Sovremennye podkhody k lecheniyu khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti u bol'nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh

Full Text

П атологии сердечно-сосудистой и респиратор- ной систем по-прежнему остаются ведущими причинами смертности во всем мире, а их сочетание является одним из распространенных в клиниче- ской практике и предопределяет неблагоприятный про- гноз. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются двумя часто встречающимися в клини- ческой практике заболеваниями: 14 млн американцев страдают ХОБЛ и 5 млн - ХСН [1, 2]. ХОБЛ - болезнь 2-й половины жизни, развивается в большинстве случа- ев после 40 лет, и, как правило, к этому времени появляется сопутствующая патология. По данным разных авторов, в 62% наблюдений среди больных ХОБЛ стар- ших возрастных групп выявлена ХСН. Распространен- ность ХСН в популяции составляет не менее 1,8-2%, а среди лиц старше 65 лет частота встречаемости возрас- тает до 6-10%, при этом декомпенсация становится са- мой частой причиной госпитализации больных пожи- лого возраста. ХОБЛ - одно из наиболее частых комор- бидных состояний у больных ХСН, с которыми в то же время связаны проблемы с поздней диагностикой ХСН и терапевтической некомплаентностью, прежде всего с отсутствием приема β-адреноблокаторов (β-АБ) [3]. В России ХОБЛ является одной из важных после артери- альной гипертензии - АГ (88% случаев) и ишемической болезни сердца - ИБС (59%), причин развития ХСН (13%) [4]. Таким образом, ХОБЛ в сочетании с ХСН со- ставляют опасный дуэт, требующий особого внимания. Сочетание ХОБЛ и ХСН представляет определенные трудности для диагностики и лечения. Эти заболева- ния имеют общие факторы риска, схожие черты кли- нической картины и общность некоторых звеньев па- тогенеза. В настоящее время проблему взаимосвязи ХОБЛ и кардиоваскулярной патологии можно обсуж- дать как с позиции простого сочетания разных нозо- логических форм, так и с точки зрения создания при ХОБЛ условий, способствующих формированию АГ, ИБС, ХСН. Развитие при ХОБЛ условий для формиро- вания кардиоваскулярной патологии свидетельствует не просто о сочетании разных форм патологии, а о су- ществовании сердечно-респираторного континуума, в котором ХОБЛ является не просто свидетелем, а непо- средственным участником формирования АГ, ИБС, ХСН. В основе их развития лежит комплекс патогене- тических механизмов, которые действуют непосред- ственно на органы-мишени или опосредованно через развитие повреждения сосудистой стенки и эндотели- альной дисфункции. К таким факторам относят гипок- семию в покое или при физической нагрузке, курение, оксидативный стресс, системное воспаление низкой градации [5]. Трудности медикаментозной терапии заключаются во взаимоисключающих подходах в лечении ХОБЛ с сопутствующей кардиоваскулярной патологией. Це- лью лечения являются контроль над течением, профи- лактика прогрессирования заболевания, снижение смертности, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение качества жизни (КЖ). Специали- сты, как правило, уделяют внимание одной патологии при игнорировании сопутствующей, что отражается на самочувствии больного, клиническом исходе и про- гнозе заболевания. В настоящем обзоре суммированы данные об осо- бенностях терапии ХСН у пациентов с ХОБЛ. Современные международные многоцентровые ис- следования по изучению эффективности отдельных классов «кардиальных» препаратов и их комбинаций проводятся преимущественно у пациентов без сопут- ствующих заболеваний (в том числе ХОБЛ). В связи с этим при рассмотрении вопроса об особенностях те- рапии ХСН у больных ХОБЛ необходимо отметить не- достаток, а порой и отсутствие данных рандомизиро- ванных клинических исследований по применению отдельных препаратов и их комбинаций в лечении этой категории пациентов. Если обратиться к существующим рекомендациям по ведению и лечению пациентов с ХОБЛ, то в них сказа- но, что «лечение сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет дан- ных о том, что СН следует лечить иначе при наличии ХОБЛ» [6, 7]. Таким образом, обсуждая подходы к лече- нию ХСН у больных ХОБЛ, необходимо ориентиро- ваться на Национальные рекомендации Общества спе- циалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Российского кардиологического общества (РКО) и Российского научного медицинского общества тера- певтов (РНМОТ) по диагностике и лечению ХСН [4]. Согласно этим рекомендациям можно сформулиро- вать 6 очевидных задач при лечении ХСН: предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии); устранение симптомов ХСН (для IIA-III), замедление прогрессирования болезни путем за- щиты сердца и других органов-мишеней - мозг, почки, сосуды (для I-III); улучшение КЖ (для IIA-III); уменьшение количества госпитализаций и расхо- дов (для I-III); улучшение прогноза (для I-III). Для решения поставленных задач используют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. В этом обзоре мы обсудим лишь медикаментозные ме- тоды лечения ХСН. Основная доказательная база по эффективности ме- дикаментозной терапии связана с лечением пациентов с ХСН и низкой (менее 40%) фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Для пациентов с ХСН и нормаль- ной (сохранной) систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ более 40%) доказательных данных значительно меньше. В связи с этим современные Национальные рекомендации по лечению ХСН подразделены отдель- но на две соответствующие части [4]. Согласно этим ре- комендациям все лекарственные средства для лечения ХСН у больных со сниженной ФВ ЛЖ делятся на 2 ос- новные группы: препараты, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при ХСН; препараты, не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях. В свою очередь, препараты, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при ХСН, делятся на 2 группы: препараты, применяемые у всех больных; препараты, применяемые в определенных клини- ческих ситуациях. К препаратам, применяемым у всех больных, отно- сятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- мента - ИАПФ (IA), блокаторы рецепторов ангиотен- зина II (БРА) при непереносимости и развитии нежела- тельных явлений при назначении ИАПФ (IIA A), β-АБ (IA), ивабрадин (IIA C) при непереносимости β-АБ и си- нусовом ритме с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 70 уд/мин, антагонисты минералокорти- коидных рецепторов - АМКР (IA). На сегодня именно сочетание 3 нейрогормональных модуляторов (ИАПФ + β-АБ + АМКР) - обязательная схема лечения больных с тяжелой ХСН. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИАПФ показаны всем больным с ХСН независимо от стадии заболевания. T.Cohn (1998 г.) назвал ИАПФ «зо- лотым стандартом» терапии ХСН. В 1995 г. в классиче- ском метаанализе, включавшем более 7100 больных, была продемонстрирована способность ИАПФ к сни- жению риска смерти больных ХСН на 23% [4]. Эти ре- зультаты неоднократно подтверждены в ряде исследо- ваний и метаанализов, показавших, что положитель- ные эффекты ИАПФ не зависят от возраста больных, сохраняются при любой степени тяжести ХСН (I-IV функциональный класс - ФК). Этот класс ле- карств, безусловно, относится к препаратам 1-й линии в лечении ХСН. Это связано с тем, что, по данным про- веденных исследований, ИАПФ обладают важными по- ложительными эффектами, к которым относятся: эф- фективное снижение артериального давления - АД, уменьшение гипертрофии миокарда, нефропротек- тивное действие, улучшение диастолической функции миокарда, переносимости физических нагрузок, поло- жительное влияние на функцию эндотелия, уменьше- ние оксидативного стресса и др. Применение ИАПФ достоверно снижает риск развития повторного ин- фаркта миокарда, острого нарушения мозгового кро- вообращения. Указанные эффекты позволяют исполь- зовать ИАПФ при систолической дисфункции ЛЖ, АГ, остром инфаркте миокарда для гемодинамической разгрузки, вторичной профилактике сердечно-сосудистых катастроф. У больных ХОБЛ с легочной гипер- тензией использование ИАПФ приводит к уменьше- нию гипертрофии миокарда обоих желудочков, но давление в малом круге кровообращения снижается незначительно [8]. В настоящее время можно выделить несколько ос- новных положений по применению ИАПФ в лечении ХСН [4]: ИАПФ показаны всем больным ХСН и сниженной ФВ ЛЖ; ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т.е. позволяют ре- шить все 6 задач при достижении цели, что означа- ет успешное лечение ХСН; эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации; чем раньше начинается лечение, тем больше шан- сов на успех и продление жизни пациентов; неназначение ИАПФ не может считаться оправдан- ным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных. В России зарегистрировано 11 ИАПФ, которые имеют в качестве показания ХСН: беназеприл, зофено- прил, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндо- прил, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Считается, что существует определенный класс-эффект при использовании ИАПФ в лечении ХСН. Также мы понимаем, что степень доказанности эффективности разных препаратов при лечении ХСН весьма разнообразна [4]. Максимальную степень дока- занности в лечении ХСН всех стадий имеют 2 препара- та - эналаприл и каптоприл (уровень рекомендации I, степень доказанности А). Исходя из существующей до- казательной базы, именно этим препаратам следует от- давать предпочтение в терапии ХСН. Имеются соответ- ствующие исследования, показавшие эффективность в лечении и профилактике ХСН фозиноприла, периндо- прила и лизиноприла (уровень рекомендаций I, сте- пень доказанности В). Таким образом, в первую оче- редь 5 ИАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, пе- риндоприл и фозиноприл) могут быть рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исклю- чает возможности применения и других представите- лей этого класса. Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) возможно использование 3 ИАПФ - периндоприла, рамиприла и трандолаприла (класс рекомендаций I, степень доказанности А). При- чем степень доказанности профилактики ХСН при ИБС максимальна для периндоприла [4]. Имеются данные, что прием ИАПФ ассоциируется со снижением смертности пожилых пациентов с ХОБЛ, госпитализированных по поводу обострения [9, 10]. Также появляются доказательства того, что ИАПФ мо- гут оказывать благоприятное воздействие на функцию скелетных мышц и сердечно-сосудистую заболевае- мость у больных ХОБЛ [11]. Существуют данные о том, что повышение активности ренин-ангиотензиновой системы может вносить вклад в патогенез и прогресси- рование ХОБЛ. Назначение ИАПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффек- том, но и способностью указанных препаратов сни- жать давление в легочной артерии у этой категории па- циентов. Из побочных эффектов этой группы препаратов у пациентов с сочетанной кардиореспираторной пато- логией наибольшее внимание вызывает возможность развития сухого кашля. Способность ИАПФ тормозить активность кининазы II, повышая уровень брадикинина крови, обусловливает появление кашля у 5-25% больных [12]. Кашель обычно описывается как сухой, раздражающий, стойкий, редко продуктивный. Кашель очень мучительный и, как правило, требует отмены препарата. Кашель является дозонезависимым симпто- мом. Обычно кашель появляется вскоре после назначе- ния препарата, однако может развиться и через месяцы и даже годы приема. В то же время не показано уве- личение вероятности развития кашля у пациентов с респираторными заболеваниями по сравнению с больными без них. Этот кашель не связан с бронхо- спазмом, но способен спровоцировать приступ брон- хиальной астмы. В его купировании эффективны инга- ляции кромогликата натрия или комбинация с препа- ратом из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция. Замена ИАПФ другим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл) устра- няет кашель в единичных случаях. У пациентов может быть и аллергия на сульфгидрильную группу некото- рых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл). Сложность заключается также в диагностике причин развития кашля у пациентов с респираторными забо- леваниями, которые получают ИАПФ. Например, по- явление брадикининового кашля может ошибочно трактоваться