Lekarstvennaya terapiya neyropaticheskogo‌‌ bolevogo sindroma

Full Text

Н ейропатическая боль - это болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие разных причин, при этом болевые ощущения возникают вне связи с раз- дражением рецепторного аппарата. Этиологическими факторами развития нейропатической боли являются метаболические, токсические нарушения, травматиче- ские и инфекционно-воспалительные поражения. Нейропатические болевые синдромы (НБС) подраз- деляются на периферические (радикулопатии, диабе- тическая полинейропатия, постгерпетическая неврал- гия, тригеминальная невралгия, туннельные неврал- гии, комплексный регионарный болевой синдром, ал- когольная полинейропатия и др.) и центральные (травма спинного мозга, боль при рассеянном склеро- зе, постинсультная боль, боль при болезни Паркинсона и др.). В популяции нейропатическая боль встречается в 6-7% случаев у пациентов с болевыми синдромами. Клинически этот тип боли характеризуется комплек- сом специфических чувствительных расстройств, ко- торые можно разделить на 2 группы: к 1-й относятся позитивные симптомы (спонтан- ная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, па- рестезии); ко 2-й - негативные (гипестезия, гипалгезия). Патофизиологической основой нейропатической боли является нарушение генерации потенциалов в поврежденном нерве и тормозного контроля возбуди- мости ноцицептивных нейронов в центральных структурах мозга. Важную роль в формировании ней- ропатической боли играют изменения нейрофизиоло- гических характеристик нервных волокон, нейронов спинномозговых ганглиев и задних рогов спинного мозга. Одним из основных механизмов нейропатиче- ской боли служит повышение возбудимости мембран нервных волокон, что связано с увеличением числа ак- тивных натриевых каналов. Характерным является уве- личение количества a2d-субъединиц потенциалзависи- мых кальциевых каналов нейронов заднего рога спин- ного мозга, коррелирующее с выраженностью аллоди- нии [18]. Аллодиния - это ощущение боли при воздействии неболевым стимулом, причем при малейшем прикос- новении или дуновении ветра пациенты испытывают сильные боли. Различают температурную (действие температурного стимула) и механическую (действие механического стимула) аллодинию. Механическая ал- лодиния подразделяется, в свою очередь, на статиче- скую, которая появляется при надавливании на фикси- рованную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах (например, легком раздражении кожи кисточкой или пальцем). Характерной является гипералгезия - появление вы- раженного болевого ощущения при нанесении легко- го ноцицептивного раздражения (незначительное воз- действие на болевые рецепторы). Нанесение повтор- ных ноцицептивных стимулов, особенно высокой ин- тенсивности, может вызвать резкое болевое ощуще- ние, обычно плохо локализованное, боль при этом может иметь жгучий оттенок, длительно сохраняться после прекращения раздражения (гиперпатия). Аллодиния и гипералгезия могут сочетаться со сни- жением чувствительности в пораженной области (бо- левая анестезия). Наряду с изменением чувствительно- сти часто выявляются вегетативные нарушения в соот- ветствующей области: изменение окраски кожных по- кровов (гиперемия или цианоз), нарушение трофики ткани, потоотделение, отечность. Как правило, у таких больных нарушен сон, имеются депрессивные и тре- вожные нарушения. В целом возникновение НБС сопровождается ини- циацией сложного каскада структурных и функцио- нальных изменений в нервной системе, рассматривае- мых в рамках концепции нейропластичности [2]. Вследствие реорганизации разных отделов нервной системы формируются устойчивые связи между по- пуляциями нейронов, генерирующими патологиче- скую импульсацию, с одной стороны, и подавлением активности собственных противоболевых структур - с другой [3]. Самой распространенной причиной нейропатиче- ской боли, по данным National Center for Health Statis- tics (США), являются хронические боли в спине. Ней- ропатический компонент боли выявляется у 10-19% пациентов с болью в спине [41-43]. Для НБС у пациен- тов с радикулопатиями характерно возникновение стреляющей жгучей боли, иррадиирующей в зону ин- нервации того или иного спинномозгового корешка или нерва и сопровождающейся объективно выявляе- мым изменением чувствительности. Наиболее часто причиной появления нейропатического компонента при боли в спине являются дискорадикулярный кон- фликт, стеноз позвоночного канала, спондилез. Ради- кулярный болевой синдром имеет отличительные осо- бенности: боль возникает не вследствие раздражения соответствующих рецепторов, а обусловлена компрес- сией нервного корешка, в котором со временем про- исходят структурные изменения. Именно этим фактом объясняются иррадиация болевых ощущений и их простреливающий характер, а также низкая эффектив- ность применения нестероидных противовоспали- тельных препаратов (НПВП) [1, 3, 5]. Известно, что ин- тенсивность боли не коррелирует со степенью протру- зии диска или выраженностью компрессии корешка. Как правило, такие боли, кроме иррадиации в конечно- сти, сопровождаются другими симптомами поражения корешков (снижение поверхностной и глубокой чув- ствительности, двигательные нарушения). Присут- ствие нейропатического компонента боли значитель- но усугубляет течение болевого синдрома в спине, спо- собствует его хронизации и быстрой дезадаптации больных, нарушает качество жизни, повышает расходы на лечение [10-12], способствует развитию инсомнии, тревоги, депрессии [13-15]. Вторая по частоте встречаемости причина нейропа- тической боли - болевая форма диабетической поли- нейропатии. Считается, что до 30% пациентов с сахар- ным диабетом, находящихся на стационарном лечении, и около 25% пациентов, полу- чающих лечение в амбулаторных условиях, имеют разной степени выраженности дистальную симмет- ричную сенсомоторную диабети- ческую полинейропатию [35]. Она проявляется онемением, потерей чувствительности, болевыми ощу- щениями, чувством покалывания в ногах в течение как минимум 3 мес (Gregg, 2014). В ряде случаев имеет место соче- тание ноцицептивной и нейропа- тической боли (например, при по- ражении суставных и периартику- лярных тканей, компрессионной радикулопатии и спондилогенной дорсопатии). При этом традицион- ная противоболевая терапия оказы- вает ощутимый эффект, хотя и не устраняет нейропатического ком- понента боли. Важно, что суще- ствование длительно персистирую- щего болевого синдрома ведет к значительной перестройке нерв- ной системы на уровне заднего ро- га спинного мозга, стволовых и та- ламических структур, что также требует специфических подходов к терапии. Поэтому своевременное выявление нейропатической боли чрезвычайно важно для назначе- ния адекватной терапии. Диагностика нейропатической боли проводится в том числе при помощи опросников и шкал для ве- рификации и количественной оценки боли, а также сложных ин- струментальных методов (электро- миография, вызванные потенциа- лы, магнитно-резонансная томо- графия - МРТ). Использование нейровизуализационных методик (компьютерная томография и МРТ) целесообразно при хронических болях в спине, а также при цент- ральной нейропатической боли, поскольку позволяет выявить структурные изменения как в цент- ральной, так и периферической (компрессия корешка) нервной си- стеме. Проводя клиническое обсле- дование пациентов с нейропатиче- ской болью, следует определить ло- кализацию, качество и интенсив- ность боли с ее количественной оценкой (при помощи шкал и опросников). Неврологическое об- следование пациентов с подозре- нием на нейропатическую боль также должно включать в себя кар- тирование двигательных, сенсор- ных и вегетативных феноменов с целью идентификации всех при- знаков неврологической дисфунк- ции. В неврологическое обследова- ние важно включить оценку так- тильной чувствительности, чув- ствительности к уколу, температур- ной и вибрационной чувствитель- ности. Поскольку одним из основных механизмов нейропатической боли является периферическая сенси- тизация, при которой особая роль принадлежит избыточной экспрес- сии и активности вольтажзависи- мых натриевых каналов на мембра- нах сенсорных периферических нейронов, то в данном случае пред- почтительнее назначить препара- ты, блокирующие эти каналы: пла- стины с лидокаином или антикон- вульсанты (карбамазепин, окскар- базепин). Другой важный механизм нейро- патической боли - центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных сенсорных нейро- нов), проявляющаяся аллодинией и вторичной гипералгезией. В этом случае патогенетически обосно- ванным является назначение средств, уменьшающих централь- ную сенситизацию (антиконвуль- сантов габапентина или прегабали- на), которые связываются с a2D-субъединицей кальциевых ка- налов и снижают частоту деполя- ризации ноцицептивных нейронов в заднем роге спинного мозга. Ре- зультаты систематических обзоров показывают, что среди используе- мых для лечения нейропатической боли антидепрессантов, опиоидов и антиконвульсантов наиболее бла- гоприятным соотношением