Sovremennye podkhody v lechenii ostrykh rinosinusitov: vzveshennyy podkhod k naznacheniyu antibiotikov

Full Text

Р иносинусит (РС) становится все более важной проблемой для здоровья человека. В последние десятилетия заболеваемость синуситами уве- личилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5-2% [1]. Типы и клинические формы Выделяют два основных типа синусита: острый и хронический. Острый РС (ОРС) - это воспаление, ко- торое длится менее 4 нед, в то время как хронический РС продолжается более 12 нед. ОРС является достаточ- но распространенным заболеванием, например, в США ОРС болеют около 1 млн человек в год [2]. Клинические формы [3]: ОРС - менее 4 нед; подострый РС - 4-12 нед; рецидивирующий ОРС: 4 и более эпизодa острого синусита за год; каждый эпизод длится 7 дней и более; бессимптомный период длится более 2 мес; хронический РС - ХРС (более 12 нед). Возбудители Наиболее частой причиной острого синусита яв- ляется вирусная инфекция. Бактериальный синусит встречается значительно реже, только в 0,5-2% случа- ев, и, как правило, это осложнение вирусного синуси- та [2]. Вирусы - наиболее частый триггер острого синуси- та. Так, риновирус, вирусы гриппа и парагриппа яв- ляются первичными патогенами у 3-15% пациентов с острым синуситом [4]. По данным Европейского руководства по риносину- ситу и полипозу носа (The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EPOS 2012), острому бактериальному РС обычно предшествует вирусный и/или поствирусный катаральный ОРС. ОРС теорети- чески можно разделить на вирусный, поствирусный и бактериальный, и обычно они развиваются именно в этой последовательности. Наиболее распространенными вирусами, выделен- ными у взрослых при вирусном РС, являются ринови- русы и коронавирус. Полагают, что риновирусы - при- чина около 50% всех острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ). Также часто при ОРВИ выделяются вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, респиратор- ный синцитиальный вирус и энтеровирус [5]. Патогенез При вирусной инфекции на пораженных участках респираторного тракта происходят следующие про- цессы: инфильтрация нейтрофилами; высвобождение цитокинов, таких как фактор нек- роза опухоли и интерлейкин (ИЛ)-1; образование провоспалительных медиаторов, та- ких как простагландины и лейкотриены [6]. Алгоритм ведения пациентов с ОРС для врачей первичного звена (EPOS 2012). 2 симптома Симптомы сохраняются более 10 дней или ухудшаются после 5-го дня Средней тяжести (поствирусный) Тяжелый (в том числе бактериальный) Симптомы сохраняются менее 5 дней или потом улучшаются Обычная простуда Симптоматическое лечение: анальгетики, промывание физиологическим раствором, деконгестанты, некоторые фитопрепараты После 10 дней лечения нет эффекта Ингаляционные глюкокортикостероиды, подумать об антибиотиках Добавить ингаляционный глюкокортикостероид Эффект в течение48 ч Нет эффекта в течение 48 ч После 14 дней лечения нет эффекта Возможно направление к специалисту Продолжать лечение 7-14 дней Направить к специалисту | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 3 | 45 Иммунные процессы, обеспечивающие воспали- тельную реакцию, обусловливают отечность слизи- стой оболочки и стимулируют выработку секрета, первоначально имеющего жидкую, а затем густую консистенцию. Вследствие повышения вязкости на- рушается мукоцилиарный клиренс, происходит за- стой секрета [6]. Проблемы Вирусный РС обычно проходит без лечения за 7-10 дней. Хотя нелеченый острый бактериальный РС также может пройти без лечения, а терапия антибио- тиками лишь ускоряет процесс восстановления [7]. В связи с тем, что антибиотики эффективны только при бактериальных, но не вирусных инфекциях, боль- шинство людей при ОРС не нуждаются в их примене- нии [2]. Следовательно, важным для врача является умение различать РС вирусной бактериальной этиологии для предотвращения нерационального использования ан- тибактериальной терапии [8]. По данным опроса Национальной амбулаторной ме- дицинской помощи (The National Ambulatory Medical Care Survey - NAMCS) в США, РС - 5-й по распростра- ненности диагноз, при котором назначаются антибио- тики. В 2002 г. на лечение РС антибиотиками приходи- лось 