Patsient, perenesshiy infarkt miokarda, na ambulatornom prieme u terapevta

Abstract

Хорошо известно, что основная нагрузка на амбулаторном этапе по приему пациентов лежит на участковом терапевте. Не исключением являются и больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), число которых, к сожалению, ежегодно увеличивается. У этих пациентов, помимо проявлений миокардиальной недостаточности, могут быть разные состояния, требующие амбулаторной помощи терапевта. В этой связи представляет интерес следующее клиническое наблюдение.

Full Text

Хорошо известно, что основная нагрузка на амбулаторном этапе по приему пациентов лежит на участковом терапевте. Не исключением являются и больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), число которых, к сожалению, ежегодно увеличивается. У этих пациентов, помимо проявлений миокардиальной недостаточности, могут быть разные состояния, требующие амбулаторной помощи терапевта. В этой связи представляет интерес следующее клиническое наблюдение. Пациент Ш., 71 год, наблюдается в поликлинике с 1991 г. За эти 22 года ежегодно обращался по поводу разнообразных жалоб, в том числе на кашель, повышение температуры, общую слабость, боли в ухе, боли в коленных суставах, нарушение мочеиспускания, боли в правом подреберье. В хронологическом порядке в амбулаторной карте присутствуют диагнозы: респираторные инфекции, острый отит, острый бронхит, артроз коленных суставов, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хронический холецистит. В 2001 г. амбулаторно обследовался и лечился по поводу артроза правого коленного сустава, получал физиотерапевтическое лечение. В этот же период времени консультирован урологом, который в связи с возрастом назначил анализ на простатспецифический антиген (4,37), ультразвуковое исследование предстательной железы (ДГПЖ). Пациент по поводу перечисленных болезней получал следующие лекарственные препараты: диклофенак, мильгамма, кеторол, флуоксетин, мидокалм, жаропонижающие, кальций D3, терафлекс и физиотерапию. В марте 2008 г. впервые зафиксировано повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм. рт. ст., в связи с чем обратился к участковому терапевту, который рекомендовал прием эналаприла и индапамида. В течение 2008 г. еще 3 раза посещал поликлинику по тому же поводу. При этом госпитализаций в стационар не было ни разу. По данным выписки в июле 2009 г. был госпитализирован в стационар по экстренным показаниям скорой медицинской помощью с приступом загрудинных болей. Был диагностирован ИМ. Назначены b-блокаторы, ацетилсалициловая кислота – АСК (об этой госпитализации в амбулаторной карте информации никакой нет, она была получена позже при очередной госпитализации в стационар). В октябре 2009 г. пациент перенес повторный ИМ, назначены АСК, метопролол, эналаприл. С этого времени взят на диспансерный учет кардиологом поликлиники. В 2009–2013 гг. у пациента периодически появлялись жалобы на чувство нехватки воздуха, давящие боли за грудиной при подъеме по лестнице на 3-й этаж, купирующиеся после приема нитратов; периодически беспокоила одышка. В 2010 г. была выполнена коронарография и документированы стенозы коронарных артерий от 20 до 45%. В 2013 г. сохраняются прежние жалобы, наблюдается кардиологом поликлиники с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) II. Постинфарктный кардиосклероз – ПИКС (июль, октябрь 2009 г.). Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3-й степени, риск IV. Ожирение 2-й степени. Рекомендована повторная коронарография. Таким образом, при анализе амбулаторной карты можно выделить следующие главные недостатки: отсутствие указаний на прогностические факторы риска, госпитализации при повторяющихся гипертонических кризах, информации о перенесенных ИМ и преемственности поликлинического и стационарного этапов медицинской помощи и, что является наиболее важным – настороженности терапевтов к больным, перенесшим ИМ. Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества, ПИКС относится к хронической форме ИБС и устанавливается через 28 дней после перенесенного острого ИМ (ОИМ). Эпидемиологические данные свидетельствуют, что на 1 тыс. населения ПИКС выявляется у каждого 3-го. Известно, что в основе ИБС лежит стабильное или нестабильное проявление атеротромбоза. Патофизиологические его механизмы включают тромбоцитарные нарушения, образование внутрикоронарных тромбов и снижение коронарного кровотока. Основным патоморфологическим субстратом перенесенного ИМ является кардиосклероз (замещение миокарда соединительной тканью). Кроме анамнеза и клинической картины, характерной для перенесенного ИМ (как правило, наличие сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости, а также частое сочетание со стенокардией), для постановки диагноза требуются инструментально-лабораторные методы исследования. В первую очередь, это изменения на электрокардиограмме (ЭКГ). Признаками перенесенного ИМ на ЭКГ являются [1, 2]: • любой зубец Q в отведениях V2–V3≥0,02 с или комплекс QS в отведениях V2–V3; • зубец Q≥0,03 с и 0,1 мВ и более по амплитуде или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4–V6 в двух отведениях из следующей группы (I, aVL; V1–V6; II, III, aVF); • зубец R≥0,04 с и соотношение R/S>1 c конкордантным смещением сегмента ST + зубцом Т в отведениях V1–V2 при отсутствии нарушений проводимости. Показаниями для выполнения эхокардиографии (ЭхоКГ) являются [3–5]: • предполагаемая сердечная недостаточность, патологические звуковые явления при аускультации, отклонения на ЭКГ, Q-зубцы, блокада одной из ножек пучка Гиса, QT>120 мс, выраженные изменения сегмента ST (класс I-B); • ИМ в анамнезе (класс I-B); • артериальная гипертензия или сахарный диабет (СД); • пациент группы низкого или среднего риска, у которого нет необходимости в альтернативной оценке функции левого желудочка. При неоднозначных показателях, полученных при ЭКГ и ЭхоКГ, рекомендовано проводить методы нагрузочной визуализации и радионуклидное исследование, показаниями к которым являются [3, 4, 6]: • первичное обследование пациентов с ЭКГ, не поддающейся интерпретации (класс I-B); • стенокардия с неубедительными результатами нагрузочного тестирования, но с адекватной толерантностью пациента к физической нагрузке (класс I-B); • стенокардия после реваскуляризации (класс IIa-B); • определение локализации ишемии при планировании реваскуляризации (класс IIa-B); • оценка функциональной тяжести поражений, тяжесть которых при артериографии была расценена как промежуточная (IIa-C); • застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Все пациенты, перенесшие ИМ, должны находиться под диспансерным наблюдением. На основании нашего клинического опыта мы предлагаем рассматривать задачи диспансерного наблюдения в зависимости от отсутствия или наличия клинических проявлений ИБС. 1. При отсутствии клинических проявлений должна проводиться коррекция факторов риска и лечения. 2. При наличии стенокардии участковый терапевт обязан определить ее стабильность или нестабильность и направить к кардиохирургу для решения вопроса о проведении коронарографии (ее необходимость и порядок проведения: экстренный или плановый). 3. При имеющейся клинике ХСН необходимо определить ФК ХСН, назначить лекарственную терапию и решить вопрос о необходимости госпитализации. 4. Если у пациента с перенесенным ИМ имеются нарушения ритма и проводимости, участковый терапевт должен определить вид этих нарушений, назначить лечение и, при сложных нарушениях ритма или атриовентрикулярной (AV)-блокаде 3-й степени, направить на консультацию к кардиологу. Европейское общество кардиологов (ЕОК) определяет следующий прогноз для пациентов, перенесших ИМ [3, 7, 8]: – смертность после перенесенного ИМ в течение 1 мес составляет 50%; – сердечная недостаточность после перенесенного ИМ имеет место в 66%; – после ОИМ сердечная недостаточность в течение 1 года возникает в 13%; – при сердечной недостаточности средняя годовая смертность составляет 6%. Особого внимания заслуживает статистика в отношении пациентов, перенесших кардиоваскулярные вмешательства. Так, в ряде международных исследований было показано увеличение выживаемости пациентов, которым проводили чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по сравнению с ведением пациентов с оптимальной медикаментозной терапией после ОИМ (смертность от ИМ: 7,4% против 8,7% в течение в среднем 51 мес [9, 10]); а проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ) при многососудистом поражении по сравнению с ЧКВ улучшает выживаемость в течение 3–5 лет примерно на 5% и сопровождается снижением