волокон, таким образом, закрываются «ворота» боли. Герберт Кэссон, известный маркетолог, говорил: «Чистое знание мало что значит. Результаты дает знание действующее. А людей действия немного. Люди обычно инертны». Практика показывает, что врачи, осознавшие важность биопсихосоциального подхода в своей работе с пациентами, страдающими от боли, добиваются значительных успехов. Желаю всем здоровья и успехов!