Diabeticheskaya polineyropatiya

Abstract

Диабетическая полинейропатия (ДПН) наблюдается у 30% людей, страдающих сахарным диабетом (СД), и сопровождается высокой заболеваемостью и смертностью. Наиболее часто встречается типичная диабетическая периферическая сенсомоторная форма нейропатии, которая по международному согласительному совещанию экспертов в Торонто является результатом многофакторного поражения, вызванного хронической гипергликемией и микрососудистыми нарушениями, а также другими сердечно-сосудистыми факторами риска. В связи с важнейшим установленным фактором риска ДПН как хронической гипергликемии длительность диабета имеет важное значение. Таким образом, превентивные стратегии должны фокусироваться на выявлениях начальных симптомов ДПН и проведении ранних профилактических мероприятий.

Full Text

Клинические проявления Диабетическая полинейропатия (ДПН) наблюдается у 30% людей, страдающих сахарным диабетом (СД), и сопровождается высокой заболеваемостью и смерт- ностью. Наиболее часто встречается типичная диабе- тическая периферическая сенсомоторная форма ней- ропатии, которая по международному согласительно- му совещанию экспертов в Торонто является результа- том многофакторного поражения, вызванного хрони- ческой гипергликемией и микрососудистыми наруше- ниями, а также другими сердечно-сосудистыми факто- рами риска [1]. В связи с важнейшим установленным фактором риска ДПН как хронической гипергликемии длительность диабета имеет важное значение. Таким образом, превентивные стратегии должны фокусиро- ваться на выявлениях начальных симптомов ДПН и проведении ранних профилактических мероприятий. Интенсивный контроль диабета важен, однако не мо- жет полностью предотвратить развитие и прогресси- рование микрососудистых осложнений, особенно при СД типа 2, поэтому дополнительные терапевтические стратегии, основанные на патогенетической концеп- ции развития ДПН, оправданны, несмотря на перси- стирующую гипергликемию (исследование Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications - DCCT/EDIC Neuropat- hy Trial). Различают болевую (острая и хроническая) и без- болевую форму ДПН. Как первая, так и вторая при- вносят значительные ограничения в жизнь пациента. Невропатическая боль характеризуется стреляющи- ми и жгучими болями, позитивным симптомом «онемения в ногах», а также парестезиями, в некоторых слу- чаях стимулозависимой болью, например аллодинией, когда прикосновение постельного белья вызывает ин- тенсивную боль. Вместе с ноцицептивными структура- ми могут поражаться рядом расположенные нервные образования, проводящие глубокую чувствительность, и нервные структуры, обеспечивающие движения. Осо- бенно типично это для периферической невропатиче- ской боли, так как в нерве все волокна (двигательные, чувствительные, автономные) располагаются рядом друг с другом. Поэтому возможно обрамление болевой симптоматики другими сенсорными симптомами, дви- гательным (парезы) или вегетативным (появление отеков, изменения кожи) дефектом. В основе развития невропатической боли лежат разные механизмы повы- шения возбудимости болевых рецепторов и нервных волокон, нейронов центральной нервной системы (ЦНС). При периферическом поражении на болевых нервных волокнах появляется много натриевых кана- лов и возникают эктопические очаги возбуждения. Бо- левые нейроны ЦНС становятся гипервозбудимыми, и в этих условиях страдают нисходящие тормозные анти- ноцицептивные влияния, которые блокируют боль на уровне заднего рога спинного мозга. Терапия ДПН с позиции доказательной медицины Хроническая боль - это не только симптом заболе- вания, но и болезнь сама по себе, и она требует обяза- тельного лечения. Согласно разным международным рекомендациям и отечественным алгоритмам, основы- вающимся на доказательной медицине, были сформи- рованы следующие позиции: установлена и подтвер- ждена эффективность трициклических антидепрес- сантов - например, амитриптилин (характеризуется большим количеством побочных эффектов); противо- судорожных - прегабалин, габапентин; ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - ду- локсетин, венлафлаксин; опиоидов - трамадол. С 2010 г. в международных гайдлайнах появились ре- комендации по назначению α-липоевой кислоты (АЛК) для лечения нейропатической боли (уровень до- казательствА)[1]. Данные препараты имеются в арсенале российских эндокринологов для лечения пациентов с невропати- ческой болью, связанной с ДПН. Клинически типичная безболевая форма ДПН про- является в прогрессирующем развитии болевой и температурной анестезии, а также снижении или утрате тактильной, вибрационной и проприоцептив- ной чувствительности, снижении ахилловых и колен- ных рефлексов, развитием типичных деформаций стоп, составляющих так называемую стопу риска (см. рисунок) [2]. Обнаружение стопы риска указывает на серьезное поражение периферических нервов [3]. При отсут- ствии проведения мер профилактики развивается ней- ропатическая язва в зонах риска или нейроостеоарт- ропатия (стопа Шарко), проявляющаяся асептически- ми деструкцией и остеолизисом. Для скрининга больных ДПН, составляющих группу риска синдрома диабетической стопы, апроби- рованы некоторые методы, позволяющие оценить от- сутствие «защитной чувствительности» на стопах. Наиболее отвечающей задачам скрининга считается детекция порогов вибрационного и тактильного чув- ства. Для определения степени защиты кожи от внеш- них воздействий используется прибор - детектор мо- нофиламент SW (Semmens-Weinstein). Монофиламент позволяет оказывать стандартизированное тактильное воздействие на группу быстро адаптирующихся меха- норецепторов кожи, передающих импульс в ЦНС через крупные миелинизированные нервные волокна. Защитная чувствительность на стопах считается со- хранной, если ощущается давление монофиламентом 4,17 (логарифм силы монофиламента весом 1,5 г). Од- нако существует зависимость порога тактильной чув- ствительности от пола (женщины ощущают монофи- ламент лучше, чем мужчины), возраста и места прикос- новения (передняя часть стопы или пятка). В целом отсутствие защитной чувствительности ди- агностируется, если пациент не ощущает на стопе воз- действие монофиламента 5,07 весом 10 г. R.Johansson и соавт. [4] показали, что сенсорное нарушение анесте- зированной стопы, соответствующее сохранной чув- ствительности к монофиламенту, является минималь- ным порогом защитной чувствительности. По мнению международных экспертов и результатам научных исследований, для скрининга пациентов с нейропатией, составляющих группу риска, рекомендо- ваны следующие методы: Стопа риска (International Guidlines on the Outpatient management of Diabetic peripheral neuropathy, 1998). Подошвенные зоны стопы Полая стопа Деформация пальцев и передней части стопы Плоская стопа Коллапс средней части стопы Укол тупой иглой на тыльной поверхности боль- шого пальца. 10-граммовый монофиламент (5,07 Semmes-Wein- stein) на подошве. Камертон, вибрирующий с частотой 128 Гц на большом пальце. У пациента есть риск развития синдрома диабети- ческой стопы, если он не ощущает прикосновения мо- нофиламента более чем в одной точке, либо не чув- ствует боли при уколе тыльной поверхности большо- го пальца, либо вибрационная чувствительность по показаниям камертона 3 у.е. и менее. Для получения более точного результата рекомендовано применение хотя бы двух методов одновременно [2, 5]. Важнейшим фактором, способствующим развитию диабетических язв стоп, является высокое плантар- ное давление. Воздействует данный фактор только в комбинации с нейропатией. Именно поэтому любое лечение должно обязательно учитывать необходи- мость частичной или полной разгрузки определенных зон или всей стопы. По мнению практически всех исследователей, причи- ной повышенных плантарных давлений у больных диа- бетом является сенсомоторная нейропатия в сочетании с синдромом ограничения подвижности