потребности в повторном вмешательстве в 4–7 раз, что лишний раз доказывает важную роль кардиохирургии в прогнозе пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [11]. По рекомендациям ЕОК, у пациента, перенесшего ИМ, необходимо соблюдать выполнение следующего диагностического минимума [12–14]: I. Клиническое обследование: – Жалобы (стенокардия, кашель, одышка, отеки, перебои в работе сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость). – Анамнез (выписка из стационара, если таковой нет, необходимо выяснить, в какое отделение был госпитализирован пациент: кардиореанимационное или кардиологическое, какие процедуры там выполнялись и был ли пациент после выписки отправлен в санаторий). – Физикальное обследование (набухшие шейные вены, цианоз, отеки, размеры сердца, тоны и шумы, ритм галопа, аритмии, гепатомегалия). – ЭКГ. – Лабораторные тесты: общий анализ крови и мочи, липидограмма, а также коагулограмма и уровень креатинина. – Рентгенография органов грудной клетки (оценить признаки сердечной недостаточности, размеры сердца). – Суточное ЭКГ-мониторирование (выявление нарушений ритма, оценка признаков ишемии). – ЭхоКГ (фракция выброса, размеры полостей сердца, внутрисердечные тромбы). II. Определение показаний для плановой коронарографии: 1. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии. 2. Остановка сердца в анамнезе. 3. Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и/или нарушениями перфузии по данным изотопных исследований. 4. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе стационарного лечения. 5. Невозможность выполнения нагрузочных тестов, фракция выброса левого желудочка менее 45%. 6. Наличие тяжелой стабильной стенокардии III–IV ФК. 7. Развитие ранней тяжелой стенокардии после операций на сердце. III. Вторичная профилактика и лечение: – Отказ от курения. – Нормализация АД (<130/80 мм рт. ст.). – Нормализация частоты сердечных сокращений (менее 70 уд/мин). – Нормализация индекса массы тела (18,5–24,9 кг/м2). – Контролируемые физические нагрузки. – Нормализация липидного обмена – холестерин липопротеидов низкой плотности менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), оптимально менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). – Нормализация (компенсация) СД (HbA1с≤6,5%). Как известно, для оценки риска развития смертельного исхода от сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет существует шкала Systematic Cоronary Risk Evaluation (SCORE). Понятно, что применять ее необходимо у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без перенесенных клинических ассоциированных состояний. Если оценить по шкале SCORE риск у нашего больного Ш. до перенесенного ИМ, окажется, что уже тогда пациент попадал в группу очень высокого риска (13 баллов). Отсутствие своевременной коррекции модифицируемых факторов риска и адекватной гипотензивной терапии, вероятно, стали причиной развития ОИМ. Риск, определенный по шкале SCORE, необходимо фиксировать в амбулаторной карте пациента. В ряде зарубежных рекомендаций (ЕОК, Американской ассоциации сердца [15]) врач общей практики обязан определять данный риск у каждого пациента старше 30 лет, что, безусловно, сказывается на ранней выявляемости и коррекции факторов риска. Сегодня появилась модифицированная шкала SCORE, учитывающая уровень липопротеидов высокой плотности. Необходимо помнить, что при наличии СД показатель, посчитанный по шкале SCORE, умножают на 2 у мужчин и на 4 – у женщин. На 2-м этапе амбулаторного звена (клинико-диагностический центр) врач определяет показания для: • сцинтиграфии миокарда/стресс-ЭхоКГ в условиях фармакологической пробы или нагрузки; • исследования уровня натрийуретических пептидов (для диагностики и коррекции проявлений сердечной недостаточности); • определения показаний к имплантации пейсмейкера/ресинхронизирующей терапии. Кроме того, осуществляется коррекция медикаментозного лечения и проводятся специализированные школы для пациентов. Итак, известные рекомендации, понятные диагностические критерии, неблагоприятные прогноз и исходы. Закономерен вопрос: какова ситуация с этим заболеванием в реальной клинической практике? Для ответа были проанализированы протоколы аутопсии 3239 пациентов, умерших в одном из многопрофильных стационаров скорой помощи города Москвы. Оказалось, что причиной смерти в 48,4% случаев (n=1566) стали хронические и острые формы кардио- и цереброваскулярных заболеваний (рис. 1). Среди умерших в течение 1 календарного года 202 (18%) пациента были с ПИКС, в том числе было 42% мужчин в возрасте 67,8 года и 58% – женщин в возрасте 77,4 года. Эти цифры подтверждают современную тенденцию – от кардиоваскулярных заболеваний в России больше умирают женщины. У пациентов с перенесенным ИМ широко распространена другая сосудистая патология и масса сопутствующих заболеваний. Это подтверждает клинический пример. Пациент И. 72 лет.