Printsipy dietoterapii u beremennykh s khronicheskoy bolezn'yu pochek

Full Text

В последние годы все настойчивее заявляет о себе проблема изучения и организации рациональ- ного питания у беременных с хронической бо- лезнью почек (ХБП), решивших выносить и родить ре- бенка. Истинная распространенность ХБП в популя- ции беременных женщин пока не установлена. Пред- полагается, что ХБП I-II стадии встречается у 3% жен- щин репродуктивного возраста, ХБП III-V стадии - приблизительно у 0,6-0,7% [1]. Беременные женщины, страдающие ХБП, имеют высокий риск развития ассо- циированной с беременностью артериальной гипер- тензии (АГ) и преэклампсии, а их дети - высокий риск недоношенности или малой массы тела при рождении [2, 3]. Также у этих женщин высок риск прогрессирова- ния ХБП. Тем не менее, если несколько десятилетий на- зад вынашивание беременности при любой стадии ХБП считалось неперспективным, то в настоящее вре- мя вероятность благополучного исхода беременности у женщин с ХБП II и даже III стадии довольно высока. Концепция ХБП впервые была предложена в 2002 г. комитетом «Инициатива качества исходов болезней почек» (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) под эгидой Национального почечного фонда США (Natio- nal Kidney Foundation). В дальнейшем концепция ХБП обсуждалась и совершенствовалась экспертами Евро- пейской почечной ассоциации - Европейской ассо- циации диализа и трансплантации и международными экспертами KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). В 2012 г. были опубликованы российские Национальные рекомендации по ХБП «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диаг- ностики, профилактики и подходы к лечению» [4]. ХБП означает наличие любых признаков поврежде- ния почек, персистирующих в течение более 3 мес вне зависимости от нозологического диагноза. Диагноз ХБП устанавливается на основании критериев: Выявление любых клинических маркеров поврежде- ния почек (альбуминурия, протеинурия, лейкоциту- рия, эритроцитурия и др.), подтвержденных на про- тяжении периода длительностью не менее 3 мес. Наличие маркеров необратимых структурных изме- нений со стороны почек, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследова- нии или при визуализации. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 (стандарт площади поверх- ности тела), сохраняющееся в течение 3 мес и более вне зависимости от наличия других признаков по- вреждения почек. СКФ при беременности оценивается по клиренсу эн- догенного креатинина (проба Реберга-Тареева), при- менение расчетных формул для беременных пациен- ток недопустимо. В зависимости от величины СКФ выделяют 5 стадий ХБП (табл. 1). Лечение ХБП должно быть одновременно направле- но на замедление темпов прогрессирования снижения функции почек (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопро- текция). Лечебное питание в комплексной терапии и профилактике прогрессирования ХБП занимает важ- ное место [4-6]. В первую очередь это относится к кор- рекции потребления таких нутриентов, как белок и не- которые минералы, обмен которых тесно связан с Таблица 1. Стадии ХБП (Национальные рекомендации по ХБП, 2012) Стадия Функция почек СКФ, мл/мин/1,73 м2 I Высокая/оптимальная >90 II Незначительно снижена 60-89 IIIа Умеренно снижена 45-59 IIIб Существенно снижена 30-44 IV Резко снижена 15-29 V Терминальная почечная недостаточность <15 функциональным состоянием почек, - натрий, калий, кальций, фосфор. Хорошо известно, что высокое по- требление белка (в первую очередь животного) вызы- вает целый ряд негативных последствий. К ним отно- сятся неблагоприятные гемодинамические эффекты (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация), нарастание азотемии, конечных продуктов гликирова- ния, запускающих сложный каскад реакций с образо- ванием в конечном счете провоспалительных и про- фибротических субстанций, усугубление метаболиче- ского ацидоза, активация эндотелина-1 и др. Кроме то- го, избыточное потребление животного белка является дополнительным источником