Sovremennye kombinirovannye preparaty v farmakoterapii professional'nogo deformiruyushchego artroza

Full Text

П рофессиональный деформирующий артроз, связанный с воздействием вредных производ- ственных факторов (физическое перенапряжение, микротравматизация), в настоящее время занима- ет одно из ведущих мест среди профессиональных ор- топедических заболеваний, приводящих к снижению работоспособности, а зачастую и к стойкой ее утрате. Профессиональный деформирующий артроз - хрони- ческое заболевание сустава, которое является след- ствием однократной тяжелой внутрисуставной трав- мы, или инфекционного артрита, или длительной ра- боты, связанной с микротравматизацией, перенапря- жением сустава. Профессиональные деформирующие артрозы могут быть вызваны повышенной длительной физической нагрузкой на отдельные суставы в процес- се трудовой деятельности заболевшего [1-5]. В перечень профессиональных заболеваний, утвер- жденный Приказом №417н Министерства здравоохра- нения и социального развития РФ от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболева- ний», включены деформирующие артрозы трех лока- лизаций - плечевой, локтевой и коленный, которые в случае нарушения функции и при наличии соответ- ствующих значительных физических нагрузок, посте- пенного развития, связи обострений с работой могут быть признаны профессиональными. Для профессио- нального артроза характерно первичное поражение хряща сустава, несущего значительную нагрузку. Вследствие этого снижается его эластичность, наруша- ется питание, возникают дегенеративные изменения, в том числе очаговый некроз. Общим принципом является возможность призна- ния заболевания профессиональным при поражении суставов на наиболее нагруженной конечности при отсутствии других причин для его развития, кроме воз- действия вредных производственных факторов. На- пример, при поражении локтевого или плечевого су- ставов профессиональная этиология может быть уста- новлена в случае развития изолированного поражения указанных суставов на наиболее нагруженной руке (чаще правая) или двух руках при одновременной на- грузке у плотника, кузнеца ручной ковки при значи- тельном стаже физически тяжелых работ и дебюте за- болевания в возрасте до 40-45 лет. Деформирующий артроз коленных суставов обычно рассматривается как профессиональное заболевание у пациентов, дли- тельное время работавших с опорой на колени, напри- мер у паркетчиков, шахтеров в низких горных выра- ботках [1, 3, 5]. Также рассматривается вопрос о воз- можности признания профессиональным деформи- рующего артроза у артистов балета или цирка, трени- ровки и выступления которых сопровождаются повы- шенными нагрузками на ноги. Что касается возраста пациентов, то в экспертной практике ему уделяется су- щественное значение. Профессиональный артроз наблюдается обычно в молодом или среднем возрасте. При развитии рассмат- риваемой патологии у пациентов старше 50 лет связь заболевания с профессией обычно не устанавливается, так как по мере увеличения возраста деформирующий артроз становится все более и более широко распро- страненным в общей популяции заболеванием, а ка- ких-либо специфических клинических признаков, а также данных лабораторных и инструментальных ис- следований, которые бы указали на развитие заболева- ния от воздействия физических перегрузок, не суще- ствует. При постановке диагноза профессионального де- формирующего артроза не должно быть проявления генерализованного поражения суставов, вследствие чего полиостеоартроз (изменения в трех и более су- ставах) не является профессиональным заболевани- ем; как правило, имеется общепатологическая причи- на развития процесса - метаболические нарушения, нарушение гипофизарно-генитального равновесия, аномалии скелета, дисплазии и др. (см. таблицу). До- казано, что узелковый остеоартроз межфаланговых суставов кистей (дистальных - узелки Гебердена и проксимальных - узелки Бушара) генетически опо- средован и передается по женской линии. Возможно Дифференциальный диагноз при профессиональном деформирующем артрозе Заболевание или состояние, вызвавшее развитие заболевания Комментарий Профессиональный деформирующий артроз Заболевание может возникнуть вследствие как однократной тяжелой внутрисуставной травмы, так и длительной работы, связаннойс микротравматизацией, перенапряжением сустава Посттравматический деформирующий артроз Может возникнуть в результате перенесенной травмы сустава Поражение суставов в результате врожденных, приобретенных или эндемических