Novye vozmozhnosti lecheniya osteoartroza:‌‌fokus na preparat Rumalayya

Full Text

Р евматические заболевания являются одной из ос- новных причин временной нетрудоспособности и инвалидности населения России. Среди них осо- бого внимания заслуживает остеоартроз (ОА) в связи с его высокой распространенностью, тяжестью клиниче- ских проявлений и ранней инвалидизацией пациентов. ОА является наиболее часто встречающимся ревматиче- ским заболеванием, которое приводит к нарушению функциональной способности опорно-двигательного аппарата и представляет собой большую медико-соци- альную проблему. Это заболевание является самой рас- пространенной формой поражения суставов, приводит к потере трудоспособности, вызывает ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты. ОА является по своей природе гетерогенным заболе- ванием, что находит свое выражение прежде всего в преимущественной локализации патологического процесса. Субтипы ОА характеризуются особенностя- ми клинической картины, своим течением и прогно- зом и своими факторами риска, которые определяют не только развитие заболевания, но и темпы его про- грессирования. Наибольшее значение имеет ОА колен- ного сустава, который встречается чаще других лока- лизаций этого патологического процесса. В одном из последних крупных исследований по эпидемиологии ОА в Европе - Zoetermeer Community Servey - распро- страненность ОА коленного сустава по рентгенологи- ческим критериям составила 14 100/100 тыс. у мужчин и 22 800/100 тыс. у женщин старше 45 лет [1]. Интерес- но, что клиническая симптоматика ОА наблюдается су- щественно реже, чем рентгенологическая. В Велико- британии среди женщин в возрасте 45-65 лет распро- страненность симптоматического гонартроза состав- ляет только 2-3%, однако по данным рентгенологиче- ского исследования патология наблюдается у 17%. В то же время для выявления ОА следует отдавать предпоч- тение комплексной оценке клинико-рентгенологиче- ской картины заболевания. Распространенность ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей возрастает с возрастом, и более высокой она является у женщин по сравнению с мужчинами. Пол имеет значение для выявления уровня встречаемости и заболеваемости ОА. Распространен- ность этого заболевания неуклонно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни населения. Боль в области сустава является основным призна- ком ОА и обусловлена не только синовитом, но и пора- жением кости (остеит, периостит), заинтересован- ностью периартикулярных мягких тканей (тендиниты, теносиновиты, миалгии, энтезопатия, растяжение кап- сулы сустава), дегенерацией менисков и заинтересо- ванностью нейросенсорной системы (например, раз- дражением нервных стволов крупными остеофитами). Такие изменения возможны в любом суставе, но наибо- лее характерны для суставов кистей с поражением дис- тальных, проксимальных межфаланговых суставов и 1-го запястно-пястного сустава (ризартроз Форестье), 1-го плюснефалангового сустава, позвоночника, а так- же коленного и тазобедренного суставов. В противоположность ревматоидному артриту (РА), при ОА только начинает разрабатываться базисная болезньмодифицирующая терапия (DMOADs - disease modifying osteoarthris drugs), т.е. препараты, которые могли бы остановить или обратить вспять структурные изменения суставов. Разработка DMOADs затруднена наличием многих причин, в частности отсутствием удовлетворяющих практические нужды эксперимен- тальных моделей ОА, высокочувствительных и специ- фичных методов лучевой диагностики, общедоступ- ных биохимических и иммунохимических маркеров этой патологии, а также различными темпами про- грессирования ОА, диссоциацией между эффектив- ностью симптоматической и структурно-модифици- рующей терапии. В настоящее время основой терапии ОА являются симптоммодифицирующие препараты, способные ак- тивно влиять на боль, снижать активность воспаления в тканях сустава, повышать подвижность пораженных су- ставов. Первостепенное место в этом ряду занимают простые и опиоидные анальгетики, а также нестероид- ные противовоспалительные