Nekotorye aspekty terapii dorsalgii

Full Text

И звестно, что боль относится к самым частым жа- лобам, с которыми имеют дело врачи разных специальностей в своей повседневной практике. По данным Всемирной организации здравоохране- ния, в развитых странах мира боль по масштабам свое- го распространения вполне сопоставима с пандемией. По определению Международной ассоциации по из- учению боли: «Боль - неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с текущим или потенциальным повреждением тканей или описы- ваемое в терминах такого повреждения» [2]. Боль изна- чально является жизненно важным защитным биоло- гическим феноменом. Она - стимулятор антистрессо- вой защитной реакции организма, активирующей си- стемы поддержания гомеостатического равновесия в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды [3]. Боль, причиняющая страдание миллионам людей, возникала в процессе эволюции как защитная реакция. Она сигнализирует о повреждении и рассматривается как опасность при наличии патогенного фактора, по- буждает к развитию защитных рефлексов или осмыс- ленного защитного действия, помогает врачу в диагно- стике болезни [8]. По временному признаку различают транзиторную, острую и хроническую боль (длительность боли более 3 мес). С патофизиологической точки зрения выде- ляют боль ноцицептивную, нейропатическую и психо- генную (рис. 1). Боль воспринимается болевыми ре- цепторами (ноцицепторами), раздражение которых запускает систему перцепции боли. Ноцицепторы яв- ляются периферическим звеном, представляют собой свободные нервные некапсулированные окончания древовидно разветвленных афферентных волокон. Ноцицептивная боль (синонимы: соматогенная, со- матическая) возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов или висцеральных афферентных волокон [6, 10]. Она, как правило, транзиторная или острая; бо- левой раздражитель очевиден; боль обычно четко ло- кализована и хорошо описывается самим больным. Основным патофизиологическим механизмом этой боли является воспаление, что оправдывает примене- ние нестероидных противовоспалительных препара- тов (НПВП). Нейропатическая (синоним: неврогенная) боль обусловлена поражением нервной системы Рис. 1. Виды боли (по механизму развития) [3]. (центральной или периферической), вовлекающей структуры, воспринимающие, проводящие или моду- лирующие боль, - соматосенсорную систему [6, 10]. Нейропатическая боль может сохраняться и разви- ваться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя. Для купирования нейропатической бо- ли НПВП неэффективны. Такая боль чаще относится к хронической. Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорганный» характер. Международная ассоциация по изучению боли определяет хрониче- скую боль как «боль, которая продолжается сверх нор- мального периода заживления...» [1]. Некоторые варианты боли нельзя трактовать одно- значно и в большинстве случаев приходится сталки- ваться со смешанным типом боли, что требует ком- плексной терапии. От боли в спине страдают около 90% взрослого насе- ления мира. Дорсалгия - болевой синдром (БС) в спи- не, обусловленный дистрофическими и функциональ- ными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возмож- ным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Среди всех видов дорсалгий на долю люмбалгии при- ходится около 70% случаев. Боль в нижней части спины (БНС) характеризуется БС, мышечным напряжением или ригидностью, которые локализуются ниже ребер- ных краев и выше нижних ягодичных складок, с нали- чием или без боли в ногах. Она может быть острой, а также принимать хроническое течение. БНС является пятой наиболее частой причиной всех посещений вра- ча. В течение жизни БНС возникает у 60-80% европей- цев; распространенность тяжелых случаев составляет около 14% [20]. Приблизительно 25% взрослых стра- дают БНС, и около 1/3 из них сообщают об ограниче- нии мобильности (затруднения в выполнении работы) вследствие персистирующих или рецидивирующих эпизодов БНС. Клинически заболевание может проте- кать остро (до 3 нед) или хронически (более 12 нед в году либо до 25 эпизодов болей в спине ранее) [12]. В рамках такой проблемы, как хронизация боли в спине, согласно Европейским рекомендациям по веде- нию больных с болями в нижней части спины (2004 г.), используют систему «желтых флажков» (факторы, ко- торые указывают на высокую вероятность перехода острой и подострой боли в спине в хроническую), к ним относятся: убеждения и отношение к боли в спине (песси- мизм, пассивность, боязнь активности и т.