заболеваний Может возникнуть при болезни Пертеса, синдроме гипермобильности суставов и др. Поражение суставов в результате метаболических болезней Может возникнуть при охронозе, гемохроматозе, болезни Вильсона, болезни Гоше Поражение суставов в результате эндокринопатий Может возникнуть при акромегалии, гиперпаратиреозе, сахарном диабете, гипотиреозе Поражение суставов в результате отложения кальция Может возникнуть при болезни отложения кристаллов кальция Поражение суставов при нефропатии Может возникнуть при болезни Шарко Поражение суставов при других заболеваниях Может возникнуть при аваскулярном некрозе, ревматоидном артрите, болезни Педжета и др. развитие остеоартроза, имеющего непрофессиональ- ную этиологию, в результате врожденных, приобре- тенных заболеваний, эндемических заболеваний (бо- лезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.), ме- таболических болезней: охроноза, гемохроматоза, болезни Вильсона, болезни Гоше. Также непрофес- сиональный остеоартроз может быть следствием эн- докринопатий: акромегалии, гиперпаратиреоза, са- харного диабета, гипотиреоза, болезней отложения кальция, нефропатии (болезнь Шарко). Исключением для связи полиостеоартроза с выполнением профес- сиональных обязанностей, воздействием вредных производственных факторов является клиническая картина кессонной (декомпрессионной) болезни, ко- гда может развиться генерализованное поражение опорно-двигательного аппарата. Остеоартроз, не имеющий профессионального гене- за, как правило, носит генерализованный характер - патологический процесс поражает 3 и более сустав- ных группы. При этом наиболее частой и характерной локализацией первичного артроза являются коленные суставы, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, первый палец стопы и тазобедренные суставы. Возник- новение остеоатроза, не имеющего профессионально- го генеза, как правило, имеет вторичный характер, т.е. у заболевания есть конкретная причина. Оно может воз- никать в результате взаимодействия различных внут- ренних (возраст, женский пол, менопауза у женщин, дефекты развития, наследственная предрасположен- ность) и внешних факторов (травма, чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки, избыточ- ная масса тела), приводящих к повреждению суставно- го хряща и/или подлежащей костной ткани. Кроме то- го, особое место среди факторов риска развития ос- теоартроза занимает избыточная масса тела. Так, у жен- щин с ожирением остеоартроз коленных суставов раз- вивается в 4 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Это относится и к тазобед- ренным суставам. Установлено, что избыточная масса тела способствует не только возникновению заболева- ния, но и более быстрому его прогрессированию, при- водящему к инвалидности [1, 2]. Клиническая картина Клинически различают компенсированную форму артрита без реактивного синовита, декомпенсирован- ную с реактивным синовитом и декомпенсированную с изменениями в системах и органах. Основными клиническими проявлениями профес- сионального деформирующего артроза являются боль и деформация суставов, приводящие к их функцио- нальной недостаточности. Заболевание развивается постепенно с появления небольшой боли в суставах, испытывающих наибольшую нагрузку. При этом если в начале заболевания боли механического характера возникают только периодически после значительной физической нагрузки и быстро проходят в покое, то по мере прогрессирования патологического процесса интенсивность боли увеличивается, она не проходит после отдыха и появляется в ночные часы. При прогрессировании патологического процесса может появляться так называемая метеочувствитель- ность - интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в по- лости сустава. Кроме того, по мере прогрессирования профессионального деформирующего артроза боль может возникать и/или усиливаться при изменении положения тела, при вставании со стула, спуске по лестнице. Появление болей ночью (в первую половину) свиде- тельствует об активизации патологического процесса в суставе. Боли часто сочетаются с утренней скованностью, являющейся признаком наличия латентно протекающего воспалительного процесса. Также мо- жет отмечаться небольшая крепитация в пораженном суставе. При пальпации пораженные суставы болез- ненные, особенно по ходу суставной щели. Развитие синовита сопровождается припухлостью сустава, по- вышением кожной температуры над ним. При прогрессировании заболевания в связи с нали- чием боли и появлением рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в поражен- ном суставе вплоть до образования сухожильно-мы- шечных контрактур. Также характерным является уве- личение пораженного сустава за счет пролиферации хряща, кости, капсулы, синовиальной оболочки [6, 7]. При нарушении подвижности в суставе различают: анкилоз (полная неподвижность): истинный - костный и ложный - фиброзный; ригидность - возможны качающие движения; контрактуру (ограничение подвижности): при сгибании - разгибательная; при разгибании - сгибательная; при отведении - приводящая. При этом контрактуры могут быть артрогенные, невроген- ные, миогенные, тендогенные, десмогенные, дер- матогенные, психогенные и смешанные. Клинически А.И.Нестеров выделял 3 стадии функ- циональной недостаточности суставов: - суставы мало изменены, больные жалуются на бо- ли в суставах, движения в них не ограниченны, не бо- лезненны; - выражен болевой синдром, движения и функции ограниченны, тугоподвижность, могут быть явления бурсита, тендовагинита, гипотрофия мышц, мышеч- ные контрактуры, вазомоторные расстройства, трофи- ческие изменения кожи, придатков (выпадение волос, ломкость ногтей), сморщивание суставной сумки; - стойкие изменения в нескольких суставах, со- провождающиеся полной неподвижностью и дефор- мацией или анкилозом, выраженными болями. Боль- ные не могут себя обслуживать. Диагностика Помимо клинической диагностики используют ру- тинные рентгенографические методы, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), остеосцинтиграфию, остеоденситометрию, артроскопию. Диагноз «профессиональный деформи- рующий артроз» может быть установлен на основании наличия характерной клинической симптоматики, рентгенологических признаков (сужение суставной щели, уплощение головки сустава и суставной впади- ны, наличие субхондрального остеосклероза, появле- ние по краям суставных поверхностей костных раз- растаний). При проведении компьютерной томогра- фии костные структуры визуализируются достаточно четко. МРТ позволяет оценить структуры в любой плоскости. Правильные параметры импульсной после- довательности дают изображение естественной конт- растности (особенно для гидрофильных тканей). Ин- формативным методом диагностики заболевания яв- ляется также артроскопия. При этом следует учитывать, что клиническая симп- томатика далеко не всегда коррелирует с данными рентгенографии суставов, МРТ, ультразвуковых мето- дов, а также с макро- и микроскопическими показате- лями, полученными при артроскопии или биопсии си- новиальной оболочки. Хорошо известно, что многие рентгенопозитивные больные не имеют клинических симптомов деформирующего профессионального артроза и, напротив, при выраженной клинической картине этого заболевания может наблюдаться рентге- нонегативность [6, 7]. В отличие от артритов, при профессиональном де- формирующем артрозе общий анализ крови в норме, однако при синовите может повышаться СОЭ до 25 мм/ч, незначительно - фибриноген. Синовиальная жидкость прозрачная, количество клеток менее 2000 в 1 мм3. При выявлении признаков деформирующего артроза больному помимо консультации профпатоло- га могут быть рекомендованы консультации ревмато- лога, травматолога-ортопеда, невролога, эндокриноло- га для определения ведущей причины возникновения заболевания, выработки рациональной диагностиче- ской и лечебно-профилактической тактики. Лечение Лечение деформирующих артрозов любой этиоло- гии обязательно должно быть комплексным, и дей- ствительно, рекомендации по управлению остео- артрозом, созданные EULAR (European League Against Rheumatism - Европейская антиревматическая лига) и OARSI (Osteoarthritis Research Society International - Международное общество по изучению остеоартроза), включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы [8, 9]. В настоящее время основная цель лечения профес- сионального деформирующего артроза заключается в устранении внешних причин, способствующих его развитию и прогрессированию; уменьшении боли (прежде всего за счет воздействия на проявления реак- тивного артрита и воспаления в других тканях суста- ва), нормализации или позитивном влиянии на нару- шенный метаболизм суставного хряща, что обеспечи- вается симптоматической медленнодействующей (хондропротективной) терапией; снижении риска об- острения, предотвращении развития деформации су- ставов и снижения трудоспособности пациентов, улуч- шении качества жизни больных (как за счет активной фармакотерапевтической тактики, так и за счет восста- новления функции пораженных суставов с