препараты (НПВП). По- следние обладают не только большим спектром нежела- тельных явлений (НЯ), особенно у лиц пожилого воз- раста, но и негативным влиянием на метаболизм гиали- нового хряща - основного плацдарма развития патоло- гического процесса при ОА [2, 3]. Поэтому поиск меди- каментозных препаратов для лечения этого заболева- ния представляется своевременным и актуальным. Более чем сорокалетний опыт использования препа- рата Румалайя свидетельствует о том, что его примене- ние у пациентов с ОА оказывает достоверный положи- тельный эффект и, как правило, не сопровождается развитием серьезных НЯ. Этот препарат (производи- тель «ХИМАЛАЙЯ ДРАГ Ко.», Индия) представляет со- бой комплекс активных растительных компонентов, который обладает противовоспалительным, анальге- тическим, жаропонижающим и противоотечным дей- ствием, а также снимает мышечный спазм и нормали- зует микроциркуляцию в целевых тканях. Он содержит 5 активных компонентов сухого вещества и 5 водных экстрактов из смеси растительного сырья, широко применяющихся в традиционной индийской медици- не. Основной компонент таблеток Румалайя - индий- ский бделиум (Mahayograj guggul). Он отличается от- четливым противовоспалительным действием, и его в основном применяют при заболеваниях суставов. Противовоспалительное действие препарата Румалайя осуществляется путем ингибирования синте- за простагландинов - циклооксигеназы-1 и 2. Его ин- гибирующее действие на биотрансформацию арахи- доновой кислоты сопоставимо с действием классиче- ских НПВП, что позволяет использовать этот препарат при остром и хроническом воспалении. В эксперимен- тальных исследованиях, проведенных на крысах, у ко- торых вызывали артрит инъекцией формалина, проти- вовоспалительный эффект Румалайя был приблизи- тельно равен 0,5 мг преднизолона. Румалайя характеризуется и мембраностабилизи- рующей активностью. Он является модификатором анальгетической толерантности и обладает как цент- ральным, так и периферическим действием вслед- ствие взаимодействия между различными нейротрансмиттерными системами. Ему также присуща антиоксидантная активность благодаря ингибирова- нию iNOS. Антиоксидантные свой- ства объясняют его цитопротек- торное действие на желудочно-ки- шечный тракт, что способствует снижению или устранению побоч- ных эффектов при лечении мно- гими медикаментозными препара- тами. Румалайя способствует нор- мализации метаболических нару- шений, в частности он снижает уровень холестерина в крови и спо- собствует выведению мочевой кис- лоты; он уменьшает интенсивность перекисного окисления липидов, сохраняя при этом активность дру- гих антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатион пероксидазы). Румалайя обладает высокой безопасностью, так как не вызывает патологическо- го изменения крови, желудочно-ки- шечного кровотечения или других серьезных НЯ. Он может использо- ваться вместе с ацетилсалициловой кислотой, другими НПВП или ба- зисными препаратами, применяю- щимися в терапии ревматических заболеваний. Препарат Румалайя был разрабо- тан в 1957 г., и с тех пор проведено более 55 исследований по изуче- нию его эффективности и безопас- ности как при воспалительных, так и дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В стране-производителе препарат Румалайя применяется при болях в суставах различной этиологии, РА и других воспалительных заболева- ниях суставов, анкилозирующем спондилите (АС) и спондилоартри- тах, подагре и других кристалличе- ских артропатиях, первичном и вторичном ОА, межпозвонковом остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе. Показано, что его терапевтический эффект, хотя и медленный, является более устой- чивым и длительным по сравнению со многими другими лекарствен- ными препаратами. Обобщенный анализ результа- тов исследований по эффективно- сти и безопасности лекарственно- го средства Румалайя, включая и рандомизированные контроли- руемые исследования, показал эф- фективность и хорошую перено- симость этого препарата при мно- гих ревматических болезнях [4-7]. Румалайя таблетки