Vertebrobazilyarnye sindromy

Full Text

Ш ирокое распространение нарушений мозго- вого кровообращения (НМК), их постоянный рост, высокий процент летальности и инвалидизации среди заболевших ставят проблему изуче- ния сосудистых мозговых катастроф в группу социаль- но значимых [3, 5, 17, 49]. Вертебробазилярные синдромы - состояние, разви- вающееся вследствие недостаточности кровоснабже- ния области мозга, питаемой позвоночными и основ- ной артериями, и обусловливающее появление времен- ных и/или постоянных симптомов. В зарубежной лите- ратуре наряду с термином «вертебробазилярная недо- статочность» (vertebrobasilar insufficiency) в настоящее время используют термин «недостаточность кровооб- ращения в задней черепной ямке» (posterior circulation ischemia) [27]. В Международной классификации болез- ней 10-го пересмотра сосудистая вертебробазилярная недостаточность классифицируется как «синдром вер- тебробазилярной артериальной системы» в разделе «сосудистые заболевания нервной системы». Установлено, что среди всех ишемических инсультов только 20% инсультов развиваются в вертебробазиляр- ном бассейне, при этом численность развившихся транзиторных ишемических атак (ТИА), регистрируе- мых в вертебробазилярном бассейне, составляет около 70% от общей численности ТИА [4, 9, 49]. К развитию вертебробазилярных синдромов приво- дят разнообразные этиологические факторы. Их условно можно разделить на 2 группы: собственно сосудистые; внесосудистые [26, 29]. Как правило, развитие сосудистых вертебробазилярных синдромов является следствием суммирования не- скольких причин. Органическое поражение позвоноч- ных артерий (стеноз, экстравазальная компрессия, из- витость) может сочетаться с другими этиологически- ми причинами (шейный остеохондроз и другие вер- теброгенные поражения, наличие микроангиопатии на фоне АГ и/или сахарного диабета, внутричерепная гипертензия), поэтому далеко не всегда существует возможность получить четкое представление о веду- щей этиопатогенетической причине вертебробази- лярной сосудистой недостаточности [4, 28]. Помимо этих известных факторов, приводящих к развитию со- судистой вертебробазилярной недостаточности, в по- следние годы все чаще встречаются патологические состояния, которые ранее считались редкой патологи- ей. К ним относятся фибромышечная дисплазия; дис- секции подключичной и/или позвоночной артерий, возникающие при травмах шеи, грубых манипуляциях во время проведения мануальной терапии; наличие васкулопатий; антифосфолипидного синдрома; гема- тологических заболеваний и радиационных пораже- ний [37, 52]. Клинические проявления вертебробазилярных син- дромов зависят от множества факторов, и их диагно- стика нередко затруднительна в связи с атипичной клинической картиной, редкостью и неоднознач- ностью классических симптомов [30]. Данные литера- туры свидетельствуют о полисимптомности клиниче- ских проявлений нарушений кровообращения в вер- тебробазилярном бассейне, степень выраженности ко- торых определяется местом и степенью поражения ар- терий вертебробазилярного бассейна, общим состоя- нием гемодинамики, уровнем артериального давления, состоянием коллатерального кровообращения, и, как правило, проявляются преходящими очаговыми нев- рологическими расстройствами в разных отделах моз- га, питаемых вертебробазилярной системой [35, 37]. Эти симптомы можно объединить по группам в зави- симости от локализации ишемии: общемозговые (головная боль, нарушение памяти, забывчивость, снижение интеллекта, внимания и рабо- тоспособности) у 30-55%; заднеполушарные и корковые (фотопсии, гемиа- нопсии, преходящий амавроз, пелена, сетка перед гла- зами, скотомы, преходящая амнезия) у 14%; кохлеовестибулярные (системные головокруже- ния, преходящая глухота, шум в ушах) у 56-66%; стволомозжечковые (нарушение походки, шата- ние, неустойчивость) у 34-55%; стволовые (диплопия, слабость конвергенции, птозы, дроп-атаки, парезы черепно-мозговых нервов, дизартрия, дисфония, дисфагия) у 20-33% [52]. Патогенетические основы развития острых и хрони- ческих ишемических НМК как в каротидной, так и вер- тебробазилярной системах идентичны и возникают в результате несоответствия