Osnovnye napravleniya v optimizatsii‌‌ lecheniya bolevykh sindromov u nevrologicheskikh bol'nykh: neyrofiziologicheskiy analiz, topiko-nozologicheskaya interpretatsiya, algoritm formirovaniya bolezn'modifitsiruyushchey kompleksnoy terapii

Full Text

Б оль - один из самых загадочных клинических феноменов, встречающихся в медицинской практике, потому что, несмотря на многовековую историю ее изучения, до сих пор существуют разногла- сия в определении, классификации и лечении болевых синдромов (БС). Первоначальная (примитивная) кон- цепция боли зародилась в античные времена, когда боль расценивали как «божью кару» или следствие на- рушения внутренней «жизненной энергии». Во време- на Гиппократа (460-377 г. до н.э.) и Аристотеля (384-322 г. до н.э.) сердце считалось центром чув- ственности, а боль рассматривалась как образ вос- приятия окружающего мира [1]. С развитием идей нер- визма в медицине и физиологии (1-я половина XVII в.) появилась концепция специфичности боли (von Frei, 1894): болевой сигнал генерируется только специали- зированными рецепторами, - и концепция интенсив- ности раздражения (Goldenscheiner, 1895): боль может восприниматься любыми рецепторами при превыше- нии интенсивности раздражителя определенного уровня. Определение Современная теория боли (концепция суммарного сенсорного взаимодействия) сформирована в 1950 г. П.К.Анохин [2] определял боль как своеобразное пси- хическое состояние человека, обусловленное совокуп- ностью физиологических процессов центральной нервной системы (ЦНС), вызванных к жизни каким- либо сверхсильным или разрушительным раздражени- ем. По мнению физиолога Л.В.Калюжного [3], боль как интегративная функция организма является отрица- тельной биологической потребностью, ответственной за формирование функциональной системы сохране- ния гомеостаза. Очевидно, что данное определение не может быть ориентиром для практикующего врача, пытающегося преодолеть трудности топической и но- зологической диагностики у постели больного. С дан- ной точки зрения вряд ли можно считать абсолютно приемлемым для клиницистов определение боли, предложенное Международной ассоциацией по изуче- нию боли (IASP) в 1994 г.: «Боль - неприятное сенсор- ное и эмоциональное переживание, связанное с суще- ствующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Ло- гический анализ данного определения способен вы- явить большое количество противоречий. В частности, насколько относятся к переживаниям болевые рефлек- сы (например, отдергивание руки от источника боли) или вегетативные комплексы, сопровождающие боле- вые феномены, как классифицировать данные пережи- вания в соответствии с Международной классифика- цией болезней 10-го пересмотра и т.д. Кроме этого, главный недостаток данного определения боли - его низкая прикладная значимость в клинической невро- логии. Оно не дает неврологу ключ к интерпретации болевого феномена в рамках конкретных нозологиче- ских форм, которые являются ориентиром для эффек- тивной помощи пострадавшим, поскольку лечить це- лесообразно по принципу причинно-следственной обусловленности не боль, а заболевание, приведшее к ее формированию. Классификация Неслучайно в дальнейшем в отечественной и зару- бежной литературе предлагалось большое количество вариантов определения боли. Наша школа [4] исполь- зует в научной и практической деятельности следую- щее: «Боль - мультисистемная реакция организма, про- текающая в рамках физиологических (защитный реф- лекс) или патофизиологических (один из синдромов какого-либо заболевания) процессов и направленная на восстановление гомеостаза или реализацию пато- логической доминанты». Данное определение учиты- вает необходимость принципиального разделения бо- ли на физиологическую (сигнальную - «спасательную» от жизненно опасных повреждений организма) и па- тологическую, связанную с определенным заболевани- ем и разрушающую организм. В связи с этим у врача, анализирующего конкретный клинический случай, в котором присутствует или доминирует БС, возникает потребность в проведении дифференциально-диагно- стических манипуляций. Данное обстоятельство осо- бенно актуально в связи с тем, что в настоящее время в медицинской литературе настойчиво муссируется точ- ка зрения о целесообразности деления боли на ноци- цептивную и невропатическую. При этом считается, что ноцицептивная боль вызвана активацией ноци- цепторов при тканевом повреждении, соответствует степени тканевой деструкции и длительности заживле- ния. Невропатическая боль (НБ) - это боль, вызванная повреждением периферической нервной системы (ПНС) или ЦНС (или их обеих) и сопровождающаяся нарушениями чувствительности. К НБ относятся все Рис. 1. Классификация БС (Центр лечения боли кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова). Корковая Таламическая Невропатическая званные инфекционными заболеваниями (постгерпе- тическая невропатия и др.), травмами ПНС, невралгия тройничного нерва - 8%; на 4-м месте были боли, об- условленные заболеваниями ЦНС (последствия ост- рых нарушений мозгового кровообращения, сиринго- миелия и др.) и травмами головного и спинного моз- га - 4%. Преобладание БС периферического генеза среди неврологических больных косвенно указывает на веду- щую роль сегментарного аппарата спинного мозга в патогенезе БС и согласуется с основными положения- ми теории воротного контроля боли. Тем не менее Спинальная Корешковая Миофасциальная Психогенная идентификация патофизиологических механизмов боли в каждом конкретном случае крайне затрудни- тельна. Поэтому целесообразно во врачебной практи- ке использовать клинико-функциональные критерии (локализация, характер, продолжительность, сопут- ствующие симптомы) для дифференциации БС с це- лью совершенствования тактики патогенетической те- рапии (рис. 2). Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска при дорсалгиях. Боль в спине Опухоли и инсульты Висцеральная Вертеброгенная спинного мозга В соответствии с этими критериями перифериче- ские БС условно разделяются на дизестезические и трункальные. Дизестезическая (деафферентационная, поверхностная) боль характеризуется пациентами как жгучая, саднящая, сопровождающаяся зудом, «ползани- ем мурашек» и «прохождением электрического тока». Дизестезические боли возникают при вовлечении в па- Инфекционные поражения ПНС и ЦНС Психогенная Кардиалгии Абдоминальная боль Панкреатит Мочекаменная болезнь, пиело- нефриты Миофасциальные БС Болезни суставов Радикулопатии Мышечно-тонические синдромы Спондилиты Травмы и опухоли Спондилопатии и врожденные деформации тологический процесс малых С-волокон. Трункальная (глубокая) боль характеризуется как ноющая, режущая, ломящая; возникает, как правило, при невропатиях (ра- дикулопатиях) и связана с дисфункцией А-d-волокон. Вышеуказанные типы НБ редко встречаются в чистом виде и обрастают целым комплексом невротических реакций [5]. Ноцицептивная система БС, развивающиеся при заболеваниях и травмах нерв- ной системы. Изложенный подход к систематизации БС явно но- сит искусственный и «заказной» характер. С одной сто- роны, разделение БС на ноцицептивные и невропати- ческие упрощает диагностический алгоритм и уводит клинициста от необходимости топической диагности- ки заболевания, вызвавшего возникновение болевого феномена. С другой стороны, как представить невро- генные БС, трактуемые в качестве невропатических, без ноцицептивного компонента (например, может ли боль при диабетической полинейропатии возникнуть без сопутствующего повреждения нервных волокон)? И, наконец, с позиций классической неврологии тер- мин «невропатическая» означает «связанная с пораже- нием нерва». Поэтому клиническими примерами НБ являются боль после травмы периферического нерва, боль при полиневропатии, фантомная боль, невралгия тройничного нерва и др. Однако настоящая фантасма- гория наступает, когда НБ начинают разделять на пе- риферические и центральные. Может быть, более ло- гично провести грамотную топическую диагностику БС, как проводится, например, топическая дифферен- циация различных парезов или параличей или прочих неврологических синдромов? Тем более что БС отли- чаются крайним разнообразием и сугубо индивидуаль- ны, что предполагает учитывать не только локализа- цию боли, но и предполагаемый уровень поражения нервной системы (рис. 1). Проведенный сотрудниками нашего Центра лечения боли анализ 14 тыс. больных, находившихся в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова с 1985 по 2011 г., показал, что в структу- ре БС преобладают дорсопатии (78%); на 2-м месте по частоте встречаемости были дисметаболические поли- невропатии (алкогольные, диабетические и др.) - 10%; на 3-м - моно- и мультиневропатии, в том числе вы- Боль не является эмоцией, но болевые ощущения, не- сомненно, могут вызвать эмоциональную реакцию. Подобно эмоции боль, как правило, побуждает орга- низм любого биологического объекта к действию. Так же как страх подготавливает человека или животное к тому, чтобы обороняться или спасаться бегством, боль весьма определенно сигнализирует о необходимости что-то предпринять для прекращения контакта с по- тенциально опасным (вредоносным) объектом, а затем за счет своего интегрирующего действия запускает компенсаторные реакции, если уже произошло по- вреждение какой-либо части тела. Только очень немно- гие люди нечувствительны к боли, такое явление - обычно признак какого-либо заболевания (например, сирингомиелии) и часто приводит к серьезным трав- мам, а нередко и к гибели. Сенсорные сигналы, поступление которых в нерв- ную систему приводит к болевым ощущениям, назы- вают ноцицептивными. Известно, что все соматиче- ские рецепторы по порогу чувствительности разде- ляются на низкопороговые и высокопороговые [6]. Низкопороговые рецепторы возбуждаются непо- вреждающими раздражителями (прикосновение, вибрация, умеренное давление и т.д.) и передают им- пульсацию по А-a- и В-волокнам. Высокопороговые рецепторы, как правило, возбуждаются при воздей- ствии сильных (повреждающих) раздражителей (уко- лы, разрезы, действие химических веществ и т.д.). Эти рецепторы получили название «болевые рецепторы», или «ноцицепторы». Однако низкопороговые рецеп- торы могут выступать в роли ноцицепторов, посколь- ку при повторной стимуляции, вызывающей вовлече- ние только А-a-волокон, наблюдается возникновение болевых ощущений, а высокопороговые волокна мо- гут реагировать и на неповреждающие стимулы. Раз- личают 2 типа ноцицепторов: механоноцицепторы и хемоноцицепторы [5]. Ноцицепторы представляют собой ориентирован- ную в трехмерном пространстве сеть «голых», или свободных, окончаний, пронизывающих все ткани, где боль может быть зарегистрирована. Рецепторы боли у человека находятся в коже, в соединительнот- канных оболочках мышц, во внутренних органах, надкостнице, роговице глаза. Болевые импульсы, воз- никающие в ноцицепторах, поступают в центральные образования нервной системы по тонким миелини- зированным волокнам (А-d), проводящим быструю боль, или по немиелинизированным С-волокнам, проводящим «медленную» боль. Трафик ноцицептив- ных импульсов и составляет суть организации ноци- цептивной системы [7]. Первичный анализ болевой импульсации происходит в спинном мозге. В первую очередь возникает разделе- ние ноцицептивных волокон на 2 пучка: медиальный, входящий в состав задних восходящих столбов спинно- го мозга, и латеральный, переключающийся на нейро- нах заднего рога спинного мозга. Латеральный пучок представлен А-d- и С-волокнами [8]. Причем А-d-волокна заканчиваются в первых двух слоях серого вещества спинного мозга, тогда как С-волокна - в студенистом ве- ществе (описано Л.