Mestnaya terapiya pri patologii oporno-dvigatel'nogo apparata

Abstract

Патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) занимает одно из лидирующих мест среди причин возникновения болевого синдрома. Причем распространена как острая, так и хроническая патология. Учитывая растущие темпы старения населения, проблема с каждым годом приобретает все большую актуальность. Для лечения клинических проявлений патологии ОДА широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Благодаря быстроте наступления и длительности аналгезирующего эффекта данные препараты являются одними из самых назначаемых групп препаратов в мире. В то же время, несмотря на все достоинства НПВП, при их применении следует опасаться развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР), особенно у больных пожилого и старческого возраста со стороны ЖКТ. Местное применение лекарственных средств имеет высокую эффективность и позволяет в разы снизить число НЛР, что является залогом успешного лечения.

Full Text

П атология опорно-двигательного аппарата (ОДА) занимает одно из лидирующих мест среди причин возникновения болевого син- дрома. Причем распространена как острая, так и хро- ническая патология. Учитывая растущие темпы старе- ния населения, проблема с каждым годом приобрета- ет все большую актуальность. В настоящее время в ми- ре насчитывается более 250 млн больных остео- артрозом, при этом с возрастом частота остеоартроза увеличивается в геометрической прогрессии (см. таблицу) [1]. Около 1/3 населения, 28,4%, в возрасте от 20 до 69 лет периодически отмечает боли в спине [2]. Для лече- ния клинических проявлений патологии ОДА широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Благодаря быстроте наступления и длительности аналгезирующего эффекта данные пре- параты являются одними из самых назначаемых групп препаратов в мире. Механизм их действия заключается в блокировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что снижает синтез простагландинов (ПГ). В настоящее время известны три изоформы ЦОГ. ЦОГ 1-го типа представляет собой конститутивный фермент, синтез которого происхо- дит постоянно. При участии ЦОГ 1-го типа происхо- дит синтез ПГ, отвечающих за поддержание целостно- сти слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), агрегацию тромбоцитов, регуляцию почечного крово- тока. ЦОГ 2-го типа - индуцибельный фермент. Его синтез в макрофагах, фибробластах, синовиоцитах, эндотелиальных клетках стимулируется цитокинами и факторами роста. Цель приема НПВП - блокада имен- но ЦОГ 2-го типа. Существует и ЦОГ 3-го типа, принимающая участие в синтезе ПГ и играющая роль в развитии болевого син- дрома и лихорадки, но не принимающая участия в раз- витии воспаления. У человека она находится в неактив- ном состоянии. Основными эффектами НПВП являются: Противовоспалительный. Большинство НПВП влияют на фазу экссудации (индометацин, фенил- бутазон и диклофенак подавляют также фазу про- лиферации). Аналгезирующий. НПВП эффективны при лока- лизации болей в мышцах, сухожилиях, суставах, нервных стволах. Мало влияют на висцеральные боли. Жаропонижающий. При лихорадке НПВП сни- жают температуру. На нормальную температуру те- ла не влияют. Антиагрегационный. При блокаде ЦОГ 1-го ти- па в тромбоцитах подавляется синтез тромбоксана A2. При этом селективные ингибиторы ЦОГ 2-го ти- па (например, мелоксикам, целекоксиб) не влияют на агрегацию тромбоцитов. Иммуносупрессивный. Проявляется только при длительном приеме НПВП и имеет вторичный ха- рактер. В то же время, несмотря на все достоинства НПВП, при их применении следует опасаться развития нежелатель- ных лекарственных реакций (НЛР), особенно у больных пожилого и старческого возраста со стороны ЖКТ. Так, зачастую назначают ацетилсалициловую кислоту в про- филактической дозе совместно с системными НПВП, что приводит к повышению риска развития осложнений. Возраст, лет Распространенность (на 1 тыс. населения) До 29 8,4 30-39 42,1 40-49 191,9 50-59 297,2 60-69 879,7 Распространенность остеоартроза по возрастным группам [2] Основные НЛР при приеме НПВП Со стороны сердечно-сосудистой системы При длительном приеме НПВП (более 4 нед) увеличивается риск развития инфаркта миокарда и ин- сульта, что подтверждено результатами мета-анализов [3, 4]. С осторожностью стоит их назначать после пере- несенного инфаркта миокарда [5]. Также при длитель- ном приеме НПВП (за исключением низких доз аце- тилсалициловой кислоты) удваивается риск развития сердечной недостаточности у пациентов без предше- ствующего анамнеза. Риск не связан с селективностью и возрастает при приеме любого НПВП [6]. Со стороны ЖКТ наиболее часто развиваются: тошнота/рвота; диспептические явления; язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке; диарея; кровотечение из верхнего отдела ЖКТ. Язвообразование связано с системным действием НПВП, не зависит от пути введения препарата и может развиваться даже у пациентов с ахлоргидрией. При этом стоит помнить, что риск ульцерации зависит от дозы и времени применения. Со стороны почек При длительном приеме НПВП происходит значимое снижение почечного кровотока вследствие угнете- ния синтеза ПГ. Также возможно развитие фотодерматитов, повыше- ние уровня трансаминаз, головная боль, головокруже- ние. Для снижения риска развития НЛР применяют мест- ное лечение. В большом мета-анализе у пациентов с различной патологией ОДА (как острой, так и хрони- ческой - остеоартроз коленного сустава), сопровож- дающейся болевым синдромом, доказана эффектив- ность и безопасность терапии НПВП в формах для местного применения. При