Beremennost' i tri osnovnye problemy sovremennykh zhenshchin:ozhirenie, diabet i arterial'naya gipertenziya (v pomoshch' praktikuyushchemu vrachu)

Full Text

В последние годы в России была сформулирована новая концепция ведения беременности, пред- усматривающая необходимость проведения пер- вичной профилактики гестационных гипертензивных и метаболических нарушений. Артериальная гипертензия (АГ) в период беременно- сти является одной из основных причин материнской смертности, неонатальных потерь, ассоциируется с неблагоприятным отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом. Нарушения жирового и углеводного обме- нов также ухудшают течение беременности и родов, способствуют развитию гипоксии плода, макросомии, фетопатии, ожирения и сахарного диабета (СД) в последующие годы женщины. Мы представляем совре- менные алгоритмы обследования и лечения беремен- ных при наличии этих трех основных проблем - ожи- рения, СД и АГ. Выполнение рекомендаций позволит предотвратить многие осложнения у матери и плода. Планирование беременности Ожирение Измерение окружности талии, массы тела, роста, оценка индекса массы тела; информирование о рис- ках, связанных с ожирением, во время беременности и родов и мерах их профилактики. Назначение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров под контролем эндо- кринолога или диетолога, увеличение уровня физи- ческой активности, при необходимости психотера- певтическая коррекция; оптимально - нормализация массы тела до наступления беременности. Контроль артериального давления (АД). Выявление нарушений углеводного обмена. В дополнение к рутинным лабораторным исследова- ниям, рекомендовано определение липидного спек- тра, креатинина, мочевины, аланинаминотрансфера- зы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего и прямого билирубина. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной по- лости. Атерогенная дислипидемия часто сопутствует абдо- минальному ожирению. Высокие уровни триглице- ридов ассоциированы с повышенным риском пре- эклампсии (ПЭ) и гестационного СД (ГСД). При вы- явлении атерогенной дислипидемии пациентке не- обходимо объяснить принципы гиполипидемиче- ской диеты. Если она уже получает терапию статина- ми или фибратами, препараты отменяются. Диагностика функции щитовидной железы (тирео- тропный гормон, антитела к тиреоидной пероксида- зе); при отсутствии признаков аутоиммунного про- цесса назначение до наступления беременности ка- лия йодида 150 мкг; при выявлении гипотиреоза - назначение заместительной терапии L-тироксином. Прием 5 мг/сут фолиевой кислоты в течение не ме- нее 1 мес до планируемой беременности. Артериальная гипертензия При выявлении повышенного АД пациентку необходимо обследовать для уточнения поражения орга- нов-мишеней, ассоциированных клинических со- стояний и уточнения генеза АГ (эхокардиография, суточное мониторирование АД - СМАД, УЗИ почек и сосудов почек, консультация офтальмолога - осмотр глазного дна). Если пациентка уже получает плановую антигипер- тензивную терапию, проводится ее коррекция. Не- обходимо отменить препараты, противопоказанные в периоде беременности (например, атенолол, инги- биторы ангиотензинпревращающего фермента, ан- тагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолак- тон, резерпин, антагонисты кальция дилтиазем и фе- лодипин). Основными антигипертензивными препаратами, ис- пользуемыми в настоящее время в нашей стране в пе- риод беременности, являются метилдопа и нифедипин. Желательно пациентке на прегравидарном этапе ста- билизировать уровень АД именно этими препаратами. Нарушение углеводного обмена К факторам риска нарушения углеводного обмена относятся: ГСД в предыдущих беременностях или рож- дение крупного плода в анамнезе; нарушения углевод- ного обмена в анамнезе; ожирение; избыточная масса тела в сочетании с другими факторами риска СД (се- мейный анамнез СД, синдром поликистозных яични- ков, АГ, атерогенная дислипидемия); возраст старше 45 лет. Для выявления нарушений углеводного обмена (СД типа 2, нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе) проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. При выявлении СД пациентка должна быть дообсле- дована для исключения нефропатии, ретинопатии; обязательным условием является достижение компен- сации показателей углеводного обмена за 3-4 мес до зачатия. Применение любых пероральных сахароснижаю- щих препаратов во время беременности и грудного вскармливания противопоказано. Инсулинотерапия является наиболее эффективным и безопасным ме- тодом лечения у беременных и кормящих женщин. Ведение беременности Ожирение Диагноз «ожирение» во время беременности устанавливается исходя из показателей массы