линический диагноз (рис. 2): Основная сочетанная патология: 1. ИБС: ПИКС (2003 г.). 2. Последствия перенесенного инфаркта головного мозга с левосторонним гемипарезом (2005 г.). Фон: атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Гипертоническая болезнь 3-й степени. СД типа 2, средней тяжести. Осложнения: мерцательная аритмия, постоянная форма. Недостаточность кровообращения 2Б. Длительная иммобилизация. Двухсторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Сопутствующий: атеросклероз аорты и ее ветвей. ДГПЖ, мочекаменная болезнь. На рис. 2 представлены рубцовые изменения миокарда, гипертрофия левого желудочка в результате длительного течения гипертонической болезни, кисты в головном мозге в результате перенесенного инсульта, выраженный атеросклероз аорты с атероматозом, двусторонняя пневмония и венозное полнокровие печени в рамках застойной сердечной недостаточности, а так же увеличенная предстательная железа и камень в мочевом пузыре. Как видно из этого примера, у пациента можно насчитать более 5 заболеваний. К сожалению, этот пациент не единичный случай. У большинства пациентов была коморбидная патология: в 63% случаев хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в 37% – СД, в 17% – ожирение, в 27% – ДГПЖ, в 26% – желчнокаменная болезнь, в 15% – миома матки, в 14% – опухоли разных локализаций, в 10% – узловой зоб и в 3% – хронический пиелонефрит. При этом в 93% случаев на одного умершего пациента с ПИКС приходилось от 3 до 5 заболеваний (рис. 3). У всех этих больных в 100% случаев на секции выявлялся атеросклероз коронарных артерий как этиологический субстрат ИБС. Однако были диагностированы и другие проявления мультифокального атеросклероза: нефроангиосклероз (74%), атеросклероз церебральных артерий (60%), атеросклероз аорты (58%), атеросклероз артерий ног (7%). Основными причинами смерти у пациентов с ПИКС являются ХСН (84%), тромбоэмболия легочной артерии (32%), острые эрозии слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (28%), 1/2 из которых осложнилась развитием фатальных желудочно-кишечных кровотечений, пневмония (27%), хроническая почечная недостаточность (23%). Необходимо акцентировать внимание на том, что каждый 3-й пациент умер от повторного ИМ. Вот еще один клинический пример. Пациентка П. 73 лет.Умирает от повторного ИМ. На секцию выставляется клинический диагноз. Основной: ИБС; повторный ИМ. ПИКС. Фон: гипертоническая болезнь 3-й степени. Осложнения: кардиогенный шок. Тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующий: хроническая ишемия головного мозга. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Результаты аутопсии представлены на рис. 4. При этом у 36% этих пациентов повторный ИМ развился в течение 1 года после перенесенного первого инфаркта, что, вероятно, свидетельствует о неадекватности соблюдения перечисленных клинических рекомендаций и лечения. Вот такая ситуация с пациентами, перенесшими ИМ в стационаре. Но вспомним, что мы обсуждаем ситуацию на амбулаторном этапе. По официальной статистике, во всех поликлиниках одного из округов Москвы на 1 января 2013 г. было прикреплено 949 718 человек. В 2012 г. выявлено 11 885 (1,3%) больных с перенесенным ИМ, притом что частота ПИКС у умерших вне стационара (кстати, жителей того же округа) составляет 32%. Из 11 885 пациентов впервые ПИКС диагностирован у 625 (5,2%) человек, на диспансерном учете состоят только 3112 (26,1%) больных. Как можно интерпретировать такие данные? Может быть, больных с перенесенным ИМ в амбулаторной практике действительно так мало? Или они просто активно не выявляются? Или пациенту с ПИКС не уделяется медицинское внимание? Для объективных ответов обратимся к данным аутопсии пациентов, умерших «на дому». Оказалось, что из 534 умерших пациентов 174 (32%) имели ПИКС. Из них только 1/3 пациентов (n=55) наблюдались в поликлинике регулярно. Обращает на себя внимание низкая частота проводимых аутопсий (только 28%) на амбулаторном этапе и высокий процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (62,5%), причиной чего в большей части стали нераспознанные повторные ОИМ.