д.); поведенческие реакции (длительные периоды от- дыха, сниженная активность, повышение дозы ку- рения и алкоголя с начала болей и др.); эмоциональные нарушения (депрессия, чувство бесполезности, раздражительность и др.); семейные и производственные факторы (конфлик- ты, малообразованность, немеханизированный труд и др.); вопросы финансовой компенсации (страховки, больничные листы и др.); периоды нетрудоспособности из-за болей в спине в анамнезе. Большинство структур суставного аппарата и позво- ночного столба содержит нервные окончания: наруж- ная треть фиброзного кольца межпозвонковых дисков, паравертебральные мышцы и периост позвонков, кап- сула дугоотростчатого сустава, задняя продольная, жел- тая, межостистая связки, эпидуральная жировая клет- чатка, стенки артериол и вен и другие, которые уча- ствуют в формировании БС в области спины [10]. В нор- мальных условиях многие из них относятся к «спящим» рецепторам и становятся восприимчивыми только при интенсивной стимуляции с изменением порога чув- ствительности. Иннервация перечисленных структур обеспечивается задними ветвями спинномозговых нервов. Из соединительных ветвей спинномозговых нервов формируются синувертебральные нервы, кото- рые через межпозвоночные отверстия проникают в по- звоночный канал и иннервируют все содержащиеся в нем структуры на 1-2 сегмента выше или ниже своего входа через межпозвоночные отверстия [10]. Часть бо- левых рецепторов реагирует на один тип раздражите- лей, тогда как большинство из них может реагировать одновременно на разные, как внешние механические и термические болевые раздражители, так и химические, вырабатывающиеся в самом организме. Причиной бо- ли в последнем случае нередко является воспаление, ко- торое не только представляет собой периферический феномен, но и затрагивает центральную нервную си- стему (ЦНС). Это касается особенностей проявления гипералгезии в механизме комплексного ответа на боль с последующей ее хронизацией [10]. Цель терапии при острой боли, с одной стороны, - уменьшение выраженности боли и помощь пациенту в скорейшем возвращении к активному образу жизни, с другой - предупреждение трансформации острой бо- ли в хроническую. Основным методом лечения дор- салгии являются НПВП, назначаемые с 1-го дня заболе- вания [10, 12, 13]. Диклофенак - один из наиболее ча- сто назначаемых препаратов этой группы. Основным механизмом его обезболивающего действия, как и дру- гих НПВП, при системном и локальном применении является уменьшение выработки простагландинов за счет подавления активности циклооксигеназы. Макси- мальная концентрация в плазме достигается через 2-3 ч после приема стандартной дозы (100 мг). Несмотря на достаточно высокую эффективность препаратов группы НПВП, широко используются адъ- ювантные средства, ее повышающие и при этом поз- воляющие добиться обезболивающего эффекта с применением меньших доз препаратов и, соответ- ственно, меньшим риском развития побочных эф- фектов [8]. Таким адъювантным средством могут быть витамины группы В, что обусловлено их активным участием в метаболизме нервной ткани. По данным ряда независимых исследований, витамины группы В способствуют более быстрому регрессу БС [9, 11]. Прямое нейротропное и аналгезирующее действие витаминов группы В определяет целесообразность их назначения при БС. Так, витамин В1 (тиамин) участву- ет в синтезе нейромедиаторов и улучшает проведение нервных импульсов, обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани. Витамин В6 (пиридоксин) включен в биосин- тез белка, обеспечивающего синаптическую передачу, нормализует соотношение процессов возбуждения и торможения в ЦНС, способствуя поддержанию доста- точного уровня микроциркуляции в тканях. Витамин В12 (цианкобаламин), кроме участия в