Novye Rossiyskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu khronicheskikh zabolevaniy ven. Vzglyad so storony

Abstract

Прошло чуть больше 3 лет с момента принятия предпоследних Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ). Что же произошло за столь короткий период, что потребовало их обновления, а в некоторых разделах и значительного пересмотра этого документа? В данном обзоре я постарался взглянуть на новые рекомендации со стороны, с позиции практикующего врача и, несмотря на то, что являюсь одним из соавторов, по возможности критически оценить сильные и слабые стороны этого документа.

Full Text

Прошло чуть больше 3 лет с момента принятия предпоследних Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ). Что же произошло за столь короткий период, что потребовало их обновления, а в некоторых разделах и значительного пересмотра этого документа? В данном обзоре я постарался взглянуть на новые рекомендации со стороны, с позиции практикующего врача и, несмотря на то, что являюсь одним из соавторов, по возможности критически оценить сильные и слабые стороны этого документа. Раздел 1 традиционно посвящен патогенезу ХЗВ. Большую его часть занимает описание причин развития первичных форм заболевания. Материал представлен максимально дипломатично с тем, чтобы снять непримиримые разногласия между «физиками», которые считают основной причиной развития недостаточности клапанов и варикозной трансформации изменение упруго-эластических свойств стенки вены, и «химиками» – сторонниками повреждения венозной стенки в результате активации молекулярно-клеточных механизмов. В целом схема патогенеза первичных ХЗВ, представленная на рисунке, проста, лаконична, сбалансирована и не нуждается в особых комментариях, за исключением блока «дисфункция эндотелия». На мой взгляд, это очень важно, так как дисфункция эндотелия (синонимы: эндотелиоз, эндотелиальная дисфункция) служит тем самым «золотым ключиком», который открывает дверь в понимание механизмов повреждения не только венозной стенки и клапанов, но и сердечно-сосудистой системы в целом. Развитие вторичных форм ХЗВ связано с последствиями острого венозного тромбоза, а также с патологическими состояниями, приводящими к нарушению венозного оттока (застойная сердечная недостаточность, экстравазальная компрессия, морбидное ожирение, заболевания опорно-двигательного аппарата и др.). Раздел 2 представляет анатомическую и нозологическую номенклатуру, а также классификацию ХЗВ, которые стали максимально близкими международным стандартам. Так, под ХЗВ понимают все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. При этом основными нозологическими формами ХЗВ служат варикозная болезнь вен нижних конечностей – ВБВНК (первичная варикозная трансформация поверхностных вен), посттромботическая болезнь – ПТБ (органическое поражение глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии. Интересно, что в европейских и американских рекомендациях поражение внутрикожных вен (телеангиэктазии и ретикулярные вены) в силу их частого сочетания с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам рассматривают как раннее проявление ВБВНК. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) определяется как патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами – ТЯ (классы C3–C6 по Clinic Etiology Anatomy Pathogenesis – CEAP). Кроме базовых терминов, дается определение отдельным нозологическим формам, объективным и субъективным веноспецифическим проявлениям и симптомам. В анатомической номенклатуре прослеживается общемировая тенденция ухода от профессионального сленга и авторских названий. Например, вместо термина «поверхностная бедренная вена», фигурирующего в разных руководствах, введено название «бедренная вена», а перфорантные вены, носящие имя Додда, Хантера и Коккетта переименованы в перфорантные вены бедра и задние большеберцовые перфорантные вены. Желающим более подробно ознакомиться с анатомической номенклатурой системы нижней полой вены, рекомендуемой Международным союзом флебологов, а также с другими документами, я советую посетить сайт www.uip-phlebology.org. Для ХЗВ по-прежнему предлагается использовать международную классификацию СЕАР. Единственным ее дополнением стал счет тяжести ХЗВ – VCSS (Venous Clinical Severity Score); табл. 1. К сожалению, широкому использованию классификации СЕАР в повседневной практике мешает то, что все медицинские документы кодируются по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Раздел 4 посвящен диагностике ХЗВ. В нем анализируются жалобы, клинические проявления и различные инструментальные методы. Веноспецифическими жалобами могут быть боль и тяжесть в икроножных мышцах, утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам); зуд, жжение; ночные судороги. На связь с ХЗВ указывает