Antial'buminuricheskiy i antigipertenzivnyy effekty Noliprela A u patsientov s khronicheskoy bolezn'yu pochek (sravnitel'noe srezovoe issledovanie po rezul'tatam obsledovaniya patsientov v poliklinikakh g. Sankt-Peterburga)

Full Text

Введение Хроническая болезнь почек (ХБП) в настоящее время признается важнейшим фактором риска кардиоваскулярной и общей смертности [1]. Одним из важнейших маркеров развития ХБП является альбуминурия, превышающая 30 мг/сут [2]. Такая альбуминурия является предиктором развития ишемической болезни сердца, общей и особенно кардиоваскулярной летальности [2]. В обновленных рекомендациях Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) 2012 г. интенсивность альбуминурии наряду со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации включена в критерии оценки выраженности и риска прогрессирования ХБП [3]. Согласно рекомендациям KDIGO строгий контроль артериального давления (АД) способствует замедлению темпов прогрессирования ХБП [4]. При этом блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является краеугольным камнем антигипертензивной терапии у пациентов высокого риска. Препараты, блокирующие разные звенья РААС, снижают риск кардиоваскулярных событий, инсульта и, несомненно, оказывают антиальбуминурическое, нефропротективное действие [5]. Общепризнанными препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Благодаря воздействию на внутрипочечную гемодинамику (уменьшение внутриклубочковой гипертензии/гиперфильтрации) и ряду других механизмов, данные препараты предотвращают повреждение клубочков, снижают альбуминурию, замедляя тем самым прогрессирование ХБП [5]. Однако до настоящего времени недостаточно изученным остается вопрос выбора конкретного препарата из той или иной группы, выбор монотерапии или комбинированной терапии. Цель нашей работы – оценить антиальбуминурический и антигипертензивный эффекты препаратов разных классов и их комбинаций в условиях срезового исследования группы пациентов с артериальной гипертензией (АГ), получающих лечение в амбулаторных условиях. Пациенты и методы исследования Обследовано 323 пациента (мужчин – 123, женщин – 200; средний возраст 58,3±0,7 года). Все больные наблюдались в амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга. Критериями включения были наличие АГ и получение назначенной схемы антигипертензивной терапии в течение не менее 2 мес; критериями исключения – наличие паренхиматозной или сосудистой патологии почек («вторичная» АГ). Больные с сахарным диабетом из исследования не исключались. Таких пациентов было 79 человек. Предварительного отбора пациентов в зависимости от вида лечения, пола, возраста и т.д. не проводилось. Всем пациентам выполнялось измерение АД методом Короткова с оценкой систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего (АДср) давления. Оценка альбуминурии выполнялась полуколичественным методом с помощью тест-полосок Урибел (БиосенсорАН, Россия), высокочувствительных к альбумину мочи (сенсорная зона реагирует на его присутствие уже в концентрации 0,1–0,15 г/л). Чувствительность тест-полосок Урибел к глобулинам, мукопротеинам, гемоглобину и легким цепям существенно ниже. Статистическая обработка выполнялась с помощью прикладного пакета компьютерных программ Statistica 6.0 с использованием t-критерия Стьюдента для непарных сравнений, линейного корреляционного, множественного пошагового регрессионного и однофакторного дисперсионного анализов. Все данные представлены как среднее арифметическое ± ошибка средней. Уровнем статистической значимости считался p<0,05. Результаты и обсуждение Уровень альбуминурии у обследованных больных варьировал от 0 до 3,0 г/л. Величина альбуминурии у мужчин была значимо больше, тогда как выраженность АГ (в частности, ДАД и АДср) была достоверно выше у женщин. Женщины также характеризовались несколько более старшим возрастом, хотя различия не достигали заданного уровня статистической значимости (табл. 1). Во всей группе обследованных (n=323) уровень альбуминурии прямо коррелировал с возрастом (r=0,245; p<0,0001), САД (r=0,170; p=0,002) и АДср (r=0,037; p=0,037). Все эти 3 фактора вошли в модель множественного пошагового линейного регрессионного анализа (R2=0,0726; F=9,40; p<0,00001). Однако независимыми предикторами величины альбуминурии оказались только возраст (b=0,220; p<0,0001) и САД (b=0,264; p=0,022). Пациенты получали разные варианты антигипертензивной терапии, включавшей 5 основных групп фармакологических препаратов: ИАПФ, БРА, диуретики, b-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК). В 6-ю группу (прочие) было включено 5 больных, получавших препараты центрального действия, a-блокаторы или периферические вазодилататоры. Терапия только одним антигипертензивным препаратом (монотерапия) назначалась 160 пациентам, комбинированное лечение двумя или более лекарственными препаратами