использо- ванием большого спектра реабилитационных меро- приятий, включая методы хирургической коррекции). Как и при любом другом заболевании опорно-двига- тельной системы, нефармакологические методы зани- мают важное место в лечении профессионального де- формирующего артроза. Рекомендуется снижение на- грузки на пораженные суставы, что замедляет развитие дегенеративных изменений. При профессиональном деформирующем артрозе рекомендуют длительную ходьбу, ношение тяжестей. При плоскостопии исполь- зуют обувь на низком каблуке, супинаторы (ортопеди- ческие стельки). Применение трости и опорного регу- лируемого по высоте костыля при ходьбе существенно снижает нагрузку на тазобедренный сустав. Двигатель- ная активность больных улучшается при дозирован- ных физических нагрузках с постепенным увеличени- ем движений, проведении лечебной физкультуры. Это способствует увеличению объема движений в суставе, снижению болевого синдрома. При избыточной массе тела рекомендуется диетоте- рапия, направленная на ее нормализацию, т.е. достиже- ние индекса массы тела в пределах 18,5-25 кг/м2, что позволит уменьшить нагрузку на суставы. При этом прежде всего нужно уменьшить количество жиров в пище, увеличить потребление рыбы, свежих овощей и фруктов. В меню нужно включать пищу, содержащую клетчатку, и продукты, содержащие серу, такие как ас- парагус, чеснок, лук. Сера необходима для построения костей, хряща и соединительной ткани. Желательно избегать употребления черного перца, яичного желтка, томатов, белого картофеля. Физические упражнения должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Главный принцип лечебной физкультуры - частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражне- ния, преодолевая боль. Выполняют их медленно, плав- но, постепенно увеличивая нагрузку. Заниматься нужно не менее 30-40 мин в день, по 10-15 мин несколько раз в течение дня. При профессиональном деформирующем артрозе коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спи- не и удерживать ее несколько секунд); упражнения, на- правленные на увеличение объема движений («велоси- пед»); упражнения, способствующие улучшению обще- го аэробного состояния мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе). Начинать ходить нуж- но с расстояния, которое не вызывает боль, и посте- пенно увеличивать продолжительность ходьбы до 30-60 мин 5-7 дней в неделю. Данные нагрузки, кроме того, способствуют снижению массы тела. Фармакотерапевтическая тактика Медикаментозные препараты, используемые в тера- пии профессионального деформирующего артроза, делятся на 2 основные группы: быстродействующие и медленнодействующие симптоммодифицирующие. Препараты 1-й группы направлены на подавление бо- ли и нормализацию функции пораженных суставов. К ним относятся нестероидные противовоспалитель- ные препараты (НПВП), анальгетики (простые и опио- идные), миорелаксанты, а также глюкокортикоиды. Для уменьшения боли, припухлости суставов и скован- ности используют анальгетики (парацетамол до 1,0 г 4 раза в день), НПВП, трамадол. Эффективен селектив- ный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) мелокси- кам по 7,5-15 мг 1 раз в сутки. Также используют мазе- вые формы ибупрофена. Назначение больным профессиональным деформи- рующим артрозом НПВП обосновано персистирова- нием воспалительного процесса в суставах и периар- тикулярных мягких тканях. Однако следует отметить, что эти препараты активно вмешиваются в метаболизм хряща, в основном снижая синтез протеогликанов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты, и таким об- разом способствуют нарастанию структурных измене- ний. Кроме того, у пожилых больных с артрозом НПВП повышают риск развития гастропатий и кардиоваску- лярных катастроф, даже у лиц без наличия сопутствую- щей патологии. Так, по данным Н.А.Шостак [10], было показано, что в Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочно-кишечное кровотече- ние» непосредственно связаны с приемом НПВП. Среди препаратов 2-й группы - симптоммодифици- рующих препаратов замедленного действия первосте- пенная роль принадлежит естественным компонентам хрящевого межклеточного вещества - хондроитин сульфату и глюкозамину, которые являются наиболее изученными среди лекарственных средств этой груп- пы [2, 7]. Препараты 2-й группы обладают не только симптоммодифицирующим эффектом, но способны контролировать течение заболевания, замедлять тем- пы его прогрессирования, стабилизировать структур- ные изменения в гиалиновом хряще и предупреждать