Роландо в 1809 г.), прилегающем на- подобие полулуния к заднему концу заднего рога. В сту- денистом веществе осуществляется передача раздраже- ний на соседние сегменты спинного мозга. В связи с этим нейроны спинного мозга представ- ляют собой модуль первичного рефлекторного анали- за ноцицептивной импульсации, где, с одной стороны, возникает двигательная, висцеральная и вазомоторная реакции на боль, а с другой стороны, формируются восходящие пути болевой импульсации. Этот модуль имеет определенные особенности строения, связан- ные с тем, что моносинаптические контакты с первич- ными афферентами имеют нейроны только 1-3 пла- стин, тогда как нейроны последующих слоев получают импульсацию уже после данного переключения. Часть нейронов активируется только сенсорными стимула- ми, другая - сенсорными и ноцицептивными, третья - преимущественно ноцицептивными, причем послед- ние проецируются только в спиноталамический путь, а другие - в спиноталамический и спиноцервикальный пути. Ноцицептивные нейроны подразделяются на специфические, реагирующие только на ноцицептив- ные раздражители, и так называемые широко дина- мичные нейроны, составляющие 1/3 всех нейронов, реагирующие также на низкопороговые механические стимулы, но максимально - на ноцицептивные раздра- жители [9]. «Быстрый» и «медленный» пути Далее ноцицептивная импульсация поднимается в головной мозг по функционально различным систе- мам. Одна из них является традиционным боковым спиноталамическим трактом, состоящим из миелини- зированных быстропроводяших толстых волокон, ак- тивация которых дает ощущение острой боли. Волок- на «быстрого» пути имеют относительно небольшое число коллатералей, и приблизительно 30% из них за- канчиваются моносинаптически в таламусе. Эта систе- ма позволяет точно различать, где и в какой момент времени произошло повреждение, насколько оно опасно для организма [9]. Другая система формирует «медленный» путь боле- вой импульсации и называется мультисинаптической восходящей, или спиноретикулодиэнцефальной. Она состоит из безмиелиновых медленно проводящих во- локон, при возбуждении которых возникает разлитая ноющая боль. Эта система отличается диффузностью, большим количеством синапсов и коллатералей к раз- личным образованиям спинного мозга и ствола голов- ного мозга. Волокна «медленного» пути идут к ретикулярной формации, к клеткам и центрам продолговато- го и среднего мозга, моста, серому веществу около сильвиева водопровода, гипоталамусу и таламусу [10]. Одни волокна образуют синапсы на нейронах, связан- ных с гипоталамусом и миндалиной в лимбической си- стеме, другие - на клетках диффузных нервных сетей, соединенных с многочисленными образованиями го- ловного мозга. Наличие большого числа синапсов, от- сутствие миелиновой оболочки и малая толщина воло- кон замедляют прохождение импульсов по этому пути. Обе вышеуказанные системы имеют различные зоны назначения в таламусе - конечной станции пере- ключения болевой импульсации. «Быстрый» путь за- канчивается в релейных нейронах так называемого вентробазального комплекса, а «медленный» - в интра- ламинарном и медиальном ядрах. Волокна вентроба- зального комплекса затем достигают постцентральной извилины, островковой коры (теменной доли) и ви- сочной доли. В постцентральной извилине происхо- дят определение локализации боли, оценка ее типа и вероятной причины. Данная система анализа болевого трафика имеет незначительный эмоциональный ком- понент и названа первичной болью острого поврежде- ния, которая предшествует тревожно ожидаемой вто- ричной боли, имеющей значительную эмоциональную окраску. Подобное распознавание особенно примени- мо для нижних и верхних конечностей, где расстояние позволяет значительно разграничить «быстрый» и «медленный» ноцицептивные пути [10]. В островковой коре устанавливаются локализация, тип и вероятная причина боли. Теменная доля обес- печивает мнемонический анализ для определения то- го, является ли данная боль новой или повторением предыдущего болевого опыта в подобных обстоятель- ствах. Спиноретикулодиэнцефальный путь, переключаясь в таламусе, заканчивается в лимбической системе и лобных долях. Центром лимбической системы являет- ся гипоталамус, имеющий четко организованную си- стему выходных волокон к исполнительным механиз- мам вегетативной системы и являющийся, таким обра- зом, высшим регулятором вегетативных функций, уча- стие которых в организации эмоционально-мотива- ционного поведения не вызывает сомнений. Кроме ги- поталамуса в данную систему входят гиппокамп, мин- далевидный комплекс, лимбическая кора, передняя группа ядер таламуса, дорсомедиальное таламическое ядро, а также прозрачная перегородка. Одной из харак- терных особенностей лимбической коры являются ее связи с префронтальной и особенно орбитофронталь- ной корой [10]. Именно при функционировании этих кортикальных ассоциативных связей осуществляется участие лимби- ческой системы в актах эмоциональной оценки внеш- них стимулов и ситуаций в целом, которые у человека имеют характер сознательной регуляции. Поэтому но- цицептивное возбуждение лимбической системы фор- мирует сознательно переживаемую боль от острой до агонирующей, вызывает системные висцеральные ре- акции (тошноту, рвоту, непроизвольное испражнение или мочеиспускание и др.). Лобные доли, особенно префронтальная кора, генерируют предупреждающую тревогу и страх в отношении возможного повторения боли [10]. Таким образом, «быстрая» система, свободная от эмо- ций, может выполнять функцию предупреждения, до- ставляя информацию о повреждении, его размерах и месте. Неприятная ноющая боль, характерная для «мед- ленной» системы, как бы напоминает мозгу о про- исшедшем повреждении, на которое следует обратить внимание, позволяет