суставов, кото- рый приводит к снижению объема движений в страте- гически важных суставах - подтаранном, таранно-пя- точном и 1-м метатарзальном [6, 7]. При обследовании больных с повышенным плантарным давлением в тече- ние 2,5 года у 28% из них возникли язвы, в то время как у пациентов с нормальным давлением не было зареги- стрировано ни одного случая образования язвы. Ограничение подвижности суставов - одна из основных причин, вызывающих повышение плантар- ных давлений. Для скрининга ограничения подвижно- сти суставов достаточно измерять дорсифлекцию большого пальца. При измерении гониометром нор- мальной считается дорсифлекция равная 700 по одним данным и более 300 - по другим. Значительное сниже- ние угла дорсифлекции ассоциировано с повышением плантарного давления в области большого пальца и 1-го метатарзального сустава [6, 8]. Развитию деформаций стоп при диабете способству- ет моторная невропатия. Ослабевание мелких мышц стопы, дисфункция мышц сгибателей и разгиба- телей пальцев приводят к опусканию свода стопы и формированию типичных молоткообразных пальцев. При этом защитная жировая ткань перемещается про- ксимально, оголяя головки метатарзальных костей. В зонах повышения плантарного давления формиру- ется мозоль или гиперкератоз, который является до- полнительным фактором, усиливающим воздействие как вертикальных сил давления на стопу, так и гори- зонтальных, или «разделяющих» сил (shear-stress). По мнению A.Boultоn и соавт., гиперкератоз - это резуль- тат сочетания сухой кожи (как следствие автономной нейропатии) и действия вертикальной и горизонталь- ной сил, но до конца генез возникновения гиперкера- тозов остается неясным [9]. Многие склонны рассмат- ривать их как инородное тело, постоянно травмирую- щее подлежащие мягкие ткани. В исследовании, прове- денном H.Murray, показатель соответствия гиперкера- тозов (odds ratio) был равен 77,3, т.е. язвы в 77 раз чаще возникают в местах локализации мозолей [10]. Это очень важное открытие, так как гиперкератозы без тру- да идентифицируются при рутинном осмотре и, следо- вательно, могут быть вовремя замечены и удалены. Гиперкератоз является патогномоничным проявле- нием нейропатической стопы. Наиболее часто гипер- кератоз располагается плантарно в области головок плюсневых костей, а также в области I пальца. Локали- зация гиперкератоза четко указывает на зоны избыточ- ной нагрузки нейропатической стопы. Иногда гиперкератоз и язвенный дефект локализуются одновременно на подушечке пальца и в области тыла межфаланговых суставов пальцев (tip-top-toe ulcer pressure syndrom). Среди внешних факторов повышения плантарного давления наиболее часто наблюдаются использование неадекватной обуви, а также обработка стоп острыми предметами [8]. Патогенез На основании анализа научных данных сформули- рованы основные механизмы патогенеза ДПН: сосудистый (уменьшение в плазме количества ок- сида азота, увеличение активности протеинкина- зы С и блокада обмена жирных кислот с уменьше- нием содержания сосудистых простагландинов с развитием гипоксии и ишемии); активация полиолового пути обмена глюкозы (с накоплением сорбитола и фруктозы, с уменьше- нием содержания миоинозитола, снижением ак- тивности Na+/K+-аденозинтрифосфатазы); блокирование гексозаминового пути утилизации глюкозы с накоплением промежуточных продук- тов обмена глюкозы, а именно глюкозо-6-фосфата, с активацией сигнальных полимераз - поли(адено- зиндифосфат-рибоза)-полимераза - PARP; неферментативное гликирование белков с образо- ванием избыточного количества конечных продук- тов гликирования; снижение уровня факторов роста нервов, инсули- ноподобного фактора роста, нейротрофина-3; нарушение аксонального транспорта; иммунологический механизм [11, 12]. Центральным механизмом в развитии поздних осложнений СД являются нарушения энергетиче- ского обмена, играющего первостепенную роль в жизнедеятельности тканей, особенно нервной, а также усиление