Sindrom khronicheskoy tazovoy boli,‌‌assotsiirovannyy s gerpes-virusnoy infektsiey, kak mezhdistsiplinarnaya problema

Full Text

С индром хронической тазовой боли (СХТБ) со- ставляет не менее 15% от всей патологии, с кото- рой женщина обращается к гинекологу. В настоящее время отсутствуют четкие критерии диагно- стики и, как следствие, оптимальные схемы лечения данного заболевания. К основным этиологическим факторам СХТБ относятся эндометриоз, аденомиоз, воспалительные заболевания органов малого таза, спа- ечная болезнь органов малого таза, синдром раздра- женной кишки. Однако удельный вес органической ги- некологической патологии, формирующей СХТБ, не превышает 5%. Изнуряющие тупые боли внизу живота заводят в тупик врача акушера-гинеколога, попытки выявить бактериальный агент, иногда совместно с уро- логом, назначение антибактериальной терапии оказы- ваются малорезультативными. Общение с пациенткой заканчивается диагнозами «наружный генитальный эндометриоз», «аденомиоз», за которыми следует мало- оправданная тактика хирургических инвазивных вме- шательств. Невролог, как правило, устанавливает диаг- ноз «люмбалгия» и назначает курс нестероидных про- тивовоспалительных, противосудорожных и/или ней- ротропных препаратов [1]. Герпетическая инфекция относится к разряду трудно управляемых инфекционных болезней, создающих комплекс проблем медицинского, социального и пси- хологического характера. Это обусловлено повсемест- ным распространением вируса простого герпеса (ВПГ), его нейротропностью, способностью длительно сохра- няться в латентной форме, реактивироваться в виде клинических и, что дискутируется учеными, субклини- ческих форм. Профилактика инфекции малоосуще- ствима за счет частого бессимптомного инфицирова- ния, особенно при инфицировании ВПГ 2-го типа, убиквитарного распространения вируса у сексуально активной части населения. По данным Всемирной ор- ганизации здравоохранения, около 90% населения зем- ного шара имеют проявления герпетической инфек- ции, а смертность от этих инфекций находится на вто- ром месте после вирусного гепатита. По европейским данным, число серопозитивных пациентов, инфициро- ванных ВПГ 1 и 2-го типа в возрасте до 40 лет, состав- ляет 53 и 13% соответственно [2]. По данным серологи- ческих исследований, около 80% взрослого населения имеют антитела к ВПГ 1 и 2-го типов [3]. ВПГ обладает свойствами как острой инфекции, так и возбудителя с хроническим персистирующим тече- нием, однако данная инфекция, как правило, имеет ла- тентную форму течения, а симптоматическое течение рецидивов инфекции имеет место у меньшего количе- ства инфицированных. Однако при атипичной форме инфекции или ее рецидива, где на первый план выхо- дят симптомы нарушения других органов и систем (на- пример, синдром нейропатической боли при атипиче- ской реактивации герпетической инфекции, неспеци- фические симптомы нарушения функции желудочно- кишечного тракта при его поражении ВПГ-инфекцией и т.д.), пациент практически всегда лишен возможно- сти получить этиотропную терапию. С другой стороны, при генетической предрасположенности к ВПГ и/или у иммунокомпрометированных пациентов ре- активация латентной инфекции может вызвать серьез- ные изолированные или распространенные невроло- гические нарушения с различной топической локали- зацией поражения: радикулит (наиболее частое), энце- фалит, менингит и т.д. [4]. Реактивация ВПГ 1 и 2-го типа, сопровождающаяся нарушением функций органов и систем, синдромом хронической боли, изменением психоэмоционально- го статуса пациентов, приводит к значительному сни- жению качества жизни и нарушению психического здоровья. Наиболее часто реактивация герпетической инфекции сопровождается выраженным дискомфор- том и болевым синдромом (БС) различной вариабель- ности, причем при атипическом течении или обостре- нии герпетической инфекции кожных проявлений мо- жет не быть. По длительности и особенностям разви- тия БС при обострениях ВПГ выделяют хроническую боль и постгерпетическую невралгию [5]. Особенности Особая атипичная форма генитального герпеса - нейропатическая. При этом не выявляется никакой другой симптоматики, кроме жалоб на боли