получали 163 пациента. Частота назначения отдельных препаратов представлена в табл. 2. Для 1-компонентной терапии чаще всего использовались ИАПФ (n=73) и БРА (n=42). БАБ, БКК и диуретики получали 19, 13 и 12 пациентов соответственно. Наиболее частыми 2-компонентными схемами были сочетания: ИАПФ + диуретик (n=80), ИАПФ + БКК (n=26), БРА + диуретик (n=15). Трех- и более компонентные схемы встречались довольно редко. Например, комбинация ИАПФ + БКК + диуретик отмечена в 5 случаях, а комбинация ИАПФ + БАБ + диуретик – в 4. По своей антиальбуминурической, но не антигипертензивной (!) эффективности 2- и более компонентные схемы существенно превосходили 1-компонентные (табл. 3). Среди пациентов, получавших фиксированную комбинацию периндоприл А + индапамид (препарат Нолипрел® А, Лаборатории Сервье), 8 (12,3%) больных получали Нолипрел® А (2,5 мг периндоприла А и 0,625 мг индапамида), 24 (36,9%) пациента Нолипрел® А Форте (5 мг периндоприла А и 1,25 мг индапамида), 33 (50,8%) пациента – Нолипрел® А Би-форте (10 мг периндоприла А и 2,5 мг индапамида). В целом было выявлено, что больные, получавшие периндоприл А в виде моно- или политерапии, характеризовались значимо меньшими уровнями альбуминурии, чем пациенты, которые лечились другими препаратами из группы ИАПФ (рис. 1).Кроме того, комбинация периндоприл А/индапамид – в виде только препарата Нолипрел® А (n=61) или Нолипрел® А в сочетании с другими препаратами (n=4) по своей антиальбуминурической активности намного превосходила все остальные варианты 1- или многокомпонентной антигипертензивной терапии (рис. 2). Оказалось также, что сочетание периндоприл А/индапамид (Нолипрел® А, Нолипрел® А Форте, Нолипрел® А Би-форте) ассоциируется со значимо меньшими величинами альбуминурии по сравнению с другими вариантами 2- или более комбинированной антигипертензивной терапии (рис. 3). Наконец, было обнаружено, что терапия данным сочетанием антигипертензивных препаратов приводит к достоверно меньшим уровням альбуминурии, чем, например, комбинация другие ИАПФ + тиазиды/индапамид (табл. 4). Наличие периндоприла А (как отдельного препарата, так и в сочетании с индапамидом и другими средствами) отчетливо ассоциировалось с достоверно меньшими уровнями АД по сравнению с использованием терапевтических схем с включением других ИАПФ – как по отдельности, так и в разных комбинациях (рис. 4). Стоит заметить, что по абсолютным величинам различия в величинах АД, представленных на рис. 4, были сравнительно невелики, но статистически значимы. Кроме того, было показано, что пациенты, получающие комбинацию периндоприл А/индапамид (Нолипрел® А, Нолипрел® А Форте, Нолипрел® А Би-форте), также отличались от всех остальных более низкими уровнями АД (рис. 5). Результаты исследования, представленные выше, однозначно свидетельствуют о том, что комбинированная антигипертензивная терапия, включающая разные дозировки комбинации периндоприл А/индапамид обладает высокой антигипертензивной и антиальбуминурической эффективностью. В то же время остается открытым вопрос, связаны ли данные эффекты с присутствием в проводимом лечении только периндоприла А или именно комбинации периндоприл А/индапамид (Нолипрел® А, Нолипрел® А Форте, Нолипрел® А Би-форте). В рамках проведенного исследования однозначного ответа на него получить не удалось. В частности, оказалось, что при назначении только комбинации периндоприл А/индапамид в величинах альбуминурии и АД был отмечен тренд в сторону преимущества Нолипрел® А без статистической значимости (табл. 5). Для получения обоснованного ответа в данном случае нужны дополнительные исследования.Наконец, результаты настоящей работы показали, что схемы терапии, включающие ИАПФ или БРА в любом виде, существенно не различаются между собой в отношении антиальбуминурического эффекта (рис. 6). В то же время периндоприл А как в виде монотерапии, так и в разных комбинациях по антиальбуминурической активности существенно превосходил БРА, также применяемые как сами по себе, так и в сочетании с другими средствами (рис. 6). Аналогичное положение оказывалось справедливым и для разных дозировок комбинированного препарата Нолипрел® А (рис. 7).Таким образом, по данным нашего срезового исследования, периндоприл А в виде монотерапии ли в комбинации с индапамидом (Нолипрел® А) обладает определенным преимуществом по своему антигипертензивному и антипротеинурическому действию у пациентов с АГ и ХБП. Эти данные подтверждают результаты исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation trial), в котором была показана высокая эффективность комбинации периндоприл А/индапамид у больных с сахарным диабетом в отношении уменьшения микроваскулярных (в первую очередь, ренальных) осложнений и тенденция к снижению макроваскулярных событий [6].

About the authors

A. M Esayan

I. G Kayukov

A. N Nimgirova

References

Supplementary files