поступления в организм фосфора, натрия, калия. Высокое потребление хлори- да натрия усиливает эффекты ангиотензина II и альдо- стерона, приводя к системной и внутрипочечной АГ. Сообщается также о способности диетарного хлорида натрия увеличивать экспрессию профиброгенного ци- токина - трансформирующего фактора роста b. Нако- нец, снижение почечной функции сопряжено с рис- ком развития гиперазотемии, гиперкалиемии, гипер- фосфатемии, гипокальциемии. Рекомендуемое потребление перечисленных нутри- ентов в зависимости от стадии ХБП представлено в табл. 2. Как следует из таблицы, ограниченное потребление натрия рекомендуется всем пациентам с почечной па- тологией независимо от функции почек, ограничен- ное потребление белка, калия и фосфора - при сниже- нии функции почек. Если необходимость снижения натрия, калия и фосфора почек в суточном рационе при нарушении функции почек очевидна и не вызыва- ла дискуссии, то положительные результаты примене- ния малобелковой диеты в плане замедления прогрес- сирования ХБП были доказаны научными исследова- ниями. Последние исследования свидетельствуют, что оптимальное ограничение белка в рационе в комбина- ции с применением эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов не только улучшает почечный прогноз, но и оказывает положительное влияние на многие ме- таболические нарушения, свойственные ХБП III и даль- нейших стадий (прил. 1) [6-8]. При этом 50-60% суточ- ной белковой квоты должны составлять белки высокой биологической ценности, содержащие незаменимые аминокислоты. Значимость Рациональное питание является важным условием благоприятного течения и исхода беременности и ро- дов, а также здоровья и выживаемости ребенка [9-11]. Дефицит основных нутриентов, недостаток витаминов и микроэлементов опасны невынашиванием беремен- ности, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами и другими осложнениями. Убедительно показано влияние пищевых веществ на экспрессию генов, т.е. существование так называемых нутриент-регулируемых генов, способных программи- ровать качество предстоящей жизни [12]. Поэтому у бе- ременных, имеющих соматическую патологию, не- обходимые изменения нутриентного состава диет должны быть строго обоснованы, а отклонения от фи- зиологических потребностей должны быть по возмож- ности минимальными. Беременные, страдающие ХБП, должны соблюдать диету, рекомендуемую для данной патологии (прил. 2, 3). Оптимизация питания в этих условиях представляет собой обязательное мероприятие. В зависимости от ста- дии ХБП питательный рацион женщины меняется. Основными принципами диетотерапии у беременных с ХБП II-IV стадий являются [10, 13]: полное удовлетворение физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии; максимальное разнообразие пищевого рациона с включением всех групп продуктов; обеспечение адекватного поступления белка, энер- гии и пищевых волокон; ограничение потребления хлористого натрия и со- леных продуктов; ограничение потребления жидкости; контроль над потреблением продуктов, богатых ка- лием; ограничение продуктов, богатых фосфором; ограничение потребления продуктов, содержащих большое количество насыщенных жиров и простых углеводов; ограничение продуктов с высоким аллергизирую- щим потенциалом, богатых эфирными маслами, спе- циями, содержащих ароматизаторы и красители; исключение из рациона кофе, алкогольных и газиро- ванных напитков. Белок Наибольшую трудность при проведении диетотерапии у беременных с ХБП представляет определение белковой квоты в суточном рационе. С одной стороны, здоровая беременная женщина имеет положительный азотистый баланс, который к моменту родов приводит к накоплению 500 г азота и соответственно 3125 г бел- ка. Такое количество белка необходимо для роста пло- да, плаценты, матки и молочных желез, а также уве- личения объема крови. Но, с другой стороны, избыточное потребление белка при наличии ХБП чревато прогрессированием заболе- вания, тем более что и сама беременность усиливает клубочковую фильтрацию [3]. Обращает на себя внима- ние