развитие остеоартроза в интактных суставах. Вслед- ствие этого препараты 2-й группы рассматриваются как препараты патогенетического (базисного, хондро- модулирующего) действия в лечении профессиональ- ного деформирующего артроза. Данные препараты ха- рактеризуются более медленным развитием симптом- модифицирующего действия, выраженным последей- ствием, когда после прекращения лечения эффект со- храняется еще в течение 4-8 нед, а иногда и дольше, и, самое главное, обладают потенциальным структурно- модифицирующим действием. Хондроитин сульфат является одним из важнейших базовых компонентов соединительной ткани и входит в состав кости, хряща, сухожилий, связок, протеоглика- нов, во многом осуществляя механическую функцию сустава, в частности резистентность к компрессии [11-13]. Рациональное использование данного препа- рата в качестве лекарственного средства обосновано тем, что развитие артрозов любой этиологии ассоции- руется с локальным дефицитом некоторых естествен- ных субстанций, включая хондроитин сульфат. Действие хондроитин сульфата у больных с профес- сиональным деформирующим артрозом является ре- зультатом большого комплекса биологических реак- ций, включая его антивоспалительную активность, стимуляцию синтеза протеогликанов, коллагена и гиа- луроновой кислоты, а также снижение катаболической активности хондроцитов, ингибирующих синтез про- теолитических энзимов, оксида азота и других суб- станций. Хондроитин сульфат улучшает трофику и уменьшает резорбцию субхондральной кости, опреде- ляет вязкость синовиальной жидкости и эластичность хряща. Кроме того, необходимо отметить его влияние на метаболизм субхондральной кости, гидрофобность и стимуляцию синтеза гиалуроновой кислоты, что спо- собствует осуществлению хрящом своей основной функции. Доказано, что его биологическая активность осуществляется путем воздействия на нуклеарный фак- тор kB (один из главных регуляторов воспалительного ответа), снижения экспрессии интерлейкина (ИЛ)-1b хондроцитами и синовиоцитами, снижения концент- рации провоспалительных молекул (С-реактивный бе- лок, ИЛ-6), ингибиции экспрессии ЦОГ-2. При приеме per os препарат быстро адсорбируется из желудочно-кишечного тракта, при этом в систем- ный кровоток попадают преимущественно низкомоле- кулярные дериваты до 90% от принятой дозы и только 10% нативных молекул. Биодоступность хондроитин сульфата зависит от молекулярной массы, степени сульфатирования, наличия примесей и в среднем со- ставляет от 10 до 20%. Максимальная концентрация хондроитин сульфата в крови достигается через 3-4 ч после приема, а в синовиальной жидкости - спустя 4-5 ч. Выводится препарат преимущественно почками. Необходимым условием эффективности хондрои- тин сульфата является его накопление в тканях сустава, что доказали F.Ronca и соавт. [14], используя радио- активные метки. Авторы выявили повышенное накоп- ление хондроитин сульфата как в хряще, так и в сино- виальной жидкости. В целом стабильная концентрация хондроитин сульфата в системном кровотоке достига- ется через 3-4 дня, однако для развития клинического эффекта может понадобиться от 8 до 12 нед терапии. В 2012 г. H.Schneider и соавт. [15] с использованием баз MEDLINE, Cochrane Register и EMBASE нашли 39 пуб- ликаций об эффективности хондроитин сульфата при остеоартрозе. Подробно проанализированы 3 исследо- вания с адекватным дизайном (5 баллов по шкале Jadad), в которых оценивался эффект хондроитин суль- фата при остеоартрозе коленных суставов. Исследова- ния включали 588 больных, 291 из которых принимал хондроитин сульфат и 297 - плацебо. Все пациенты (не только между группами внутри исследования, но и во всех 3 испытаниях) были сопоставимы по возрасту и выраженности боли в коленных суставах. Результаты данных исследований подтвердили, что хондроитин сульфат в дозе 1 г/сут статистически значимо уменьша- ет интенсивность боли и улучшает функциональное со- стояние суставов. Уровень доказательности данных по хондроитин сульфату в отношении модификации симптомов остеоартроза нашел свое отображение в ре- комендациях как EULAR, так и OARSI [9]. Структурно-модифицирующий эффект хондроитин сульфата изучен в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Так, B.Michel и соавт. [16] на основании лечения 300 больных гонартрозом в течение 2 лет выявили значимое стабилизирующее влияние хондроитин сульфата на ширину суставной щели. В рандомизированном исследовании STOPP A.