между потребностью мозга в кислороде и количеством энергетических субстра- тов, доставляемых кровью, с одной стороны; резким снижением церебральной перфузии, сочетающейся с недостаточными компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения - с другой. Степень повреждающего действия ишемии прежде всего опре- деляется глубиной и длительностью снижения мозго- вого кровотока (МК). Среднее значение полушарного МК приблизительно 50 мл/100 г в минуту, но в крово- снабжении отдельных структур мозга имеются суще- ственные различия [1, 15]. Величина МК в сером веще- стве в 3-4 раза выше, чем в белом. При этом в передних отделах полушарий кровоток выше, чем в остальных областях мозга. Известно, что области мозга, крово- снабжаемые системой вертебробазилярных артерий, филогенетически более древние и более устойчивые к гипоксии, что определяет преобладание в них разви- тия ТИА и малых инсультов по сравнению с каротид- ной системой. Исключением являются медиобазаль- ные поверхности височных долей, гипоталамус и дру- гие отделы надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, кровоснабжаемые пенетрирующи- ми артериями [24]. Развитие цереброваскулярной недостаточности определяется формированием диффузных атероскле- ротических изменений, а также микроангиопатий. Ос- новным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия (АГ), вызывающая артериолосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гиперто- ническую артериопатию). У больных, не страдающих АГ, поражение мелких артерий может быть связано с сенильным артериосклерозом, амилоидной ангиопа- тией, наследственными и воспалительными васкулопа- тиями или другими причинами [1, 7, 12, 50]. Диффузное поражение мелких артерий у пациентов с хроническими формами недостаточности мозгового кровообращения сопровождается широким спектром изменений в головном мозге. Поражение головного мозга характеризуется постепенным накоплением (ку- муляцией) ишемических и вторичных дегенеративных изменений в мозге, обусловленных повторяющимися | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 | 5 ишемическими эпизодами в разных сосудистых бас- сейнах, прежде всего в зонах кровоснабжения мелких пенетрирующих мозговых артерий и артериол, крово- снабжающих глубинные отделы мозга [13, 20, 24]. Успешное развитие и внедрение в медицинскую нау- ку новейших технологий дополнили наши представле- ния о патогенезе ишемии мозга и заложили основу формирования принципиально новых концепций па- тогенеза НМК. Одним из важнейших факторов формирования ише- мических и вторичных дегенеративных изменений в мозге могут служить развитие эндотелиальной дис- функции, вызывающей снижение реактивности сосу- дов, и, соответственно, дефицит перфузии в активных участках мозга [33]. В настоящее время доказано, что АГ, являющаяся одним из основных факторов развития хронической ишемии мозга, не только изменяет струк- туру церебральных сосудов, вызывая гипертрофию и ремоделирование сосудистой стенки, но и также спо- собствует быстрому прогрессированию атеросклероза крупных сосудов и липогиалиноза мелких сосудов, на- прямую связанного с развитием эндотелиальной дис- функции [25, 35]. Важными факторами повреждения мозга и, в частно- сти, течения сосудистой вертебробазилярной недоста- точности также являются изменения реологии и свер- тываемости крови, возникающие вследствие наруше- ний в системе регуляции свертывающих и реологиче- ских свойств крови - полицитемии, тромбофилии, ги- перфибриногенемии, гиперлипидемии, антифосфо- липидного синдрома и гипергомоцистеинемии и т.