и Румалайя крим применяются для купирования бо- левого синдрома при различных заболеваниях опорно-двигательно- го аппарата, причем в режиме как комбинированной терапии, так и монотерапии. При совместном применении увеличивается клини- ческая их эффективность. Длитель- ность терапии в каждом конкретном случае решается по-разному в зависимости от характера заболе- вания и его активности [4]. При РА и АС препарат Румалайя следует применять непроизвольно долго (на протяжении многих ме- сяцев). В одном из исследований 163 пациента ортопедического от- деления больницы при Медицин- ском колледже Силчар в течение 6 мес принимали Румалайя таблет- ки в общепринятой дозе (по 2 таб- летки 3 раза в день) и/или Румалайя крим местно. Среди испытуемых были пациенты с РА, АС, ОА, спон- дилоартрозом. Положительный эф- фект отмечен у 60% пациентов с РА, у 83,33% - с ОА, у 57,5% - со спонди- лезом и у 33,3% - с АС. Токсических реакций и явлений непереносимо- сти не наблюдалось [5]. В другое двойное слепое исследование тера- певтического действия препарата Румалайя были включены 88 пациентов с РА и 135 - с ОА. Эффектив- ность препарата была существенно выше у пациентов с ОА. Из 111 па- циентов с этим заболеванием пол- ное разрешение субъективных проявлений наблюдалось в 84,6% случаев и частичное - в 9%. Данные результаты сопоставимы с опубли- кованными результатами исследо- ваний по эффективности различ- ных НПВП. 201 больной ОА коленных суста- вов использовал Румалайя таблет- ки - по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-й нед, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 нед, а так- же Румалайя крим, который нано- сился местно 2-3 раза в день после распаривания. На фоне проводи- мой терапии купировались боли в целевом суставе, разрешался сино- вит, увеличивалась подвижность. В целом отличные результаты тера- пии получены у 54,7% наблюдавшихся пациентов, хорошие - у 30,3%, удовлетворитель- ные - у 10% и неудовлетворительные - у 5%. Серьезных токсических и нежелательных реакций не было, но у 3 пациентов наблюдались кратковременное беспокой- ство и тошнота. Назначенную терапию продолжали, и вскоре эти явления полностью прошли без каких-либо вмешательств. Авторы высоко оценивают эффектив- ность этого лекарственного средства растительного происхождения у пациентов с гонартрозом [8]. Действие препарата Румалайя изучалось у 146 паци- ентов с ОА, РА, плечелопаточным периартритом в тече- ние 5-8 нед [9]. 19 пациентов получали плацебо. У 52 (64,2%) пациентов из 81 с ОА результаты терапии были оценены как отличные, у 18 (22,2%) - как хоро- шие, у 11 (13,6%) - как слабые. Из 29 пациентов с РА у 14 (48,3%) наблюдались отличные результаты терапии, у 8 (27,6%) - хорошие, у 7 (24,1%) - отсутствие эффек- та. Из 4 случаев плечелопаточного периартрита в 3 (75%) получены отличные результаты, в 1 (25%) - хо- рошие. У 19 пациентов, принимавших плацебо, не от- мечено какого-либо улучшения. Их состояние или не изменялось, или ухудшалось. Детальная оценка безопасности и переносимости таблеток Румалайя осуществлялась на здоровых добро- вольцах [10]. Проводилось физическое обследование, исследование клинического анализа крови и биохими- ческих показателей. Всем добровольцам была выпол- нена исходная ЭКГ, проводился мониторинг артери- ального давления, пульса и возможного развития НЯ. Исследование продолжалось 42 дня, и весь этот период добровольцы принимали по 1 таблетке 3 раза в день (препарат Румалайя). За время проведения исследова- ния объективные показатели сердечно-сосудистой си- стемы или субъективные ощущения какой-либо пато- логии у добровольцев не наблюдались. Результаты ана- лизов крови и биохимических исследований, прове- денных на 15 и 42-й дни приема таблеток Румалайя, были в пределах нормы. За время исследования ни один из добровольцев не сообщил о каком-либо по- бочном эффекте препарата. Как уже говорилось, Румалайя выпускается в двух ле- карственных формах - Румалайя таблетки и Румалайя крим, который используется для наружной терапии забо- леваний суставов и периартикулярных