Otsenka glikemii pri sakharnom diabete: samokontrol' glyukozy v krovi i izmerenie gemoglobina A1c

Full Text

Введение Распространенность сахарного диабета (СД) растет с угрожающей скоростью, как и соответствующие личные и социальные затраты. В то время как при лечении диабета внимание уделяют ряду факторов риска (дислипидемия, артериальное давление, курение, и т.д.), не стоит забывать, что гипергликемия является причиной не только болезни, но и наиболее характерных симптомов и долгосрочных осложнений. Также становится все более очевидным влияние гипергликемии на сердечно-сосудистые заболевания. Хороший гликемический контроль снижает частоту развития и прогрессирование микрососудистых заболеваний при СД типа 1 и 2. Хотя исследование The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) продемонстрировало увеличение случаев гипогликемии на фоне интенсивного контроля, пациенты отметили, что их общее качество жизни улучшилось. Примерно до 1910 г. для оценки тяжести диабета были доступны только явные симптомы гипергликемии. Позже определение глюкозы в моче позволило документировать тяжелую гипергликемию, но метод был серьезно ограничен, будучи только полуколичественным, ретроспективным, и существенно зависел от концентрации мочи. Важные изменения в лечении диабета произошли в 1970 и 1980-х годах, когда стали доступны 2 метода: самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК) и определение гемоглобина A1c (HbA1c – гликированный гемоглобин). Определение глюкозы в моче в домашних условиях устарело, исключением являются те случаи, когда необходимо определить кетоны при подозрении на кетоацидоз. При правильном СКГК можно немедленно получить значение уровня глюкозы в плазме. Хотя результаты исследований, посвященные СКГК, различаются, в целом данные подтверждают положительный эффект от регулярного СКГК, особенно у лиц, получающих инсулин. Наилучшее время для СКГК и частота его проведения остаются спорными, но клинические рекомендации советуют регулярный мониторинг с частотой в зависимости от получаемого лечения и нестабильности гликемии. В ближайшее время непрерывное суточное мониторирование глюкозы могло бы заменить СКГК. HbA1c относится к методу долгосрочного гликемического контроля. Однако есть целый ряд физиологических и методологических факторов, которые могут повлиять на HbA1c. Основной ценностью HbA1c является то, что его значение можно использовать в качестве предиктора развития диабетических осложнений, и доказано, что снижение HbA1c уменьшает риск осложнений. Самоконтроль уровня глюкозы крови При прокалывании пальца и при использовании маленькой капельки крови у людей с диабетом можно узнать их уровень глюкозы в крови в любое время. Это позволяет пациентам сопоставлять уровень гликемии с событиями в их повседневной жизни и режимом лечения. Таким образом, введение СКГК сместило акцент управления диабетом из кабинета врача в руки пациента. Существующие в настоящее время полоски для глюкометров пропитаны оксидазой глюкозы, глюкозо-дегидрогеназой или гексокиназой, которые при попадании капли крови на полоску преобразуют глюкозу в глюконовую кислоту и перекись водорода. Эту реакцию затем определяют количественно с помощью разных средств, включая колориметрические методы, отражательную фотометрию и электрохимию. Стандартизация и вмешивающиеся факторы Известно, что результаты глюкометра не так точны, как показатели лабораторных методов, хотя они гораздо более точные, чем идентификация показателей по цвету, которая применялось ранее. В то время как стандарты приемлемой точности варьируют, Международная организация по стандартизации (http://www.iso.org) сообщает, что в более 95% случаев погрешность составляет 0,83 ммоль/л при уровне глюкозы менее 4,2 ммоль/л и в пределах 20% случаев для более высоких значений глюкозы в крови по сравнению со стандартным эталонным методом YSI 2700 (Yellow Springs Instruments, Yellow Springs, Огайо). При оптимальных условиях многие глюкометры отвечают этим нормам, однако есть вмешивающиеся факторы. Чаще встречаются ошибки, связанные с неправильным использованием глюкометра, чем ошибки самого прибора. Так, в исследовании 280 пациентов Bergenstal и соавт. была