различной интенсивности по ходу пораженных веток нервов на- ружных половых органов, ягодиц и нижних конечно- стей, усиливающиеся при контакте с одеждой, физиче- ской нагрузке, переутомлении. С герпетической нев- ралгией тазового нервного сплетения часто связан та- зовый ганглионеврит, который проявляется диспареу- нией, вариабельным БС. Эти формы генитального гер- песа очень трудно поддаются лечению и требуют не только больших доз противовирусных препаратов, но и применения средств патогенетической терапии [6]. Еще одна особая форма рецидива герпетической ин- фекции - асимптомный герпес, при котором в отсут- ствие клинических проявлений происходит активное выделение ВПГ с биологическими секретами, что име- ет эпидемиологическое значение, заключающееся в инфицировании контактных лиц [3]. В литературе описан клинический случай хрониче- ский нейропатической боли, причиной которой яви- лось первоначальное поражение или дисфункция пе- риферической нервной системы, где герпес-вирусная инфекция выступает триггером сформировавшейся патологии. Клинический случай 1 Пациентка А., 45 лет, финка, замужем, обратилась к гинекологу в университетскую клинику Хельсинки с жалобами на сухость и жжение во влагалище, тупые боли в области правой половой губы и правом бедре. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 4 лет, заболела остро, рецидивы болезни отмечаются 1-3 раза в год, за это время появилась непереноси- мость к холоду ввиду крайней чувствительности ног больше справа. Акушерский анамнез: 3 беременности, 1 роды, 2 выкидыша. Обследовалась у гинеколога, бактериальные инфек- ции, передаваемые половым путем, не обнаружены, парацетамол и другие нестероидные противовоспа- лительные препараты оказались неэффективны. Пе- редана для дальнейшего лечения неврологу, диагноз невролога «хроническая невропатическая боль в пра- вой крестцовой области». Выполнена магнитно-резо- нансная томография позвоночника, антитела к бор- релиозу - патологии не выявлено. Неврологом на- значено лечение: амитриптилин 40 мг/сут, трама- дол, 2% гель с лидокаином во влагалище - через 2 нед лечения боль усилилась и появилась везикулезная сыпь в промежности, отделяемое из везикул было направ- лено на исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выявлен ВПГ 1-го типа [7]. Появляется все больше данных за наличие латент- ных ВПГ-инфекций в центральной нервной системе (ЦНС), где вирус поражает лобные, теменные и височ- ные доли [4]. Например, по данным недавно выполнен- ного исследования, толщина серого вещества в пре- фронтальной коре и передней части поясной коры (anterior cingulate cortex, участок ЦНС, являющийся частью лимбической системы и участвующий в обра- ботке эмоций, внимания, автономного и моторного контроля) головного мозга достоверно меньше у ВПГ- серопозитивных больных шизофренией по сравне- нию с серонегативными [8]. Как известно, именно лоб- ная и теменная доли вместе с соматосенсорными участками S1 и S2 коры, островной долей и поясной корой играют важную роль в процессах восприятия боли [9]. Дисфункция ЦНС является наиболее веро- ятным объяснением. Клинический случай 2 Пациентка Р., 38 лет, обратилась с жалобами на колющие, ноющие боли в нижних отделах живота, по- яснице, паховой области, внутренней поверхности бе- дер. Боли носят рецидивирующий характер, количе- ство обострений до 3-5 в год, преимущественно в хо- лодное время года. Из анамнеза известно, что в 2004 г. выполнена высо- кая субтотальная гистерэктомия без придатков в раннем послеродовом периоде по поводу гипотониче- ского кровотечения, в 2006 г. - диатермоконизация шейки матки по поводу цервикальной интраэпители- альной неоплазии III. По настоящее время сохраняют- ся циклические менструальноподобные выделения. За последние 3 года - более 12 госпитализаций в гине- кологические и хирургические отделения стациона- ров города по поводу выраженного БС. Диагнозы ста- ционара: «кишечная колика», «мезаденит», «гемато- цервикс, болевая форма», «гематометра», «пельвиопе- ритонит», «хронический аппендицит». Во время ста- ционарного лечения получала анальгетики, спазмоли- тики, антибактериальную, инфузионную терапию, несколько раз