эф- фективность/переносимость обла- дает прегабалин, что делает его в настоящее время препаратом 1-го выбора для лечения боли с нейро- патическим компонентом [16]. Эффективность представителей перечисленных фармакологиче- ских групп была продемонстриро- вана в ходе многочисленных ран- домизированных клинических ис- следований, вследствие чего они включены в большинство рекомен- даций по ведению больных с НБС [4, 20]. Несмотря на близость терапевтического профиля этих препаратов, имеются су- щественные различия в механизмах их действия, пере- носимости, особенностях вызываемых клинических эффектов и побочного действия. Присущая некото- рым из них высокая частота нежелательных побочных эффектов, не всегда удовлетворительная переноси- мость этих лекарственных препаратов снижают при- верженность больных лечению, а также его эффектив- ность, что диктует необходимость поиска новых тера- певтических подходов купирования НБС. Одним из перспективных в этой ситуации лекарст- венных препаратов является прегабалин. Прегабалин представляет собой структурный аналог g-аминомасля- ной кислоты - ГАМК (ее алкилированная форма), одна- ко лишен эффектов, оказываемых ГАМК на соответ- ствующие рецепторы. Фармакологические свойства препарата в значительной степени обусловлены прису- щими ему свойствами лиганда для a2D-субъединицы - белка, структурно и функционально связанного с по- тенциалзависимыми кальциевыми каналами [11, 36]. Наблюдающаяся вследствие действия прегабалина мо- дуляция кальциевого тока, направленного внутрь ней- рона, вызывает уменьшение выброса возбуждающих нейротрансмиттеров из пресинаптической щели. Счи- тается, что максимальная концентрация a2D-субъеди- ницы находится в заднем роге спинного мозга, хотя имеются данные о ее высокой представленности и в других отделах сенсорных систем [16]. Принимая во внимание высокую коморбидность хронической ней- ропатической боли с тревогой и инсомнией, становит- ся понятной важная роль прегабалина в лечении таких пациентов [16, 21]. В большинстве исследований, посвященных изуче- нию противоболевых эффектов прегабалина, отмечает- ся, что применение препарата у рассматриваемого кон- тингента больных сопровождается не только купирова- нием болевого синдрома, но и нормализацией ночного сна, а также улучшением показателей, характеризующих качество жизни [28]. Указанный эффект наблюдается при назначении препарата в разных дозировках и мо- жет быть, по мнению авторов, связан как с устранением болевых ощущений, так и с положительным воздействи- ем на эмоциональное состояние пациентов. Недавно на российском фармацевтическом рынке появился новый европейский генерик прегабалина - Альгерика. Препарат рекомендован для лечения ней- ропатической боли в дозах от 150 до 600 мг/сут. Эф- фективным и безопасным представляется индивиду- альный подбор дозы Альгерики методом постепенного увеличения суточной дозы на 75 мг каждые 7 дней. Ис- пользование Альгерики в комплексном лечении боль- ных с радикулопатией способствует более эффектив- ному лечению этой патологии. Прегабалин не связывается с белками плазмы, не ме- таболизируется в печени и не взаимодействует с цито- хромом Р-450, при этом большая часть (до 98%) препа- рата в неизмененном виде выводится почками. Указан- ные свойства следует учитывать при его назначении больным с почечной недостаточностью, у которых до- за должна быть уменьшена. Ориентиром при выборе дозы препарата может служить клиренс креатинина. С точки зрения практических требований представ- ляет интерес возможность лекарственных взаимодей- ствий прегабалина с другими препаратами. Следует от- метить, что таковых не установлено в отношении пре- габалина, что позволяет назначать его в сочетании с другими препаратами. Это особенно актуально для па- циентов с радикулопатиями, которые получают комби- нированную терапию (НПВП, миорелаксанты, анти- конвульсанты, антидепрессанты) с учетом механизмов патогенеза данной нозологии. По мнению большинства исследователей, препарат отличается хорошей переносимостью, его применение сопровождается побочными эффектами, боль- шинство из которых имеет легкую и умеренную выра- женность и не требует прекращения применения пре- парата. Наиболее частыми нежелательными побочны- ми эффектами применения прегабалина (Альгерики) являются сонливость и головокружение. Альгерика позволяет достаточно быстро (уже на 3-й день применения) и эффективно купировать НБС у разного контингента больных.

About the authors

P. R Kamchatnov

M. A Evzel'man

References

Supplementary files