приписать болевым ощущениям те или иные эмоциональные качества, поскольку наше восприятие боли включает как самоощущение боли, Рис. 3. Патогенетические механизмы формирования БС при НБ. Ноцицептивные нейроны, расположенные в ганглиях заднего корешка и синаптически связанные со вставочными нейронами спинного мозга, возбуждают последние посредством выброса субстанции Р и глутамата. Спинномозговые нейроны 2-го порядка, в норме активизируемые глутаматом через АМРА-рецепторы (оранжевый треугольник) в случае повреждения периферического нерва, стимулируются посредством NMDA-рецепторов (зеленый треугольник), что в итоге формирует их спонтанную активность (центральная сенситизация). Возбуждение нейронов 2-го порядка приводит к увеличению концентрации внутриклеточного кальция и активизации протеинкиназы, фосфорилирующей такие внутриклеточные протеины, как NMDA-рецепторы. Активизация нейронов 2-го порядка происходит также за счет ослабления тормозного влияния со стороны ГАМК-рецепторов (розовый овал). Гипервозбудимость Спр А-β-а в Возбуждающий ставочный Спрутинг ГАМКергический вставочный нейрон нейрон Сп А-β утинг ксонов симпатических аксонов Ноцицептивный нейрон (нарушение экспрессии Na+, K+ и Ca2+-каналов) Протеинкиназа Ca2+ иназа Вещество P Глутамат A-β -нейрон Ганглий Глутамат заднего корешка Нейрон 2-го порядка Увеличение количества Na+-каналов так и нашу эмоциональную реакцию на этот феномен [11]. Больные, перенесшие фронтальную лоботомию, редко жалуются на сильную боль или просят дать им болеутоляющее средство. Несмотря на принципиаль- ное различие, обе ноцицептивные системы функцио- нируют как единое целое, выполняя аналитическое и интегрирующее действие в рамках организма. При повреждении периферических и центральных образований нервной системы происходят следующие биологические изменения: активация «молчащих» но- цицепторов; ускорение синтеза мембранных каналов в ноцицептивных нейронах, расположенных в ганглиях заднего корешка; увеличение количества внутримем- бранных Nа+-каналов на протяжении поврежденного нервного волокна, что способствует формированию эктопической нейрональной активности; развитие центральной сенситизации вследствие усиления аф- ферентной периферической импульсации; компенса- торный спрутинг центральных терминалей ноцицеп- торов в дорзальных рогах спинного мозга и реоргани- зация работы ноцицептивных нейронов дорзальных рогов; спрутинг симпатических эфферентов, которые формируют синаптическую сеть вокруг тел нейронов, увеличивая свое влияние на ноцицепторы, тем самым вызывая развитие нейрогенного воспаления и усиле- ние болевого импульса; спрутинг центральных терми- налей неноцицептивных нейронов (А-b-аксоны), лока- лизованных в ганглиях заднего корешка, способствует высвобождению алгогенных веществ в заднем роге спинного мозга, что проявляется гипералгезией и ал- лодинией; изменение обработки ноцицептивных сиг- налов в центральных структурах мозга с вовлечением в этот процесс структур, ранее не участвующих в ноци- цепции (рис. 3). Толерантность к боли Восприятие боли, как и большинство аспектов дея- тельности мозга, носит достаточно сложный характер. Оно различно у разных людей и даже у одного и того же человека в зависимости от времени, поскольку бо- левое ощущение отчасти связано с физиологическим состоянием организма. Поэтому чувствительность к боли варьирует в широких пределах. С одной стороны, встречаются, хотя и редко, люди, которые не чувствуют боли, а с другой - есть люди, испытывающие сильную боль даже от самого слабого удара или царапины. Но- цицептивное восприятие во многом зависит от про- шлого опыта, от того, какие культурные традиции человек перенял у окружающих и членов своей семьи, от значения, которое человек придает воздействию, вы- зывающему боль, а также от расовых и психологиче- ских факторов, таких как тревожность, внушаемость и т.д. Известно, что этнические группы, проживающие в северных регионах планеты, легче переносят боль по сравнению с южанами. Усвоение культурных и социальных традиций, несо- мненно, влияет на восприятие боли человеком. У неко- торых народностей роды не рассматриваются как со- бытие, которого следует страшиться, женщина занима- ется своими делами почти до самого момента родов и вновь возвращается к своим обязанностям спустя не- сколько часов после рождения ребенка. В других обще- ственных формациях, что наблюдается гораздо чаще, женщину настраивают на ожидание «ужасной» боли, и она действительно испытывает ее, как будто роды яв- ляются тяжелой болезнью. У животных отношение к боли тоже может видоизменяться, например, в резуль- тате тренировки. В серии опытов И.П.Павлов обнару- жил, что собаки, постоянно получавшие пищу сразу после удара электрическим током, переставали про- являть признаки ощущаемой боли по мере выработки условного рефлекса. G.K.Beecher (1959 г.), изучавший восприятие боли во время Второй мировой войны, обнаружил, что солда- там, раненным в бою, значительно реже требовался морфин, чем гражданским лицам в послеоперацион- ном периоде. Основную причину этого автор видел в том, что раненый солдат испытывал облегчение, благо- дарность судьбе и даже эйфорию из-за того, что ему удалось уйти живым с поля боя. В мирное время серьез- ная хирургическая операция - это источник депрес- сии и пессимизма для пациента. Даже простое внуше- ние может изменить восприятие боли. Если испытуе- мым давать в качестве обезболивающего средства пла- цебо, у некоторых людей боль действительно умень- шится. Другим примером является значительное повы- шение толерантности к боли под влиянием гипноза [3]. Антиноцицептивная система В основе вышеуказанных феноменов лежат опреде- ленные физиологические (биохимические) механиз- мы, которые являются элементами антиноцицептив- ной системы. Главной