выполнялось бужирование цервикально- го канала, дважды - диагностическая лапароскопия. Ранее консультирована гинекологом, диагноз «состоя- ние после субтотальной гистерэктомии, диатер- моэксцизии, СХТБ». Рекомендована симптоматиче- ская терапия при болях. Консультирована неврологом, диагноз «вертеброгенная люмбалгия». Рекомендованы снижение массы тела, плавание в бассейне, анальге- тики при болях, препарат Лирика в постоянном ре- жиме. При выполнении второй диагностической ла- пароскопии хирургом обнаружены инъекция сосудов и необычные изменения париетальной брюшины малого таза, выполнена биопсия в связи с подозрением на ту- беркулез, результат гистологического исследования - воспалительные изменения брюшины. При морфоло- гическом исследовании выявлены воспалительные из- менения: нейтрофильная инфильтрация, повышение количества межэпителиальных лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Пациентка направ- лена на дальнейшее консультирование к фтизиатру. При дальнейшем обследовании у фтизиатра данных, подтверждающих внелегочную форму туберкулеза, не получено. При физикальном осмотре у пациентки отме- чаются типичные герпетические высыпания на яго- дичной области. Методом ПЦР в мазке-соскобе под- твержден ВПГ 2-го типа. Выставлен диагноз «рецидивирующий генитальный герпес, тяжелое течение». Назначена этиотропная противогерпетическая терапия в супрессивном режиме - валацикловир (Валвир) 500 мг 1 раз в день в течение года. На фоне проводимой терапии в течение 12 мес пациентка жалоб не предъявляет. Пациентки с нейропатической болью, ассоцииро- ванной с герпес-вирусной инфекцией, относятся к разряду трудных пациентов, оказываясь одновремен- но «на стульях» у врачей двух или трех специально- стей, теряя основной диагноз. В клинической практи- ке врачи различных специальностей сталкиваются с пациентами, страдающими хронической болью, лока- лизующейся в худшем случае в одной половине тела. Выполнение специальных методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) практически никогда не определяет патологических изменений [10]. K.Kallio-Laine и соавт. продемонстри- ровали, что у ВПГ-позитивных пациентов реактива- ция вирусной инфекции может сопровождаться ней- ропатической болью различной выраженности и ин- тенсивности с широкой вариабельностью топической локализации [11]. В период обострения герпетической инфекции в продромальном периоде около 70-80% пациентов предъявляют жалобы на боль, которая может носить постоянный или приступообразный характер, как пра- вило, в области пораженных дерматомов, в зоне кото- рых впоследствии при классическом течении заболе- вания появляются кожные высыпания. Интенсивность БС определяется степенью вовлеченности перифери- ческих нервов в патологический процесс. В большин- стве случаев боль описывается как жгучая, стреляющая, колющая или пульсирующая, некоторые больные чув- ствуют боль только при прикосновении или жалуются на выраженный кожный зуд, нередки парестезии в по- раженных участках. При объективном осмотре могут быть выявлены расстройства чувствительности в виде гиперестезии, гипостезии или анестезии и др. Расстройства чувстви- тельности в большинстве случаев ограничены областью поражения, однако весьма изменчивы по форме и интенсивности. Степень выраженности БС далеко не всегда коррелирует с тяжестью возможных кожных проявлений, которые могут отсутствовать при атипическом течении заболевания. При герпети- ческом поражении ганглиев пояснично-крестцовой области возникает боль, симулирующая панкреатит, холецистит, почечную колику, аппендицит, сальпин- гоофорит и другие острые воспалительные заболева- ния органов брюшной полости и малого таза [12]. В связи с развитием ганглиорадикулитов вызываются симптомы Нери, Лассега, Мацкевича, Вассермана. Характерной особенностью острой герпетической невралгии является аллодиния - боль, вызванная воз- действием неболевого стимула, например прикосно- вением одежды [13]. У 10-20% больных возникает постгерпетическая невралгия, которая может длиться месяцы и годы, значительно снижая качество жизни. Выраженность острого БС увеличивается с возрастом. В практике ги- неколога имеет значение