Таким образом, статистические данные свидетельствуют о низкой выявляемости и нерегулярности наблюдения на амбулаторном этапе большинства пациентов, перенесших ИМ. Помимо атеротромбоза, у пациентов с ПИКС имеется другая достаточно частая проблема – это геморрагические осложнения: желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий и язв слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Приведем клинический пример. Пациент Б. 63 лет. Умирает от ПИКС. На секцию выставляется следующий диагноз. Основной: ИБС. ПИКС. Фон: атеросклероз коронарных артерий. СД типа 2. Артериальная гипертензия. Осложнения: Фибрилляция желудочков от 16.04.13. Острые эрозии желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Сопутствующий: атеросклероз аорты, церебральных артерий. Хроническая ишемия головного мозга. Данные аутопсии представлены на рис. 5, 6. Как же оценить риск развития кровотечений у больных с ПИКС? Можно ли его прогнозировать? В настоящее время существует шкала CRUSADE, которая была создана для оценки риска кровотечения у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС и вероятным проведением ЧКВ. По нашему мнению, спустя месяц после ОКС, закончившегося инфарктом, т.е. формально на этапе постинфарктного кардиосклероза, риск геморрагических осложнений у этих пациентов совершенно не уменьшается, а с годами после ОКС – увеличивается по мере приема антиагрегантов, прогрессирования эрозивных поражений ЖКТ, ХПН, СД, АГ и т.д. Таким образом, безусловно, шкала CRUSADE валидизирована и должна использоваться при ОКС, но ее результаты правомочны и для больных, перенесших инфаркт. Как применить эту шкалу на практике, мы решили показать на примере нашего пациента Ш., 71 года с постинфарктным кардиосклерозом, обратившегося в поликлинику к терапевту (табл.1, показатели, характерные для нашего пациента, выделены в таблице звездочкой). Итоговый балл по шкале CRUSADE у нашего пациента составил 27, что соответствует низкому риску кровотечения (5,5%); табл. 2. Однако нужно отметить, что наш пациент с низким риском кровотечений скорее исключение. По данным анализа 174 амбулаторных карт пациентов, риск развития кровотечения у большинства изначально был высокий (n=97, 56%). Таким образом, каждый 5-й пациент с соматической патологией перенес ИМ; все эти пациенты имеют клинические проявления мультифокального атеросклероза; у 33% пациентов случается повторный ИМ; в том числе 1/3 переносят его в течение 1-го года; у 84% больных с ПИКС имеется ХСН; у 62,5% амбулаторных пациентов не диагностируется повторный ИМ; у подавляющего большинства пациентов, перенесших ИМ, исходно повышен риск геморрагических осложнений. Все это свидетельствует о недооценке на амбулаторном этапе больных с перенесенным ИМ, а также влияет на выбор лекарственной терапии. Нами было проанализировано лечение в двух группах пациентов, перенесших ИМ. Первая группа – пациенты с ПИКС, находившиеся на амбулаторном лечении в поликлиниках (n=98), вторая – пациенты с ПИКС, находившиеся на стационарном лечении (n=100). Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, все больные были коморбидны. Пациенты обеих групп получали гипотензивную терапию, диуретики, статины, ингибиторы протонной помпы, антиагреганты. Как оказалось, пациенты на амбулаторном этапе получали антиагреганты в 2 раза реже, чем в стационаре (38 против 62 соответственно). В поликлинике врачи предпочитали назначать Кардиомагнил (53%), а в стационаре – АСК в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (64%); рис. 7. Прежде чем говорить о выборе антиагреганта, необходимо кратко напомнить механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. В сосудисто-тромбоцитарном гемостазе участвуют сосуды; ткани, окружающие сосуды, а также тромбоциты, продолжительность жизни которых составляет 9 сут. При повреждении сосуда запускается каскад реакций, направленных на формирование тромба. Этот каскад