Vozmozhnosti primeneniya lokal'noy terapii pri bolevykh sindromakh

Abstract

Full Text

Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника». Дорсопатии в МКБ-10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография – МРТ позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются разные болевые синдромы. Они представляют собой широко распространенный вид патологии, которой страдают более 45% населения в развитых странах. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности. Самой частой причиной дорсопатии является остеохондроз позвоночника. Остеохондроз позвоночника – дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, но не ее непосредственной причиной. К сожалению, упрощенное понимание проблемы остеохондроза позвоночника препятствует попыткам выяснения истинных причин боли в спине и разработке дифференцированных подходов к ее лечению. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы преимущественно в период активной трудовой деятельности. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания зависимость отсутствует. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике не испытывают болей в спине никогда. Факторы риска • Наследственность (наследственная предрасположенность реализуется через особенности соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции, в том числе соединительной, хрящевой, ткани). • Производственные статодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с воздействием вибрации и неблагоприятных метеофакторов; незнание элементарных эргономически обоснованных приемов производственных операций, а также правил гигиены, положений тела и движений в быту. • Отсутствие регулярных занятий физкультурой, умеренной физической активности; резкие изменения физических нагрузок; эпизодические значительные физические нагрузки у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни. • Нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость). • Частые простудные заболевания, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта. • Злоупотребление алкоголем, курение, а также пристрастие к жареной, копченой пище, солениям, пряностям и к продуктам, богатым пуриновыми основаниями. Клинические проявления дорсопатий Клинически остеохондроз позвоночника проявляется в виде рефлекторного синдрома (90% случаев) и компрессионного (5–10% случаев), на первом месте находится поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника (60–80%), а на втором – шейного отдела позвоночника (около 10%). Выделяют 4 вида болей: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли вследствие мышечного спазма. По механизму возникновения боль различают: ноцицептивная – локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная); невропатическая – корешковая (радикулопатия) и некорешковая; психогенная (психалгия). Локальные боли обычно постоянные, диффузные с локализацией в области поражения позвоночника. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела. Проекционные боли имеют распространенный характер. Они более диффузны, наблюдается тенденция к поверхностному их распространению, но по интенсивности и характеру приближаются к локальным. Радикулярные, или корешковые, боли обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения значительно усиливают боль, в результате чего она становится острой. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в конечность. Наклоны туловища и движения конечностей, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье, натуживание) усиливают радикулярную боль. В настоящее время в генезе дорсопатий большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах участков гипертонуса и триггерных точек. Несмотря на то, что клиническая картина миофасциального болевого синдрома описана многими авторами, до сих пор полного гистологического, биохимического или электрофизиологического объяснения природы триггерных точек не существует. В литературе высказывается предположение, что формирование этих точек обусловлено вторичной гипералгезией на фоне центральной сенситизации. Принципы диагностики При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить: • локализацию и иррадиацию боли; • зависимость боли в позвоночнике от положения тела и движений; • перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и др.); • эмоциональное состояние, причины для симуляции или аггравации. Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в позвоночнике. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, параличи, расстройства чувствительности, выпадение рефлексов, исследовать подвижность позвоночника, объем движений в конечностях, определить локальную болезненность. Дополнительные исследования: • рентгенография позвоночника в нескольких проекциях; • общий анализ крови; • биохимический анализ крови; • компьютерная томография или МРТ позвоночника. Основные принципы лечения Дорсопатии могут протекать в острой (до 3 нед), подострой (3–12 нед) и хронической (более 12 нед) формах. Лечение, в первую очередь, направлено на уменьшение и затем полное снятие болевого синдрома. При этом практикуется ограничение физической активности, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в сочетании с миорелаксантами, а при хронической боли – применение реабилитационных программ, постепенно расширяющейся дозированной физической и рациональной двигательной активности, сон на жесткой постели с использованием ортопедического матраца и обучение больного индивидуально подобранному для него двигательному режиму. Несмотря на многолетний опыт применения НПВП при индивидуальном подборе препарата врач испытывает определенные трудности, связанные как с широким ассортиментом лекарственных препаратов, так и с существенными колебаниями эффективности одного и того же лекарственного средства у отдельных больных со сходной формой заболевания. Тем не менее одним из главных ориентиров в выборе оптимального НПВП является индивидуальная интенсивность болевых ощущений и прогнозируемая длительность применения НПВП. Сравнительные исследования эффективности НПВП весьма многочисленны. Однако в связи с дозозависимостью эффектов НПВП, применением их на разных клинических моделях, отсутствием единого стандарта оценки эффективности задача ранжирования НПВП по выраженности анальгетического эффекта крайне сложна. В Японии нашли широкое применение в клинической практике такие трансдермальные системы, как мази и пластыри. При применении пероральных лекарственных средств активные вещества абсорбируются в пищеварительном тракте, а при применении инъекционных лекарственных форм препарат вводится внутривенно или подкожно. После этого препарат попадает в кровоток и циркулирует там, а некоторое количество препарата поступает в целевую ткань, где он потом и оказывает фармакологическое действие. Поэтому при применении пероральных или инъекционных препаратов концентрация препарата, циркулирующего в крови, очень высокая, а концентрация активного вещества в целевой ткани составляет всего 1/1000–1/10000 от исходной дозы. Однако при применении трансдермальных пластырей активные вещества препарата минуют барьер в виде рогового слоя и могут достигать зернистого слоя. После чего они путем пассивной диффузии попадают в целевую ткань, которая находится непосредственно под пластырем, и оказывают свое действие. Одним из таких препаратов является Вольтарен® Пластырь. Вольтарен® в виде пластыря трансдермального представляет собой основу с нанесенным адгезивным слоем, содержащим диклофенак, который обладает выраженными анальгетическим и противовоспалительным свойствами. Пластырь Вольтарен® обеспечивает противовоспалительное и анальгетическое действие в месте аппликации, устраняя болевой синдром и уменьшая отечность, связанную с воспалительным процессом. Особенностью и достоинством лекарственной формы Вольтарена в виде пластыря является выполнение трех важных задач: 1) постепенно высвобождать активное вещество; 2) обеспечить проникновение активного вещества через роговой слой кожи; 3) обеспечить транспорт активного вещества к очагу воспаления. В исследованиях, проведенных на мышах, было продемонстрировано, что концентрация диклофенака в мышечной ткани одинакова при использовании эмульгеля и пластыря, т.е. препараты терапевтически эквивалентны (рис. 1). Вольтарен® Эмульгель® создает терапевтическую концентрацию диклофенака в синовиальной оболочке суставов. Так как Вольтарен® Эмульгель® и Вольтарен® Пластырь терапевтически эквивалентны, пластырь эффективен при боли в суставах (рис. 2). Вольтарен® Пластырь существенно уменьшает отек. Уменьшение отека более значительное, чем при применении пластыря, содержащего индометацин (рис. 3). Вольтарен® Пластырь существенно повышает порог болевой чувствительности. Повышение порога более значительное, чем при применении пластыря, содержащего индометацин (рис. 4). Таким образом, Вольтарен® Пластырь является первым в России пластырем с лечебным действием, содержащим диклофенак, зарегистрированный как лекарственный препарат. Он обладает высокой эффективностью, оказывая противоотечное, обезболивающее действие в течение 24 ч с минимальным риском системных побочных эффектов и местных нежелательных явлений. Производится в двух размерах: 15 г №2,5 в упаковке и 30 г №2 в упаковке. Фиксированная доза действующего вещества позволяет избегать случайной передозировки. Удобство данной формы выпуска состоит в возможности его нанесения всего 1 раз в сутки.