процессе кро- ветворения, блокирует синтез медиаторов воспале- ния и боли, усиливая эффект антиноцицептивной си- стемы, в том числе и благодаря улучшению обмена се- ротонина, а также способствует миелинизации нерв- ных клеток. При большинстве заболеваний целесооб- разно применение не одного витамина группы В, а их комплекса, так как в комплексе эти витамины потен- цируют действие друг друга. Витамины группы В оказывают несомненное влия- ние на ноцицептивную боль. В эксперименте с форма- линовой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептив- ной боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбина- ции с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме ви- таминов В. Показано, что имеется синергический эф- фект диклофенака и витаминов группы В в отношении БС [18, 19, 21, 22, 24]. В последние годы значительно расширились наши представления о разнообразных ноцицептивных, вос- палительных, нейропатических и травматических/ме- ханических стимулах, которые влияют на патофизио- логию БНС. Например, в формирование поясничной боли могут вносить вклад механические причины, свя- занные с опорно-двигательной системой, что приводит к появлению ноцицептивной боли. Однако в то же вре- мя может наблюдаться раздражение или повреждение нервной системы, что также будет влиять на формиро- вание поясничной боли, вызывая нейропатическую боль. Поликомпонентность БНС наблюдается очень ча- сто, поэтому недавно были предложены концепция и термин «боль смешанной этиологии». Бороться с пато- генетически смешанной ноцицептивной и нейропати- ческой болью будет намного проще, если оптимизиро- вать терапию так, чтобы она учитывала вовлечение этих разных механизмов в формирование боли. По-ви- димому, комбинированная терапия НПВП с витамина- ми группы В подтверждает это положение. Обезболи- вающий эффект НПВП направлен в основном против ноцицептивной/воспалительной боли, в то время как витамины группы В более склонны подавлять процес- сы, вовлеченные в нейропатическую боль [20]. Поэтому с целью повышения эффективности терапии был соз- дан комбинированный препарат Нейродикловит, в 1 капсуле которого содержится: 50 мг диклофенака нат- рия, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина. В ряде клинических исследований показаны эффек- тивность и преимущество совместного назначения НПВП (диклофенак натрия) и витаминов группы В, ис- пользуемых для лечения БС. Проведено рандомизиро- ванное двойное слепое контролируемое клиническое исследование в параллельных группах по оценке влия- ния витаминов В1, В6 и В12 на обезболивающую актив- ность НПВП при лечении люмбаго [20]. В исследование вошли 372 пациента, которых методом рандомизации разделили на 2 группы: 1-я - НПВП + витамины груп- пы В (n=187) - получала 2 раза в день комбинирован- ную терапию НПВП (диклофенак натрия -50 мг, тиа- мин - 50 мг, пиридоксин - 50 мг, цианокобаламин - 1 мг; 2-я - НПВП (n=185) - только НПВП (диклофенак натрия - 50 мг). Период исследования составил 7 дней. Уменьшение выраженности БС отмечено на 3-й день: 46,5% в 1-й группе vs 29% - во 2-й. В 1-й группе наблю- дались более выраженное уменьшение боли, увеличе- ние мобильности в суставах позвоночника и общей функциональности пациентов. Терапия комбиниро- ванным лечением НПВП и витаминами группы В обла- дает большей эффективностью, укорачивая время лечения и, таким образом, потенциально снижает риск развития побочных эффектов. Обезболивающий эф- фект НПВП воздействует в основном на механизмы формирования ноцицептивной боли, тогда как вита- мины группы В - на нейропатическую боль. На основа- нии проведенного исследования авторы, принимая во внимание разные механизмы действия НПВП и вита- минов группы В, пришли к выводу, что у большинства наблюдаемых ими пациентов БНС носила смешанный (ноцицептивный и нейропатический) характер. Ре- зультаты данного исследования убедительно продемонстрировали синергизм действия НПВП и витами- нов группы В в лечении дорсалгии. В исследовании Я.Б.