как обострение ХОБЛ и приводить к не- оправданному изменению лечебной тактики - усиле- нию противовоспалительной и бронходилатирующей терапии. В связи с этим очень важно мониторировать симптомы заболевания и оценивать появление кашля в совокупности с другими клиническими симптомами (например, нарастание одышки, усиление бронхо- обструкции аускультативно и при исследовании функ- ции внешнего дыхания) для своевременного решения вопроса о наличии у пациента обострения ХОБЛ и ИАПФ-индуцированного кашля. Назначение всех ИАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще 1 раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще 1 раза в не- делю) титровании до оптимальных (средних терапев- тических) доз. При отсутствии клинических противо- показаний (и снижения АД) необходимо пытаться уве- личивать дозу до рекомендованной (терапевтической) дозы. ИАПФ можно назначать больным ХСН при уров- не систолического АД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком систолическом АД (85-100 мм рт. ст.) эффек- тивность ИАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обя- зательно следует назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза (для всех ИАПФ) [4] При развитии серьезных нежелательных явлений и/или отсутствии эффекта от применения ИАПФ мож- но попробовать терапию БРА. Блокаторы рецепторов ангиотензина II При необходимости блокады ренин-ангиотензино- вой системы применение БРА может быть лучшей аль- тернативой, потому что в отличие от ИАПФ препараты этой группы лишены основных побочных действий ИАПФ, например, кашля. В то же время существуют данные литературы о том, что не все препараты этой группы полностью лишены ИАПФ-связанных побоч- ных эффектов. Так, указывается на способность лозар- тана вызывать бронхоконстрикцию за счет ингибиро- вания эндогенного оксида азота в дыхательных путях и развития кашля у 25% пациентов [13]. В современных Национальных рекомендациях по лечению СН отражена эффективность только 3 БРА - кандесартана, валсартана и лозартана, которые могут применяться для лечения ХСН при непереносимости ИАПФ. Титрование доз БРА проводится по тем же принципам, что и ИАПФ [4]. В одном из исследований, проведенных в Германии, БРА хорошо переносились больными с III и IV стадией ХОБЛ, хотя они не улучшали силы дыхательной мускулатуры или переносимость физической нагрузки [14]. Анализ канадской базы данных показал, что БРА спо- собны улучшать как сердечно-сосудистые, так и респи- раторные исходы, особенно в сочетании со статина- ми [10]. Таким образом, основываясь на ограниченном коли- честве доступных данных, препараты группы БРА без- опасны при лечении ХСН у пациентов с ХОБЛ. β-Адреноблокаторы Более 60 лет изучаются β-АБ. Сегодня уже установле- ны их антиангинальные, кардиопротективные, антиги- пертензивные, антиаритмические свойства. Препара- ты этой группы могут использоваться в качестве анти- гипертензивных средств как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, ИАПФ. Эта группа препаратов является препаратами выбора при наличии стенокар- дии, перенесенного инфаркта миокарда, при тахи- аритмии, СН. Выделены препараты, для которых пока- зана способность предотвращать преждевременную клиническую смерть при разных ситуациях (напри- мер, бисопролол, небиволол, карведилол, метопролола сукцинат) [8]. В настоящее время преобладающей теорией являет- ся нейрогуморальная теория патогенеза ХСН, согласно которой активация нейрогормонов ведет к прогресси- рованию СН. Одним из таких нейрогормонов является норадреналин, который обеспечивает хроническую гиперактивацию симпатико-адреналовой системы (САС) у больных с декомпенсацией и определяет высо- кую смертность этих пациентов. Активность САС про- грессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, преобладающими становятся негативные деза- даптивные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β-АБ становится наиболее целесообраз- ным и эффективным у пациентов с клинически выра- женной ХСН II-IV ФК [4]. Доказано, что гиперактива- ция САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессиро- вания декомпенсации. Основные цели применения β-АБ в лечении больных ХСН - это улучшение прогно- за и снижение смертности. В настоящее время доказа- но, что β-АБ оказывают блокирующее действие и на не- которые другие нейрогормональные системы, ответ- ственные за прогрессирование ХСН, - ренин-ангио- тензин-альдостероновую систему (РААС), эндотелино- вую систему и систему цитокинов. Таким образом, β-АБ в лечении ХСН - это не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на β-адренергические рецеп- торы (хотя это очень важно), но и комплексные нейро- гормональные модуляторы, оптимально дополняющие эффекты ИАПФ. Негативные последствия гиперактива- ции САС максимально проявляются в результате чрез- мерной стимуляции β1-рецепторов, поэтому использо- вание β1-селективных β-АБ в лечении больных ХСН вполне обосновано и эффективно. Хотя имеются пред- положения, что использование β-АБ с дополнительны- ми свойствами, например, β1-, β2-, α1-АБ карведилола или высокоселективного β-АБ небиволола, одновре- менно увеличивающего синтез оксида азота в эндоте- лиальных клетках, может быть более эффективным за счет дополнительных вазодилатирующих свойств (степень доказанности С). К настоящему времени за- вершено более 30 плацебо-контролируемых исследо- ваний, включающих более 20 тыс. больных ХСН, в них доказана способность β-АБ снижать смертность боль- ных на 29%. К положительным свойствам β-АБ при ХСН относит- ся способность [4]: уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза; уменьшать число гибернирующих кардиомиоци- тов; при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показате- ли гемодинамики; повышать плотность и аффинность β-адреноре- цепторов, которые резко снижены у больных ХСН; уменьшать гипертрофию миокарда; снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения β-АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характе- ризует правильное лечение β-АБ больных ХСН; уменьшать степень ишемии миокарда в покое и при физической активности; несколько уменьшить частоту желудочковых арит- мий; оказывать антифибрилляторное действие, что сни- жает риск внезапной смерти. Таким образом, наряду с улучшением прогноза β-АБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т.