д. [18]. В последние десятилетия был достигнут значи- тельный прогресс в изучении врожденных и приобре- тенных тромбофилий. В частности, изучены роль му- тации фактора V (лейденского), гена протромбина (20210 G>A), а также недостаточности ингибиторных белков свертываемости: антитромбина III, протеинов C и S. В патогенезе вертебробазилярных синдромов об- суждается роль нарушений венозного оттока при сте- нозе, или окклюзии глубинных мозговых вен, или пра- вожелудочковой недостаточности, апноэ во сне, вызы- вающей гипоксемию, нарушения сердечного ритма, а также оценивается роль сахарного диабета и метабо- лического синдрома [14, 50]. Особенностью функционирования мелких цереб- ральных сосудов является их тесное взаимодействие с нейронами, которое во многом опосредовано глиаль- ными клетками - прежде всего астроцитами. Нейроны, астроциты и сосудистые клетки (эндотелиоциты, глад- комышечные клетки, перициты) функционально тесно связаны между собой и формируют особые «нейровас- кулярные единицы» [22]. Аденозин - эндогенный пури- новый нуклеозид, модулирующий многие физиологи- ческие процессы, - является важным связующим зве- ном между нейроном и астроцитом. Повышение уров- ня аденозина приводит к активации аденозиновых ре- цепторов (А1 и А2), связанных с аденозинтрифосфатза- висимыми калиевыми каналами перицита, помимо это- го аденозин снижает синтез 20-гидроксиэйкосатетрае- новой кислоты (20-НЕТЕ), что играет существенную роль в возникновении феномена функциональной ги- перемии [11]. Нарушения взаимодействия внутри ней- роваскулярной единицы приводят к нарушениям функ- ционирования мозга и в первую очередь коры, подкор- ковых структур, а также связей между ними. Деятельность нейроваскулярных единиц может на- рушаться уже на ранних стадиях формирования недо- статочности мозгового кровообращения, что сопро- вождается функциональным разобщением их основ- ных элементов. В результате хронической ишемии или при развитии повторных преходящих эпизодов уме- ренной ишемии развиваются так называемые «непол- ные инфаркты», характеризующиеся демиелинизацией, гибелью олигодендроцитов и аксональной дис- функцией. Кроме того, в зонах диффузного поражения белого вещества обнаруживают множественные мел- кие инфаркты и кисты, расширение периваскулярных пространств, периваскулярный отек, глиоз и другие из- менения. В развитии этих изменений важную роль мо- жет играть нарушение гематоэнцефалического барь- ера на уровне мелких сосудов (под влиянием повто- ряющихся эпизодов гипертонических кризов или иных факторов), что приводит к вазогенному отеку мозга, транссудации плазменных белков и периваску- лярному энцефалолизису, активации микроглии и раз- витию воспалительных процессов [1, 33]. Поражение мелких мозговых сосудов может быть также сопряже- но с нарушением клиренса амилоидного белка, веду- щим к его накоплению в мозге [46]. Лечение пациентов с церебральной сосудистой не- достаточностью представляется сложной медико-со- циальной проблемой. Патология состояния сосуди- стой стенки, изменения реологических и свертываю- щих свойств крови, гемодинамики, а также запускае- мый хронической ишемией каскад биохимических из- менений, приводящий к апоптозу и некрозу мозговой ткани, диктуют проведение комплексного, индивиду- ально подобранного лечения, включающего прием ле- карственных средств, способствующих предупрежде- нию дальнейшего повреждения мозга, улучшению и стабилизации когнитивных функций, уменьшению двигательных и аффективных расстройств, а также коррекции других клинических проявлений заболева- ния. Помимо полной коррекции факторов риска, фор- мирующих церебральную сосудистую недостаточ- ность, целесообразно назначать препараты, обладаю- щие комплексным механизмом влияния на основные патогенетические моменты развития хронической и острой недостаточности мозгового кровообращения и, в частности, в системе кровоснабжения вертеброба- зилярных артерий [2]. Винпоцетин (Кавинтон®) - этиловый эфир аповин- каминовой кислоты, синтетическое производное вин- камина, естественного алкалоида барвинка малого, - является селективным блокатором фосфодиэстеразы типа 1. Несмотря на длительную историю применения Кавинтона в широкой клинической практике, интерес к изучению механизмов его действия среди биохими- ков, молекулярных биологов, клиницистов не угасает, при этом с каждым годом выявляются ранее неизвест- ные свойства препарата, открывающие новые перспек- тивы его применения. Именно множественность точек приложения Кавинтона в сочетании с высокой клини- ческой эффективностью и безопасностью примене- ния позволяют ему длительно и успешно конкуриро- вать с постоянно возрастающим количеством новых лекарственных средств на фармакологическом рынке. Вазотропный эффект Кавинтона