Юдельсона и соавт. (2008 г.) дана оценка эффективности и безопасности применения у пациентов, страдающих дорсалгией, комбинирован- ного препарата Нейродикловит, содержащего 50 мг диклофенака натрия, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокоба- ламина [13]. В исследование вошли 50 больных с вери- фицированным диагнозом «дорсалгия» (возраст - 46,3±1,7 года; длительность заболевания - 4,40±0,42 го- да; длительность последнего обострения - 27,60±3,74 дня). Критерии включения: соответствие диагнозу ост- рой или обострение хронической дорсалгии, входя- щей в раздел М54 Международной классификации бо- лезней 10-го пересмотра, интенсивность по визуаль- ной аналоговой шкале (ВАШ) 5 баллов и более. Препа- рат Нейродикловит назначался по 1 капсуле 2 раза в день в течение 14 дней. Динамика состояния оценива- лась с использованием опросников, оценивающих на- рушение жизнедеятельности при БНС: Роланда-Мор- риса, ВАШ, Освестровский. На фоне проводимой тера- пии отмечено уменьшение интенсивности боли по ВАШ (6,8 балла до лечения vs 1,1 балла после) и по вер- бальной шкале (2,8 балла до лечения vs 0,84 балла после). Анализ результатов опросника Роланда-Мор- риса через 2 нед терапии показал достоверное улучше- ние показателей двигательной функции (ходьба, само- обслуживание, работа по дому). Положительная дина- мика показателей получена также при оценке жизне- деятельности по Освестровскому опроснику (с 27,50±1,60 до 6,32±0,72 балла). До начала применения Нейродикловита у большинства пациентов имело ме- сто ограничение объема движений на 50-74%, после терапии оно восстановилось до индивидуальной нор- мы. Таким образом, анализ результатов применения Нейродикловита у 50 пациентов, страдающих дорсал- гией, подтвердил благоприятный профиль эффектив- ности и безопасности препарата, что дает возмож- ность рекомендовать его применение у данной катего- рии больных. В проспективном сравнительном рандомизирован- ном открытом исследовании [5] дана оценка клиниче- ской эффективности, переносимости и безопасности Нейродикловита и диклофенака в амбулаторной невро- логической практике у пациентов с острым БС на фоне грыжи межпозвонкового диска. В критерии включения входили в том числе верифицированная грыжа меж- позвонкового диска (компьютерная или магнитно-ре- зонансная томография), длительность БС не более 5 дней, интенсивность боли по ВАШ - 7 баллов. В иссле- довании приняли участие 60 больных, разделенных на 2 группы: 1-я (n=40; 54,2±1,2 года) - получала Нейро- дикловит по 1 капсуле 2 раза в день в течение 14 дней; 2-я (n=20; 56,1±0,9 года) - диклофенак по 50 мг 2 раза в день в течение 14 дней. Терапевтический эффект раз- ной степени выраженности наблюдали в 95% пациенты 1-й группы и в 80% - 2-й. Снижение среднего суммар- ного балла по ВАШ, отмечавшееся на 3-й день лечения, более выражено в 1-й группе (4,7±0,27), чем во 2-й (6,1±0,4). По результатам тестирования (шкала тревоги и депрессии Бека, ВАШ, шкала общего клинического впечатления - GCI, шкала самооценки функционально- го состояния - САН) и динамике неврологического ста- туса улучшение состояния отмечено через 3 дня лече- ния у 75% больных, получавших Нейродикловит, и у 65% - получавших диклофенак. Переносимость Нейро- дикловита и диклофенака была оценена как отличная в 87,5 и 80%, хорошая - 5 и 0%, удовлетворительная - 7,5 и 20% соответственно. Безопасность и переносимость препарата Нейродикловит оказались выше, чем у дик- лофенака. Таким образом, Нейродикловит является эф- фективным средством лечения пациентов с острым БС, Рис. 2. Схема двухэтапного подхода в терапии БНС. I II Нейродикловит: по 1 капсуле - в начале лечения 3 раза в день, в качестве поддерживающей дозы 1-2 раза в день минимально необходимым курсом Нейромультивит: по 1 таблетке 1-3 раза в день в течение 2-3 нед обусловленным дегенеративным поражением позво- ночника. Рекомендовано применение Нейродикловита в качестве препарата первой очереди при лечении па- циентов с острым БС, вызванным грыжей межпозвон- кового диска, в частности при необходимости длитель- ной терапии. В другом исследовании проведена оценка эффек- тивности Нейродикловита у 24 больных анкилози- рующим спондилоартритом (АС) [7]. Препарат Нейродикловит назначался по 1 капсуле 1 раз в день, при неэффективности через 3-4 