то, что на сегодняшний день уровень идеального потребления белка в период беременности даже у здо- ровой женщины остается неопределенным [9, 10]. Так, по рекомендации Минздрава России (2001 г.) содер- жание белка в суточном рационе должно составлять 96 г, а согласно рекомендации Национального институ- та здоровья США - только 71 г. Субоптимальное обес- печение белком беременной женщины, не отражаю- щееся на массе тела новорожденного, оказывает небла- гоприятное воздействие на функцию иммунной систе- мы и функционирование других органов. Напротив, вы- сокое потребление белка сопряжено с риском развития эффекта аминоацидопатии с внутриутробным пораже- нием центральной нервной системы, а также риском развития АГ у детей в старшем возрасте [14, 15]. Еще более неопределенный вопрос о выборе мини- мальной дозы белка для беременных, страдающих ХБП, которая была бы достаточной для реализации его функций, но не приводила бы к развитию осложнений у матери и плода. Индуцируемая беременностью клу- бочковая гиперфильтрация теоретически обосновыва- ет у таких женщин применение малобелковой диеты, снижающей нагрузку. Другое обоснование - невоз- можность назначения беременным пациенткам инги- биторов ангиотензинпревращающего фермента, обла- дающих нефропротективным и антипротеинуриче- ским действием, имеющиеся у них противопоказания к Таблица 2. Суточное потребление белка и минералов при ХБП (А.В.Смирнов и др., 2009) Стадии ХБП Белок, г/кг в сутки Натрий, г/сут Калий, г/сут Фосфор, г/сут I, II 1,0 <2,4 >4 1,7 IIIа, IIIб, IV 0,6-0,8 <2,4 2-4 0,8-1,0 блокаторам рецепторов ангиотензина II. В этой ситуа- ции малобелковые диеты могут быть основным тера- певтическим методом контроля протеинурии. В связи с этим важное значение имеет публикация группы итальянских исследователей, посвященная си- стематизации опыта применения малобелковой диеты с назначением эссенциальных аминокислот и их кето- аналогов (кетокислот) у беременных с ХБП [16]. Авто- ры оценили эффективность и безопасность, во-пер- вых, самой малобелковой диеты и, во-вторых, - ис- пользования комплекса незаменимых кето-/амино- кислот для поддержки этой диеты. Малобелковая веге- тарианская диета в сочетании с комплексом незамени- мых кето-/аминокислот применена и подробно описа- на при 12 (7%) из 168 беременностей у женщин с ХБП, которых авторы наблюдали в течение 10 лет. Две паци- ентки уже использовали малобелковую диету до бере- менности, а у остальных она явилась «терапией спасе- ния» при беременности с высоким риском (пациентки категорически отказались от прерывания беременно- сти). Показаниями к назначению малобелковой диеты беременным женщинам при сроке беременности до 20 недель явились: ХБП III-IV стадии (6 женщин) и/или выраженная протеинурия (более 1 г/сут) и неф- ротический синдром (9 женщин). Опираясь на существующие диетические стандарты для больных с ХБП и подход увеличения белковой кво- ты в суточном рационе у беременных, всем наблюдае- мым женщинам рекомендовалось потребление белка 0,6-0,7 г/кг в сутки и 1-3 раза в неделю разрешалось свободное питание. С целью обеспечения безопасно- сти малобелковой диеты авторы использовали Кето- стерил® (производство Fresenius Kabi, Германия). Кето- стерил® - это лекарственное средство, представляю- щее собой оптимальный комплекс всех незаменимых аминокислот, часть которых находится в форме кето- аналогов, не содержащих азота (табл. 3). Последние, превращаясь в организме в аминокислоты, способ- ствуют расщеплению мочевины. Кетостерил® назна- чался в дозе: 1 таблетка на 8 кг массы тела в I-II триме- страх и 1 таблетка на 5 кг массы тела в III триместре бе- ременности. Калорийность суточного рациона рас- считывалась по основному обмену с добавлением 100-300 ккал/сут начиная с 12-14-й недели беремен- ности, учитывалась физическая активность женщины. Пациенткам проводили обучение и регулярные кон- сультации по диете, а ее соблюдение оценивалось как диетологом, так нефрологом. Были получены обнаде- живающие результаты, хотя авторы и отметили, что эффекты