связан с ингибиро- ванием захвата аденозина, а также с тем, что Кавинтон® повышает внутриклеточный уровень циклического гуанозинмонофосфата в гладкой мускулатуре сосуди- стой стенки. Его ноотропный эффект реализуется че- рез блокаду Ca2+- и Na+-каналов, усиление захвата глу- тамата и торможение NMDA- и АМФА-рецепторов [39]. Кавинтон® оказывает положительное воздействие на состояние гемостаза, что проявляется в снижении агрегационных свойств тромбоцитов и нормализации деформируемости эритроцитов. Антиоксидантный эффект Кавинтона заключается в угнетении образова- ния свободных радикалов и уменьшении синтеза эндо- генного пероксида [38, 40, 51]. Новыми выявленными аспектами фармакологиче- ского действия Кавинтона являются: мембраностабилизирующий эффект; стимуляция норадренергической системы восхо- дящей ретикулярной формации; участие в модуляции пластичности (рост дендрит- ных шипиков) [32, 38, 41]. Также на фоне приема винпоцетина отмечено сни- жение эксайтотоксичности и апоптоза за счет блоки- рования NMDA-рецепторов и уменьшения поступле- ния ионов Ca2+ в клетку [45]. Достоинства препарата заключаются в сочетании вы- сокой эффективности, хорошей переносимости и от- сутствии взаимодействия с другими лекарственными средствами; отсутствии синдрома обкрадывания, изби- рательности действия на центральную нервную систе- му при отсутствии влияния на функции других орга- нов, на уровень артериального давления и частоту сер- дечных сокращений; безопасности лечения пациентов пожилого возраста даже при длительном применении; отсутствии токсического действия и кумуляции. Проведенные в Италии и Германии клинические ис- следования доказали эффективность влияния Кавинтона на снижение клинических проявлений не- достаточности мозгового кровообращения и благо- приятный профиль безопасности препарата. Результа- ты исследований G.Lipani в 1984 г. [42], M.Peruzza и M.DeJakobis [47], Е.Manconi и соавт. [43], Е.Fenzl и соавт. [34], R.Balestreri и соавт. [21], Н.Fuchs и H.Erzigkeit [36]. L.Blaha и соавт. [23] были обобщены в метаанализе (731 пациент) [44] и показали эффективность приме- нения Кавинтона у пациентов с ранними стадиями це- реброваскулярной недостаточности. A.Szobor и M.Klein [53] исследовали эффективность винпоцетина в группе пациентов с церебральным ате- росклерозом, гипертонической энцефалопатией и хронической недостаточностью мозгового кровообра- щения. По результатам исследования выявлено значи- мое улучшение неврологической картины и когнитив- ных функций в исследуемой группе. В многочисленных статьях отражены результаты ис- следований по оценке безопасности винпоцетина (Кавинтона). В открытом клиническом исследовании, проведенном T.Perényi и соавт. [48] на 100 пациентах, получавших винпоцетин в дозе 15 мг/сут в течение 1 года, показано, что при проведении электрокардио- графического (ЭКГ) мониторинга не было выявлено значимых изменений и случаев возникновения арит- мии. Аналогичные результаты получены в исследова- нии, проведенном в Японии в рамках III фазы клиниче- ского испытания винпоцетина, включившем около 8000 пациентов в 1420 центрах [31]. По результатам ис- следований был сделан вывод, что ни винпоцетин, ни плацебо не влияли на частоту сердечных сокращений, не вызывали появления экстрасистол и не изменяли форму пика Т. Однако в случаях наличия хронических заболеваний сердца (особенно при гипертрофии лево- го желудочка, ишемии или малой фракции выброса ле- вого желудочка), при электролитных нарушениях (ги- покалиемия, гипомагниемия), удлинении интервала Q-T, при совместном применении Кавинтона и ле- карственных препаратов, являющихся блокаторами ка- лиевых каналов (амиодарон, соталол) или ингибитора- ми цитохрома Р-450 (циметидин, кларитромицин, флуоксетин и др.), парентеральную терапию винпоце- тином следует проводить под контролем ЭКГ. Важный аспект применения винпоцетина (Кавинтона) - отсут- ствие влияния на функцию печени, в том числе на си- стему ферментов, метаболизирующих лекарственные вещества, а также отсутствие воздействия на нормаль- ные и патологически измененные функции почек [44]. Также весьма важным аспектом его действия является отсутствие у