тела и роста, которые были у пациентки до беременности (табл. 1). Контроль прибавки массы тела во время беременно- сти (за 1 нед не более 0,17-0,27 кг; общая прибавка массы тела за беременность не более 5-9 кг). Во время беременности соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и живот- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 6 | 5 ных жиров под контролем эндокринолога; не допус- кается резкое ограничение углеводов в рационе, значительное уменьшение суточного калоража пи- щи, голодание, разгрузочные дни. Достаточный уровень физической активности при отсутствии акушерских противопоказаний. Прием 5 мг/сут фолиевой кислоты в течение I триме- стра. Прием 250 мкг/сут калия йодида на протяжении всей беременности (даже при наличии антител к тиреоид- ной пероксидазе или адекватной терапии гипоти- реоза). При отсутствии достаточной инсоляции целесооб- разен прием витамина D в дозе 10 мкг/сут на протя- жении всей беременности и лактации. Скрининг на гипотиреоз: определение тиреотроп- ного гормона в I триместре беременности (норма до 2,5 мЕд/л). Скрининг на ГСД. Контроль показателей гемостазиограммы и назначе- ние терапии в зависимости от группы риска развития тромбоэмболических осложнений. Артериальная гипертензия На период беременности выделяют четыре формы АГ. Хроническая АГ (ХАГ) - АГ, диагностированная до беременности или до 20-й недели. Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированного после 20-й недели беременности, не сопровождающегося протеинурией. ПЭ/эклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели бе- ременности, определяется по наличию АГ и проте- инурии (300 мг и более в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объ- яснены другими причинами. Также ПЭ/эклампсия может развиться на фоне ХАГ. Критерий АГ у беременных: систолическое АД (САД) более 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) бо- лее 90 мм рт.ст. (тяжелая АГ: САД более 160 мм рт.ст. и/или ДАД более 110 мм рт.ст.). Индекс массы тела Показатель, кг/м2 Недостаточная масса тела ≤18,5 ≤16 Норма 18,5-24,99 Избыточная масса тела 25-29,99 Ожирение ≥30 30-34,99 35-39,99 ≥40 выраженный дефицит массы тела ожирение 1-й степени ожирение 2-й степени ожирение 3-й степени (морбидное) Таблица 1. Классификация индекса массы тела Основные рекомендации Вне зависимости от наличия гипертензивного синдрома у всех беременных должен осуществляться контроль АД на каждом приеме у врача и самоконт- роль дома с использованием манжеты подходящего размера и контроль протеинурии во II триместре 1 раз в 2 нед, в III триместре - еженедельно. У женщин с высоким риском ПЭ необходимо рас- смотреть целесообразность применения ацетилса- лициловой кислоты с 12-й недели беременности в дозе 75 мг/сут (желательно отменить на 35-й неделе беременности). Высокий риск: ПЭ в анамнезе, хрони- ческая болезнь почек, аутоиммунные заболевания или антифосфолипидный синдром, СД, ХАГ; или 2 и более фактора умеренного риска (первая беремен- ность, возраст старше 40 лет, интергравидарный про- межуток более 10 лет, ожирение 2-3-й степени, се- мейный анамнез ПЭ, многоплодная беременность). План обследования при ХАГ: консультации терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокрино- лога; электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография, СМАД, УЗИ почек + УЗДГ сосудов почек; клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, об- щий и прямой билирубин, липидный спектр), микро- альбуминурия. Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведе- ние дополнительных обследований с целью исключе- ния вторичного характера АГ. План обследования при подозрении на ПЭ: консульта- ции терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога; ЭКГ, СМАД, ультразвуковая допплерография сосудов почек; клинический анализ крови + шизоциты, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, общий и прямой билиру- бин, альбумин, АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа, мочевая кислота), гемостазиограмма + D-димер, проба Реберга + суточная протеинурия + микроальбуминурия. Для ранней диагностики угрозы развития ПЭ женщи- нам из группы высокого риска можно использовать определение в динамике уровня растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), плацентарно- го фактора роста (PLGF) и их отношение sFlt-1/PLGF. Плановая антигипертензивная терапия начинается при уровне АД: ХАГ без поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний от 150/95 мм рт.ст. и более, в других ситуациях - от 140/90 мм рт.ст. и более. Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных: САД 130-150 мм рт.ст. и ДАД 80-95 мм рт.