оксидативного стресса [12]. Данные процес- сы приводят к ослаблению антиоксидантной защиты, что служит мощным фактором повреждения нервной ткани, приводя к демиелинизации и аксональной деге- нерации, сопровождаясь снижением скорости прове- дения возбуждения по нерву и, соответственно, нару- шением его функции. Оксидативный стресс играет ключевую роль в повреждении эндоневрального кро- вотока [13]. Оксидативный стресс - один из наиболее важных факторов развития ДПН. Его причиной при СД являет- ся образование большого числа свободных радикалов на фоне недостаточности собственных антиоксидант- ных систем [13-15]. Эту гипотезу отчасти подтвержда- ет зависимость сроков развития ДПН от полиморфиз- ма генов митохондриальной и эндотелиальной супер- оксиддисмутазы и гена PARP [12, 13]. Важным остается вопрос о возможности профилак- тики развития ДПН и улучшении функции перифери- ческих нервов при нормализации углеводного обмена. В исследовании DCCT/EDIC было продемонстрирова- но уменьшение риска развития ДПН у больных СД ти- па 1 при хорошем гликемическом контроле [16]. Ре- зультаты исследований UKPDS и ADVANCE не показали достоверного влияния хорошего гликемического контроля в течение длительного времени на состояние периферических нервов больных СД типа 2 [17, 18]. Возможности патогенетической терапии Современные представления о механизмах форми- рования ДПН определяют использование в качестве па- тогенетической терапии метаболических препаратов с выраженным антиоксидантным эффектом, снижаю- щих оксидативный стресс, обеспечивающих пред- упреждение развития и прогрессирования невропатии. АЛК (при внутривенном назначении) является един- ственным средством патогенетической терапии с подтвержденной эффективностью в нескольких рандоми- зированных контролируемых исследованиях и мета- анализе (уровень рекомендаций А) [1]. Терапия АЛК способствует не только регрессу клинической симпто- матики, но и улучшает объективные показатели функ- ции периферической нервной системы [19-23]. При пероральной терапии ДПН используются разные схе- мы и режимы назначения АЛК. В большинстве случаев пероральная суточная доза АЛК составляет 600-1800 мг. Клиническая эффективность препаратов АЛК зависит не только от исходного уровня гликиро- ванного гемоглобина (HbA1c), но и от степени сенсор- ного дефицита [23, 24]. Наиболее эффективен прием АЛК у пациентов без выраженного сенсорного дефи- цита, тяжелой полинейропатии и уровнем HbA1c<8%. Следует отметить, что если АЛК применяется с целью предотвращения прогрессирования сенсорного дефи- цита (патогенетическая терапия), то длительность лечения должна быть значительной. В частности, в ис- следовании NATHAN, в котором было показано влия- ние АЛК на прогрессирование сенсорного дефицита, длительность приема препарата составила 4 года [25]. Таким образом, применение АЛК (например, препа- рата Берлитион®) оправдано при более раннем вы- явлении ДПН, при легком и умеренном сенсомотор- ном дефиците. Лечение должно быть индивидуализи- ровано в зависимости от цели: коррекция болевой симптоматики (внутривенный курс и пероральная поддерживающая фаза лечения) либо предотвращение прогрессирования и развития позднего моторного де- фицита, в том числе слабости мелких мышц стоп и де- формаций (постоянный многолетний прием). Вероятны разные комбинации АЛК с другими препа- ратами патогенетического действия (бенфотиамин, Актовегин), половыми стероидами, витамином D, адъ- ювантными анальгетиками [26]. Взгляд невролога П оражение периферической нервной системы - ПНС (диабетическая невропатия) относится к наиболее частым осложнениям сахарного диабета (СД). Также СД является самой частой причиной периферических невропатий в развитых странах. В среднем частота невропатии среди пациентов с СД составляет около 25%, однако при углубленном кли- ническом исследовании этот показатель возрастает до 50%, а при электрофизиологических методах ис- следования, исследовании