дня доза Нейродикловита увеличивалась до 1 капсулы 2 раза в день. Длительность лечения - 14 дней. Динамику со- стояния оценивали по ВАШ, длительности утренней скованности (в минутах), степени активности (ин- декс BASDAI), функциональной способности (индекс BASFI), суммарному эффекту от терапии - в соответ- ствии с градациями рабочей группы по изучению АС (ASAS). По всем исследуемым тестам получена досто- верная положительная динамика. Таким образом, пер- вый опыт применения Нейродикловита у больных АС показал его клиническую эффективность при данном заболевании. Учитывая высокую частоту сенсорных нарушений у больных АС, авторы предположили, что сочетание диклофенака с витаминами группы В поз- волит предупреждать поражение периферической нервной системы у данной категории больных, а при его возникновении - своевременно корригировать. Для профилактики хронизации БС возможно даль- нейшее применение витаминов группы В - признан- ных нейротропных метаболических препаратов, обладающих воздействием на нейропатический ком- понент боли. Комбинированным препаратом, вклю- чающим нейротропные витамины группы В, является Нейромультивит. В состав препарата входят витами- ны: В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридокси- на гидрохлорид 200 мг), В12 (цианокобаламин 200 мкг) [11]. Основное фармакологическое действие Нейромультивита определяется свойствами входя- щих в его состав витаминов - стимулирующим мета- болизм в ЦНС и регенерацию нервной ткани, аналге- зирующим. В экспериментальных исследованиях (сдавление дорзального ганглия, наложение лигатуры на седалищный нерв и спинальный корешок) показан обезболи- вающий эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов при невропатической боли [15-17, 26, 27]. Так, при сдавлении дорзального ганглия или наложе- нии лигатуры на седалищный нерв интраперитонеаль- но вводимые витамины В1, В6 и В12 уменьшают темпе- ратурную гипералгезию. Повторные введения витами- нов В вызывают стойкое уменьшение температурной гипералгезии, а комбинация витаминов группы В ока- зывает синергетический эффект при обеих моделях невропатической боли [14]. В эксперименте с тактиль- ной аллодинией (лигатура, наложенная на спинальный корешок) показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно умень- шают аллодинию. Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект [23]. В дру- гом исследовании с экспериментальной тактильной аллодинией подтверждено подавляющее невропатиче- скую боль действие витамина В12 [25]. В эксперименте (компрессия дорзального ганглия) показано, что тиа- мин проявляет дозозависимое уменьшение темпера- турной гипералгезии и подавляет гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия (преимущественно в нейронах малого размера) [4]. В ряде проведенных исследований [3, 4] показана вы- сокая эффективность комплекса витаминов группы В в комплексной терапии БС в качестве дополнительного средства при лечении вертеброгенного БС. Таким об- разом, поскольку БНС является многогранным синдро- мом, назначение только НПВП может не обеспечить достаточный обезболивающий эффект или потребо- вать более длительного времени лечения, чтобы до- стичь желаемого результата. В то же время комбинация НПВП с витаминами группы В обладает большей эф- фективностью, укорачивая время лечения и таким об- разом потенциально снижая риск развития побочных эффектов [20]. Главный принцип лечения боли в спине - рацио- нальная полифармакотерапия, которая должна вклю- чать двухэтапный подход: в острый период купировать боль и воспаление, воздействуя на ноцицептивный ме- ханизм формирования боли, назначив препарат Нейродикловит, далее продолжить терапию | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 | 39 Нейромультивитом, используя нейротропный эффект витаминов группы В с целью предотвращения хрони- зации БС, воздействуя на нейропатический характер боли (рис. 2). Таким образом, следует подчеркнуть це- лесообразность назначения терапии комбинирован- ными препаратами, действующими на оба компонента боли - ноцицептивный и нейропатический.‌‌

About the authors

O. A Shavlovskaya

References

Supplementary files