ст. Основные препараты для плановой терапии - метил- допа, нифедипин, метопролол (табл. 2). При отсут- ствии эффекта или плохой переносимости лечения в качестве основных препаратов используются резерв- ные (табл. 3), их применение возможно только во II и в III триместрах; назначение препаратов этой группы осуществляется по рекомендациям врачебной комиссии. Таблица 2. Основные лекарственные препараты для плановой терапии АГ у беременных Препарат (категория FDA) Форма выпуска. Дозы, способ применения Примечание Метилдопа (В) Таблетки 250 мг Препарат 1-й линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности Суточная доза 500-2000 мг в 2-3 приема (средняясуточная доза 1500 мг) Нифедипин (С) Таблетки пролонгированного действия - 20 мг; таблетки с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг Наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата 1 или 2-й линии при АГ. Не применять для плановой терапии короткодействующие формы Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приемав зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг Метопролол (С) Таблетки 25/50/100/200 мг по 25-100 мг 1-2 раза в сутки Препарат выбора среди b-адреноблокаторов в настоящее время Максимальная суточная доза 200 мг Примечание. FDA (Food and Drug Administration) - Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств США. Уровень АД от 160/110 мм рт.ст. и выше у беремен- ной рассматривается как неотложная ситуация. Для терапии применяется нифедипин внутрь. При не- эффективности возможно применение клонидина, в том числе парентерально. Для лечения ПЭ с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. В случае если нет эффекта от перечисленных средств и/или есть признаки гипертонической эн- цефалопатии возможно кратковременное примене- ние нитропруссида натрия. Магния сульфат не является собственно антигипер- тензивным препаратом. При ПЭ его введение не- обходимо для профилактики судорожного синдро- ма. Режим дозирования MgSO4 только внутривенно, желательно с использованием помпы: нагрузочная доза - 4-6 г сухого вещества (возможная схема: 20 мл 25% раствора - 5 г сухого вещества) в течение 5-10 мин; поддерживающая доза - 1-2 г сухого ве- щества в течение 1 ч. Гестационный сахарный диабет ГСД - гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям «ма- нифестного» СД. Скрининг на ГСД: всем беременным при первом об- ращении к врачу любой специальности проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак. Всем беременным, у которых нарушение углеводного обме- на не было выявлено на ранних сроках, в сроке между 24-28-й неделей (не позднее 32-й недели) проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Пороговые значения глюкозы ве- нозной плазмы для диагностики ГСД и манифестного СД приведены в табл. 4. Разделение на группы риска развития ГСД более не применяется. Основные рекомендации Диагностикой ГСД занимаются врачи - акушеры, гинекологи и терапевты, лечением - врачи-эндокрино- логи. Лечение ГСД: диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; рав- номерным распределением суточного объема пищи на 4-6 приемов; дозированная аэробная физическая на- грузка. Ведение дневника питания и самоконтроля (глике- мия натощак, перед и через 1 ч после основных прие- мов пищи, кетонурия и/или кетонемия, АД, масса тела, шевеления плода) - целевые показатели указаны в табл. 5. Инсулинотерапия показана при невозможности до- стижения целевых показателей гликемии (2 или более нецелевых значения) в течение 1-2 нед самоконтроля, на фоне диетотерапии или при наличии признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ, которая яв- ляется косвенным свидетельством хронической гипер- гликемии. Пациентка на режиме интенсифицирован- ной инсулинотерапии должна проводить самоконт- роль гликемии не реже 8 раз в сутки. ГСД сам по себе не является показанием к досрочно- му родоразрешению и плановому кесареву сечению. Период после родов Ожирение Необходимо объяснять важность лактации как для здоровья женщины, так и для здоровья ребенка, при необходимости прибегать к помощи специалистов по грудному вскармливанию; Необходимо соблюдение диеты с ограничением лег- коусвояемых углеводов и животных жиров, достаточ- ный уровень физической нагрузки, контроль массы тела. Всем женщинам на протяжении лактации рекомен- дован прием 250 мкг/сут калия йодида. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 6 Таблица 3. Резервные лекарственные препараты для плановой терапии АГ у беременных Препарат(категория FDA) Форма выпуска. Дозы, способ применения Примечание Амлодипин (С) Таблетки 5/10 мг Имеющиеся данные недостаточны для оценкибезопасности. Может использоваться только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином и другими основными лекарственными препаратами 5-10 мг 1 раз в сутки Верапамил (С) Таблетки 40/80 мг; таблетки пролонгированного действия 240 мг Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре 40-480 мг 1-2 раза в сутки в зависимости от формывыпуска; максимальная суточная доза 480 мг Бисопролол (С) Таблетки 5/10 мг Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом и другими основными лекарственными препаратами 5-10 мг 1 раз в сутки; максимальная суточная доза 20 мг Клонидин (С) Таблетки 0,075/0,150 мг Применение возможно в качестве препарата 3-й линии при рефрактерной АГ Максимальная разовая доза 0,15 мг; максимальнаясуточная доза 0,6 мг Гидрохлоротиазид (С) Таблетки 25 мг Препарат 3-й линии при ХАГ. Не рекомендовано применение в I триместре в связи с противоречивыми данными по безопасности для плода. Противопоказан при ПЭ, в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока, при задержке внутриутробного развития плода 12,5-25 мг/сут Фуросемид (С) Таблетки 40 мг Применение оправданно, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью 20-80 мг/сут Празозин (С) Таблетки 1/5 мг Показан при феохромоцитоме Начальная доза 0,5 мг; 2-20 мг в 2-3 приема Таблица 4. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД и манифестного СД Время определения глюкозы Концентрация глюкозы ммоль/л мг/дл Манифестный СД* Натощак ≥7,0 ≥126 В любое время дня вне зависимости от приема пищи ≥11,1 ≥200 ГСД при первичном обращении Натощак или ≥5,1 но <7,0 ≥92, но <126 ГСД при проведении ПГТТ с 75 г глюкозы Натощак ≥5,1 но <7,0 ≥92, но <126 Через 1 ч после ПГТТ или ≥10,0 ≥180 Через 2 ч после ПГТТ ≥8,5 ≥153 *Диагноз манифестного СД также может быть установлен при уровне HbA1c ≥6,5%. Таблица 5. Целевые показатели самоконтроля Глюкоза, ммоль/л Результат, калиброванный по плазме <5,1 <5,1 <5,1 • в 03:00 ч <5,1 <7,0 Гипогликемии (<3,3 ммоль/л) Нет Кетоновые тела в моче Нет АД, мм рт.ст. <130/80 натощак перед едой перед сном через 1 ч после еды Артериальная гипертензия После родов женщина с ПЭ нуждается в особенно тщательном наблюдении в течение не менее 48 ч (с учетом повышенного риска эклампсии и HELLP-синдрома). Оптимальный уровень АД ниже 150/95 мм рт.ст. После родоразрешения у женщин с АГ должна быть продолжена антигипертензивная терапия. При АГ с поражением органов-мишеней и/или наличием ассо- циированных клинических состояний, СД, метаболи- ческого синдрома должна быть назначена антигипер- тензивная терапия в полном объеме, в том числе ком- бинированная, с достижением целевого уровня АД. В остальных случаях - с уровня АД 150/95 мм рт.ст. Женщины, перенесшие гипертензивные осложнения в период беременности, подлежат наблюдению врачами-кардиологами и/или терапевтами. При со- храняющемся повышенном уровне АД у матери через 12 нед после родов устанавливается диагноз АГ, уточ- няется этиология заболевания, классифицируется как «гипертоническая болезнь» либо как один из воз- можных вариантов вторичной (симптоматической) АГ. После дополнительного обследования, оценки со- стояния органов-мишеней, определения тяжести течения заболевания составляется индивидуальный план ведения и лечения пациентки в соответствии с действующими рекомендациями. Гестационный сахарный диабет После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глике- мии с целью выявления возможного нарушения угле- водного обмена. Женщины, перенесшие ГСД во время беременности, должны в последующем наблюдаться у эндокриноло- га, через 6-12 нед после родов выполнить ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации диагноза. В даль- нейшем контроль ПГТТ 1 раз в 3 года. Многие нарушения эндокринного, сосудистого и метаболического статуса женщины репродуктивного возраста тесно связаны с отдаленным сердечно-сосу- дистым прогнозом. Комбинированным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, как извест- но, является метаболический синдром, включающий ожирение, дислипидемию, АГ и инсулинорезистент- ность. Первое проявление метаболического синдро- ма можно наблюдать при беременности. Этот син- дром предшествует развитию ГСД и ПЭ. Действующие алгоритмы по ведению беременности при АГ и ГСД направлены на достижение успешного родоразреше- ния, составлены с учетом эффективности и безопас- ности рекомендованных лекарственных средств. Применение современных схем обследования жен- щин до беременности и в период ее развития с оцен- кой состояния сердечно-сосудистой системы и мета- болического статуса необходимо для своевременной диагностики и профилактики развития гестацион- ных осложнений, что позволит улучшить и отдален- ный прогноз матери и ребенка.

About the authors

N. A Chukhareva

N. K Runikhina

R. M Esayan

N. I Klimenchenko

References

Supplementary files