вегетативных функций и количественной оценки чувствительности - до 90%. Полиневропатия с тяжелыми проявлениями встреча- ется в 5-10% случаев СД. Наличие диабетической нев- ропатии, особенно с поражением вегетативных воло- кон, у больного СД повышает риск летального исхода и служит основным фактором развития диабетиче- ской стопы. Выделяют разные варианты диабетической нев- ропатии, которые отличаются по клинической карти- не, патогенезу, гистологическим изменениям, течению, реакции на лечение, прогнозу. Как и другие заболева- ния ПНС, диабетические невропатии могут быть услов- но разделены на: фокальные (мононевропатии, радикулопатии, плексопатии); множественные, или мультифокальные (множе- ственные невропатии); диффузные (полиневропатии). Полиневропатия - наиболее частая форма поражения ПНС при СД, характеризуется диффузным поражением нервных волокон и проявляется относительно симметричной симптоматикой. Особенностью СД яв- ляется нередкая комбинация разных форм поражения ПНС, поэтому выделить «чистые формы» представляет- ся возможным далеко не всегда. По течению диабетические невропатии можно раз- делить на острые (краниальные и другие мононевро- патии, радикулопатии, радикулоплексопатия, острая сенсорная полиневропатия и др.) и хронические (дис- тальная сенсомоторная и вегетативная полиневропа- тии, туннельные невропатии и т.д.); см. таблицу. Ост- рые часто бывают обратимыми, могут развиться на лю- бой стадии диабета, в том числе и ранней, а их тяжесть плохо коррелирует с уровнем гипергликемии. Они в основном возникают у пациентов с СД типа 2, особен- но у мужчин среднего и пожилого возраста. Хронические наблюдаются более часто и, как правило, возни- кают у лиц, длительно страдающих СД и имеющих дру- гие его осложнения. Они примерно с одинаковой ча- стотой наблюдаются у пациентов с СД типов 1 и 2, у мужчин и женщин. Тяжесть хронических невропатий в большей степени соответствует уровню и длительно- сти гипергликемии. По распределению симптомов невропатии могут быть разделены на симметричные и асимметричные. По определению только первые могут быть формально отнесены к полиневропатиям. В некоторых случаях полиневропатия предшествует появлению клинических признаков СД, и на момент диагностики СД невропатию можно выявить пример- но у 10% больных. Со временем частота диабетической полиневропатии неуклонно возрастает, и спустя 10-20 лет она выявляется примерно у 1/2 больных. Од- нако частота полиневропатии зависит не только от продолжительности СД, но и от эффективности конт- роля гипергликемии. При удовлетворительном конт- роле уровня глюкозы в крови частота невропатии че- рез 15 лет с момента развития заболевания не превы- шает 10%, тогда как при плохом контроле гликемии - увеличивается до 40-50%. Однако прямая зависимость между тяжестью СД и вероятностью невропатии про- слеживается не всегда. Например, тяжелые формы нев- ропатии иногда наблюдаются у лиц с относительно легким диабетом. Ключевую роль в развитии диабетической полинев- ропатии играет гипергликемия. Гипергликемия мо- жет приводить к повреждению нервной ткани за счет разных механизмов. Возникающая в результате гипер- гликемии активация полиолового пути через ряд про- межуточных этапов приводит к избыточному образо- ванию активных форм кислорода - свободных радика- лов, превышающему возможности естественных анти- оксидантных систем (окислительный стресс). Чувствительность к окислительному стрессу может повышаться при нарушении продукции энергии в ней- ронах. Важным фактором поражения нервных воло- кон может быть также интенсификация нефермента- тивного гликирования белков, что сопровождается быстрым накоплением в клетках токсичных конечных продуктов гликирования (КПГ), которые могут играть важнейшую роль в развитии многих осложнений диа- бета. Содержание КПГ в нервных волокнах и vasa nervorum у больных СД типа 2 существенно выше, чем в норме, и более того - коррелирует с численностью