е. ока- зывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций. Безопасность β-АБ у больных ХОБЛ длительное вре- мя вызывала большие опасения. Несколько сообщений о развитии острого бронхоспазма при приеме β-АБ привели к исключению пациентов с коморбидной кар- диореспираторной патологией из крупных исследова- ний по изучению эффективности препаратов этой группы. Традиционно считается, что β-АБ противопо- казаны при ХОБЛ из-за их бронхоконстрикторных свойств и «конкуренции» с β2-агонистами [15, 16]. Этим объясняется тот факт, что многие врачи избегают на- значения β-АБ у пациентов с ХОБЛ [16-19]. Анализ ча- стоты и причин смертельных исходов в исследовании VALIANT (14 700 больных, валсартан в сравнении с кап- топрилом после острого инфаркта миокарда) показал, что при практически одинаковых показателях ФВ ЛЖ (34 и 35%) пациенты с ХОБЛ в сравнении с больными без ХОБЛ характеризовались более высокими показа- телями летальности от любых причин, сердечно-сосу- дистой смертности, внезапной смерти. При этом ча- стота приема β-АБ в группе больных ХОБЛ была суще- ственно ниже (51%) в сравнении с группой пациентов без ХОБЛ (72%) [20]. При назначении β-АБ происходит блокада не только β1-адренорецепторов, которая обусловливает антиги- пертензивный и кардиопротективный эффекты этих препаратов, но и β2-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов. Ухудшение венти- ляции легких клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Дозу препарата, спо- собную вызвать бронхоспазм, а также его тяжесть предсказать практически невозможно. Ряд авторов от- мечают различия в «краткосрочных» и «долгосрочных» эффектах β-АБ [16]. Так, в начале приема отмечена воз- можность β-АБ повышать гиперреактивность дыха- тельных путей, что нивелируется при их длительном приеме. В то же время селективные β1-АБ, например, атено- лол и метопролол, которые имеют в 20 раз более высокое сродство к β1-рецепторам, чем к β2-рецепторам, с меньшей вероятностью способны вызвать бронхо- спазм. Результаты метаанализа свидетельствуют, что у пациентов с ХОБЛ однократный прием или длитель- ная терапия β-АБ не оказывают существенного влия- ния на объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ответ на прием β2-агонистов, использование ингаляторов или респираторные симптомы [21]. В настоящее время имеются веские доказательства того, что использование β-АБ снижает смертность у больных ХОБЛ с перенесенным инфарктом [16, 19, 22, 23]. Существуют также доказательства того, что использование β-АБ у больных ХОБЛ может уменьшить риск обострений и улучшить выживаемость [7, 24]. Так, в од- ном из исследований с участием 2230 больных ХОБЛ было показано, что регулярный прием β-АБ снижает количество обострений ХОБЛ и риск летальных исхо- дов на 27 и 30% соответственно. В другом крупном рет- роспективном когортном исследовании (5977 пациен- тов) показано, что β-АБ на 22% снижают общую леталь- ность. В то же время в одном из недавних исследований бы- ло показано, что β-АБ снижают выживаемость у кисло- родозависимых пациентов с ХОБЛ [25]. Аналогичные данные были получены в другом более раннем рандо- мизированном двойном слепом плацебо-контроли- руемом исследовании, в котором было показано, что кардиоселективные β-АБ ухудшают бронхообструк- цию у пациентов с ХОБЛ [26]. Также имеется информа- ция о том, что некоторые β-АБ теряют свою кардиосе- лективность при применении в высоких дозах. При длительных (более 7 лет) наблюдениях установлено, что прием кардиоселективного β-АБ атенолола вызы- вал выраженное снижение ОФВ1 на 200 мл в год у лиц, страдающих ХОБЛ и ИБС [8]. Бисопролол, метопролола сукцинат замедленного выведения, карведилол и небиволол достоверно умень- шают риск как внезапной смерти, так и смерти от про- грессирования ХСН, снижают частоту госпитализаций и риск смерти больных ХСН. Другие β-АБ, включая ате- нолол и метопролола тартрат короткого действия, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН нецелесообразно (класс ре- комендаций III, степень доказанности А) [4]. Среди кар- диоселективных β-АБ бисопролол имеет наименьшее влияние на легочную функцию у пациентов с ХОБЛ [27]. Исследования показали, что применение бисо- пролола при сочетании ХСН и ХОБЛ способствовало снижению ОФВ1, но без негативного влияния на симп- томы и КЖ [28], а применение селективного β1-АБ при сочетании ХСН и ХОБЛ действительно предпочтитель- нее, чем назначение неселективного β-АБ [29, 30]. Опыт последних лет показывает, что комбинирован- ные неселективные β- и α-АБ карведилол и лабеталол хорошо переносятся пациентами с ХОБЛ, которые не имеют обратимой обструкции дыхательных путей. У больных ХОБЛ блокада α-рецепторов может способ- ствовать легкой бронходилатации, что компенсирует бронхоспазм, вызванный действием неселективного β-АБ [30-32]. Влияние карведилола на функцию легких сравнива- ли с селективными β-АБ метопрололом и бисопроло- лом у 35 пациентов с ХОБЛ и СН. ОФВ1 была наимень- шей на карведилоле и наилучшей на бисопрололе: кар- ведилол 1,85 (95% доверительный интервал - ДИ 1,67-2,03); метопролол 1,93 (95% ДИ 1,73-2,14); бисопролол 2,0 (95% ДИ 1,79-2,22). Однако результаты те- ста с 6-минутной ходьбой у пациентов на терапии раз- ными препаратами не отличались [29]. В других рабо- тах при применении карведилола или лабеталола не было отмечено значимых изменений ОФВ1. В 2 ретро- спективных исследованиях была показана хорошая пе- реносимость карведилола у более 80% пациентов с ко- морбидной патологией [23]. Все имеющиеся данные по комбинированным несе- лективным β- и α-АБ основаны на обсервационных или небольших клинических исследованиях. Также карведилол можно рассматривать в качестве возмож- ного препарата при лечении пациентов с ХОБЛ с со- путствующей СН [16]. В лечении пожилых больных ХСН (старше 70 лет) до- казан эффект небиволола, обладающего и высоким про- филем безопасности. Небиволол представляет III