теорией механизма регуляции болевой чувствительности является теория «воротного контроля», предложенная R.Melzack, P.D.Wall (1965, 1980 г.), смысл которой заключается в том, что на уров- не нейронов заднего рога спинного мозга импульса- ция, идущая по первичным афферентам, может тормо- зиться или амплифицироваться на основе механизма пресинаптического торможения или облегчения [12]. В 1998 г. R.Melzack предложил нейроматриксную тео- рию боли, согласно которой болевое ощущение фор- мируется паттерном нервных импульсов в нейрональ- ных цепях ЦНС (преимущественно в лимбической си- стеме). Нейроматрикс представляет собой обширную сеть нейронов, образующих функциональные петли между таламусом и корой, корой и лимбической систе- мой. Синаптические связи в этой нейронной сети ге- нетически детерминированы и в некотором смысле составляют материнскую «матрицу», генерирующую, воспроизводящую и модулирующую сенсорную ин- формацию. Нейронные петли дивергируют, т.е. расхо- дятся в пространстве и формируют 3 основных компо- нента нейроматрикса - нейромодули, в которых ве- дется одновременная параллельная обработка аффе- рентных импульсов. Нейромодули соответствуют 3 главным психологическим компонентам болевого ощущения: сенсорно-дискриминативному, аффектив- но-мотивационному и оценочно-познавательному. Обработка данных в нейромодулях завершается кон- вергенцией информации, взаимодействием между ними и формированием конечного результата - нейро- сигнатуры. Нейросигнатура представляет собой не- прерывный исходящий из нейроматрикса поток гене- тически детерминированных и ситуационно изменен- ных импульсов, направляющихся в следующий компо- нент системы - сенсорный невральный центр, в кото- ром происходит оценка этого потока сигналов, его осознание, осмысление и накопление опыта. К данной теории близка разрабатываемая нашей школой концепция «песочных часов», суть которой за- ключается в представлении о динамическом взаимо- действии 2 противоположных по предназначению си- стем (ноцицептивной и антиноцицептивной), имею- щих единый тип устройства (сегментарные и надсег- ментарные образования нервной системы) и форми- рующихся одновременно при действии на организм повреждающего фактора. Антиноцицептивная систе- ма оказывает перманентное тоническое тормозное влияние на ноцицептивную, и порог болевой чувстви- тельности определяется уровнем активности этих си- стем. Большое количество структур, участвующих в ра- боте антиноцицептивной системы с различными ме- ханизмами их активации, а также различные состоя- ния организма, при которых возникают изменения бо- левой чувствительности (эмоции, гипноз, мотивации, акупунктура и т.д.), указывают на то, что антиноцицеп- тивная система является гетерогенным образованием и имеет несколько механизмов контроля и регуляции болевой чувствительности, периферической и цент- ральной сенситизации [4]. Деятельность различных отделов антиноцицептив- ной системы опосредуется различными нейрохимиче- скими механизмами. Среди них ведущую роль играет опиоидная регуляция болевой чувствительности. Суще- ствование в организме опиатных рецепторов позволяет связывать не только экзогенные морфинные вещества, но и эндогенные (эндорфины и энкефалины). Эндоген- ная опиоидная система имеет 2 механизма влияния на опиатные рецепторы: через активацию гипоталамиче- ских эндорфинов с последующим выделением гипофи- зарных эндорфинов и системным их влиянием через кровь и спинномозговую жидкость и через активацию терминалей, содержащих энкефалины и эндорфины, непосредственно на опиатные рецепторы. Эндогенные опиоиды, а также морфин и морфино- подобные вещества при системном введении угнетают действие алгогенных веществ типа брадикинина и простагландинов уже на уровне периферических но- цицепторов [6]. Увеличение их концентрации в обла- сти переключательных станций ноцицептивной им- пульсации, в частности в области заднего рога спинно- го мозга, вызывает снижение активности С-волокон, угнетает спонтанную и вызванную активность нейро- нов в ответ на ноцицептивную импульсацию, форми- руя состояние аналгезии. При этом угнетается выделе- ние вещества Р-модулятора, усиливающего возбужде- ние ноцицептивных интернейронов. Кроме опиоидов антиноцицептивным эффектом обладают нейротензин, окситоцин, ангиотензин, серо- тонин. Нейротензин локализуется в синапсосоматиче- ской фракции нервных клеток, преимущественно в студенистом веществе, вентральной покрышке и па- рабрахиальных ядрах, оказывая, как окситоцин и ан- гиотензин, угнетающее влияние на нейроны заднего рога. Большинство нейронов ядер шва являются серо- тонинергическими, поэтому при их активации про- исходит выделение серотонина в терминалях волокон нисходящего пути, идущего через дорсолатеральный канатик к нейронам заднего рога спинного мозга, что приводит к повышению порога ноцицепции. Причем в настоящее время доказана независимость опиоидного и серотонинергического механизмов регуляции боле- вой чувствительности [12]. Помимо вышеуказанных механизмов имеется эндо- генный самостоятельный адренергический механизм антиноцицепции, связанный с активацией отрица- тельных эмоциогенных зон мозга, имеющий приспо- собительное значение, поскольку позволяет организму в стрессовых ситуациях пренебрегать воздействием ноцицептивных раздражителей и тем самым бороться за сохранение жизни: при эмоциях страха - спасаться бегством, при эмоциях гнева - агрессией [12]. Суточные колебания содержания опиоидных пеп- тидов в спинномозговой жидкости характерны для эндорфинов и лейцин-энкефалина. Энкефалиновая система, преимущественно ее метионин-энкефали- тический компонент, не подверженный суточным (функциональным) колебаниям активности, обес- печивает постоянство генетически заданного порога боли. Это подтверждается тем, что разрушение