миелинизированных волокон в периферическом нер- ве. Накопление полиолов, КПГ, интенсификация пере- кисного окисления липидов могут приводить к дис- функции эндотелия и снижению продукции оксида азота (NO), сопровождающемуся уменьшением реак- тивности сосудов и развитием ишемии. Финальным пу- тем развития полиневропатии может быть торможение аксоплазматического транспорта, что в конечном ито- ге вызывает дистальную аксональную дегенерацию, ко- торая может сопровождаться вторичной демиелиниза- цией. Помимо чисто метаболических и сосудистых на- рушений в развитии невропатии важную роль играют наследственные и дизиммунные механизмы. Патоморфологически при диабетической полинев- ропатии выявляется широкий спектр изменений, включающий аксональную дегенерацию, сегментар- ную демиелинизацию, ремиелинизацию, атрофию шванновских клеток, регенерацию нервных волокон с явлениями спрутинга. Наряду с вторичной демиелини- зацией при СД возможна и первичная демиелиниза- ция, связанная с нарушением метаболизма шваннов- ских клеток, однако она, по-видимому, не играет ре- шающей роли в развитии и прогрессировании клини- ческой симптоматики. Хроническая дистальная сенсомоторная поли- невропатия - самая частая форма диабетической невропатии, преимущественно поражающая аксоны нервных волокон, уязвимость которых четко зависит от их длины. Симптоматика начинается с дистальных отделов нижних конечностей, иннервируемых наибо- лее длинными волокнами, и затем по мере вовлечения все более коротких волокон распространяется в про- ксимальном направлении. Практически облигатно страдает болевая и температурная чувствительность, отражая преимущественное и наиболее раннее во- влечение тонких миелинизированных и немиелини- зированных волокон. В связи с этим часто отмечается и развитие вегетативной невропатии, что проявляется, в частности, гипогидрозом и сухостью кожи, вазомо- торными нарушениями и снижением температуры на стопах. В меньшей степени и на более позднем этапе страдают крупные миелинизированные волокна, обес- печивающие глубокую чувствительность, и еще в мень- шей степени - двигательные волокна. Поэтому сла- бость и атрофия мышц у большинства больных отсут- ствуют либо бывают выражены слабо. В клинической картине доминируют нарушения чувствительности в виде ощущений боли, онемения, парестезий в нижних конечностях. Парестезии вы- являются как ощущения холода, покалывания, жже- ния, которые могут проявляться спонтанно или при прикосновении. Боль может быть жгучей, режущей, рвущей, пронизывающей, реже - тупой. Часто она от- мечается в покое и усиливается в ночное время, нару- шая сон. Кожа становится крайне болезненной. В ти- пичных случаях больной не может выносить даже прикосновения шерстяного одеяла, а иногда и обыч- ного постельного белья. Течение Симметричные Асимметричные Острые Транзиторная гипергликемическая полиневропатия Острая сенсорная полиневропатия Краниальные невропатии Изолированная периферическая невропатия Радикулоплексопатия Хронические Дистальная сенсомоторная полиневропатия Вегетативная полиневропатия Пояснично-крестцовая радикулоплексопатия Множественная мононевропатия Туннельные невропатии Классификация диабетических невропатий Причины боли при диабетической полиневропа- тии во многом остаются неясными. По-видимому, она не связана с регенерацией тонких немиелинизирован- ных волокон. У большинства больных боль имеет тен- денцию к спонтанному улучшению в течение несколь- ких месяцев, но иногда она неуклонно нарастает. Ре- гресс боли может свидетельствовать не только о вос- становлении функций, но и о дальнейшем прогресси- ровании патологического процесса (в последнем слу- чае боль уменьшается на фоне расширения зоны сни- жения поверхностной чувствительности). При неврологическом осмотре выявляется сни- жение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах (по типу «носков» и «перчаток»), снижение вибрационной чувствительности (иногда оно бывает наиболее ранним проявлением полинев- ропатии), ослабление или отсутствие ахилловых, на более поздней стадии - коленных рефлексов. Двига- тельные и чувствительные нарушения на руках всегда выражены слабее, чем на ногах. В тяжелых случаях на- рушения чувствительности захватывают передние от- делы грудной клетки и живота. Из-за снижения чув- ствительности больные часто не замечают микро- травм ног (от тесной обуви, камней и т.