использованной диеты довольно сложно от- делить от других терапевтических мероприятий, вклю- чавших регулярный нефрологический и акушерский мониторинг, длительные периоды госпитализации и постельного режима. Некоторое снижение функции почек регистрировалось у 3 женщин, и потом улучше- ние в послеродовом периоде наступило у 1. Во время беременности и в течение года после родов ни у одной пациентки с отсутствием нефротического синдрома таковой не развился, и ни одной не понадобилась диа- лизная терапия. У всех женщин отмечался низкий уро- вень альбумина крови во время беременности (2,8-3,9 г/дл), однако в послеродовом периоде он уве- личился и у тех, кто продолжил диету, и у тех, кто ее прекратил, что указывает на эффект гемодилюции, т.е. связь гипоальбуминемии с беременностью. Суррогат- ный критерий диетического потребления белка - мочевина крови - оставался относительно стабиль- ным на протяжении всего наблюдения. Все пациентки имели высокую приверженность проводимой терапии. Следует подчеркнуть отсутствие сообщений о каких- либо побочных эффектах малобелковой диеты при применении комплекса незаменимых кето-/амино- кислот, и ни в одном случае не отмечено появления гиперкалиемии и гиперкальциемии, хотя контроль был самым тщательным. Внутриутробное развитие детей не отличалось от результатов других исследований бе- ременных с ХБП, родоразрешение выполнено при сроках беременности от 28 до 35 нед (медиана 32). При последующем наблюдении от 1 мес до 7,5 лет после родов все дети развивались нормально и на мо- мент анализа были здоровы. G.Piccoli и соавт. [16] считают, что полученные ими данные свидетельствуют о безопасности и отсутствии негативного воздействия такой лечебной малобелко- вой диеты с применением комплекса незаменимых ке- то-/аминокислот на мать и плод. Дальнейшие исследо- вания позволят однозначно высказаться обо всех эф- фектах малобелковой диеты у беременных с ХБП. Успешный опыт использования малобелковой диеты с применением комплекса незаменимых кето-/амино- кислот у беременных с ХБП позволяет сформулиро- вать следующие рекомендации. Беременным женщинам с ХБП III-IV стадий, и/или протеинурией более 1 г/сут, и/или нефротическим синдромом показано ограничение содержания белка в суточном рационе до 0,6-0,7 г/кг в сутки. Малобелковая диета приносит больше эффекта, ес- ли начинается в первой половине беременности (до 20-й недели). Малобелковую диету следует назначать только паци- енткам, которые согласны следовать и аккуратно вы- полнять диетические предписания. Малобелковая диета должна обязательно включать полноценные белки, содержащие все незаменимые аминокислоты (наиболее ценные - яичный белок и белок мяса птицы), при этом общее суточное потреб- ление белка должно быть фиксировано. При малобелковой диете следует назначать опти- мальный комплекс незаменимых кето-/аминокислот (Кетостерил®: 1 таблетка на 8 кг массы тела в I и II триместре беременности и 1 таблетка на 5 кг массы тела в III триместре). Беременные пациентки, соблюдающие малобелко- вую диету, должны находиться под динамическим ам- булаторным, а при необходимости - стационарным наблюдением акушера-гинеколога, нефролога, дие- толога. Жидкость Необходимость в ограничении приема жидкости возникает в рамках борьбы с АГ. Скорее, речь идет о не- обходимости ограничить потребление поваренной соли, поскольку именно она вызывает жажду и приво- дит к задержке жидкости в организме [5, 17]. Прием жидкости - это не только питье: подавляющее боль- шинство готовых продуктов, особенно фрукты, ягоды Компонент Количество, мг Изолейцина a-кетоаналог, кальциевая соль 67 Лейцина a-кетоаналог, кальциевая соль 101 Фенилаланина a-кетоаналог, кальциевая соль 68 Валина a-кетоаналог, кальциевая соль 86 Метионина a-гидроксианалог, кальциевая соль 59 L-лизина моноацетат 105 L-треонин 53 L-триптофан 23 L-гистидин 38 L-тирозин 30 Итого незаменимых кето-/аминокислот 630 Азот 36 Кальций 50 (1,25 ммоль) Таблица 3. Состав препарата Кетостерил® (1 таблетка) и овощи, более чем наполовину состоят из