факт того, что непосред- ственно женский пол и пожилой возраст являются факторами риска по сохранению боли. При постгер- петической невралгии восприятие боли пациентами может иметь крайне разнообразное описание: посто- янная, спонтанная или периодическая, глубокая, тупая, давящая, колющая, стреляющая, жгучая или боль, похо- жая на удар током, боль при одевании или легком при- косновении. БС, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением массы тела, хрониче- ской усталостью, депрессией, что приводит к социаль- ной дезадаптации пациентов. В острой фазе реактива- ции герпетической инфекции БС носит смешанный (воспалительный и нейропатический) характер, в хронической фазе - это типичная нейропатическая боль[10]. Клинические проявления герпетической инфекции крайне разнообразны: несмотря на постулированную нейротропность, вирус также обладает практически универсальной эпителиотропностью, что клинически может проявляться в поражении роговицы, слизистых оболочек ротовой полости и половых органов, всех отделов желудочно-кишечного тракта (герпетические эзофагиты, энтериты, колиты, проктиты), брюшины, внутренних органов, особенно печени. Также имеют- ся данные о герпетическом поражении эндотелия, клинически проявляющемся в виде мультиформной эритемы. Особенно тяжело герпетическая инфекция протекает у детей и иммунокомпрометированных лиц, поэтому в последнее время ВПГ и другие инфек- ции семейства Herpesviridae (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) рассматриваются как оппортуни- стические инфекции, профилактика которых крайне необходима у пациентов из группы высокого риска перед началом лечения, обладающего иммуносупрес- сивным эффектом [3]. Клинический случай 3 Пациентка К., 33 года, обратилась с жалобами на привычную потерю беременности, постоянные ту- пые и тянущие боли в нижних отделах живота раз- ной интенсивности. В анамнезе 8 беременностей (1 - выкидыш, 1 - пу- зырный занос, 6 биохимических беременностей). На- блюдается у гинеколога с диагнозом «хронический сальпингоофорит», по поводу которого неоднократно назначалась антибактериальная, противовоспали- тельная и физиотерапия. Отмечает частые рециди- вы генитального герпеса - более 6 раз в год, место из- любленной локализации - область крестца. Во время обострения герпетической инфекции использует местное лечение в виде мази с ацикловиром. Систем- ная противовирусная терапия не назначалась из-за предполагаемого потенциального риска для плода ввиду ожидаемой беременности. Во время обследова- ния по поводу бесплодия взят аспират из полости матки. Методом ПЦР в аспирационном материале обнаружен ВПГ 1-го типа. В этом году была обследована у гастроэнтеролога, к которому обратилась с жалобами на примесь алой крови в кале, была выполнена фиброколоноскопия, после которой был установлен диагноз «обострение хронического язвенного колита». Получает Сало- фальк, патогенетическую и симптоматическую те- рапию в течение длительного времени - без эффекта. При обследовании выявлена ДНК ВПГ 1-го типа в плазме и, так как вирус обнаружен и в аспирационном материале тканей эндометрия, рекомендовано замо- розить для ПЦР-диагностики часть биопсийного ма- териала слизистой оболочки кишки. При исследова- нии биопсийного материала гастроэнтеролог исклю- чил неспецифический язвенный колит. В биоптате слизистой кишки обнаружена как экспрессия антигенов ВПГ, так и ДНК ВПГ 1-го типа. Выставлен диагноз «рецидивирующий гениталь- ный герпес; герпетический колит; привычная поте- ря плода». Назначена этиотропная противогерпетическая терапия в супрессивном режиме - валацикловир (Валвир) 500 мг 1 раз в день длительно. На фоне про- водимой терапии в течение 18 дней купировались клинические проявления колита и БС. Применение ва- лацикловира продолжено в супрессивном режиме в течение 3 мес с целью прегравидарной подготовки. Если герпетические поражения нижнего отдела ге- нитального тракта, аногенитальной области, прямой кишки при генитальном герпесе не представляют тру- да в диагностике, то такие диагнозы, как герпетиче- ский эндометрит или сальпингоофорит, гинекологами практически не выставляются, однако современные возможности