включает в себя адгезию, активацию тромбоцитов и агрегацию. Адгезия – первичная реакция на возникновение дефекта эндотелия – прилипание тромбоцитов к субэндотелиальным структурам. Активация тромбоцитов – изменение формы тромбоцитов, секреция содержимого гранул (выделение аденозиндифосфата – АДФ, серотонина, 4-го фактора тромбоцитов, тромбоцитарного фактора роста), синтез тромбоксана А2 (TxA2), активация гликопротеидных (GP) рецепторов. Агрегация тромбоцитов – изменение формы тромбоцитов от дисковидной к сферической с псевдоподиями, слипание тромбоцитов друг с другом, стабилизация тромбоцитарного тромба тромбином, фибриновыми нитями.На поверхности тромбоцита существует множество рецепторов. Активация каждого из них запускает тот или иной процесс. PAR-рецепторы – их активация тромбином приводит к усилению гемостаза, тромбоза и воспаления. Рецепторы Р2Y12 – их активация посредством АДФ приводит к усилению агрегации тромбоцитов, интенсификации адгезии тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда. Рецепторы к ТхА2 – их активация посредством TxA2 приводит к вазоконстрикции, агрегации тромбоцитов, спазму артерий. Рецепторы GP IIb/IIIa, GP V – их активация приводит к взаимодействию с фибриногеном, тромбином, коллагеном и организации первичного тромбоцитарного тромба. В соответствии с этим существуют определенные точки приложения антиагрегантов (рис. 8). Каждый антиагрегант имеет свои достоинства и недостатки, в связи с чем определена клиническая ниша для применения того или иного препарата (табл. 3). Таким образом, для нашего пациента Ш. с ПИКС наиболее подходящими антиагрегантами являются ингибиторы ТхА2, ЦОГ-1 (АСК) и антагонисты АДФ-рецепторов (клопидогрел). Основными показаниями для приема клопидогрела являются: ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, предотвращение тромботических осложнений у пациентов, перенесших ИМ, и профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Однако препарат имеет и свои минусы: трудность быстрого достижения антиагрегантного эффекта при использовании обычной дозы 75 мг в начале лечения, необходимость нагрузочной дозы в 600 или 300 мг и высокая стоимость препарата. Именно поэтому до настоящего времени «золотым стандартом» антитромбоцитарной терапии является АСК, показаний для применения которой масса, в том числе и ПИКС у пациента. АСК обладает огромной доказательной базой и является универсальным препаратом при многих клинических ситуациях. СК, как и любой лекарственный препарат, имеет свои недостатки, главные из которых: повышенный риск НПВП-гастропатий и аспиринорезистентность (клиническая, биологическая, фармакологическая). К факторам риска развития аспиринорезистентности относятся: женский пол, низкая приверженность лечению, высокая доза АСК, совместный прием с другими НПВП, курение, дислипидемия, ХСН 3–4-й степени по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, хроническая почечная недостаточность – интермиттирующая и терминальная стадии и т.д. [16–18]. Частота аспиринорезистентности в популяции больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, по литературным данным, колеблется от 1 до 61%. Однако существуют способы борьбы с аспиринорезистентностью. Так, по данным Ф.А.Вилковыского и А.А.Герасимова, при вечернем приеме АСК количество приступов стенокардии уменьшилось на 35,4% по количественным признакам, что статистически достоверно меньше на 46% по сравнению с утренним и на 42,5% меньше по сравнению с дневным. При вечернем приеме АСК оказывает более выраженный антиагрегационный эффект – снижение антитромбина на 44,3% (при утреннем приеме – на 30%; при дневном – на 27,6%). При вечернем приеме АСК приводит к сокращению пациентов с нежелательными явлениями в виде геморрагий. Так, при вечернем приеме геморрагии не наблюдались вообще, а при утреннем и дневном приемах – в 20%. Как известно, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений используются защищенные формы АСК. Буферные формы АСК, содержащие Mg(OH)2, – это препарат Кардиомагнил. Однако надо понимать, что для обволакивающего эффекта и подавления 75% кислотности необходимо не менее 1200 мг Mg(OH)2. Одна таблетка буферной формы АСК нейтрализует около 0,9–1,8% кислотности желудочного содержимого. Mg(OH)2 не всасывается, и Mg из буферной формы АСК не восполняет потребности организма в этом микроэлементе. В связи с чем кишечнорастворимые формы АСК (Тромбо АСС, Аспирин® Кардио) выглядят в лучшем свете. Наличие у таблетки АСК лаковой кишечнорастворимой оболочки, как в препарате Аспирин® Кардио (а не пленочной, как в препарате Тромбо АСС), нанесенной в несколько слоев и растворяющейся только при рН=7 в тонком кишечнике, сохраняет слизистую желудка неповрежденной. Это доказывают и данные о частоте развития диспепсии через 12 мес терапии (рис. 9). Аспирин® Кардио вызывал наименьшую частоту развития диспепсии в течение всех контрольных периодов лечения (3, 6 и 12 мес).