усиление симптомов при длительном пребывании в положении «стоя» или «сидя», а также к концу дня. Физическая активность, отдых в горизонтальном положении и использование медицинских компрессионных изделий, напротив, оказывают благоприятный эффект. Венозные жалобы, как правило, усиливаются в жаркое время года, после горячих ванн, бани или сауны, а у женщин молодого и среднего возраста провоцирующим фактором могут выступать циклические изменения гормонального фона. Объективными признаками ХЗВ служат телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных (внутрикожных) вен, варикозное расширение притоков и стволов магистральных подкожных вен, отек, трофические расстройства. Основным диагностическим методом при обследовании пациентов с ХЗВ остается ультразвуковое ангиосканирование – УЗАС (дуплексное сканирование) в разных режимах. Рекомендованный регламент проведения УЗАС соответствует международным стандартам. В частности, предлагается проводить обследование в положении пациента «стоя», «сидя» и «лежа»; прописываются разные нагрузочные пробы для отдельных венозных сегментов. Так, проба Вальсальвы – для большой подкожной вены и подвздошно-бедренного сегмента, компрессия/декомпрессия голени рукой или пневматической манжетой – для оценки состояния малой подкожной вены и подколенно-берцового сегмента. Дается определение патологического рефлюкса как ретроградного потока крови продолжительностью более 0,5 с. Справедливости ради следует отметить, что ряд специалистов в России и за рубежом, опираясь на результаты исследования венозного кровотока в режиме B-flow (цифровое контрастирование нативного потока крови), считают любой рефлюкс крови через венозный клапан патологическим и предлагают обсуждать наличие или отсутствие его влияния на флебогемодинамику. На мой взгляд, принципиальной ошибкой явилось отсутствие авторитетных специалистов по ультразвуковой диагностике и прежде всего представителей профильных кафедр среди авторского коллектива, готовящего этот раздел рекомендаций. Из-за этого рассчитывать на скорое и успешное внедрение современного протокола ультразвукового исследования (УЗИ) венозной системы нижних конечностей в клиническую практику не приходится. Ультразвуковая допплерография и плетизмография упоминаются скорее из вежливости, так как первая – практически полностью вытеснена УЗАС, а вторая – используется казуистически редко, несмотря на то что именно плетизмография служит единственным неинвазивным методом, позволяющим получать количественную информацию о венозном оттоке. В качестве методов уточняющей диагностики в российских рекомендациях предлагается использовать рентгеноконтрастную флебографию, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Радионуклидная флебография (радиофлебография, флебосцинтиграфия), представленная во всех российских рекомендациях, в реальной клинической практике не применяется. Единственной точкой приложения этого метода остаются научные исследования. Интраваскулярная (внутрисосудистая) ультрасонография в основном используется в специализированных клиниках США для контроля за результатами эндоваскулярных и гибридных вмешательств на крупных венах (реолитическая тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика и стентирование). С уверенностью можно сказать, что по мере становления этого раздела венозной хирургии в России будет развиваться и эндовазальная ультрасонография. Анахронизмом в качестве диагностического метода выглядит термография. Общеизвестно, что все попытки использовать ее в клинической практике (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) были прекращены еще в прошлом веке. Раздел 5 «Компрессионная терапия» представлен достаточно полно и на современном уровне. Красной нитью через него проходит неоспоримое положение о том, что компрессионная терапия играет ключевую роль не только в консервативном лечении ХЗВ, но и в качестве обязательного компонента сопровождает различные хирургические вмешательства и/или склеротерапию. Механизмы действия компрессии хорошо изучены. Прежде всего, это улучшение работы мышечно-венозной помпы, стимуляция лимфатического дренажа, снижение интерстициального отека, а также многое другое. Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионной терапии эксперты предлагают использовать не только давление покоя (сила компрессии при расслабленных мышцах) и рабочее давление (сила компрессии при мышечном сокращении), но и более современный параметр – жесткость (разница между давлением, измеренным в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц). В дальнейшем обсуждаются роль и место таких вариантов компрессионной терапии, как бинтование и использование специального трикотажа. Важно, что эти варианты компрессионной терапии не противопоставляются, а рассматриваются в качестве дополнения друг к другу. Если говорить о стандартизации компрессионной терапии, то лично мне больше импонирует европейский классификатор (табл. 2). Использование в национальных рекомендациях немецкого стандарта RAL-GZ 387/1 не только не патриотично, но и ставит преграду российским и некоторым зарубежным производителям, не придерживающимся его. Важной с практической точки зрения служит табл. 3, в которой приведены показания к компрессионной терапии и ее регламент в конкретных клинических ситуациях. Стандартными противопоказаниями к компрессионной терапии служат заболевания периферических артерий со снижением лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7, тяжелые периферические нейропатии, лимфангиит и аллергия к компонентам компрессионного изделия. Дополнительно обсуждается еще один вариант компрессионной терапии – прерывистая (переменная) пневматическая компрессия, редко практикующаяся в России, но широко использующаяся за рубежом. Раздел 6 рекомендаций посвящен фармакотерапии ХЗВ. В нем осталось мало общего с предыдущими рекомендациями. Даже в тезисе, что «фармакотерапия служит неотъемлемым компонентом современного лечения ХЗВ, а также средством повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам» появилась, на мой взгляд, очень важная ссылка на неблагоприятные эндогенные и экзогенные факторы. То есть на те самые факторы риска, которые могут провоцировать развитие и рецидив ХЗВ. Задачами фармакотерапии названы: устранение или уменьшение веноспецифических симптомов и синдромов; профилактика и лечение осложнений ХЗВ; потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения ХЗВ, а также уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения ХЗВ. Исходя из этого сформулированы и показания к фармакотерапии: наличие субъективных симптомов ХЗВ (С0S–C6S по СЕАР); ХВН (C3–С6 по СЕАР); боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия; профилактика и лечение гипостатических и предменструальных отеков, а также нежелательных (побочных) явлений после хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей. Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ остались флеботропные лекарственные препараты – ФЛП (синонимы: веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые благодаря влиянию на норадреналинзависимые механизмы, а также за счет некоторых индивидуальных терапевтических эффектов способны повышать венозный тонус и уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов или синдромов. Классификация и известные механизмы действия основных ФЛП представлены в табл. 4 и 5. Следует отметить, что основу подавляющего большинства современных флеботропных лекарственных препаратов составляют биологически активные вещества растительного происхождения – флавоноиды, которые в нативном виде демонстрируют крайне низкую биодоступность в пределах 30%. С целью ее повышения прибегают к различным технологическим приемам, наиболее эффективным из которых служит ультразвуковая микронизация, благодаря которой абсорбция Детралекса – единственного микронизированного флебопротектора в желудочно-кишечном тракте – достигает 60–65%. Практикующему врачу важно четко осознавать, что на ранних стадиях ХЗВ (С0S−С2S) подавляющее большинство ФЛП оказывает тот или иной терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений заболевания (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен). Но даже у этой категории пациентов предпочтение следует отдавать препаратам, эффективность и безопасность которых доказана в больших рандомизированных контролируемых клинических исследованиях. По мере утяжеления стадии болезни и возрастания клинического класса ХЗВ количество эффективных ФЛП уменьшается. Так, лишь три препарата (микронизированная очищенная флавоноидная фракция – МОФФ, рутин и гидроксиэтилрутозиды – ГЭР – и экстракт иглицы) рекомендованы для лечения хронического венозного отека. При этом средством первого выбора служит МОФФ. При венозных ТЯ лишь МОФФ потенцирует эффект компрессионной терапии и ускоряет заживление ТЯ площадью до 10 см2. Кроме того, МОФФ рекомендован для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического (включая эндоваскулярное) лечения ХЗВ. Сводные данные по показаниям, безопасности и уровню доказательной базы для основных ФЛП представлены в табл. 6. ФЛП хорошо переносят подавляющее большинство пациентов. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарея, рвота и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) явления отмечают не более 5% больных. Вместе с тем лишь единичные препараты (МОФФ) могут быть рекомендованы для длительного (более 6 мес) непрерывного использования. Во II и III триместрах беременности разрешен прием МОФФ, диосмина, ГЭР и комбинации экстракта Гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем отсутствие серьезных клинических исследований делает оправданным назначение беременным женщинам ФЛП только тогда, когда польза от их применения превосходит потенциальные негативные реакции. Кроме этого, не рекомендуется назначать ФЛП на период грудного вскармливания. Противопоказания к приему ФЛП возникают только при их непереносимости или прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций. Важно подчеркнуть, что флеботропные препараты не являются средствами скорой помощи, их использование в виде монотерапии у больных с острым венозным тромбозом и варикотромбофлебитом лишено патогенетического смысла. В отношении дозирования ФЛП и схем их применения следует ориентироваться на рекомендации производителей и данные рандомизированных клинических исследований. Превышение стандартных суточных доз должно быть строго обосновано, так при негарантированном клиническом эффекте может возрасти частота нежелательных побочных реакций. ФЛП целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций (официнальный многокомпонентный препарат), поскольку одновременный прием двух и более ФЛП, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций. ФЛП назначают курсами, продолжительность которых следует подбирать эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ (С0S−C2S) длительность стандартного курса варьирует от 1,5 до 3 мес (в среднем составляет 2,5−3,0 мес). При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах (С4–6) ФЛП может быть назначен на 6 мес и более. На сегодняшний день, по результатам рандомизированных клинических исследований, эффективная и безопасная длительная терапия пациентов с тяжелыми формами ХВН возможна лишь с использованием МОФФ в качестве базисного флеботропного препарата. Начало курсового приема ФЛП целесообразно совмещать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима (жаркое время года, работа в условиях повышенной температуры и влажности, необходимость соблюдения дресс-кода, длительное вынужденное пребывание в положении «сидя» или «стоя», многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе, автомобиле, увеличение рабочей или бытовой нагрузки и др.). При тяжелых формах заболевания, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с использованием компрессионной терапии, а также когда она невозможна, ФЛП назначают для постоянного приема. Здесь наиболее высокий профиль безопасности демонстрирует МОФФ (6−12 мес). Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, в состав которых входят гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ФЛП, рекомендованы для быстрого купирования веноспецифичных симптомов. Противопоказаниями к их применению (за исключением кортикостероидов и дерматопротекторов) служат повреждения кожных покровов (эрозии, экскориации), явления дерматита и экземы, а также открытые ТЯ. Антитромбоцитарные и гемореологически активные препараты (препараты ацетилсалициловой кислоты 50−150 мг/сут, пентоксифиллин 1200−2400 мг/сут) не рекомендованы к рутинному использованию при ХЗВ. Их назначение целесообразно при наличии соответствующей сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.). В отношении полиэнзимных препаратов (вобэнзим, флогэнзим) и сулодексида эксперты сходятся в необходимости проведения дополнительных исследований. Применение простагландинов для лечения ХЗВ возможно при наличии трофических нарушений кожи и язв смешанного артериовенозного генеза. При проведении фармакотерапии следует стремиться к объективизации оценки эффективности проводимого лечения. С этой целью, в зависимости от клинического класса ХЗВ, могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы, болезнь-специфичные опросники (CIVIQ и др.), средства контроля отечного синдрома (измерительная лента, лег-О-метр, волюметр и др.), а также глубины и площади ТЯ (планиметрия, фотографирование, УЗИ и др.). При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику. Раздел, посвященный фармакотерапии ХЗВ, завершает, на мой взгляд, очень важный и своевременный тезис о том, что «все новые ФЛП, а также дженерики уже существующих оригинальных флебопротекторов, с целью оценки их эффективности и безопасности должны проходить полноценные рандомизированные клинические исследования по стандартным протоколам, адаптированным для каждой стадии и формы ХЗВ. Формальная биоэквивалентность дженериков и оригинальных препаратов не может служить гарантией аналогичного клинического эффекта и безопасности». Резюмируя раздел по фармакотерапии ХЗВ, считаю необходимым подчеркнуть, что, несмотря на достаточно большую и постоянно пополняющуюся когорту флебопротекторов, ее безусловным лидером остается Детралекс® (МОФФ) – препарат, который не только обладает рядом уникальных фармакологических свойств, но и демонстрирует высокую эффективность и безопасность при всех формах и стадиях ХЗВ. Раздел 7 «Флебосклерозирующее лечение» включает в себя подробную информацию о разрешенных к применению в Российской Федерации препаратах – тетрадецилсульфате натрия (фибро-вейн) и полидоканоле (этоксисклерол). Показания к флебосклерозирующему лечению, а также выбор методики отданы на откуп врачу-специалисту, который должен ориентироваться на конкретную клиническую картину и результаты УЗАС. Лично у меня возникает вопрос: кто такой врач-специалист? Согласно рекомендациям, это хирург или сосудистый хирург, прошедший специальную подготовку и регулярно практикующий флебосклерозирующее лечение. Между тем на сегодняшний день попросту нет курсов, на которых бы врач мог пройти полноценное обучение и сертификацию по флебосклерозирующему лечению. Раздел 8 «Хирургическое лечение» в отношении варикозной болезни в целом не претерпел принципиальных изменений, за исключением части, касающейся вмешательства на перфорантных венах. Здесь в качестве показания к их пересечению рассматривается только объективно зарегистрированный с помощью УЗИ патологический венозный рефлюкс в вертикальном положении пациента, да и то, если недостаточный перфорант локализуется в зоне зажившей или открытой ТЯ. Во всех остальных случаях целесообразность хирургического вмешательства на перфорантных венах ставится под сомнение, так как после устранения вертикального рефлюкса по стволам и притокам магистральных поверхностных вен рефлюкс по перфорантам может исчезнуть. Интересно, на каких материалах авторы раздела базируют это достаточно спорное положение и что делать, если после флебэктомии рефлюкс по оставленному перфоранту не исчез или в скором времени возобновился? Оперировать снова? И наконец, кто будет соотносить результаты УЗИ и конкретную клиническую картину, как призывают эксперты? Ведь УЗИ и клинический осмотр в подавляющем большинстве случаев проводят разные специалисты. А что мешает воспользоваться минимально инвазивными технологиями и превентивно ликвидировать перфорантные вены пусть даже с сомнительным рефлюксом? А вот с положением о полном отказе от открытых субфасциальных диссекций недостаточных перфорантных вен (операция Линтона–Фельдера) и ограничением показаний к эндоскопической диссекции перфорантных вен я полностью согласен. Разнообразным реконструктивным вмешательствам на глубоких венах при ВБВНК отведена традиционная роль операций отчаяния при тяжелых и прогрессирующих формах ХВН (С5−С6 и рефлюксом по глубоким венам до уровня коленного сустава – III−IV по классификации Kistner). Важной частью хирургического раздела рекомендаций служит подробное обсуждение современных эндоваскулярных термоабляционных методов – лазерной и радиочастотной коагуляции. Широкое внедрение в клиническую практику продемонстрировало их эффективность и безопасность, а также привело к значительным изменениям в организации и структуре лечения пациентов с первичными формами ХЗВ. Общие показания и противопоказания к «открытым» и термоабляционным методам в целом схожи. Специфическим противопоказанием к эндоваскулярным вмешательствам может быть невозможность катетеризации сосуда и безопасной контролируемой термоабляции. В разделе подробно обсуждаются различные режимы проведения лазерной и радиочастотной коагуляции, приводятся формулы расчета оптимальной мощности лазерного воздействия, а также особенности послеоперационного ведения. А вот вопрос о том, кто может выполнять эти вмешательства, ведь отбор пациентов, сама процедура и послеоперационный контроль требуют обязательного УЗИ, и где врач может пройти соответствующую подготовку, – снова остается открытым. Показанием к хирургическому вмешательству при ПТБ предлагается рассматривать «отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения, проявляющееся в развитии трофической язвы». А как же превентивные вмешательства? А почему надо ждать, когда ТЯ откроется, а не попытаться вмешаться раньше, например, устранив недостаточные перфоранты? Правда есть оговорка, что «относительным показанием к хирургическому вмешательству могут служить стойкий отек или начинающееся формирование трофических расстройств у пациентов с окклюзией или стенозом подвздошных вен». Выбор хирургической тактики предлагается индивидуализировать, исходя из клинической картины, результатов УЗИ, а при необходимости – с учетом данных рентгеноконтрастной флебографии, радиоизотопной флебографии, КТ- и МР-ангиографии. Подчеркивается, что первоочередной задачей хирургического лечения ПТБ является восстановление проходимости проксимальных венозных сегментов (нижняя полая вена, подвздошные вены, бедренные вены, подколенная вена). Для этого предлагается использовать открытую хирургическую дезобструкцию, эндоваскулярную ангиопластику со стентированием и шунтирующие операции. Решение о том или ином вмешательстве на подкожных и перфорантных