энке- фалинергических структур гипоталамуса ведет к бо- лее резкому и продолжительному снижению порога болевой чувствительности, нежели повреждение дру- гих структур. Искусственное длительное увеличение количества опиоидных пептидов, например экзоген- ным введением морфиноподобных веществ в орга- низм, вызывает состояние толерантности, обуслов- ленное включением механизмов, контролирующих этот уровень и уменьшающих выработку эндогенных опиоидных пептидов, что приводит к развитию аб- стинентного синдрома [11]. Аналогичное тоническое тормозное влияние на бо- левую чувствительность оказывает и серотонинерги- ческий антиноцицептивный механизм. Выключение в большей или меньшей степени серотонинергического механизма приводит к гипералгезии вплоть до появле- ния спонтанных болевых ощущений. Совокупность влияний антиноцицептивных механизмов является не простым суммированием отдельных эффектов, а слож- ной их интеграцией, как синергичной, так и антагони- стичной, на различных уровнях ЦНС. Опиоидный и се- ротонинергический механизмы находятся в синерги- ческих отношениях, свидетельствующих о тесных взаимосвязях между гипоталамусом, центральным се- рым околоводопроводным веществом и ядрами шва. Более сложные взаимосвязи обнаружены между опио- идным, серотонинергическим и катехоламинным ме- ханизмами, так как действие последнего на болевую импульсацию может быть разнонаправленным. Диагностика Обследование пациентов с болью обязательно вклю- чает в себя анализ тактильной, вибрационной, темпе- ратурной и болевой чувствительности. Устанавливает- ся характер изменений: нормальная, сниженная, уси- ленная или извращенная чувствительность. Отмечен- ные изменения могут быть оценены количественно, например при помощи волосков Фрея (механочув- ствительность) или аргонового лазера (температурная чувствительность). Большое значение отводится опре- делению изменения временной суммации (феномен «взвинчивания», или «wind-up») и эффекту последей- ствия, каждый из которых отражает определенный па- тофизиологический процесс [4]. Стреляющая пароксизмальная боль (например, при невралгии тройничного нерва) обусловлена эктопиче- скими разрядами, генерируемыми поврежденными нервными волокнами. Возникновение эктопических разрядов связано с повышенной плотностью каналов для ионов Na+ в поврежденном нерве, и, следовательно, использование блокаторов ионных каналов (карбама- зепин, нейромидин), стабилизирующих возбудимые мембраны, оправданно при данной симптоматике. Причиной возникновения постоянной жгучей боли являются нарушения центрального торможения ноци- цептивных нейронов. Данное торможение опосредуется как спинальными, так и супраспинальными меха- низмами. В спинном мозге контроль за возбудимостью ноцицептивных нейронов осуществляют g-аминомас- ляная кислота (ГАМК) и глицин. Нисходящее супраспи- нальное торможение реализуется посредством серото- нин-, норадреналин- и опиоидергических нейро- трансмиттерных систем. В связи с этим назначение трициклических антидепрессантов, блокирующих об- ратный захват серотонина и норадреналина, будет эф- фективно подавлять жгучую постоянную боль. Анало- гичный результат отмечается и у габапентина, который увеличивает синтез и концентрацию ГАМК в спинном мозге. Парестезия и дизестезия также во многом об- условлены эктопическими разрядами в поврежденных нервных волокнах. И, следовательно, назначение мек- силетина - блокатора натриевых каналов - будет вполне оправданным. Механическая аллодиния является частым симпто- мом у неврологических пациентов. Главным меха- низмом развития аллодинии является нарушение ГАМК- и глицинергического торможения ноцицеп- тивных нейронов в дорзальных рогах спинного моз- га с одновременным усилением N-метил-D-аспартат (NMDA)-опосредованного возбуждения. Поэтому ис- пользование препаратов, усиливающих ГАМКергиче- ское торможение (габапентин) и подавляющих ак- тивность NMDA-рецепторов (кетамин), демонстри- рует высокую эффективность при устранении алло- динии. Вторичная гипералгезия (снижение порогов болевой чувствительности вне зоны повреждения) возникает в результате центральной сенситизации ноцицептивных нейронов из-за усиления ноцицеп- тивного афферентного потока, и, следовательно, торможение эктопических разрядов при помощи ло- кального введения местных анестетиков является вполне обоснованным. Медикаментозная терапия С учетом всего сказанного купирование боли прак- тически всегда представляет значительные трудности как для пострадавшего, так и для медицинского персо- нала, поскольку интенсивность БС зависит от большо- го числа взаимосвязанных факторов. Поэтому лечение должно быть, во-первых, максимально индивидуализи- рованным, во-вторых, комплексным, в-третьих, пато- генетическим, в-четвертых, этапным и преемствен- ным. Кроме того, лечение боли необходимо рассмат- ривать в аспекте неотложной помощи и проведения профилактики. Ситуация осложняется тем, что на сего- дняшний день фармацевтический рынок перенасы- щен препаратами, претендующими на роль «идеаль- ных убийц боли». Поэтому только критический анализ терапевтических возможностей и рисков от использо- вания того или иного лечебного средства с точки зре- ния точек его приложения к регуляции болевого тра- фика может упорядочить спонтанный выбор лекарств и будет противовесом рекламно-инициируемой моти- вации. Батарея обезболивающих средств представлена сле- дующими группами препаратов. Наркотические анальгетики оказывают выра- женное угнетающее действие на ЦНС, не сопровож- дающееся нарушением сознания или расстройством чувствительности. Типичным представителем данной группы является морфин, аналгезирующее действие которого обусловлено активацией энкефалинергиче- ских нейронов на уровне желатинозной субстанции нисходящего корешка тройничного нерва, задних