9 и 21% всех детей и взрослых [9]. ОРС разрешается без применения антибиотиков в большинстве случаев. Антибиотикотерапия должна быть резервом только для пациентов с тяжелым тече- нием острого синусита [4]. Доказательные данные Кохрановская база опубликовала анализ исследований, сравнивающих эффективность антибиотиков с плацебо и антибиотиков из разных групп между со- бой в лечении острого гайморита у взрослых. В ана- лиз были включены в общей сложности 59 исследо- ваний - 6 плацебо-контролируемых и 53 исследова- ния по сравнению разных классов антибиотиков или разных режимов дозирования одного и того же анти- биотика. Среди них 5 исследований с участием 631 пациента сравнивали с плацебо. Рецидив опреде- лялся как отсутствие выздоровления или улучшения в течение 7-15 дней. Эти исследования выявили не- большое статистическое различие в пользу антибио- тиков по сравнению с плацебо. Однако клиническая значимость результатов сомнительна, так как бы- строта выздоровления или улучшения в группах была практически одинаковой: группа плацебо (80%) и группа антибиотика (90%) [9]. Руководства В EPOS 2012 выдвинуты следующие критерии лечения ОРС антибактериальными препаратами: антибиотикотерапия должна проводиться у паци- ентов с тяжелым РС, особенно при наличии высо- кой температуры тела; антибактериальная терапия показана при тяжелом одностороннем болевом синдроме в области лица; врачи должны взвесить пользу и потенциальный риск от назначаемой антибактериальной тера- пии [4]; исходя из рациональной фармакотерапии заболева- ний уха, горла и носа [10] лечению антибиотиками подлежат только среднетяжелые и тяжелые формы; основные критерии назначения антибиотиков: общее состояние пациента, анамнез, наличие гнойного отделяемого в носовых ходах. Препаратом выбора в лечении среднетяжелых и тяжелых форм РС, а также острых бактериальных РС счи- тается амоксициллин/клавулановая кислота. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины, мак- ролиды, фторхинолоны. При непереносимости анти- биотиков пенициллинового ряда и цефалоспоринов обосновано назначение макролидов и фторхинолонов III-IV поколений. Алгоритм В ходе лечения РС врачи могут использовать специ- альный алгоритм, разработанный для врачей первич- ного звена, согласно которому выбор терапии опреде- ляется тяжестью симптомов (EPOS 2012); см. рисунок. Фитопрепараты В связи с преобладанием вирусного генеза в разви- тии ОРС и нерациональностью назначения антибак- териальных препаратов в последнее время все боль- ше врачей отдают предпочтение в лечении ОРС ле- карственным растительным препаратам с секретоли- тическим, секретомоторным и противовоспалитель- ным действием. В частности, при терапии этого забо- левания хорошие результаты продемонстрировало применение лекарственного растительного препара- та Синупрет®, созданного по уникальной концепции производства Фитониринг из экстрактов пяти ле- карственных растений (корня горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены) Благо- даря уникально подобранному синергичному составу с комплексным действием (секретолитическое, сек- ретомоторное, противовоспалительное и противови- русное действия) Синупрет® обеспечивает комплекс- ный подход к лечению РС. Мукоцилиарный клиренс Эпителий синусов и носовой полости ответствен за нормальное функционирование мукоцилиарного ап- парата, удаляющего патогенные объекты из носовой полости и синусов [11]. Мукоцилиарный клиренс зави- сит от биологических качеств жидкости, покрываю- щей дыхательные пути (желчно-панкреатико-дуоде- нальное переключение - ЖПДП). Состав ЖПДП регу- лируется транспортом ионов, в частности ионов хло- рида [12]. Нарушения транспорта ионов хлорида приводят к дегидратации ЖПДП и нарушению удаления слизи, что, в частности, имеет место при таком тяжелом за- болевании верхних дыхательных путей, как муковис- цидоз. Наличие дегидратированной густой слизи по- вышает риск развития бактериальных инфекций и ведет к ХРС, рефрактерному к медикаментозному лечению [13]. Практическим следствием понимания этого меха- низма стала разработка препаратов, увеличивающих транспорт ионов и таким образом улучшающих гид- ратацию слизи и мукоцилиарный транспорт. Препа- раты, стимулирующие