Каhan и соавт. оценивали прогрессирование гонарт- роза при приеме хондроитин сульфата [17]. В исследо- вании было 622 больных, которые принимали или хондроитин сульфат (основная группа), или плацебо (контрольная группа) в течение 2 лет. В основной груп- пе зарегистрировано менее выраженное сужение су- ставной щели по сравнению с контрольной (0,07 и 0,31 мм соответственно; р<0,0005) и было меньше больных с рентгенологическим прогрессированием 0,25 мм и более по сравнению с плацебо (28 против 41%; р<0,0005). Это исследование также показало, что интенсивность боли в суставах лучше контролирова- лась применением хондроитин сульфата, чем плацебо (р<0,001). Структурно-модифицирующее действие хондроитин сульфата связывают с повышением вязко- сти синовиальной жидкости, увеличением синтеза эн- догенной гиалуроновой кислоты, а также с влиянием на метаболизм гиалинового хряща, которое про- является в стимуляции синтеза протеогликанов, инги- бировании энзимов деструкции хряща ММП-3, 9, 13, 14, эластазы, катепсина B, медиаторов воспаления: ИЛ-1, ЦОГ-2, простагландина Е2 (ПГЕ2), нуклеарного фактора kB, - снижении апоптоза, концентрации ок- сида азота и свободных радикалов [18]. Таким образом, анализ многочисленных исследова- ний свидетельствует о том, что механизм действия хондроитин сульфата сложен, многогранен и охваты- вает почти все ключевые стороны патогенеза артрозов профессиональной и непрофессиональной этиоло- гии. Также солидную доказательную базу имеет глюкоза- мина сульфат [19-21]. Он является моносахаридом и естественным компонентом гликозаминогликанов су- ставного матрикса и синовиальной жидкости. Глюко- замина сульфат обладает специфическим влиянием на остеоартритический хрящ и стимулирует синтез хонд- роцитами полноценного экстрацеллюлярного мат- рикса, прежде всего наиболее важных его составляю- щих - протеогликанов и гиалуроновой кислоты. Он достоверно снижает активность катаболических энзи- мов в хряще, включая матриксные металлопротеиназы (ММП), подавляет синтез оксида азота, стимулирует синтез хондроитинсерной кислоты. Сульфаты, содер- жащиеся в молекуле этого соединения, способствуют образованию гликозаминогликанов, а сульфидные эфиры боковых цепей в составе протеогликанов под- держивают эластичность хряща и удерживают воду матриксом хряща. Глюкозамин представляет собой моноаминосахарид, который синтезируется из глюкозы в процессе гексо- заминового цикла. Существует несколько солей глюко- замина, в качестве лекарственных средств используют- ся глюкозамина сульфат и глюкозамина гидрохлорид. Существуют различные мнения об эффективности отдельных солей глюкозамина. Некоторые авторы по- лагают, что только глюкозамина сульфату присущи симптоммодифицирующее и структурно-модифици- рующее действия. В других исследованиях подчерки- вается, что глюкозамина гидрохлорид и глюкозамина сульфат обладают одинаковой эффективностью [25]. Биодоступность глюкозамина при приеме внутрь со- ставляет 25%. При приеме глюкозамина сульфата в те- рапевтических дозах отмечается поступление глюко- замина как в плазму, так и в синовиальную жидкость, при этом концентрация препарата в синовиальной жидкости составляет 3,22-18,1 мкмоль/дл. Период по- лувыведения глюкозамина - около 15 ч. В систематическом Кохрановском обзоре, в котором анализировались наиболее значимые исследования по изучению эффективности и переносимости глюкоза- мина сульфата, дана высокая оценка его симптомати- ческого действия [21]. Эффективность глюкозамина сульфата достоверно выше по сравнению с плацебо в плане уменьшения интенсивности болей в суставах, улучшения индекса Лекена, а также процента больных, ответивших на проводимую терапию. Структурно-мо- дифицирующий эффект данного препарата также был изучен в двух контролируемых исследованиях [19, 22, 23]. В первом из них 212 больных с гонартрозом были рандомизированы на 2 группы, которые регулярно принимали глюкозамина сульфат или плацебо в тече- ние 3 лет. Ширина суставной щели увеличилась к кон- цу исследования на 0,12 мм в основной группе, в то время как в группе плацебо она уменьшилась на 0,24 мм. Эти данные свидетельствуют о структурно-мо- дифицирующем действии этого препарата и его спо- собности активно воздействовать на скорость про- грессирования остеоартроза. Однако далеко не у всех больных при многолетнем лечении этим препаратом наблюдалось снижение темпов рентгенологического прогрессирования. После 3-летнего непрерывного приема глюкозамина сульфата быстрое прогрессиро- вание заболевания отмечено у 15% больных, при этом сужение суставной щели превышало 0,5 