венах при ПТБ принимается индивидуально в отношении каждого конкретного случая. Разнообразные пластические операции на глубоких венах, направленные на воссоздание дееспособного клапанного аппарата (вальвулопластика) или устранение патологического рефлюкса крови (транспозиция или трансплантация венозных сегментов), не рекомендуются к широкому использованию в виду отсутствия достаточного количества наблюдений и анализа отдаленных результатов. Хирургическое лечение пациентов с венозными формами дисплазий следует осуществлять на принципах междисциплинарного подхода, который предусматривает как тщательную диагностику на основе преимущественно неинвазивных способов, так и интеграцию хирургических и нехирургических методов лечения. В частности, предлагается комбинировать открытые хирургические операции с эндоваскулярными вмешательствами и склеротерапией. Раздел 9 посвящен рецидиву варикозной болезни, который предлагается определять как «наличие варикозного синдрома после хирургического вмешательства (флебэктомии, термооблитерации, склерооблитерации)». Среди причин рецидива варикозной болезни различают: 1. Тактические и технические погрешности: • культя большой подкожной вены (БПВ) и/или малой подкожной вены (МПВ) с наличием патологического рефлюкса по притокам; • сохранение несостоятельного ствола БПВ и/или МПВ; • оставленные притоки БПВ и/или МПВ; • сохранение несостоятельных перфорантных вен. 2. Прогрессирование заболевания: • поражение нового венозного бассейна (БПВ или МПВ); • варикозная трансформация ранее интактных притоков БПВ и/или МПВ; • формирование патологического рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене. Как правило, у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин развития рецидива варикозной болезни. Хирургическая тактика у пациентов с рецидивом варикозной болезни зависит от конкретной клинической ситуации и предполагает использование как открытых (удаление культей БПВ и МПВ, флебэктомия и др.), так и эндоваскулярных технологий, включая склеротерапию. Консервативное лечение пациентов с рецидивом варикозной болезни аналогично лечению больных с соответствующим классом ХЗВ. Раздел 10. «Венозные трофические язвы». ТЯ венозной этиологии – дефект кожи и мягких тканей, связанный с ХЗВ и не заживающий в течение 6 и более недель. Для классификации венозных язв предлагается использовать счет тяжести заболевания – VCSS. Революционных рекомендаций этот раздел не содержит. Венозные ТЯ предлагается лечить комплексно с использованием компрессионной терапии, раневых покрытий и препаратов системного применения. Приведена удачная классификация современных раневых покрытий и показания для их применения с учетом фазы раневого процесса (табл. 7). Из системных препаратов, рекомендованных при венозных ТЯ, названы МОФФ в суточной дозе 1000 мг, НПВП при выраженном болевом синдроме, антигистаминные и антибактериальные средства. Основной концепцией местного лечения венозных ТЯ остается принцип обеспечения заживления во влажной среде, известный еще с 1950-х годов. Эксперты предлагают выполнять раннюю хирургическую коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления ТЯ консервативными методами. В отдельных случаях допустимо использовать этапные вмешательства. Наряду с операциями на венозной системе при длительно не заживающих язвах на фоне выраженного липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave-терапия). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как самостоятельный метод, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе. В качестве дополнительных методов лечения могут быть использованы вакуумная обработка раны, ее биологическая санация и лечение в управляемой абактериальной среде. И опять же при критическом анализе этого раздела у меня возник вопрос: «Кто и где должен лечить венозные ТЯ, используя все перечисленные выше средства?» Раздел 11 посвящен варикотромбофлебиту – тромботическому поражению варикозно-трансформированных поверхностных вен, которое в большинстве случаев является осложнением варикозной болезни и реже – ПТБ. Приведены пять клинических вариантов течения варикотромбофлебита в зависимости от поражения того или иного венозного сегмента, а также особенности диагностической и лечебной тактики (табл. 8). В программу консервативного лечения варикотромбофлебита предложено включать компрессионную терапию, антикоагулянты, НПВП и флеботоники (производные рутозидов или троксерутина, МОФФ), а также местную гипотермию и аппликацию гелей, содержащих гепарин и НПВП. Антикоагулянтная терапия предполагает лечебные дозы низкомолекулярных (НМГ) или нефракционированных гепаринов (НФГ) и варфарин, или только лечебные дозы НМГ. Этот радел находится в некотором противоречии с общемировой практикой. Так, в ряде зарубежных рекомендаций НМГ и НФГ при