лабораторной службы подтверждают на- личие восходящих форм герпетической инфекции женских половых органов. Следует отметить, что диаг- ностика острых воспалительных заболеваний желу- дочно-кишечного тракта и внутренних органов герпе- тической этиологии ограничена возможностями лабо- раторной верификации диагноза с использованием инвазивных инструментальных методов, необходи- мых для забора материала, что оставляет право на вы- ставление данных диагнозов лишь в высокооснащен- ных медицинских учреждениях [14]. В последние 2 года в научной литературе накапли- ваются сведения, что интерстициальный цистит как самостоятельная нозологическая форма, обозначен- ная в номенклатуре Международной классификации болезней, формирует патологию, обусловливающую СХТБ [15]. Несмотря на то, что этиологические факторы разви- тия интерстициального цистита остаются окончатель- но не выясненными, зарубежные коллеги описывают случаи острой задержки мочи, ассоциированные с ви- русной инфекцией, в том числе и герпетической, со- провождающиеся арефлексией детрузора. Характерно, что острая клиническая картина разворачивается на фоне хронической тазовой боли. Наличие герпес-ви- русной инфекции в данных случаях подтверждено вы- сокоинформативными методами лабораторной диаг- ностики. Трудности диагностики причины острой за- держки мочи у данных пациенток были связаны с от- сутствием характерных герпетических высыпаний в момент физикального обследования. Стоит отметить, что при поражении ВПГ сакральных дерматомов S2-S4 нередко наблюдается нарушение функции мочевого пузыря по периферическому типу. Клинический случай 4 Пациентка Н., 32 года, обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные боли в нижних отделах жи- вота с иррадиацией в нижние конечности, периодиче- ское повышение температуры тела до субфебриль- ных значений, которая снижалась при приеме параце- тамола и/или антибиотиков, также отмечалась ги- пералгезия кожи живота. Через 3 дня после очередного подъема температуры пациентка пожаловалась на появление затруднения при мочеиспускании и усиле- ние боли. В клиническом анализе мочи обнаружена гемату- рия, однако при этом биохимический анализ крови, по- сев крови, посев мочи, гинекологический осмотр, ульт- развуковое исследование органов малого таза и ком- пьютерная томография брюшной полости с контра- стированием патологии не выявили. Через 2 нед после появления затруднений при мочеиспускании паци- ентке показана интермиттирующая самокатете- ризация мочевого пузыря для купирования острой за- держки мочи. Консультация урологом с выполнением уродинамического исследования диагностировало атонию мочевого пузыря с отсутствием ощущения наполнения. При цистоскопии - гиперемия слизистой оболочки в области задней и боковой стенок мочевого пузыря. По данным электромиографии, функция сфинктеров не нарушена. В ликворе и плазме методом ПЦР обнаружена ДНК ВПГ 1-го типа. Антитела иммуноглобулинов M и G к ВПГ 1-го типа были, соответственно, отрицатель- ными и положительными, иммуноглобулины M и G к ВПГ 2-го типа и вирусу ветряной оспы были отрица- тельными. Через 3 нед после начала обследования появились жалобы на отек левого века, офтальмологом выстав- лен диагноз «кератоувеит герпетической этиологии». Назначена системная противогерпетическая тера- пия. После 14 дней от начала терапии пациентка от- метила отсутствие лихорадки, купирование БС, ла- бораторных данных за вирусемию ВПГ не было. Через 3 нед указанные жалобы полностью купированы [16]. При поражении ВПГ 2-го типа крестцовых ганглиев и/или сакральных дерматомов S2-S4, по данным элек- тромиографии, достаточно часто нарушается функ- ция тазовых органов, в частности уретральных и анальных сфинктеров. В литературе обозначен син- дром Элсберга как острая задержка мочи при пораже- нии нервов крестцового сплетения. Однако данный синдром в основном описан у больных опоясываю- щим герпесом и крайне редко - при поражении ВПГ 2-го типа, причем практически во всех описанных случаях имели место характерные кожные высыпания [17]. Приведенный клинический пример является од- ним из немногих случаев острой задержки мочи при атипичном течении герпетической