мм. Факторы риска такого агрессивного течения остеоартроза пока не были идентифицированы. Следует также отметить, что терапевтическая активность глюкозамина сульфа- та показана только у больных с гонартрозом, но не с коксартрозом. Структурно-модифицирующий эффект глюкозамина сульфата подтверждается результатами длительного 8-летнего наблюдения за больными, кото- рые лечились этим препаратом в течение первых 3 лет. В последующие 5 лет в эндопротезировании коленно- го сустава нуждались 10,2% больных основной группы и 14,5% контрольной, принимающих плацебо. Доказанная эффективность хондроитин сульфата и глюкозамина сульфата или гидрохлорида в виде моно- терапии создала предпосылки для разработки комби- нированных препаратов. Существуют комбинирован- ные препараты, в которые входят глюкозамина суль- фат (или гидрохлорид) и хондроитин сульфат. Целесо- образность их применения и клиническая эффектив- ность доказана экспериментальными и клиническими данными. Такие препараты на экспериментальной мо- дели остеоартроза у кроликов способствовали нарас- танию синтеза глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6%, а на фоне монотерапии симптоммодифици- рующими средствами замедленного действия - только на 32% [24]. На фоне комбинированной терапии пора- жение хряща было также менее тяжелым по сравне- нию с применением монопрепаратов глюкозамина или хондроитин сульфата. Следует иметь в виду, что структурные аналоги хряща (хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат) имеют не только общие, но и отличительные механизмы своего влияния на боль и воспаление. Целесообразность ком- бинации двух основных препаратов с хондропротек- тивной активностью объясняется возможностью потен- цирования положительного эффекта каждого из них, что связано с особенностями фармакологического дей- ствия глюкозамина и хондроитин сульфата. Как извест- но, хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат оказы- вают многообразное, но не во всем идентичное дей- ствие на боль и воспаление в тканях сустава, в частности гиалиновом хряще, субхондральной кости и синовиаль- ной оболочке. Они являются синергистами, дополняя и усиливая действие друг друга. В эксперименте на культу- ре хондроцитов лошади было показано, что глюкозами- на гидрохлорид подавлял продукцию окиси углерода и ПГЕ2, в то время как хондроитин сульфат не влиял на продукцию ПГЕ2. В то же время комбинация этих солей уменьшала активность ММП-9 и ММП-13, т.е. медиато- ров деградации хряща [26]. К наиболее известным комбинированным препара- там с доказанной хондропротективной активностью относится Терафлекс® (компания Bayer, Германия). Он включает 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитина сульфата и назначается по 1 капсуле 3 раза в сутки 3 нед, а затем по 2 капсулы в день. Дли- тельность приема должна составлять не менее 6 мес. Эффективность препарата повышается при его дли- тельном (многомесячном и многолетнем) использова- нии. Учитывая наличие последействия препарата, его можно назначать повторными 6-месячными курсами с последующим перерывом на 3-6 мес. Указанная комбинация хондропротективных препа- ратов обладает доказанной эффективностью. Так, T.McAlindon и соавт. [27] выполнили метаанализ 15 двойных слепых плацебо-контролируемых иссле- дований эффективности глюкозамина и хондроитин сульфата в качестве симптоматических средств (уменьшение боли и улучшение функционального ста- туса) для лечения остеоартроза коленных и тазобед- ренных суставов (6 исследований - глюкозамин, 9 - хондроитин сульфат). Согласно результатам анализа, общий эффект для хондроитин сульфата составил 0,78 (95% доверительный интервал 0,6-0,95), однако при учете только крупномасштабных исследований или исследований, характеризующихся высоким каче- ством, показатели эффективности снижались. В эксперименте выявлено, что комбинированная те- рапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидро- хлоридом увеличивала продукцию глюкозаминоглика- нов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% на мо- нотерапии и подавляла синтез некоторых медиаторов дегенерации хряща, в частности уменьшала желатино- литическую активность ММП-9, способствовала умень- шению концентрации ММП-13 и уменьшению уровня кератан сульфата в тканях. Комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом у больных с остеоартрозом коленных суставов (72 че- ловека) с умеренными рентгенологическими измене- ниями показала достоверное снижение индекса Лекена через 6 мес по сравнению