ро- гов спинного мозга, в антиноцицептивной системе ствола головного мозга и гипоталамических образова- ний. Промедол в 2-4 раза слабее, чем морфин, по анал- гезирующему действию, но вызывает существенно меньше побочных явлений, действует 3-4 ч. Фентанил в 100-400 раз эффективнее морфина, но его аналгези- рующее действие продолжается 20-30 мин. Одно из главных осложнений при применении нар- котических анальгетиков - развитие толерантности (снижения эффекта) и зависимости (привыкания), ко- торые могут появиться уже в первые дни при повтор- ном введении препаратов. Частичные наркотические агонисты (средства со смешанными свойствами агонистов и антагонистов опиатных рецепторов) разделяют на морфиноподоб- ные и налорфиноподобные. Морфиноподобные (пропирам, профадол, бупренор- фин) при парентеральном введении действуют в 20-30 раз сильнее, а при приеме внутрь (сублингвально) - в 10 раз сильнее морфина, толерантность и привыкание к ним очень низкие, но эти препараты пока не получи- ли широкого распространения. Болеутоляющее дей- ствие налорфиноподобных агонистов (пентазоцина, нальбуфина, буторфанола) продолжительнее, чем у агонистов, побочные действия выражены меньше, реже развиваются толерантность и физическая зависимость. В России наркотические средства используются главным образом для купирования боли у онкологических больных. Нестероидные противовоспалительные препа- раты (НПВП) представляют собой обширную и разно- образную по химическому строению группу лекарст- венных препаратов, широко применяющихся в невро- логической практике для лечения БС. Более 30 млн че- ловек в мире ежедневно принимают НПВП, причем 40% этих пациентов в возрасте старше 60 лет [1]. Эффективность НПВП обусловлена следующими ме- ханизмами их действия: Предупреждение повреждения клеточных струк- тур, уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее воспалительный отек. Угнетение синтеза или инактивация медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лим- фокины, простагландины, факторы комплемента и др.). Цитостатическое действие, приводящее к тормо- жению пролиферативной фазы воспаления. Торможение болевого трафика в спинном мозге. Ингибирование гемокоагуляции - уменьшение интенсивности свертывания в капиллярах воспален- ных областей препятствует нарушению микроцирку- ляции. НПВП разделяют на 4 группы (причем деление на «преимущественные» и «специфические» ингибиторы циклооксигеназы - ЦОГ-2 является условным): селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы аце- тилсалициловой кислоты); неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП); преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид); специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы). Психотропные препараты прочно занимают веду- щее место в комбинированной терапии БС, что обуслов- лено их аналгезирующей активностью и способностью потенцировать действие обезболивающих средств. Со- четая психотропные средства с анальгетиками, можно добиться адекватного обезболивания у 80% больных. Анальгетическое действие нейролептиков обусловлено сродством к серотониновым С2-рецепторам. Наиболее выраженным обезболивающим эффектом обладает ле- вомепромазин (Тизерцин), галоперидол и в меньшей степени аминазин (хлорпромазин). Антидепрессанты оказывают анальгетический эф- фект по 3 основным механизмам: Купирование тревоги и страха, уменьшение психо- вегетативных компонентов БС. Потенцирование действия анальгетиков или эндо- генных опиоидных пептидов. Пролонгация синаптической активности норадре- налина и серотонина. Для лечения БС в неврологии чаще всего применяют- ся ингибиторы нейронального захвата нейромедиато- ров: неселективные и селективные. К 1-й группе отно- сятся трициклические и четырехциклические антиде- прессанты. Основными представителями трицикличе- ских антидепрессантов являются амитриптилин, ими- прамин и кломипрамин. Одним из основных предста- вителей четырехциклических антидепрессантов яв- ляется миансерин. Он отличается преимущественным действием на норадренергическую трансмиттерную систему. Препарат применяется при БС в дозе от 10 до 30 мг/сут. К селективным ингибиторам обратного захвата се- ротонина относят флуоксетин, венфлаксин, нефазо- дон, сертралин, пароксетин и др. Они обладают мини- мальной антихолинергической и a-адренергической блокирующей активностью и минимальными побоч- ными эффектами (тошнота, рвота, тревожность и бес- покойство, сексуальная дисфункция, головные боли, возбуждение). Антиконвульсанты в зависимости от механизма действия могут быть разделены на 3 класса: блокаторы потенциалзависимых натриевых кана- лов (фенитоин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин); препараты, усиливающие ГАМКергическую нейро- медиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальп- роат натрия, габапентин, оксибутират натрия); препараты, блокирующие выделение возбуждаю- щих аминокислот (ламотриджин). Анальгетический эффект антиконвульсантов, осу- ществляющих преимущественно блокаду потенциалза- висимых натриевых каналов (фенитоин, карбамазепин), достигается торможением эктопических разрядов, воз- никающих в поврежденном нерве, и снижением возбу- димости центральных нейронов. Эффективность карба- мазепина доказана у пациентов с тригеминальной нев- ралгией, диабетической невропатией, фантомно-боле- вым синдромом. Фенитоин также устраняет болевые проявления у пациентов с невралгией тройничного нер- ва и диабетической невропатией, однако он менее эф- фективен, чем карбамазепин, и в большей степени вызы- вает сонливость и двигательные расстройства. Ламотриджин, ингибируя потенциалзависимые нат- риевые каналы, блокирует выделение возбуждающих аминокислот из центральных терминалей ноцицепто- ров и тем самым снижает сенситизацию ноцицептив- ных нейронов. Его