продемонстрирована роль образованности пациента в снижении неточностей при пользовании глюкометром. Самой частой ошибкой является то, что пациент не способен проводить кодирование глюкометра регулярно. К другим распространенным ошибкам относятся неправильное использование контрольных растворов, плохое мытье рук и загрязнение глюкометров. Неправильное хранение тест-полосок (высокая температура и влажность) может привести к неправильному результату. Некоторые лекарственные препараты, такие как аскорбиновая кислота, ацетаминофен, дофамин и маннит, могут повлиять на точность некоторых приборов. Глюкометры также менее надежны при очень низком уровне глюкозы и могут завышать истинные значения глюкозы при высокой гликемии. Не стоит забывать, что низкий гематокрит увеличивает показатели СКГК из-за меньшей концентрации эритроцитов. Также надо учитывать, что в капле крови на полоске обычно глюкозы меньше на 15%, чем в плазме крови, эта разница уменьшается на фоне анемии. Большинство глюкометров сегодня калибруется для определения глюкозы плазмы эквивалентно показателям нормального гематокрита. Чтобы уменьшить болевые ощущения при проколе пальца и увеличить частоту измерений, можно использовать кровь из других участков тела, таких как предплечье и бедро. Это альтернативное использование других участков является хорошим вариантом для рутинного СКГК до еды, однако может привести к ошибочным результатам при измерении глюкозы после еды и занятий спортом или при лечении инсулином. Так, после небольшого приема пищи уровень глюкозы крови предплечья растет медленнее, тогда как после физических упражнений уровень глюкозы предплечья и бедра падает ниже, чем глюкоза крови из пальца. Таким образом, использование крови пальца предпочтительнее в условиях быстро меняющегося уровня глюкозы в крови. Клинические преимущества и противоречия С поправкой на возраст процент взрослых с диабетом, выполняющих повседневный СКГК, увеличился с 36% в 1994 г. до 58% – в 2003 г. Частота СКГК напрямую зависит от интенсивности лечения и, к сожалению, ограничивается стоимостью расходного материала. Так, программа Medicare B (медицинское страховое покрытие) потратила более 460 млн дол. США на СКГК в 2002 г., что составляет более 1/2 их бюджета. Поэтому важно понимать, насколько эффективно применение СКГК в современном здравоохранении. Многие исследования пытались ответить на этот вопрос (см. таблицу), но есть несколько факторов, которые приводят к труднопреодолимым погрешностям. Изучаемая популяция, режим лечения, длительность и дизайн исследования – все это влияет на конечные результаты. Так может произойти некоторое смещение результатов, если, например, не учитывать, что есть пациенты, у которых регулярная проверка уровня глюкозы крови становится привычкой, и пациенты, которые имеют менее стабильный диабет и еще более должны быть заитересованы в знании своего уровня глюкозы. Даже в рандомизированных исследованиях уровень образования пациента и, в частности, то, как он или она оценивает полученные результаты при измерении уровня глюкозы крови, может существенно влиять на эффективность СКГК. И наконец, нет никаких оснований думать, что самоконтроль без дальнейших действий, основанных на полученном результате, был бы полезен. Рекомендации Двусторонняя связь между пациентом и врачом имеет важное значение для эффективного осуществления самоконтроля и поддержания мотивации пациента. При постоянном СКГК пациент должен учиться, как действовать в разных ситуациях, а также сообщить о полученных результатах врачу. Врач в свою очередь должен принять к сведению и оценить результат, провести коррекцию лечения и продолжить дальнейшее наблюдение за пациентом. К сожалению, нет окончательных клинических исследований, посвященных оптимальной частоте СКГК, так что это лучше всего определять индивидуально для каждого пациента. Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association – ADA) рекомендует СКГК 3 раза или более в день для пациентов с СД типа 1 и никакой определенной частоты СКГК – с СД типа 2. Целесообразно рекомендовать более частый СКГК у людей с нестабильной гликемией, у тех, кто склонен к гипогликемии, и при изменении схемы лечения. Оптимальное время для СКГК также остается спорным. Так, Monnier и соавт. провели самый подробный анализ этого вопроса. Они обнаружили, что значение глюкозы после обеда (17:00) лучше прогнозирует уровень HbA1c и обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем уровень глюкозы натощак. Была разработана оптимальная 3-точечная система ежедневного тестирования для пациентов с СД типа 2: 1-е измерение – утром натощак; 2-е – через 2 ч после завтрака (или другого приема пищи); 3-е – вечернее, когда после последнего приема пищи прошло более 3–4 ч (17:00). Для пациентов с СД типа 1 была рекомендована 4–8-точечная ежедневная система самоконтроля. СКГК может проходить более эффективно, если использовать дополнительные функции на глюкометре, такие как получение различных отчетов, что помогает оценивать тенденции в изменении компенсации по времени суток или в течение недели и месяца. Большинство глюкометров теперь может легко загружать результаты в персональный компьютер. Примеры таких отчетов продемонстрированы на рис. 1, 2. На наш взгляд, эта возможность управления данными является очень полезной. Гемоглобин А В конце 1960-х годов было отмечено, что у пациентов с СД увеличивается второстепенный компонент HbA. К середине 1970-х годов было показано, что HbA1c снижается при улучшении гликемического контроля, и, таким образом, HbA1c был признан клиническим и исследовательским инструментом. За последние 35 лет измерение HbA1c выступает в качестве удобного способа оценки средней гликемии за предыдущие несколько месяцев. Стандартизация и вмешивающиеся факторы Сравнение результатов исследования и установленных целевых значений HbA1c предполагает надежность и сопоставимость методов. В начале 1990 г. насчитывалось более 20 доступных методов определения HbA1c с самыми разными референсными значениями. Национальная программа стандартизации HbA1c (National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP) была создана, чтобы исправить эту ситуацию, что успешно получилось. В настоящее время 99% лабораторий в мире используют сертифицированные анализы, с общей неточностью (коэффициент вариации) от 4% или меньше. В то время как возраст, пол, этническая принадлежность и прием пищи не влияют на результаты измерения HbA1c, существует ряд вмешивающихся условий. Так, носители Hb S или С могут иметь ложно высокий или низкий уровень HbA1c. К тому же, химически модифицированный Hb, такой как карбамилированный Hb (у пациентов с уремией) и ацетилированный Hb (формируется после приема больших доз салицилатов), может ложно увеличить результаты. Существует много других условий, которые изменяют уровень HbA1c. Любой процесс, который сокращает продолжительность жизни эритроцитов (болезни почек, заболевания печени, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии), уменьшает уровень HbA1c, поскольку гликирование увеличивается с возрастом эритроцитов. Также известно, что витамины С и Е могут снизить показатель HbA1c, возможно, путем ингибирования гликирования. С другой стороны, железодефицитная анемия и любой процесс, который тормозит эритропоэз, такой как апластическая анемия, может приводить к повышению HbA1c. Клинические преимущества и противоречия Измерение HbA1c было первичным параметром гликемии в таких крупных исследованиях, как The Diabetes Control and Complications Trial, The United Kingdom Prospective Diabetes Study, и многих других. В исследовании The Diabetes Control and Complications Trial в группе интенсивной терапии произошло снижение среднего уровня HbA1c на 1,8% (7,3% против 9,1%), и это различие привело к 76% снижению риска развития ретинопатии, 39% – снижению микроальбуминурии и 60% – уменьшению развития невропатии. Аналогичным образом в исследовании The United Kingdom Prospective Diabetes Study было продемонстрировано 25% снижение микрососудистых осложнений, связанных со снижением уровня HbA1c на 10% в группе интенсивной терапии. Недавно стали доступны приборы быстрого анализа HbA1c, сертифицированные в NGSP, что позволяет проводить оценку HbA1c в кабинете врача или домашних условиях. Измерение HbA1c сразу на приеме позволяет врачу своевременно вносить изменения в терапию. Преимущества домашнего тестирования включают