транспорт ионов хлорида, а точнее те из них, которые активируют регулятор трансмембранной проводимости, функция которо- го нарушена при муковисцидозе, в настоящее время являются предметом активных исследований. Целый ряд флавоноидов оказывает действие на данный ре- гулятор [14]. Так, например, в исследованиях in vitro и in vivo было показано, что Синупрет® увеличивает транспорт ионов хлора и таким образом улучшает гидратацию слизи и мукоцилиарный транспорт [17]. Для некоторых этих субстанций в фармакологических моделях наряду с явными секретолитическими и секретомоторными эффектами удалось подтвер- дить также противовоспалительные и антимикроб- ные свойства. Как установила группа ученых под ру- ководством Ф.Виргина в ходе исследования, прове- денного в 2010 г., биофлавоноиды играют централь- ную роль в секретолизе: они способны повышать проницаемость так называемых CFTR-каналов - белка-регулятора мембранной проводимости хлорных каналов (cystic fibrosis transmembrane regulator chan- nel). Этот важный канал посредством транспорти- ровки ионов хлора влияет на поток жидкости в золь- фазе назального секрета, вязкость которого за счет этого снижается; при этом одновременно улучшается работа ресничек мерцательного эпителия [15]. Синупрет®: особенности действия и основные эффекты Общим фармакологическим свойством растений, входящих в состав Синупрета, является способность блокировать фазу экссудации, уменьшать явления сен- сибилизации и снижать проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, цветы первоцвета повышают ак- тивность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуа- цию секрета из дыхательных путей, а также оказывают и некоторое спазмолитическое действие. В идеале лекарственное средство наряду с секретоли- тическими и противовоспалительными эффектами должно, по возможности, обладать также противови- русными и противомикробными свойствами. Этим требованиям соответствует лекарственный раститель- ный Синупрет®, эффективность которого в лечении ОРС и ХРС к настоящему моменту имеет достаточные доказательства, полученные в многочисленных клини- ческих исследованиях, проведенных в соответствии с научными стандартами. Так, например, в ходе исследования in vitro (B.Glatthaar-Saalmuller и соавт., 2011) удалось проде- монстрировать, что указанный комбинированный рас- тительный препарат обладает выраженной противови- русной активностью в отношении основных возбуди- телей РС [16]. Существуют данные о дозозависимом эффекте этого препарата. Увеличение эффективности на фоне повы- шения концентрации действующего вещества конста- тировала рабочая группа под руководством А.Росси, ко- торая рассматривала противовоспалительные эффек- ты указанного комбинированного лекарственного рас- тительного средства. Ученые проанализировали ком- бинированный препарат Синупрет®, проведя опыты на животных. Лекарственный растительный препарат Синупрет® применялся у животных в 2 разных дозировках перо- рально через 1 ч после внутриплевральной инъекции: низкая дозировка - 100 мг/кг; высокая дозировка - 500 мг/кг. В результате было выявлено, что Синупрет® в выбранных концентрациях значительно сокращал как объем экссудата, так и содержание в нем лейкоцитов. Таким образом было доказано, что и Синупрет® снижает уро- вень медиаторов воспаления. Благодаря комплексному действию, Синупрет® устраняет отек и воспаление, обладает противовирусным действием и предупрежда- ет развитие осложнений. Выводы Таким образом, при вирусных и поствирусных РС необходимо избегать неоправданного назначения антибактериальных препаратов. Комбинированный лекарственный растительный препарат Синупрет® обладает выраженными секретолитическими, проти- вовоспалительными, противовирусными и антибак- териальными свойствами, что оправдывает его при- менение при ОРС и других воспалительных заболева- ниях верхних дыхательных путей. Новые исследова- ния, выявившие улучшение секретолиза и усиление противовоспалительных эффектов, продемонстри- ровали, что с увеличением дозировки и оптимизаци- ей концентрации действующих веществ эффектив- ность экстракта возросла.

About the authors

S. Ya Kosyakov

A. G Atanesyan

K. S Tsagolova

References

Supplementary files