мягких тканей. В настоящей статье впервые в России публикуются дан- ные открытого мультицентрового рандомизированного контролируемого сравнительного исследования по оцен- ке эффективности и переносимости препарата Румалайя в таблетках и диклофенака в таблетках у больных ОА. В данной работе приняли участие амбулаторные больные с подтвержденным диагнозом достоверного гонартроза с реактивным синовитом или без клиниче- ски значимого воспаления коленного сустава. Всего в исследовании участвовали 72 пациента, которые со- ставили основную (39 человек) и контрольную (33 че- ловека) группы. Включенные в исследование пациенты были рандомизированы по дате 1-го визита (четные дни - основная группа и нечетные - контрольная группа). Пациенты основной группы получали иссле- дуемый препарат Румалайя по 2 таблетки 3 раза в день после еды, а контрольной - диклофенак по 50 мг 2 раза в день в таблетках. Длительность лечения составила 28 дней. Всем пациентам до включения в исследование были проведены клинико-диагностическое, лабора- торное и рентгенологическое обследования. В данной работе приняли участие только те пациенты, которые прекратили внутрисуставное введение кристалличе- ских глюкокортикоидов за 6 нед до включения в иссле- дование, и те, которые принимали стабильную дозу симптоматических препаратов медленного действия (хондропротекторов) также за 6 нед до исследования и в период исследования. Наблюдение за пациентами и оценка результатов по сравнению с исходным уровнем осуществлялись в дни визитов: 0-й визит (скрининговое обследование), 1-й визит (до лечения), 2-й визит (спустя 2 нед от начала лечения) и 3-й визит (4 нед после начала лечения). Пер- вичные результаты - предварительная оценка эффек- тивности проводилась на 2-м визите, а заключительная оценка - на 3-м визите на основании данных осмотра, объективной оценки состояния пациента и суставного синдрома, общей оценки состояния здоровья пациен- том, клинического и биохимического анализа крови. В основную группу вошли 39 пациентов с ОА в воз- расте от 43 до 79 (54,13±8,60) лет, из них 7 мужчин и 32 женщины. Преобладающее большинство из них имели возраст от 51 года до 70 лет. Длительность забо- левания колебалась от 2 до 15 лет и в среднем состави- ла 6,73 года. Во всех случаях диагноз подтверждался данными клинического, рентгенологического и лабо- раторного обследований. У всех пациентов наблюдал- ся гонартроз, при этом у 28 был выявлен синовит ко- ленного сустава. У 33 пациентов наблюдалась II рентге- нологическая стадия заболевания и у 6 - III стадия. Функциональная недостаточность имелась у 38 из 39 пациентов, причем преобладала 1-я степень (у 24). В соответствии с протоколом клинического исследо- вания пациенты могли получать другую терапию ОА при условии стабильной дозы симптоматических пре- паратов медленного действия (хондропротекторов). Хондропротекторы получали всего 28 пациентов обе- их групп (глюкозамина сульфат, хондроитина суль- фат). При наличии интенсивных болей в суставах (со- ответствующих по визуальной аналоговой шкале - ВАШ 50 мм и более) пациент мог принимать до 1,5 г (3 таблетки) парацетамола в день. Прием парацетамо- ла изначально потребовался для уменьшения боли в су- ставах 2 пациентам. В этой группе у 23 пациентов име- лись сопутствующие заболевания: ишемическая бо- лезнь сердца - 5, артериальная гипертония I-II ста- дии - 16, желчнокаменная болезнь, хронический холе- цистит - 2, сахарный диабет - 2, узловой зоб - 2. Группу контроля составили 33 пациента с ОА с пре- имущественным поражением коленных суставов. Сре- ди них было 8 мужчин и 25 женщин в возрасте от 41 го- да до 83 лет. Длительность заболевания колебалась от 5 до 14 лет и в среднем составила 7,1 года. У 18 пациен- тов наблюдались вторичный (реактивный) синовит, II и III рентгенологическая стадия ОА (у 29), 1-я (у 19) и 2-я (у 14) степень функциональной недостаточности Таблица 1. Динамика суставного синдрома при лечении препаратом Румалайя ОА (n=39) Показатель До лечения (M±s) Через 14 дней (M±s) Через 28 дней (M±s) Боль в покое (ВАШ, мм) 53,91±11,17 42,83±12,51* 40,64±13,71** Боль при пальпации (ВАШ, мм) 50,09±9,16 44,74 ±9,76* 41,05±7,71** Боль при движении (ВАШ, мм) 59,57±8,29 50,13±11,09* 48,50±10,83** Боль при подъеме по лестнице (ВАШ, мм) 58,39±9,59 52,13±8,44* 47,45±10,66** Боль при спуске по лестнице (ВАШ, мм) 61,30±11,34 54,61±12,29* 49,68 ±10,8** Продолжительность утренней скованности, мин 20,22±10,25 17,09±8,09 14,32±6,13** Окружность целевого сустава, см 42,86±4,4 42,07±4,28 42,50±2,78 *p<0,05 (до лечения - через 14 дней), **p<0,05 (до лечения - через 28 дней). Таблица 2. Глобальная оценка пациентом и врачом эффективности терапии ОА препаратом Румалайя Показатель До лечения (M±s) Через 14 дней (M±s) Через 28 дней (M±s) Глобальная оценка состояния здоровья пациентом с ОА (ВАШ, мм) 44,25±9,13 44,31±9,22 39,13±8,22* Глобальная оценка состояния здоровья врачом (ВАШ, мм) 44,7±8,0 41,43±8,23 38,09±8,45* *p<0,05 (до лечения - через 28 дней). бальная оценка состояния здоровья претерпела досто- верные положительные изменения и соответствовала 39,13±8,22 мм ВАШ. То же самое относится и к оценке врачом эффективности терапии ОА препаратом Румалайя (до лечения - 44,7±8,0 мм ВАШ, через 14 дней терапии - 41,43±8,23 и через 28 дней - 38,09±8,45). В целом эффективность терапии была оценена как хо- рошая - у 13 пациентов, удовлетворительная - у 22, от- сутствие эффекта - у 2 пациентов. Полученные резуль- таты свидетельствуют о том, что препарат Румалайя обладает достаточной клинической эффективностью у пациентов с ОА и способствует достоверному умень- шению выраженности проявлений суставного синдрома (табл. 2). Для сравнения величины изменений отдельных па- Таблица 3. Динамика показателей суставного синдрома на фоне терапии препаратами Румалайя и диклофенак (процент по отношению к исходному) Показатель, % Румалайя (M±m) Диклофенак (M±m) Боль в покое 13,62±19,92 10,83±21,92 Боль при пальпации 19,89±12,37 16,20±14,46 Боль при движении 17,90±17,96 25,07±13,73 Боль при подъеме по лестнице 17,30±9,49 12,54±16,12 Боль при спуске по лестнице 19,36±11,01 21,68±10,18 Продолжительность утренней скованности 39,74±31,21 37,50±32,27 Окружность целевого сустава 0,54±0,73 0,63±1,09 опорно-двигательного аппарата. Из 33 пациентов, по- лучавших терапию диклофенаком, у 10 имелись сопут- ствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (у 3), артериальная гипертония I-II стадии (у 9). Сопут- ствующая патология со стороны других органов и си- стем у включенных в исследование пациентов находи- лась в стадии ремиссии. Через 14 дней применения препарата Румалайя у па- циентов с ОА отмечена достоверная положительная динамика суставного синдрома, в частности уменьше- ние выраженности боли в покое, при движении, при пальпации, при подъеме и спуске по лестнице. Поло- жительная динамика не только сохранялась к 28-му дню лечения, но и нарастала (табл. 1). Утренняя ско- ванность была до лечения у 23 пациентов этой под- группы, и продолжительность ее составляла в среднем 23,13±10,25 мин. Через 28 дней терапии у преобладаю- щего большинства пациентов ее продолжительность уменьшилась (в среднем до 14,32±6,13 мин), что стати- стически значимо по сравнению с аналогичным пока- зателем до лечения (p<0,05). Припухлость коленного сустава была до лечения у 28 пациентов, в процессе те- рапии она уменьшилась у 25 (89,2%) пациентов и по- явилась только у одного. Анализ данных лабораторного обследования паци- ентов до и после лечения, получавших препарат Румалайя, включая содержание гемоглобина, лейкоци- тов, печеночных аминотрансфераз, не выявил суще- ственных изменений в клиническом и биохимическом анализах крови, а также значений острофазовых пока- зателей - С-реактивного белка и СОЭ. Применение препарата Румалайя способствовало достижению по- ложительного терапевтического эффекта у 91,3% боль- ных (среди них у 30,4% - хороший, у 60,87% - удовле- творительный). Общая оценка состояния здоровья пациента при лечении препаратом Румалайя проводилась с приме- нением ВАШ, где состояние пациента оценивалось в баллах от очень хорошего до