него кумулятивного эффекта. В исследовании эффективности и безопасности пре- парата Кавинтон®, проведенном в ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН у пациентов с разными вида- ми НМК [8], доказан максимальный эффект монотера- пии Кавинтоном, отмечен у пациентов с ТИА, у боль- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 ных с локализацией очага поражения мозга в зонах смежного кровоснабжения и в вертебрально-базиляр- ной системе, а также у больных с преимущественным поражением мелких артерий и/или артериол. В этом исследовании получены новые сведения о гемокоррек- торных и вазоактивных свойствах Кавинтона. Парен- теральное применение Кавинтона в течение 10 дней приводило к улучшению микроциркуляторных харак- теристик крови и возрастанию атромбогенного потен- циала сосудистого эндотелия в результате модифика- ции уровня простаноидного контроля над ними. В ис- следовании подтверждена эффективность Кавинтона при лечении пациентов с хронической ишемией моз- га. Наиболее отчетливый терапевтический эффект препарата выявлен у больных с длительностью основ- ного сосудистого процесса менее 10 лет. Установлено, что нейропротективный модулирующий церебровас- кулярный эффект при приеме Кавинтона был более выражен на ранних стадиях заболевания, что вновь подтверждает целесообразность максимально раннего применения Кавинтона у этой категории больных. Проведенная открытая многоцентровая клинико- эпидемиологическая программа КАЛИПСО (КАвинтон в ЛечениИ Пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения: диСциркулятОрной энце- фалопатией на фоне артериальной гипертонии) [19], проходившая в 42 городах Российской Федерации и включившая обследование и лечение 4865 пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью, выявила, что терапия Кавинтоном и Кавинтоном фор- те достоверно влияла на уменьшение выраженности головной боли, несистемного головокружения, шума в ушах и на улучшение походки. Значимая положитель- ная динамика была выявлена по регрессу двигательных нарушений, вестибулоатаксического и амиостатиче- ского синдромов, прослеживалась также в улучшении когнитивных функций. В недавно опубликованных результатах проведенно- го клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата Кавинтон® у па- циентов «с хронической недостаточностью кровооб- ращения в вертебрально-базилярной системе у пожи- лых» [16], проведенного в клинике ГБОУ ВПО «Санкт- Петербургский государственный медицинский уни- верситет им. И.П.Павлова» Минздрава России, доказа- но, что применение Кавинтона и Кавинтона форте улучшает когнитивные функции у выбранной катего- рии больных. Клинический эффект Кавинтона (25 мг внутривенно) наблюдался уже со 2-й недели терапии, что отражало выраженность его нейропротекторного действия. Терапевтический эффект после курсового лечения Кавинтоном в дозах 25 мг внутривенно и 30 мг перорально в течение 3 мес сохраняется более 3 мес, при этом не увеличивается частота нежелательных яв- лений. Таким образом, сосудистая вертебробазилярная не- достаточность, развивающаяся вследствие недостаточ- ности кровоснабжения области мозга, питаемой по- звоночными и основной артериями, является поли- этиологичным синдромом и характеризуется поли- симптомностью клинических проявлений. Ведение па- циентов с вертебробазилярными синдромами должно основываться на тщательно проведенном диагности- ческом поиске с выявлением всех имеющихся факто- ров риска с последующим проведением индивидуаль- но подобранного лечения, включающего прием ле- карственных средств, корригирующих факторы риска, а также препаратов, способствующих предупрежде- нию дальнейшего повреждения мозга, улучшению и стабилизации когнитивных функций, уменьшению аффективных расстройств и коррекции других клини- ческих проявлений заболевания. Множественность то- чек приложения препарата Кавинтон® в сочетании с его высокой клинической эффективностью, особенно в лечении пациентов с вертебробазилярными синдро- мами, и безопасностью применения, позволяют реко- мендовать данный препарат.

About the authors

E. I Chukanova

B. E Khodzhamzharov

A. S Chukanova

N. D Daniyalova

References

Supplementary files