варикотромбофлебите назначают в профилактических дозах. Кроме того, у меня вызывает недоумение кочующая из руководства в руководство рекомендация по использованию флеботропных препаратов, которые не обладают патогенетически обоснованным механизмом действия и никогда не испытывались в отношении острого варикотромбофлебита. Ну и несколько анекдотически выглядят рекомендации американского венозного форума о целесообразности местного применения при варикотромбофлебите не холода, а тепла. В этом разделе есть еще одно важное упущение. Дело в том, что различные варианты хирургического лечения варикотромбофлебита представлены только в контексте экстренной или срочной операции. А в какие сроки и каким способом следует оперировать пациента с уже стихшим варикотромбофлебитом? И почему опущена такая эффективная для некоторых форм варикотромбофлебита методика, как флебоцентез с удалением тромботических масс? Раздел 12. «Варикозная болезнь вен таза у женщин». Действительно, в последние годы эту патологию рассматривают в контексте ХЗВ, а также как одну из причин рецидива ВБВНК. Причинами варикозного расширения вен таза у женщин могут быть генетическая предрасположенность, анатомические особенности матки, беременность и роды. Кроме того, вторичное варикозное расширение вен таза нередко развивается при синдроме «щелкунчика» (аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены); врожденном стенозе левой общей подвздошной вены (синдром Мея–Тернера), а также при наличии посттромботических окклюзий в илиокавальном сегменте и венозных дисплазиях. В разделе подробно описана клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза у женщин, приведены различные варианты ее консервативного и хирургического лечения. Комментируя этот раздел, хочу отметить, что, на мой взгляд, принципиально неправильно обсуждать проблему варикозной болезни вен таза у женщин без привлечения акушеров-гинекологов. Во-первых, их участие легитимизировало бы этот раздел рекомендаций. Во-вторых, позволило бы расширить программу консервативного лечения, а не сводить ее к назначению флеботоников, НПВП и компрессионного трикотажа. На сегодняшний день есть масса рекомендаций по консервативному лечению венозной пелвалгии с помощью препаратов половых гормонов, физиотерапевтических процедур и иглорефлексотерапии. Кроме того, лично у меня вызывает неприятие использование в качестве рутинных диагностических процедур лучевых методик (сцинтиграфии, КТ, рентгеноконтрастной оварикографии и тазовой флебографии), особенно когда речь идет о женщинах фертильного возраста. Что касается ликвидации рефлюкса по гонадным венам, то современная мировая практика предполагает лишь два варианта – эндоскопическую диссекцию и эмболизацию. Последняя успешно используется в подавляющем большинстве случаев. Для устранения вульварного и промежностного варикоза допустимы различные варианты склеротерапии и микрофлебэктомии. При синдроме «щелкунчика», стенозах и окклюзиях в илиокавальном венозном сегменте при наличии показаний выполняют реконструктивные и эндоваскулярные вмешательства. Последний, раздел 13 рекомендаций посвящен медико-социальной экспертизе (МСЭ), реабилитации, физиотерапевтическому и санаторно-курортному лечению при заболеваниях вен. Здесь, наряду с общими определениями, что такое реабилитация и МСЭ, приводятся показания для направления больного с ХЗВ на МСЭ. Если попытаться выделить квинтэссенцию, то становится очевидным, что в современных условиях претендовать на инвалидность пациент с ХЗВ не может, поскольку признание лица инвалидом в процессе МСЭ осуществляется на основании наличия одного из нижеперечисленных признаков: • нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма; • ограничение жизнедеятельности; • необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина. Очевидно, что даже при тяжелых формах ХВН в подавляющем большинстве случаев указанные выше критерии инвалидности отсутствуют. Кстати говоря, в советский период уже сам факт перенесенного тромбоза глубоких вен или имплантации кава-фильтра служил поводом для направления во ВТЭК. Не менее интересно и то, что для проведения МСЭ рекомендована непонятно откуда взявшаяся своя 4-степенная классификация ХВН по следующим признакам: I степень – хронический венозный отек; II–III – трофические нарушения кожи (экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи) и III–IV – зажившие и открытые ТЯ. Иными словами, гипотетически имеет смысл направлять на МСЭ пациентов с С3–С6 клиническими классами. В этой ситуации следующий тезис выглядит идеалистическим: «при описании состояния гражданина при направлении на МСЭ целесообразно руководствоваться классификацией СЕАР, которая не только дает точную и лаконичную градацию клинических признаков ХВН, но, благодаря этиологическому, анатомическому