очень плохого. По оцен- ке пациентов с ОА их состояние через 14 дней лечения существенно не изменилось (44,25±9,13 и 44,31±9,22 мм ВАШ). К концу курса лечения, через 28 дней, глораметров суставного синдрома в динамике заболева- ния на фоне проводимой терапии (между начальным визитом и 28-м днем) был введен дополнительный па- раметр, представляющий собой процент изменения соответствующего показателя ВАШ у пациента после завершения лечения относительно его начальной оценки пациентом. Существенного различия в дина- мике показателей суставного синдрома по отношению к исходным значениям (в процентах) между группами людей, принимавших таблетки Румалайя и диклофе- нак, не было выявлено (табл. 3). Но все же динамика снижения интенсивности боли в покое, при пальпации сустава, спуске и особенно подъеме по лестнице была более выраженной при применении препарата Румалайя по сравнению с диклофенаком. На заключительном 3-м визите оценивалась перено- симость препарата исходя из 3-балльной полуколиче- ственной шкалы оценки состояния: 1 - переносимость хорошая (жалобы и побочные эффекты отсутствуют); 2 - переносимость удовлетворительная (легкие тран- зиторные побочные эффекты, прием препарата про- должен); 3 - переносимость плохая (выраженные по- бочные эффекты, прием препарата прекращен). Пере- носимость препарата Румалайя у 32 пациентов была оценена как очень хорошая, у 4 - как удовлетворитель- ная, у 1 - как плохая. НЯ при приеме таблеток Румалайя развились у 4 пациентов с ОА. Три пациента предъявля- ли жалобы на преходящие боли в верхней половине живота, диспепсию, которая проявлялась в виде не- большой тошноты (2 пациента), диареи (1 пациент) и горечи во рту (1 пациент). У 2 пациентов НЯ было ку- пировано после снижения суточной дозы до 3 табле- ток в день. У 2 пациентов явления диспепсии были лег- ко выраженными, непостоянными, и снижения дозы им не потребовалось. В одном случае после лечения наблюдалось небольшое повышение аланинамино- трансферазы (до 51 Ед/л). В повторном анализе гипер- ферментемии выявлено не было, взаимосвязь с препа- ратом Румалайя оценена как возможная. НЯ при прие- ме диклофенака развились у 5 пациентов. Все пациен- ты предъявляли жалобы на боли в области эпигастрия, изжогу, нарушения стула. У 2 пациентов боли носили выраженный характер, и лечение было прервано через 2 нед от момента появления болей. У 1 пациента боли в эпигастрии беспокоили последние 5 дней приема пре- парата и были купированы Алмагелем. Полученные ре- зультаты свидетельствуют о том, что применение при ОА препарата Румалайя в дозе по 2 таблетки 3 раза в день безопасно и, как правило, хорошо переносится больными. Хотя диклофенак также часто, как и препа- рат Румалайя, приводит к НЯ, но при его приеме они более серьезные и чаще ведут к прерыванию лечения. Таким образом, применение препарата Румалайя у пациентов с ОА способствует уменьшению интенсив- ности боли, продолжительности утренней скованно- сти и ее выраженности. Он обладает противовоспали- тельным действием и приводит к снижению экссуда- тивных явлений в пораженных суставах. Применение | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 | 53 этого препарата способствует достижению положи- тельного терапевтического эффекта у 82,61% больных ОА. При лечении препаратом Румалайя улучшение кли- нической симптоматики отмечается уже к 14-му дню, достигая достоверных изменений к 28-му дню его при- менения. По своей эффективности он сопоставим с эталонным НПВП - диклофенаком. Сравнительная пе- реносимость препаратов Румалайя и диклофенак так- же сопоставима и оценена как хорошая. Румалайя не приводит к серьезным НЯ. Клиническое исследование этого растительного препарата показало его безопас- ность, хорошую переносимость и достоверную эффек- тивность, что позволяет рекомендовать его для широ- кого использования в клинической практике в составе комплексной терапии ОА в качестве эффективного симптоммодифицирующего препарата.‌‌

About the authors

V. V Badokin

M. V Zhuravleva

A. A Godzenko

Yu. L Korsakova

References

Supplementary files