воды. Даже с учетом образования эндогенной воды в процессе мета- болизма жиров и углеводов и потери ее с кожного и слизистого покровов подсчитать количество жидко- сти, поступившей в организм беременной женщины за сутки, трудно. При контроле над водным режимом сле- дует ориентироваться на ежедневное изменение массы тела. Натрий В течение беременности возникает положительный баланс натрия. Ежесуточно в организме женщины за- держивается 2-6 ммоль натрия, к концу беременности накапливается до 20. У здоровой беременной для со- хранения баланса натрия требуется ежесуточное его поступление в организм около 30 ммоль. У беремен- ных пациенток с ХБП может иметь место дополни- тельная задержка натрия в организме, которая является главной причиной АГ и некоторых других серьезных осложнений [2, 3, 7, 17]. Беременным женщинам при наличии почечной па- тологии показано ограничение потребления поварен- ной соли до 5-6 г/сут. Для правильной реализации данной рекомендации следует готовить пищу без соли, а затем - досаливать ее разрешенным количеством. С целью ограничения потребления натрия целесооб- разно избегать продуктов с высоким его содержанием: соевый соус, морская соль, чипсы, крекеры, большин- ство сортов сыра, готовые приправы, консервирован- ные продукты, обработанное мясо (ветчина, бекон, колбасы), а также замороженные обеды (если на эти- кетке нет указания «с низким содержанием натрия»), консервированные или обезвоженные супы, пюре, го- товые продукты (салаты, полуфабрикаты) и фастфуд (хот-доги, шаурма). Для улучшения вкусовых качеств блюд, приготовляе- мых без соли, в них добавляют перец, травы, лавровый лист, ванилин, а также используют кисло-сладкие соу- сы, сметанные, овощные и фруктовые подливки, ли- монную кислоту. Например, вместо соли в отварную рыбу можно добавить гвоздику, душистый перец, в ту- шеное мясо - базилик; в отварной или жареный карто- фель - лук или чеснок. Калий Снижение потребления калия до 2-4 г/сут рекомендуется беременным с III и IV стадиями ХБП [5]. Такая ре- комендация достигается путем ограничения продук- тов, богатых калием. К ним относятся сухофрукты, кар- тофель, бобовые (горох, стручковая фасоль), баклажа- ны, кабачки, помидоры, зелень, фруктовые соки, орехи, какао, шоколад, бананы, дыня, киви, черная смородина. Довольно много калия в рыбе и мясе (меньше - в птице и яйцах). Мало калия содержится в белокочанной капу- сте, огурцах, луке, тыкве, хлебе (без отрубей), чернике, голубике, бруснике, ежевике, яблоках, грушах, а также в макаронных изделиях, в выпечке, в отварном рисе, в Молочные продукты Сыры, сырковые массы, сгущенное молоко с сахаром и без сахара, молоко, йогурты и т.д. Субпродукты Печень, почки, сердце и т.д. Яичный желток Рыба Копченая рыба, скумбрия, сардины, форель, икра горбуши, икра осетровая Плоды Грибы, орехи, семечки Напитки Молочные и шоколадные Хлебные продукты Отруби, пшеничные лепешки. Шоколадное печенье, торт Таблица 4. Продукты, богатые фосфором большинстве сортов сыра (но в последнем много фос- фора и поваренной соли). Можно уменьшить количество калия в овощах, пред- варительно вымочив их в воде в течение 12 ч, несколь- ко раз сменяя воду. Фосфор Беременным с ХБП III и IV стадий необходимо ограничивать потребление фосфора. Выбирая продук- ты, нужно ориентироваться на соотношение в них фосфора и белка - так называемый фосфорно-белко- вый коэффициент, который выражается отношением фосфор/белок (мг/г). К продуктам с нежелательно высоким фосфорно- белковым коэффициентом относятся: молоко и молочные продукты, сыр, запеканка, йогурт; сушеные бобы, горох, фасоль, чечевица, греча; горячий шоколад, пиво, кока-кола. Относительно мало фосфора содержится в продук- тах из пшеничной муки, но много в мясных субпродук- тах - почках, печени, легких и т.