с плацебо (р=0,04) [13, 28]. По результатам многоцентрового рандомизирован- ного двойного слепого плацебо-контролируемого ис- следования GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis In- tervention Trial) было установлено, что у пациентов с интенсивным болевым синдромом (301-400 мм по WOMAC) эффективность комбинированной терапии (хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид) была достоверно выше по сравнению с плацебо и мо- нотерапией данными препаратами [29]. Эффективность и безопасность применения комби- нированной терапии хондроитин сульфатом/глюко- замина гидрохлоридом (препарат Терафлекс®) под- тверждена результатами открытого исследования, про- веденного в Научно-исследовательском институте рев- матологии РАМН у 50 амбулаторных больных с остео- артрозом коленных суставов [30]. Далее было проведе- но сравнительное изучение эффективности, безопас- ности, длительности последействия постоянного и ин- термиттирующего приема препарата Терафлекс® у па- циентов с остеоартрозом коленных суставов [31]. В ис- следовании принимали участие 100 амбулаторных больных. Длительность наблюдения составила 12 мес (9 мес - лечение и 3 мес - наблюдение для оценки последействия препаратов в обеих группах). Первая группа, основная, находилась на постоянном приеме Терафлекса в течение 9 мес, вторая - группа сравне- ния - получала Терафлекс® в течение 3 мес, затем 3-ме- сячный перерыв и последующие 3 мес - опять терапия данным препаратом. Анализ результатов показал, что интермиттирующая терапия Терафлексом обладает равной эффективностью с постоянным приемом пре- парата по влиянию на боль, функцию суставов и дли- тельность последействия. Через 9 мес более 1/3 боль- ных отказались от приема НПВП, что свидетельствует о наличии у препарата анальгетического и противо- воспалительного действия, а уменьшение дозы или прекращение приема НПВП имеет существенное значение в безопасности терапии при остеоартрозе, особенно у пожилых больных. Доказательство равной эффективности двух схем лечения позволяет рекомен- довать интермиттирующий прием препарата, что мо- жет повысить комплаентность лечению и снизить за- траты на медикаменты. Профилактика Важность профилактики профессионального де- формирующего артроза от физического перенапряже- ния определяется тем, что он занимает одно их веду- щих мест в структуре профессиональных ортопедиче- ских заболеваний. Это связано с тем, что в условиях производства физическим нагрузкам подвергаются практически все работающие. Большой процент лю- дей, работающих с физическими нагрузками, и меди- ко-социальная значимость последствий патологии диктуют разработку новых методов профилактики и лечения. Улучшение условий труда (технические, физиолого- эргометрические мероприятия, использование средств индивидуальной защиты, соблюдение рацио- нальных режимов труда и отдыха, лечебно-профилак- тические мероприятия) позволяет проводить первич- ную профилактику, направленную на предупреждение патологии. Существенное влияние оказывает органи- зация рабочего места с учетом антропометрических данных: обучение рациональным приемам труда, внед- рение регламентированных перерывов. При длитель- ных работах в вынужденной позе необходим режим, включающий перерыв не менее 40 мин и перерывы по 5-10 мин через каждый час работы с проведением гимнастики, мышечной релаксации, самомассажа. Кроме того, в первичной профилактике профессио- нального деформирующего артроза ведущая роль при- надлежит экспертизе профессиональной пригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) - соблюдению медицинских регламентов допуска к работе в соответствии с приказом Минздрав- соцразвития России №302н от 12.04.2011 «Об утвер- ждении перечней вредных и (или) опасных производ- ственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические меди- цинские осмотры (обследования), и Порядка проведе- ния предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тя- желых работах и на работах с вредными и (или) опас- ными условиями труда» для выявления медицинских противопоказаний для работы в условиях воздействия вредного фактора, признаков воздействия вредного производственного фактора [2, 3]. Так, противопоказа- ниями для приема на работу, связанную с воздействием физических перегрузок, являются имеющиеся врож- денные и приобретенные заболевания опорно-двига- тельного аппарата, суставов, хрящевой ткани, тяжелые травмы в анамнезе.

About the authors

V. V Kosarev

S. A Babanov

References

Supplementary files