инфекции, под- твержденным высокоинформативными методами ла- бораторной диагностики. Многими авторами акцентируется, что герпетиче- скую природу имеют многие этиологически не рас- шифрованные болезни. И еще у многих заболеваний герпетическая реинфекция из-за активации неспеци- фического противовирусного воспалительного отве- та рассматривается как одно из возможных звеньев патогенеза. Например, в пользу роли воспаления в па- тогенезе радикулопатии свидетельствуют различные экспериментальные и клинико-лабораторные данные. Так, в структурах позвоночника, спинного мозга и пе- риферической нервной системы имеются признаки нейродегенеративных процессов, наблюдаемых при воспалении, повышенная экспрессия провоспали- тельных цитокинов (интерлейкинов-1a, 1b, 6, 8, фак- тора некроза опухоли a) и медиаторов воспаления (фосфолипаза А2, лейкотриен В4, тромбоксан, проста- гландин Е2) [18]. В настоящее время существуют 2 варианта терапии рецидивирующей герпетической инфекции: эпизоди- ческая (циклическая) и превентивная (супрессивная). Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в период продромы или в момент обострения инфекции. Этот метод используется у больных с редкими, клинически не выраженными об- острениями или при наличии четко определяемого продромального синдрома. Эпизодическая терапия, несомненно, уменьшает тяжесть и продолжительность заболевания, успешна в короткий срок, но не пред- отвращает последующих рецидивов: рецидив может быть минимальным, но все же повторяется. Для боль- шинства больных с частыми рецидивами превентив- ная профилактическая терапия более целесообразна, чем эпизодическое лечение. В супрессивном режиме прием валацикловира в дозе 500 мг 1 раз в сутки еже- дневно в течение 4-12 мес предотвращает рецидивы заболевания (они становятся достаточно редкими, а у некоторых пациентов возможна ремиссия в течение нескольких лет) и обеспечивает психологическое пре- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 6 имущество над лечением, проводимым во время обост- рений. Такой режим приема препаратов показан паци- ентам с редкими, но тяжелыми рецидивами, при нали- чии выраженных психосоциальных и психосексуаль- ных реакций на обострение инфекции. Также в клини- ческой практике имеет место применение коротких курсов супрессивной терапии - эпизодическая супрес- сивная терапия, когда лечение назначается на опреде- ленный период (например, на период отпуска, экзаме- нов, косметических или стоматологических проце- дур). Валацикловир может использоваться в профилак- тике инфицирования генитальным герпесом здорово- го партнера, если его принимать в качестве супрессив- ной терапии в сочетании с использованием барьерной контрацепции [6].‌‌ Валацикловир, представляющий собой L-валиновый эфир ацикловира, обеспечивает высокий уровень био- доступности препарата при приеме внутрь, повышая его биодоступность в 3,3-5,5 раза по сравнению с ацик- ловиром. Достоинство валацикловира также состоит в том, что при пероральном приеме вне зависимости от приема пищи после последующего гидролиза в кишеч- нике и печени под действием фермента валацикловир- гидролазы создаются концентрации ацикловира в сы- воротке крови и других внутренних средах, эквива- лентные тем, которые достигаются только при внутри- венном введении ацикловира [19]. Именно это позво- ляет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до 2 раз в день и при супрессивной тера- пии до 1 раза в день, что, несомненно, повышает ком- плаентность пациента. После приема внутрь валацик- ловира и его превращения в ацикловир последний бы- стро распределяется по тканям организма: печень, поч- ки, мышцы, легкие, секрет влагалища, спинномозговую жидкость и жидкость герпетических пузырьков, - где ингибирует синтез вирусной ДНК и, соответственно, блокирует репликацию вируса. Несмотря на необхо- димость при супрессивной терапии длительного приема препарата, доказано, что валацикловир обла- дает оптимальным профилем безопасности: противо- показания связаны с жизнеугрожающими состояния- ми или тяжелыми инфекциями, побочные эффекты встречаются редко.

About the authors

N. I Tapil'skaya

References

Supplementary files