д.), что со вре- менем может приводить к развитию на стопах трофи- ческих язв. При преимущественном поражении тон- ких волокон сухожильные рефлексы могут длительное время оставаться сохранными, несмотря на нарушение поверхностной чувствительности. При вовлечении толстых волокон обнаруживаются нарушения вибра- ционной чувствительности и суставно-мышечного чувства, выпадение сухожильных рефлексов, сенситив- ная атаксия, возможно похудение мелких мышц стоп и кистей. В местах давления (например, в области головок плюсневых костей) могут образовываться безболез- ненные язвы, чему способствуют нарушение кровооб- ращения и трофические изменения в конечности. В патогенезе язв имеет значение несколько факторов: поражение мелких сосудов, нарушение чувствительно- сти, вегетативная дисфункция, вторичная инфекция. Вследствие атрофии мышц и деформации стопы про- исходит увеличение площади контакта подошвы с опорой, что повышает риск травм. Мелкие травмы (в том числе связанные с неправильно подобранной обувью) из-за нарушения болевой чувствительности остаются незамеченными, что нередко приводит к ин- фицированию. У 15% больных на фоне сенсомоторной и вегетативной полиневропатии развивается нейро- артропатия Шарко, проявляющаяся прогрессирующей деформацией голеностопного сустава или суставов стопы. В развитии трофических нарушений в костной ткани и нейроартропатии важное значение может иметь усиление кровотока, вызванное раскрытием де- нервированных артериовенозных шунтов. Невропати- ческие язвы и нейроартропатия приводят к выражен- ной деформации суставов, вторичному инфицирова- нию с развитием остеомиелита или гангрены (диабе- тическая стопа). Часто используется классификация P.Dyck и соавт. В клинической практике можно использовать упро- щенную схему, предусматривающую выделение трех основных стадий диабетической полиневропатии: I - соответствует асимптомной (субклинической) полиневропатии, выявляющейся с помощью элек- тронейромиографии (ЭНМГ), количественного ис- следования чувствительности и/или вегетативных тестов; II - соответствует легко или умеренно клинически выраженной полиневропатии, которую можно вы- явить при обычном неврологическом осмотре по характерным субъективным проявлениям, выпаде- нию рефлексов, снижению чувствительности и т.д.; III - соответствует тяжелой полиневропатии, со- провождающейся развитием выраженного (суще- ственно ограничивающего функциональные воз- можности, инвалидизирующего) сенсорного или сенсомоторного дефекта, вегетативной недоста- точности, тяжелого болевого синдрома и таких осложнений, как трофические язвы, нейроартро- патия или диабетическая стопа. Поражение вегетативных волокон с развитием той или иной степени вегетативной дисфункции (вегета- тивная, или автономная, полиневропатия) - характер- ная черта диабетической невропатии, отражающая особую уязвимость тонких вегетативных нервных во- локон к метаболическим нарушениям при СД. Клини- ческие проявления вегетативной невропатии вы- являются более чем у 1/2 больных с разными вариан- тами диабетической невропатии. Проявления сенсо- моторной и вегетативной полиневропатии в боль- шинстве случаев развиваются параллельно, но иногда вегетативная невропатия выходит на первый план. В клинической практике проявления вегетативной невропатии нередко игнорируются или ошибочно интерпретируются. Между тем, выявление вегетатив- ной дисфункции при диабетической невропатии име- ет исключительно важное практическое значение. На- личие вегетативной невропатии