Кроме того, Аспирин® Кардио продемонстрировал достоверно меньшую частоту развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ по сравнению с другими препаратами АСК (рис. 10). Постоянный прием АСК снижает общий риск сердечно-сосудистых событий (нефатального и фатального ИМ и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний). Метаанализ 6 исследований продемонстрировал тенденцию по снижению риска инсульта на фоне терапии АСК. Кроме того, прием АСК снижает риск атеросклеротических событий на 20% у пациентов с СД. Учитывая, что у 1/3 пациентов, перенесших ИМ, в течение 1 года развивается повторный ИМ, нельзя не сказать о двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). ДАТ необходима как обязательная ранняя вторичная профилактика кардиоваскулярных событий после перенесенного ОКС/инфаркта. ДАТ имеет более высокую эффективность в предупреждении серьезных кардиоваскулярных событий, чем при монотерапии АСК или каким-либо другим антиагрегантом. ДАТ – лучший вариант антитромбоцитарной терапии перед переводом больного на пожизненный прием АСК или клопидогрела. Однако необходимо помнить, что у больных с множественными факторами кардиоваскулярного риска, но без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. в качестве средства первичной профилактики, ДАТ нецелесообразна в связи с отсутствием значимых отличий в эффективности и одновременным возрастанием риска геморрагических осложнений. Показаниями к длительной (более 1 года) ДАТ являются имплантация стента, выделяющего лекарство в связи с дистальным стенозом левой основной коронарной артерии, СД типа 2 – высокотромбогенное состояние, низкий риск кровотечения (шкала CRUSADE). Сегодня для удобства использования ДАТ существует препарат коплавикс, содержащий в себе 100 мг АСК и 75 мг клопидогрела.В списке жизненно важных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения в разделе антитромботиков указана только одна кардиологическая дозировка – 100 мг – наиболее эффективная в профилактике тромбозов. Это подтверждено и в больших клинических исследованиях (таких, как CURE, ISIS-2, BRAVO): для предотвращения повторных сосудистых событий необходима доза АСК 100 мг, которая оптимально сочетает необходимый антиагрегантный эффект и безопасность, а также является той минимальной дозой, которая способна оказать влияние на смертность. Необходимо помнить, что антиагреганты – средства для длительной пожизненной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с перенесенным ОКС досрочное прекращение любой антиагрегантной терапии в последующем повышает риск смерти и повторного ИМ. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, назначение ДАТ показано всем пациентам с ОКС на старте лечения и на длительный срок. При ОКС без подъема сегмента ST преимущество комбинации АСК + клопидогрел проявляется уже на протяжении 1-х суток. Необходимо использовать сочетание АСК и клопидогрела с самого начала лечения больного. Клопидогрел целесообразно применять на протяжении 1 года, а АСК – неопределенно долго. При ОИМ с подъемом ST клопидогрел применяется в сочетании с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использовать АСК. Клопидогрел (75 мг/сут) после выписки необходимо применять до 1 года в сочетании с АСК или неопределенно долго в качестве монотерапии при невозможности применения АСК из-за побочных эффектов.Таким образом, резюмируя все вышесказанное, приводим алгоритм ведения терапевтом больного с перенесенным ИМ (рис. 11). Для нашего конкретного пациента Ш., 71 года, чья амбулаторная карта была приведена в начале данной статьи, алгоритм выбора режима антитромбоцитарной терапии выглядит следующим образом (рис. 12).