терапевтическая эффективность доказана у пациентов с невралгией тройничного нер- ва, диабетической невропатией, центральными БС. Однако существуют отдельные БС, нуждающиеся в специфическом лечении. Например, постгерпети- ческая невралгия, которая, как правило, не поддается обычной терапии, если своевременно не предприняты профилактические меры. Клинические проявления постгерпетической невралгии обусловлены поврежде- ниями, вызываемыми иммунными реакциями в пери- ферических нервных волокнах, нейронах дорзальных ганглиев и дорзальных корешках. Последние связы- вают со способностью вируса варицелла-зостер к ре- пликации даже в латентную (постклиническую) фазу опоясывающего лишая с последующей продукцией особых гликопротеинов. Стимуляция гликопротеина- ми клеточных и гуморальных иммунных реакций при- водит к повреждению нервных структур и возникнове- нию в них эктопических разрядов и сенситизации но- цицепторов. P.Hugler, P.Siebrecht, K.Hoffmann и соавт. (2004 г.) представили данные о влиянии на развитие постгерпетической невралгии профилактического Рис. 4. Алгоритм лечения болей в спине. Острые дорсалгии Возникают только при движении Не ограничивают двигательные возможности Возникают при движении и в покое Незначительно ограничивают подвижность Возникают при движении, в покое, в ночное время Диссомния Существенно ограничивают подвижность Возможны симптомы радикулопатии НПВП (короткий курс - до 14 дней) НПВП + миорелаксант (3-4 нед) Комплексное лечение с включением НПВП Боль полностью купирована Боль незначительной интенсивности Нет эффекта Продолжить прием НПВП до полного регресса боли Исключение других причин боли внутривенного введения специфического варицелла- зостер-гипериммунного глобулина. Учитывая огромное количество препаратов, оказы- вающих обезболивающее действие, наибольшие труд- ности при лечении пострадавших с БС представляет выбор стратегии или алгоритма терапии. Поэтому раз- работка стандартизированных схем для лечения раз- личных БС имеет огромное значение не только для неврологии, но и для других специальностей. На рис. 4 приведен примерный алгоритм лечения острых вер- теброгенных болей в спине. Немедикаментозная терапия Существенную роль при лечении БС играют физио- терапевтические методы и блокады. Физические и бальнеологические лечебные факторы позволяют се- лективно активизировать периферические и/или центральные нисходящие звенья антиноцицептивной системы, что в конечном итоге позволяет уменьшить восходящую болевую импульсацию так, что нарушает- ся пропорциональность болевых ощущений и ноци- цептивного входного потока. Купирование БС приносит электрофорез 5-10% раствора новокаина, который проводится по про- дольной методике по ходу нервов верхних или ниж- них конечностей. Целесообразно проводить элек- трофорез новокаина после применения УВЧ-тера- пии на область шейных или поясничных симпатиче- ских узлов, так как она создает лучшие условия для последующего проникновения в организм ионов различных лекарственных веществ [13]. Широкое применение в лечении боли получили гря- зевые аппликации невысокой температуры на пораженную конечность и по внеочаговой методике на шейную или поясничную часть спинного мозга и соот- ветствующие узлы пограничного симпатического ствола. Одним из качественно новых перспективных под- ходов к решению проблемы хронических БС в на- стоящее время является применение методов нейромодуляции - малоинвазивные методы опера- тивных вмешательств, связанные с электрической или медиаторной стимуляцией различных отделов нервной системы. Все методы противоболевой электростимуляции можно разделить на несколько типов: хроническая чрескожная стимуляция перифериче- ских нервных стволов и спинного мозга; хроническая эпидуральная электростимуляция задних столбов спинного мозга с применением экстракорпоральных генераторов или полностью имплантируемых систем; хроническая эпидуральная электростимуляция ко- ры головного мозга; хроническая электростимуляция глубоких антино- цицептивных структур головного мозга (периакве- дуктальное, перивентрикулярное серое вещество, задненижнее серое вещество гипоталамуса и др.). Дозированное автоматическое подоболочечное вве- дение анальгетиков и анестетиков позволяет прово- дить длительное обезболивание при минимуме побоч- ных эффектов. Так, интраспинальное введение морфи- на позволяет значительно снизить его дозу, что дает возможность избежать наркотической зависимости и нивелировать побочные эффекты, связанные с дли- тельным применением морфина. В последние годы в практической медицине все ча- ще применяются нетрадиционные методы обез- боливания. Одни из них (акупунктура) применя- лись в народной медицине с давних времен, но не получили должного официального признания, так как не имели общепризнанного научного объясне- ния, другие, например сенсорная стимуляция (вибра- ция, электростимуляция спинного мозга и др.), ис- пользовались лишь эпизодически и также не имели достаточного научного обоснования, и, наконец, третьи, в частности чрескожная электро- и магнито- нейростимуляция, стали применяться лишь в послед- нее время на основе концепции активации антино- цицептивной системы. Таким образом, в основе оптимизации лечения БС лежит целенаправленное контролируемое воздей- ствие на нейрофизиологические и нейрохимические механизмы боли. Дифференциальная диагностика БС должна строиться в соответствии с основными ка- нонами классической неврологии по топико-нозо- логическому принципу. В основе комбинированной терапии пострадавших указанного профиля нахо- дятся НПВП, которые следует отбирать по критерию соответствия значимости анальгетического эффекта и рисков осложнений (например, нимесулид).

About the authors

S. A Zhivolupov

I. N Samartsev

E. V Yakovlev

References

Supplementary files