д. Относительно низ- кий фосфорно-белковый коэффициент имеют неко- торые виды рыбы, такие как треска, судак, щука, лещ, карп, карась, сом; остальные виды рыбы с высоким фосфорно-белковым коэффициентом. Богата белком при невысоком уровне фосфора зернистая икра кеты. Продукты с высоким содержанием фосфора пред- ставлены в табл. 4. Кальций Беременность оказывает существенное влияние на обмен кальция. Во-первых, развивающаяся при бере- менности клубочковая гиперфильтрация приводит к физиологической гиперкальциурии. Во-вторых, значительное количество кальция из организма мате- ри переходит в организм плода, где он используется как пластический материал для формирования скеле- та, нервной системы, сердца, мышц, органов зрения и слуха. Наконец, кальций принимает активное участие в клеточном метаболизме у плода. В свою очередь, ХБП III-IV стадии ассоциируется с развитием гипокальцие- мии вследствие снижающейся продукции активной формы витамина D в почках. Известно, что внутриутробный дефицит кальция ока- зывает негативное влияние на здоровье ребенка после рождения, приводя к развитию костной патологии и повышая риск возникновения АГ [18, 19]. Все это об- основывает повышенную потребность в кальции у бе- ременных с ХБП, которая составляет 1100-1300 мг/сут. Для предупреждения кальциевой недостаточности этим пациенткам рекомендуется сочетанный прием продуктов, богатых кальцием (но при сниженной функции почек и склонности к гиперфосфатемии при- ем молочных продуктов ограничивается), и препаратов кальция совместно с витамином D. Калорийность рациона Во время беременности должны быть предприняты усилия для поддержания адекватного потребления ка- лорий с увеличением калорийности рациона на 100-300 ккал/сут с 12-14-й недели беременности в соответствии с физической активностью (уменьшает- ся в случае длительного постельного режима). Счита- ется необходимым потребление 30-35 ккал/кг в сут- ки (на упаковке практически каждого продукта указы- вается его энергетическая ценность) [5, 16]. Для уве- личения энергетической ценности пищи разрешает- ся обжарить приготовленные в отварном виде про- дукты. Чтобы вызвать аппетит, рекомендуется не только пряная зелень, но и в ограниченном количестве клюк- венный, лимонный, апельсиновый, смородиновый, брусничный напитки. Заключение Беременные женщины, страдающие ХБП, относятся к группе высокого риска развития разнообразных осложнений у матери и плода, а также прогрессирова- ния ХБП. Диетотерапии принадлежит важная роль в комплексном ведении таких пациенток, и для ее широ- кого внедрения целесообразно: Проведение образовательной программы для акуше- ров-гинекологов, нефрологов, терапевтов. Проведение образовательной программы для жен- щин репродуктивного возраста и беременных, стра- дающих ХБП, с целью разъяснения роли диетотера- пии для пролонгирования беременности и торможе- ния прогрессирования ХБП. Формирование психологического настроя у жен- щин, необходимого для долгосрочного следования диетическим рекомендациям. Контроль за энергетическим потенциалом диеты и качественным составом пищи соответственно физи- ческой активности и функции почек. Регулярный контроль психологических, антропо- метрических, метаболических параметров и функ- ционального состояния почек. Рациональная организация питания с ограничением белка, назначением комплекса незаменимых кето- /аминокислот, оптимальным потреблением жидкости и электролитов и с достаточной калорийностью ра- циона способствует успешному вынашиванию бере- менности и родоразрешению у женщин с ХБП. Приложение 1 Примерный подсчет содержания белка в продуктах Примерный подсчет содержания белка в продуктах может быть про- веден с использованием единиц белка. За одну единицу белка высокой биологической ценности принима- ется масса белка, равная 6 г. Одной такой единице соответствует: 25 г отварного/жареного мяса или птицы; 30 г рыбы; 25 г морепродуктов; 45 г котлет из мяса или птицы; 1 яйцо; 25 г сыра твердых сортов; 1 чашка молока или кисломолоч- ного продукта; 30 г творога; 200 г сметаны. За одну единицу белка низкой биологической ценности принима- ется масса белка, равная 2 г. Одной такой единице соответствует: 30 г хлеба; 80 г каши; 50 г готовых макаронных изде- лий; 100 г сырых овощей; 120 г готовых овощей. Приложение 2 