этом описано статистиче- ски значимое снижение числа НЛР, особенно со сторо- ны ЖКТ, по сравнению с приемом НПВП перорально [7, 8]. Сравнительно недавно опубликованы два крупных мета-анализа по оценке эффективности местной тера- пии НПВП у пожилых пациентов с острой и хрониче- ской болью. В мета-анализе, посвященном хронической боли, обобщены данные по 7688 пациентам из 34 исследо- ваний, страдающим преимущественно остеоартро- зом коленных суставов и суставов рук. Сравнивалась эффективность местных средств как с пероральны- ми, так и с плацебо. При сравнении с пероральными формами НПВП местная терапия оказалась равно эф- фективной при меньшем количестве серьезных НЛР. При этом отмечалось увеличение локальных и уме- ренных по проявлению НЛР при применении мест- ных НПВП по сравнению с плацебо и пероральными НПВП. Однако частота НЛР со стороны ЖКТ при при- менении местных НПВП не отличается от таковой у плацебо, но меньше, чем при применении перораль- ных форм [9]. Основной патологией, рассматриваемой в мета-ана- лизе, посвященном применению местных НПВП или плацебо при острой костно-мышечной боли, были рас- тяжения и спортивные травмы. Всего охвачены 3455 пациентов. При этом диклофенак, ибупрофен, кето- профен и пироксикам в форме геля, спрея или крема оказались равно эффективными. Частота локальных и умеренных по проявлению НЛР достоверно не отлича- лась от плацебо. Отмечались единичные системные НЛР или НЛР, требующие отмены НПВП [10]. Помимо местных НПВП, на российском рынке по- явился лечебный обезболивающий противовоспали- тельный пластырь, созданный на основе нанотехно- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 логий, - НАНОПЛАСТ форте®. Лечебный пластырь НАНОЛАСТ форте®, является современной безопас- ной альтернативой в терапии заболеваний ОДА. В со- став пластыря входят магнитный порошок из редко- земельных металлов и нанопорошок, продуцирую- щий длинноволновое инфракрасное излучение. Воз- действие инфракрасного излучения и магнитного по- ля приводит к активизации местного крово- и лимфо- обращения, уменьшению застоя крови и улучшению венозного оттока, уменьшению воспалительной реак- ции: отека, боли. Улучшается местный метаболизм. При аппликации пластыря постепенно проявляются анальгетический, противовоспалительный и миоре- лаксирующий эффекты, что способствует восстанов- лению функции ОДА, уменьшению гематом и крово- подтеков при травмах мягких тканей и суставов. Ле- чебный пластырь не содержит гормонов и НПВП, мо- жет применяться длительными курсами. В России успешно проведено двухнедельное двой- ное слепое проспективное сравнительное многоцент- ровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование НАНОПЛАСТ форте® с участием 120 па- циентов, страдающих остеоартрозом коленных суста- вов [11]. В исследование включались пациенты с I-III рентгенологической стадией остеоартроза по Kellgren и Lowrence. Эффективность пластыря НАНОПЛАСТ форте® оценивалась по степени уменьшения болевого синдрома в коленных суставах (индекс WOMAC - We- stern Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, раздел А) на 50% и более от исходного уровня на 14-й день исследования. В основной группе суммарный по- казатель боли, рассчитанный по WOMAC, снизился с 235,1 до 149,4. У 82% пациентов отмечалось клиниче- ское улучшение, в то время как в группе плацебо в 52% случаев улучшения на фоне проводимой терапии не отмечалось. Также на фоне терапии НАНОПЛАСТ форте® уменьшилась или отпала необходимость в приеме НПВП в основной группе (23 и 7 больных соот- ветственно, p=0,007). Случаев возникновения НЛР в ос- новной группе не выявлено. Данное исследование пластыря НАНОПЛАСТ форте® - самое крупное в России и подтверждает его высокую терапевтическую эффективность и относи- тельную безопасность в лечении остеоартроза колен- ных суставов. Помимо этого, пластырь НАНОПЛАСТ форте® имеет широкие показания к применению: артриты, в том числе ревматические; остеоартроз, в том числе коленного, тазобедренно- го и плечевого суставов; спондилоартрозы; шейный остеохондроз, в том числе его проявления в виде головной боли, головокружений, нарушений чувствительности верхних конечностей; грудной остеохондроз; межреберные невралгии; поясничный остеохондроз, люмбаго, ишиас; другие заболевания позвоночника, сопровождаю- щиеся местным болевым синдромом; боли в шее, спине, поясничной области на фоне ос- теохондроза и ущемления нервов; закрытые травмы мягких тканей - ушибы, растяже- ния мышц и связок, вправленные вывихи суставов, кожные гематомы и кровоподтеки; спортивные травмы. Применять лечебный пластырь рекомендуется не более 12 ч одномоментно. Повторное использование возможно через 6 ч после снятия предыдущего. Курс лечения до 9 дней. Пластырь НАНОПЛАСТ форте® удобен при примене- нии в составе комплексной терапии и совместим с дру- гим медикаментозным лечением, за исключением од- новременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи. В редких случаях при применении возможно разви- тие аллергических реакций на отдельные компоненты пластыря у пациентов, склонных к аллергии, и на фоне повышенного потоотделения. После отмены симпто- мы аллергии быстро регрессируют. Пластырь НАНОПЛАСТ форте® противопоказан при беременности. Также его нельзя применять для лече- ния открытых ран. Таким образом, при патологии ОДА, особенно при необходимости длительного лечения, следует отдавать предпочтение местной терапии. Местное применение лекарственных средств имеет высокую эффективность и позволяет в разы снизить число НЛР, что является за- логом успешного лечения.