и патофизиологическому разделам, позволяет предоставить качественную характеристику нарушений функций», поскольку даже врачи-специалисты, не говоря уже о врачах МСЭ, пользуются классификацией СЕАР крайне редко. К направлению на МСЭ должны быть приложены результаты УЗИ и данные плетизмографии. Ирония в том, что пройти плетизмографию практически негде. По поводу временной нетрудоспособности при заболеваниях вен тоже много неразберихи. Данные рекомендации отсылают к соответствующим нормативным документам и справочникам. Вместе с тем эксперты констатируют, что в реальной клинической практике длительность лечения нередко превышает рекомендованные сроки. В частности, временная нетрудоспособность при тромбозе глубоких вен колеблется от 2 до 4 мес, при тромбозе илиокавального венозного сегмента, тромбоэмболии легочной артерии и после имплантации кава-фильтра может достигать 3–4 мес. Продление листка временной нетрудоспособности в этих случаях находится в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем при отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе, а также по достижении 4 мес временной нетрудоспособности возникают основания для направления пациента на МСЭ. Для больных с ХВН противопоказаны следующие виды и условия труда: 1) тяжелый и средней тяжести физический труд; 2) вынужденная рабочая поза – продолжительное пребывание в положении «стоя» или «сидя»; 3) работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности; 4) работа в условиях вибрации; 5) при наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления – работа в пищевой промышленности, общепите, детских учреждениях. Вопросы обоснований противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельности и соответствующих рекомендаций пациенту являются прерогативой лечащего врача и/или врачебной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекомендации» медицинских документов, наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями, отмечать и эти аспекты. Приведу несколько положений из этого раздела, вызвавших у меня вопросы. «Программа реабилитации больных с ХЗВ, не имеющих группу инвалидности, формируется, как правило, лечащим врачом самостоятельно или на основе коллегиального мнения нескольких специалистов». Интересно, в каких лечебно-профилактических учреждениях есть специалист, а тем более несколько специалистов-флебологов? «Важной составной частью реабилитации является проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска». Даже для простого сбора анамнеза и полноценного выяснения структуры жалоб у пациента с ХЗВ требуется 15–20 мин! Непозволительная роскошь в системе обязательного медицинского страхования. Где же взять время для полноценной «врачебно-педагогической работы» и т.д.? Абсолютно правильно, но в полном отрыве от реалий звучат рекомендации по необходимости правильного выбора профессии и разумной организации труда в выбранной специальности. Какой работодатель позволит «при длительном пребывании в положении ”сидя“ устраивать разгрузочные паузы (при наличии условий принимать ”позу ковбоя“), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом» или изменять условия труда, например, оснащать рабочие места высокими стульями, контролировать соблюдение режима труда и отдыха, а также обеспечивать медицинские консультации? Трудно не согласиться с тем, что «важное значение имеет лечебная физкультура, которая включает не только специальные методы, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно» и в том, что «целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику», а также что «оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аквааэробику...» К физическим способам реабилитации больных с ХЗВ эксперты относят лечебную физкультуру и ходьбу в обычном или ускоренном ритме, плавание, а при выборе санаторно-курортного лечения предлагают ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Из физиотерапевтических методов, применяемых при ХЗВ, оставлена лишь прерывистая пневматическая компрессия. Интересно, что в новых европейских рекомендациях представлена уже доступная в России электромышечная стимуляция. Комментируя этот раздел, хочется отметить, что, несмотря на его информационную полноту, он не дает ответа на сакраментальный для данных рекомендаций вопрос: кто должен проводить реабилитационные мероприятия для больных с ХЗВ? Дело в том, что в структуре государственных лечебных учреждений специалистов по реабилитации пациентов с ХЗВ нет, как нет и системы для их подготовки. В заключение хочу отметить, что новые Российские рекомендации по диагностике и лечению ХЗВ, хотя и не лишены недостатков, тем не менее, на ближайшие годы послужат фундаментальным документом, дающим важную практическую информацию врачам разных специальностей и организаторам здравоохранения всех уровней.