сопряжено с более неблагоприятным прогнозом СД и увеличивает смерт- ность почти в 5 раз. При этом коррекция ее проявле- ний - важнейший резерв повышения качества жизни больных СД. Проблема диагностики диабетической полиневро- патии включает два аспекта: раннее выявление признаков поражения ПНС у пациентов с уже установленным диагнозом СД; диагностика СД и установление его этиологиче- ской роли у пациента с клинически явной полиневро- патией. Раннее выявление и адекватная терапия диабетиче- ской полиневропатии может уменьшать риск тяжелых осложнений и повышать качество жизни больных. У всех больных СД, независимо от наличия характер- ных жалоб, необходим ежегодный скрининг на поли- невропатию, который должен включать исследование: болевой чувствительности; чувствительности с помощью монофиламента; вибрационной чувствительности с помощью гра- дуированного камертона. Снижение чувствительности при исследовании мо- нофиламентом и камертоном не только помогает в ранней диагностике невропатии, но и позволяет вы- явить пациентов, которым угрожает изъязвление сто- пы. Для диагностики вегетативной недостаточности проводятся кардиоваскулярные тесты (оценка измене- ния пульса при глубоком вдохе, после вставания из по- ложения лежа, при пробе Вальсальвы, изменения артериального давления в тесте на сжимание рук и орто- статической пробе). Электрофизиологическое исследование редко не- обходимо в типичных случаях диабетической поли- невропатии и обычно проводится при сомнениях в ди- агнозе. При ЭНМГ могут выявляться признаки, соответ- ствующие как аксонопатии (снижение амплитуды М-ответа), так и демиелинизации (легкое или умерен- ное снижение скорости проведения по нервам, уве- личение дистальной латенции, изменение F-волн). Подходы к терапии. Поскольку гипергликемия - основной патогенетический фактор развития диабе- тической невропатии, оптимизация уровня сахара в крови - основное условие стабилизации и регресса всех проявлений диабетической невропатии. В то же время на фоне адекватного контроля сахара в крови ее проявления могут подвергаться частичному регрессу. Связь между улучшением контроля гипергликемии и более благоприятным течением полиневропатии чет- ко выявляется у пациентов с СД типа 1, в то же время у пациентов с СД типа 2 ситуация менее определенная. В нескольких исследованиях не удалось показать, что более интенсивная терапия СД типа 2 замедляет про- грессирование полиневропатии. Таким образом, опти- мизация контроля над гипергликемией, хотя и, без- условно, необходима, не решает всех проблем. В связи с этим сохраняется потребность в лекарственных средствах, воздействующих на разные звенья патоге- неза диабетической невропатии. Одним из средств патогенетической терапии с дока- занной эффективностью является тиоктовая кислота. Лечебное действие тиоктовой кислоты объясняют прежде всего ее антиоксидантным эффектом - спо- собностью инактивировать свободные радикалы и по- вышать активность антиоксидантных систем организ- ма, восстанавливая внутриклеточный уровень глута- тиона и витамина Е. Противодействуя окислительно- му стрессу, тиоктовая кислота предупреждает ингиби- рование активности NO-синтетазы и усиливает крово- ток в эндоневрии, улучшает микроциркуляцию, сни- жая риск ишемического поражения нервной ткани и увеличивая скорость проведения импульса по нерву. Эффективность тиоктовой кислоты при диабетиче- ской полиневропатии подтверждена в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо-конт- ролируемых исследованиях (ALADIN, ALADIN III, ORPIL, SYDNEY, DECAN и др.) [19, 21, 22, 27, 28]. Показано, что 3-недельный курс внутривенного введения тиоктовой кислоты (например, препарата Берли- тион®) уменьшает позитивные сенсорные симптомы и другие клинические проявления полиневропатии. При выраженных симптомах полиневропатии тиок- товую кислоту первоначально назначают внутривен- но в дозе 600 мг ежедневно или 5 раз в неделю, на курс 10-20 инфузий.