поко- ление β-АБ с высокой β1-селективностью и сосудорасширяющими свойствами. Небиволол также является эф- фективным препаратом у пациентов с ХОБЛ и ХСН. Рес- пираторные эффекты небиволола были широко иссле- дованы на животных моделях, у здоровых добровольцев и в клинических испытаниях у пациентов с ХОБЛ и аст- мой. В отличие от других β-АБ небиволол, который вы- зывает эндогенную продукцию оксида азота и влияет на окислительный каскад, оказался клинически хорошо переносимым у пациентов с респираторными заболева- ниями. Ретроспективный анализ показывает, что другие β-АБ, рекомендованные для лечения ХСН, - бисопролол и метопролола сукцинат замедленного выведения также снижают риск госпитализаций и улучшают прогноз больных ХСН старше 65 лет. У всех больных ХСН с ФВ менее 40%, не имеющих противопоказаний к назначению β-АБ, должны приме- няться β-АБ [4]. Тем не менее при обычных клиниче- ских ситуациях β-АБ должны использоваться только вместе с ИАПФ и у больных, у которых достигнута ста- билизация состояния. Важно помнить, что β-АБ не от- носятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и ги- пергидратации. В подавляющем большинстве случаев терапия начинается с применения ИАПФ с возможно более быстрым добавлением β-АБ. Начинать лечение β-АБ следует с малых доз с медленным наращиванием дозы. В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда од- новременное назначение ИАПФ и β-АБ затруднено) можно начать терапию с β1-селективного β-АБ бисо- пролола с последующим присоединением ИАПФ. Наи- более оправдан такой порядок лечения при исходно низкой ФВ менее 28% (класс рекомендаций IIB, сте- пень доказанности В) [4]. Незначительное ухудшение респираторных симптомов или падение ОФВ1 в начале терапии ХОБЛ не должно вести к их отмене. Необходи- мо динамическое наблюдение за пациентами и в слу- чае персистирования или нарастания симптомов - от- мена β-АБ [16]. Конечная цель в любом случае - это максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию ИАПФ + β-АБ или β-АБ + ИАПФ. Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, с 1/8 терапевтической стартовой дозы. Чтобы не вызвать ухудшения течения ХОБЛ, назначать β-АБ следует при стабилизации ХОБЛ с минимальных доз под контролем ОФВ1 и самочув- ствия больного. Дозы увеличиваются медленно (не ча- ще 1 раза в 2 нед, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - 1 раз в месяц) до дости- жения оптимальной, указанной как терапевтическая, дозы. Как и в случае с ИАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка β-АБ, которая определяется снижением ЧСС до уровня менее 70 уд/мин. Только снижение ЧСС, а не доза β-АБ и не исходная ЧСС определяет эффективность лечения. На каждые 5 ударов уменьшения ЧСС достигается 18% снижения риска смерти больных ХСН [4]. Таким образом, несмотря на несколько противо- речивые данные, селективные β1-АБ, по-видимому, яв- ляются относительно безопасными для использования у больных ХСН при стабильной ХОБЛ. Назначение β-АБ должно быть оправдано возможностью получить большую пользу (тяжелая АГ, сопутствующая стенокар- дия, перенесенный инфаркт миокарда) по сравнению с риском побочных эффектов. В то же время в целях безопасности необходимо начинать прием β-АБ в не- большой дозе и тщательно следить за побочными эф- фектами при увеличении дозы. У пациентов необходи- мо тщательно мониторировать возможное появление новых симптомов (например, одышки, снижения толе- рантности к физической нагрузке, кашель) или изме- нения в приеме препаратов (например, повышение не- обходимости в ингаляциях β-агонистов). Наиболее безопасным β-АБ для применения у больных с бронхо- обструкцией принято считать бисопролол. В настоящее время не исследована безопасность на- чала терапии β-АБ у пациентов в период обострения ХОБЛ, в связи с чем препараты не должны назначаться в период обострения ХОБЛ. Хотя уже имеются иссле- дования, в которых β-АБ показали свою безопасность даже у больных, госпитализированных в стационар по поводу обострения ХОБЛ, причем назначение этих препаратов примерно на 60% снижало риск гибели па- циентов в условиях стационара [29]. Средством выбора в такой ситуации является использование высокосе- лективных β1-АБ бисопролола или небиволола (сте- пень доказанности В) [4, 16]. Таким образом, терапия селективными β1-АБ оказыва- ет существенное влияние на выживаемость пациентов с ХСН, а наличие ХОБЛ является самой важной причи- ной, по которой эта категория пациентов не получает лечение в полном объеме. Тем не менее терапия селек- тивными β1-АБ считается безопасной у пациентов с ХСН и ХОБЛ. Польза от назначения селективных β1-АБ при ХСН перевешивает какой-либо потенциальный риск, связанный с лечением, даже у пациентов с тяже- лой ХОБЛ. Кардиоселективные β1-АБ, такие как мето- пролол, бисопролол или небиволол, могут быть ис- пользованы при ХОБЛ и ХСН. Неселективные β-АБ, та- кие как пропранолол, могут вызвать бронхоспазм и не должны быть использованы у пациентов с ХОБЛ. β-АБ с внутренней симпатомиметической активностью вызы- вают меньшее снижение легочных функциональных тестов, чем пропранолол, но их не сравнивали c кар- диоселективными β-АБ у пациентов с ХОБЛ. Достаточно важным представляется вопрос сочета- ния β-АБ (основа лечения ХСН) и β2-агонистов (основа лечения ХОБЛ) у пациентов с коморбидной патологи- ей. Ряд данных свидетельствует о наличии неблагопри- ятных кардиоваскулярных эффектов β2-агонистов [16, 23]. Имеются указания о снижении «кардиопротектив- ного» действия β-АБ у пациентов с одновременным приемом β-агонистов, а также об уменьшении побоч- ных эффектов β2-агонистов при сочетанном приеме β-АБ [23]. В этой ситуации становится оправданным применение сочетанной терапии 2 группами препара- тов у больных ХСН с сопутствующей стабильной ХОБЛ, которые не имеют обратимой обструкции ды- хательных путей (селективные и неселективные β-АБ) и имеют обратимую обструкцию (селективные β-АБ). Ивабрадин Эпидемиологические исследования продемонстрировали тесную ассоциацию между повышением ЧСС и общей и кардиоваскулярной смертностью, особенно у пациентов со стабильной ИБС. Ивабрадин - селектив- ный