расширение автономии пациента и его самопознания, однако нужно быть осторожными, так как возможно неправильное использование прибора, неправильное толкование результатов и снижение частоты посещения медицинских учреждений пациентом. Доступно также и два других долгосрочных показателя гликемии, фруктозамин и 1,5-ангидроглицитол (1,5-AG), однако они менее широко используются. Фруктозамин, продукт посттрансляционного гликозилирования белков сыворотки крови, преимущественно альбумина, отражает гликемию за более короткий срок, чем HbA1c. Достоверность фруктозамина является переменной величиной, что ставит под вопрос его клиническое применение. Относительно недавно FDA (The US Food and Drug Administration) одобрило измерение 1,5-AG. В одном из исследований было продемонстрировано, что у 76 пациентов с хорошо контролируемым СД типа 2, 1,5-AG крови коррелировал со степенью гликемической экскурсии, несмотря на схожие значения HbA1c во всех группах. Однако этот анализ не может использоваться в качестве маркера постпрандиальной гипергликемии, по-видимому, потому что глюкозурия наступает после приема пищи. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на изучение свойств 1,5-AG. Рекомендации Отношения между контролем и осложнениями непрерывны, и важно учитывать единый гликемический порог, ниже которого риск осложнений резко сокращается или ликвидируется вовсе. Однако не стоит забывать, что риск развития гипогликемии возрастает со снижением HbA1c, по крайней мере у пациентов с СД типа 1. ADA в настоящее время рекомендует, что для пациентов с СД типа 1 и 2 необходимо стремиться к HbA1c<7%, это снижает риск развития диабетических осложнений. В некоторых случаях, например, у пациентов пожилого возраста или склонных к гипогликемии, целевое значение HbA1c должно быть скорректировано в пользу большего значения. К сожалению, недостаточно исследований, посвященных оптимальной частоте измерения HbA1c, но эксперты предлагают измерять HbA1c 2 раза в год, если СД компенсирован, и ежеквартально у пациентов, не достигших целевых значений или при изменении схемы терапии. До сих пор остается спорным вопрос, может ли HbA1c быть принят в качестве средства скрининга или диагностики диабета. HbA1c служит простым лабораторным измерением, которое не требует от пациента никаких усилий и несильно зависит от диеты или уровня активности в предыдущие несколько дней. Сторонники также указывают на стандартизацию анализа, что позволит улучшить чувствительность и специфичность по сравнению с оральным глюкозотолерантным тестом. Заключение Управление гликемией у больных СД является критически важным для профилактики острых и хронических осложнений. Два основных подхода к оценке, СКГК и определение HbA1c обеспечивают принципиально различные, но взаимодополняющие параметры гликемического контроля. HbA1c – стандартный критерий контроля гликемии, риска осложнений, эффективности лечения, HbA1c следует измерять каждые 3–6 мес. Регулярный СКГК следует поощрять, особенно у пациентов, использующих инсулин, хотя частота измерений может изменяться, в зависимости от компенсации диабета, склонности к гипогликемии и получаемого лечения. Для того, чтобы СКГК не вызывал у пациента замешательства и трудностей, важно рекомендовать простой в использовании глюкометр. К таким глюкометрам, на наш взгляд, относится Контур ТС компании «Байер». Одним из главных преимуществ прибора является то, что в нем используется технология «без кодирования», это означает, что пациенту больше никогда не потребуется кодировать глюкометр, вставлять чипы или вводить код вручную. Функция «без кодирования» исключает одну из самых частых ошибок – неправильное введение кода и, соответственно, получение ложного результата. Важно то, что в глюкометре Контур ТС используются тест-полоски с ферментом нового поколения, на него минимально влияют неглюкозные сахара, лекарственные препараты, кислород и другие вещества, которые могут изменить конечный результат. Изменения в подходах к оценке гликемии продолжаются, но, что можно сказать с уверенностью, с надлежащим контролем гликемии диабетом можно успешно управлять.

About the authors

A. S Ametov

M. V Stel'makh

References

Supplementary files