Диетические рекомендации для беременных женщин с ХБП* Разрешается Не разрешается Белый (обычный) хлеб - 50 г/сут. Бессолевой хлеб (если выпекать самостоятельно) - 250 г/сут Мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны Макаронные изделия (обычные) 1 раз в неделю - 200 г Колбасы, сосиски, сардельки, копчености Низкобелковые макаронные изделия допускаются 2-3 раза в неделю (в качестве гарнира илидля приготовления супа) Мясные и рыбные консервы Вегетарианский суп с крупами (рис, саго) и овощами - 250 мл/сут Готовые паштеты Блюда из мяса (говядина, телятина) и птицы (индейка, курица) в вареном виде - 60 г/сут Газированные напитки Блюда из рыбы (вместо мяса) - 60 г/сут (в отварном виде, после отваривания можно запечь) Блюда и гарниры из овощей: картофель - 300 г/сут, овощи - 500 г/сут Блюда и гарниры из круп: саго, рис и другие; бобовые ограниченно Блюда из яиц - желтки не более 3 в неделю Фрукты и ягоды в счет жидкости (ограничивают при сахарном диабете, ожирении и склонности к гиперкалиемии) Молоко и кисломолочные продукты - 150-200 мл/сут (1 стакан). Творог - 100 г/сут Сливочное масло - 20 г/сут. Растительное масло - 30 г/сут Чай, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника - диурез за предыдущие сутки + 400 мл (при склонности к гиперкалиемии - ограничивают) Приложение 3 Варианты меню со сниженным диетарным потреблением белка* Наименование блюда Выход готового блюда, г 1-й день Завтрак Хлеб пшеничный 100 Масло сливочное крестьянское 10 Джем из черной смородины 30 Каша рисовая молочная (молоко на 1 порцию - 100 г) 200 Чай с сахаром 200/20 Второй завтрак Печенье сахарное 25 Груша свежая 150 Обед Хлеб ржаной 70 Салат из свеклы и яблок с растительным маслом 70/10 Суп из сборных мелко шинкованных овощей вегетарианский со сметаной 350/8 Бефстроганов из отварного мяса 60/50 Макаронные изделия отварные 200 Кисель из сушеной черники 200 Полдник Булочка печеная 100 Отвар шиповника 200 Ужин Хлеб пшеничный 100 Масло сливочное крестьянское 10 Салат из белокочанной капусты, моркови и яблок с растительным маслом 65/10 Пюре картофельное 200 Чай с сахаром 200/20 image Итого за день по меню: белки - 50,5 г; жиры - 107,8 г; углеводы - 389,7 г; энергия - 2803 ккал; фосфор - 1032 мг -й день Завтрак Хлеб пшеничный 100 Масло сливочное крестьянское 10 Каша манная молочная (молоко на 1 порцию - 100 г) 200 Яйцо вареное 1 штука Чай с сахаром 200/20 image Второй завтрак Яблоки печеные 200 Обед Хлеб ржаной 70 Салат из моркови с растительным маслом 70/10 Щи из свежей капусты вегетарианские со сметаной 350/8 Плов из риса с отварным мясом 200/60 Кисель из вишни 200 Полдник Булочка с изюмом печеная 100 Сок фруктовый 150 Ужин Хлеб пшеничный 100 Масло сливочное крестьянское 10 Салат из свежих помидоров с растительным маслом 60/10 Овощи тушеные 250 Чай с сахаром 200/20 image Итого за день по меню: белки - 50,45 г; жиры - 101,8 г; углеводы - 388,06 г; энергия - 2754 ккал; фосфор - 1031 мг -й день Завтрак Хлеб пшеничный 100 Масло сливочное крестьянское 10 Джем абрикосовый 20 Каша из овсяных хлопьев «геркулес» молочная (молоко на 1 порцию - 100 г) 200 Чай с сахаром 200/20 Наименование блюда Выход готового блюда, г‌‌ image image Второй завтрак Груша свежая 150 Обед Хлеб ржаной 70 Салат из свеклы с растительным маслом 65/5 Суп вегетарианский с вермишелью со сметаной 350/8 Тефтели мясные паровые 80 Сложный овощной гарнир (картофельное пюре с зеленым горошком) 140/30 Компот из свежих яблок 200 Полдник Пирожок с капустой печеный 100 Сок фруктовый 150 Ужин Хлеб пшеничный 100 Масло сливочное крестьянское 10 Салат из свежих огурцов с растительным маслом 60/10 Каша гречневая рассыпчатая 200 Чай с сахаром 200/20 Итого за день по меню: белки - 51,12 г; жиры - 103,2 г; углеводы - 390,1 г; энергия - 2672 ккал; фосфор - 1032 мг image *Рекомендуются в питании лечебно-диетические низкобелковые продукты, назначение лекарственного комплекса незаменимых кето-/аминокислот.

About the authors

I. S Pichugina

O. N Vetchinnikova

I. G Nikol'skaya

References

Supplementary files