блокатор f-каналов (If-токов) в клетках синусового узла, урежающий ЧСС без других гемодинамических эф- фектов [4, 7, 33]. При истинной непереносимости β-АБ именно ивабрадин является препаратом выбора при ХСН с ФВ ЛЖ менее 40% и с ЧСС более 70 уд/мин, проде- монстрировавшим положительное влияние на заболе- ваемость и смертность в указанной группе больных ХСН. В исследовании SHIFT комбинация ивабрадина с β-АБ (90% пациентов) исследовалась у 6588 пациентов (11% имели ХОБЛ) с выраженной ХСН ишемической и неишемической этиологии при синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин по влиянию на комбинированную точ- ку - риск сердечно-сосудистой смертности и госпита- лизаций в связи с обострением ХСН (более 700 больных в Российской Федерации). Основными причинами не- назначения β-АБ или недостижения оптимальной ЧСС явились низкое АД и обострение ХОБЛ. Результаты ис- следования продемонстрировали достоверное сниже- ние риска сердечно-сосудистой смертности и госпита- лизаций из-за обострения ХСН на 18%. Риск смерти изза ХСН и риск госпитализаций в связи с обострением декомпенсации снижались достоверно на 26% каждый соответственно. Важным дополнительным преимуще- ством ивабрадина явилось снижение на 25% риска лю- бых госпитализаций (включая повторные госпитализа- ции), что делает лечение больных ХСН блокатором If-каналов экономически выгодным. Многоцентровое обсервационное исследование RYTHMOS продемонстрировало склонность к тахикар- дии пациентов с ХОБЛ и ИБС. Таким образом, ивабра- дин должен применяться у больных ХСН II-IV с ФВ ЛЖ менее 40% для снижения риска суммы смертей и гос- питализаций из-за ХСН c синусовым ритмом, ЧСС бо- лее 70 уд/мин при непереносимости β-АБ, а также у больных с сохраненной ФВ. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Исследования 1990-х годов и начала XXI в. доказали, что негативная роль гиперальдостеронизма при ХСН связана не только с задержкой жидкости и электролит- ным дисбалансом, но и с развитием фиброза миокарда, прогрессирующим ухудшением функции сердца, рис- ком жизнеугрожающих аритмий и провоцированием коронарной недостаточности. Учитывая невозможность эффективной блокады синтеза альдостерона с помощью комбинации ИАПФ с β-АБ, была сделана попытка дли- тельного применения малых доз антагонистов минера- локортикоидных рецепторов (АМКР) в продолжитель- ном лечении ХСН в качестве 3-го нейрогормонального модулятора. При наличии повышенного уровня креати- нина сыворотки (более 130 мкмоль/л), почечной недо- статочности в анамнезе, снижении скорости клубочко- вой фильтрации менее 60 мл/мин, гиперкалиемии (при- чем даже умеренной - более 5,2 ммоль/л) сочетание ан- тагонистов рецепторов альдостерона с ИАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля. При декомпенсации ХСН спиронолактон использу- ется в высоких дозах (100-300 мг или 4-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в 2 приема - ут- ром и в обед) на период 1-3 нед до достижения ком- пенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена. После достижения состояния ком- пенсации применение высоких доз спиронолактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве до- полнительного нейрогормонального модулятора. В последние рекомендации по лечению ХСН вклю- чен новый высокоселективный АМКР эплеренон, не оказывающий влияния на андрогеновые и прогестеро- новые рецепторы и не вызывающий гинекомастии, на- рушений менструального цикла и реже провоцирую- щий ухудшение функции почек и гиперкалиемии по сравнению со спиронолактоном. В настоящее время отсутствуют специфические противопоказания к применению этих препаратов у пациентов с ХОБЛ. Однако ряд авторов отмечают по- ложительные «респираторные» эффекты этих препа- ратов, возможно, за счет наличия некоторых ангио- тензин II-блокирующих свойств [7]. Диуретические средства Диуретики показаны всем больным ХСН, имеющим признаки задержки жидкости. Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома яв- ляются типичным и наиболее известным проявлением ХСН, начиная со II ФК. Дегидратационная терапия представляет одну из важнейших составляющих ус- пешного лечения больных ХСН. При правильном при- менении эти средства позволяют уменьшить количе- ство госпитализаций, что соответствует достижению 2 из 6 основных целей при лечении ХСН. Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрес- Алгоритм лечения СН [4]. Алгоритм лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ<40% Модификация ОССН-2013 ИАПФ (при непереносимости БРА) I-IV ФК Добавить β-АБ* и АМКР II-IV ФК + Диуретики (для устранения симптомов застоя) Все равно ХСН II-IV Компенсация ФВ ЛЖ <35%? ФВ ЛЖ >35% Cердечный ритм с ЧСС >70 Мерцательная аритмия с ЧСС >80? Антикоагулянты + Ивабрадин + Дигоксин Все равно ХСН II-IV Компенсация Блокада левой ножки пучка Гиса + QRS ≥120 мс Нет блокады левой ножки пучка Гиса + QRS <120 мс Добавить сердечную ресинхронизирующую терапию ± имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор Добавить имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор/ омега-3- полиненасыщенные жирные кислоты Все равно ХСН II-IV Компенсация Дигоксин или изосорбита динитрат + гидралазин** искусственный ЛЖ и/или трансплантация Не требуется дополнительного лечения. Проводится мультидисциплинарное воздействие с целью улучшения ведения и прогноза больных ХСН. *При непереносимости β-АБ и синусовом ритме с ЧСС>70 = Ивабрадин (IIa-C); **эффективно у негроидной расы. сирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на КЖ при неправильном назначении (удар- ные дозы 1 раз в несколько дней) может быть даже не- гативным. Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим [4]: I ФК - не лечить мочегонными (0 препаратов); II ФК (без клинических признаков застоя) - малые дозы торасемида -2,5-5 мг (1 препарат); II ФК (с признаками застоя) - петлевые (тиазид- ные) диуретики + спиронолактон 100-150 мг (2 препарата); III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые ди- уретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, до- статочных для поддержания сбалансированного диуреза, + АМКР (25-50 мг/сут) + ингибиторы кар- боангидразы (ИКАГ) - ацетазоламид по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед (3 препарата); III ФК (декомпенсация) - петлевые диуретики (луч- ше торасемид) + тиазидные + спиронолактон в до- зах 100-300 мг/сут + ИКАГ (4 препарата); IV ФК - петлевые диуретики (торасемид однократ- но или фуросемид 2 раза в сутки или внутривенно капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг 3 раза в сутки в тече- ние 3-4 дней 1 раз в 2 нед) + при необходимости механическое удаление жидкости (5 препаратов). Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препара- тов), в последующем подбирая дозу по принципу quan- tum satis. Дегидратационная терапия при ХСН имеет 2 фазы: активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (после достижения компенсации). В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно со- ставлять 1-2 л/с при снижении массы тела ежедневно приблизительно по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и «рико- шетной» задержке жидкости в организме. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалан- сированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Применение и петлевых и тиазидных диуретиков всегда должно соче- таться с блокаторами РААС (ИАПФ, БРА, АМКР) и ка- лийсберегающими препаратами (АМКР, реже - триам- терен). Важным моментом является тот факт, что после обильного диуреза активность РААС существенно по- вышается, и в ответ на применение ИАПФ (или БРА) можно ожидать серьезного снижения АД, поэтому за исключением экстренных случаев декомпенсации те- рапию правильнее начинать с ИАПФ (или БРА) с после- дующим добавлением мочегонных. Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне [4]. На проксималь- ные канальцы действуют слабейшие из мочегонных - ИКАГ (ацетазоламид). На кортикальную часть восходя- щего колена петли Генле и начальную часть дисталь- ных канальцев - тиазидные и тиазидоподобные диуре- тики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле - самые мощные пет- левые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, бу- метанид, торасемид). На дистальные канальцы - кон- курентные (спиронолактон) и неконкурентные (три- амтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных. Лидером в лечении отечного синдрома на протяже- нии более 50 лет является фуросемид. Препарат при- меняется как в виде внутривенных инъекций (особен- но при обострениях ХСН), так и в виде таблеток для длительного поддерживающего лечения пациентов со II-IV ФК ХСН. Дозы фуросемида: стартовая обычно 20-40 мг, максимальная до 500-600 мг, хотя имеются сведения об использовании доз до 1800 мг/сут. Торасемид - самый эффективный и безопасный пет- левой диуретик с оптимальным фармакокинетическим профилем. Стартовая доза препарата 2,5-5 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 100-200 мг/сут. Торасемид - типичный петлевой диуре- тик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восхо- дящей части петли Генле. В отличие от фуросемида то- расемид не оказывает влияния на проксимальные ка- нальцы и поэтому вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов, а также калия с мочой. Благодаря дли- тельному натрий- и диуретическому действию торасе- мид можно назначать 1 раз в сутки, что важно при его использовании для лечения ХСН. Длительный плавный диурез (14-18 ч) позволяет пациенту быть мобильным, что увеличивает приверженность лечению. Принципи- альное отличие торасемида от других петлевых диуре- тиков заключается именно в том, что он оказывает анти- альдостероновое действие. В многочисленных исследо- ваниях показаны антиальдостероновые эффекты тора- семида, сопровождающиеся достоверным уменьшени- ем фиброза миокарда и параллельным улучшением диа- столических свойств миокарда. Применение торасеми- да позволяет преодолевать основные недостатки диуре- тической терапии: усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эф- фекты (электролитные нарушения и активация РААС). При назначении петлевых диуретиков необходимо помнить, что они могут увеличивать гематокрит, а так- же приводить к гемодинамическим нарушениям у па- циентов с декомпенсацией ХСН по правожелудочково- му типу. Еще одно негативное свойство петлевых ди- уретиков у больных ХОБЛ связано с влиянием на про- дукцию мокроты. При совместном назначении диуре- тики увеличивают риск нежелательных эффектов β2-агонистов [34]. В связи с этим пациентам с ХОБЛ и хроническим респираторным ацидозом или получающим кортикостероиды и/или β-агонисты, вынужден- ным принимать некалийсберегающие петлевые диуре- тики, должен проводиться тщательный мониторинг уровня электролитов и рассматриваться вопрос о за- местительной терапии калием. Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реаб- сорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных ка- нальцев. Они повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации более 30-50 мл/мин, поэтому при почечной недостаточно- сти их применение бесполезно. Тиазидные диуретики не имеют негативного влияния на функцию дыхатель- ных путей и могут быть эффективно использованы у пациентов с ХОБЛ. Тем не менее при использовании препаратов этой группы у пациентов с сочетанной па- тологией имеется вероятность развития тяжелой гипо- калиемии. Этот негативный эффект связан с сочетан- ным применением ингаляционных β2-агонистов в ка- честве бронходилатирующей терапии и/или перо- ральных кортикостероидов при обострениях пациен- тами с ХОБЛ. Как известно, препараты 1-й группы влияют на транспорт калия внутрь клетки, а препараты 2-й группы могут немного увеличивать экскрецию ка- лия с мочой. У пациентов с ХОБЛ и хронической ги- перкапнией есть еще одна потенциальная проблема с использованием тиазидных диуретиков - метаболиче- ский алкалоз, индуцированный тиазидными диурети- ками, который может подавлять вентиляционные уси- лия, потенциально ухудшая степень гипоксемии и ги- перкапнии. При тщательном мониторинге электроли- тов, гиперкапнии и уровне кислорода использование тиазидных диуретиков, вероятно, безопасно. Гипока- лиемия является дозозависимым эффектов тиазидных диуретиков. Гидрохлоротиазид (гипотиазид) - основной пред- ставитель класса тиазидных диуретиков, применяется, как правило, у больных с умеренной ХСН (II ФК). Стар- товая доза препарата 25 мг, максимальная - 200 мг, по- скольку при ее превышении диуретический эффект увеличивается минимально, а риск типичных побоч- ных явлений существенно возрастает. Следует пом- нить, что гипотиазид при всех своих положительных эффектах является препаратом, требующим аккурат- ного и правильного применения во избежание серьез- ных нежелательных явлений, и для достижения опти- мального эффекта на протяжении суток требует дву- кратного применения. Индапамид по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид, однако данных по его приме- нению в лечении ХСН в настоящее время недостаточно. Руководство и рекомендации Обобщенное схематическое руководство по страте- гии выбора лечебной тактики согласно Национальным рекомендациям ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН представлены на рисунке. Согласно этим рекомендациям при I ФК можно ограничиться назначением только блокатора РААС. На- чиная со II ФК, целесообразно применение тройной нейрогормональной блокады (блокатор РААС + β-АБ + АМКР). При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин и непереносимости β-АБ вместо них может использо- ваться ивабрадин. Из АМКР применение спиронолак- тона должно быть ограничено ХСН III-IV ФК и перио- дами обострения декомпенсации. Применение эпле- ренона показано пациентам II-IV ФК и является опти- мальным при длительном лечении больных. При от- сутствии задержки жидкости в организме можно ограничиться назначением 3 нейрогормональных мо- дуляторов (ИАПФ + β-АБ + АМКР) пациентам с ХСН II-IV ФК. При наличии застойных явлений к терапии должны быть присоединены диуретические средства, наиболее эффективным и безопасным из которых яв- ляется торасемид. При более выраженной задержке жидкости возможно сочетание петлевых (торасемид) тиазидных диуретиков и ИКАГ. Диагностические аспекты В этой статье не обсуждаются вопросы сложности диагностики ХСН у больных ХОБЛ из-за сходных субъ- ективных и объективных симптомов. В то же время не- обходимо отметить некоторые аспекты диагностики в плане обсуждения терапевтических подходов к веде- нию пациентов с ХОБЛ и ХСН. В настоящее время от- сутствуют руководства по ведению пациентов с соче- танной патологией (ХОБЛ и ХСН), также появляются отдельные рекомендации по ведению этой категории пациентов [7, 16]. В последние годы важными принци- пами диагностики ХСН является использование ин- струментальных (эхокардиографических - ЭхоКГ) и лабораторных (BNP - натрийуретический пептид, вы- рабатываемый желудочками сердца в ответ на разви- тие сердечной недостаточности; NT-proBNP - аналит, отражающий количество BNP в сыворотке крови, наи- более удобный для иммунохимического анализа) мар- керов. Роль последних особенно актуальна у больных с сочетанной патологией при недостаточной информа- тивности ЭхоКГ в связи с измененными легкими. В хо- де многочисленных исследований были определены так называемые «пороговые значения» для натрийуре- тических гормонов. У больных с различным началом симптомов используют разные пороговые значения. При остром начале симптомов или резком их нараста- нии для исключения СН уровень BNP должен быть ме- нее 100 пг/мл, а его N-концевого предшественника (NT-proBNP) - менее 300 пг/мл [4]. В то же время уро- вень BNP более 500 пг/мл у пациента с известной ХОБЛ, обращающегося по поводу прогрессирующей одышки, свидетельствует о наличии у него левожелу- дочковой недостаточности вне зависимости от того, была ли она диагностирована ранее. Этот уровень BNP не позволяет дифференцировать респираторный или кардиальный генез одышки как причины клиническо- го ухудшения состояния больного, однако свидетель- ствует о том, что терапия СН должна быть начата или изменена в дополнение к лечению ХОБЛ [16]. Уровень BNP 100-500 пг/мл может свидетельствовать о право- желудочковой СН (что также характерно для пациен- тов с ХОБЛ), умеренной левожелудочковой СН или их сочетании, в связи с чем также рекомендуется начать терапию ИАПФ, β-АБ и, возможно, петлевыми диурети- ками. В связи с тем, что 20-25% амбулаторных пациентов с ХСН имеют уровень BNP менее 100/мл, при постепен- ном начале симптомов, для исключения СН уровень BNP должен быть менее 35 пг/мл, а NT-proBNP - менее 125 пг/мл. Чувствительность и специфичность тестов на BNP и NT-proBNP при постепенном начале симпто- мов ниже, чем при остром начале СН. Больные ХОБЛ с ФВ ЛЖ 40% и менее должны полу- чать всю необходимую для лечения ХСН терапию, включая β-АБ. Пациенты с ХОБЛ с нормальной ФВ ЛЖ и нормальной массой ЛЖ или наполнением ЛЖ не тре- буют назначения терапии ХСН. Диагноз СН с сохра- ненной ФВ особенно трудно установить у пациентов с ХОБЛ. Диагноз СН с сохраненной ФВ может обсуж- даться у пациентов с ХОБЛ и ФВ ЛЖ более 40% и ано- мальной массой ЛЖ, или при расширенном левом предсердии по данным ЭхоКГ, или нарушении напол- нения ЛЖ по данным радионуклеидной вентрикуло- графии. В этом случае терапия ИАПФ и петлевыми ди- уретиками может проводиться в условиях постоянного мониторинга. Стандартные ЭхоКГ-показатели диасто- лической дисфункции ЛЖ не позволяют надежно уста- новить наличие СН с сохраненной ФВ, однако точность диагностики можно повысить при сочетанном использовании допплерэхокардиографии и методов тканевой визуализации миокарда, которые представ- ляют доказательства нарушенной релаксации миокар- да, повышения давления наполнения ЛЖ и т.д. [16]. Заключение Таким образом, ХОБЛ - важный фактор риска разви- тия сердечно-сосудистой заболеваемости и смертно- сти среди населения в целом. ХСН остается нередко не- диагностированной, несмотря на ее высокую распро- страненность у больных ХОБЛ. Повышенные уровни BNP плазмы должны насторожить в отношении нали- чия у пациента ХСН. Лечение ХСН у больных ХОБЛ проводится по основным принципам лечения СН с учетом профиля возможных побочных эффектов у па- циентов с сочетанной кардиореспираторной патоло- гией.

About the authors

N. A Karoli

A. P Rebrov

References

Supplementary files