Rukovodstvo po vedeniyu patsientok‌‌ s sindromom patologicheskikh vaginal'nykh vydeleniy (YuSTI/VOZ, 2011)

Abstract

Данное руководство является пересмотром Руководства по ведению пациенток с синдромом патологических вагинальных выделений 2001 г.

Full Text

Введение Состояния, наиболее часто сопровождающиеся ваги- нальными выделениями: бактериальный вагиноз (БВ); трихомониаз (относится к инфекциям, передаваемым половым путем, - ИППП); вульвовагинальный кандидоз (ВВК). Кроме того, ряд физиологических и патологических состояний (цервицит, аэробный вагинит, атрофиче- ский вагинит, мукоидная дисплазия) может приводить к возникновению вагинальных выделений. Перечис- ленные состояния стоит учитывать при отрицатель- ных результатах обследования на специфические ин- фекции. Клиническая картина и симптомы заболева- ний неспецифичны. У части женщин выделения из вла- галища могут быть обусловлены дерматозами, аллерги- ческими реакциями, механическим раздражением. Хламидийный или гонококковый цервицит также мо- жет приводить к развитию патологических вагиналь- ных выделений. Данное руководство является пересмотром Руковод- ства по ведению пациенток с синдромом патологиче- ских вагинальных выделений 2001 г. Этиология и пути передачи Бактериальный вагиноз БВ - наиболее частая причина патологических вагинальных выделений среди женщин репродуктивного возраста. БВ встречается и у женщин в период мено- паузы; у детей обнаруживается крайне редко [1-8]. Рас- пространенность БВ среди женщин европеоидной ра- сы - 5-15%, среди женщин негроидной расы - 45-55%, среди азиаток - 20-30% (в этой группе рас- пространенность изучена недостаточно). У женщин, предпочитающих секс с женщинами, об- наруживаются одинаковые типы лактобацилл; женщи- ны этой группы относятся к группе повышенного рис- ка развития БВ [9]. При развитии БВ происходит активное размноже- ние анаэробных и факультативно-анаэробных микро- организмов (например, Gardnerella vaginalis, Prevotel- la spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) во влагали- ще, что приводит к замещению нормальной лактофло- ры и увеличению значений pH. Кроме того, недавние исследования с использованием полимеразной цеп- ной реакции показали, что часто при БВ обнаружи- ваются такие некультивируемые микроорганизмы, как BVAB 1, 2, 3, Atopobium spp. В связи с тем, что получить чистую культуру этих микроорганизмов невозможно, чувствительность к антибактериальным препаратам не изучена. Для БВ характерны спонтанные обострения и ремис- сии. Несмотря на то, что БВ не относится к ИППП, по- казана взаимосвязь между активностью половой жизни и развитием заболевания. В данный момент существует 2 теории, объясняющие развитие рецидивов БВ: снижение количества лактобацилл происходит из-за внешних воздействий, таких как частые спринцевания, частая смена pH в связи с половыми контактами и др.; лактобациллы могут поражаться определенными типами вирусов, что замедляет реколонизацию влага- лища нормальной лактофлорой. В результате этого ускоряются рост и размножение анаэробных микро- организмов. У ряда женщин при сниженном количестве лакто- бактерий и увеличенных значениях pH доминирует аэробная флора кишечника (Escherichia coli, стрепто- кокки группы В, Staphylococcus aureus). Такое состоя- ние называется аэробным вагинитом, при котором ча- сто определяется несколько микроорганизмов одно- временно. Аэробный вагинит - воспалительный про- цесс с хроническим течением (с периодами обостре- ний и ремиссий). Вульвовагинальный кандидоз ВВК в 90% случаев вызывается Candida albicans (в остальных случаях - не-albicans видами, например Candida glabrata) [10, 11]. Хотя бы 1 эпизод ВВК разви- вается в течение жизни у 75% женщин. Бессимптомны- ми носителями грибов рода Candida являются 10-20% женщин; среди беременных этот показатель достигает 40% [12, 13]. Трихомониаз Trichomonas vaginalis - жгутиковое простейшее, паразитирующее на слизистых оболочках половых орга- нов. Среди взрослых передается только половым пу- тем. Инфекция может поражать только влагалище или уретру пациента. Стоит отметить, что поражение урет- ры выявляется у 90% пациенток с трихомониазом, в то время как только в уретре инфекционный процесс ло- кализуется в менее чем 5% случаев. Ответной реакцией макроорганизма наиболее часто является увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов. Клиническая картина Существуют классические жалобы и объективные признаки, выявляемые при БВ, ВВК и трихомониазе, однако зачастую эти признаки отсутствуют или неспе- цифичны для каждой инфекции [22, 23]. Диагностика БВ и ВВК основывается на сочетании клинических признаков и результатов лабораторных исследований *Перевод Т.А.Румянцевой. Научная редакция д-ра мед. наук, проф., президента Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ РУ» М.А.Гомберга. Таблица 1. Субъективные признаки БВ, ВВК, трихомониаза Бактериальный вагиноз Вульвовагинальный кандидоз Трихомониаз ≈50% - бессимптомное течение 10-20% - бессимптомное течение 10-50% - бессимптомное течение Обильные выделения с «рыбным» запахом Зуд Выделения с неприятным запахом Жжение Зуд/раздражение Выделения без запаха Дизурия Поверхностная диспареуния Редко - боли внизу живота Таблица 2. Объективные признаки БВ, ВВК, трихомониаза Бактериальный вагиноз Вульвовагинальный кандидоз Трихомониаз Белые гомогенные выделения, покрывающие стенки влагалища и преддверие Гиперемия вульвы Гиперемия вульвы Отсутствие воспаления Трещины вульвы Вагинит Творожистые выделения без запаха Пенистые (до 70%) желтые (10-30%) выделения Сопутствующие поражения кожи наружных половых органов «Клубничная шейка» в 2% случаев Отек вульвы 5-15% без патологических изменений (которые различаются между собой по чувствительно- сти и специфичности); табл. 1, 2. Осложнения БВ повышает риск развития воспаления постгистер- эктомической культи влагалища [14-16]; постабортно- го эндометрита [17-21]; самопроизвольных абортов на 13-24-й неделе гестации [24-27]; преждевременных родов [28-43]; а также повышает вероятность зараже- ния ИППП, в особенности генитальным герпесом и ВИЧ [44-52]. В одном из проведенных рандомизиро- ванных клинических испытаний (РКИ) было показано, что терапия метронидазолом не приводила к сниже- нию частоты преждевременных родов по сравнению с контрольной группой (плацебо) [53], в то время как в двух других исследованиях было показано увеличение частоты преждевременных родов в группе, получав- шей метронидазол для лечения БВ [54, 55]. Кроме того, по данным двух метаанализов, метронидазол повыша- ет вероятность развития осложнений беременности и родов [56, 57]. В то же время, несмотря на то, что более ранние РКИ не показывали снижения частоты прежде- временных родов при лечении БВ клиндамицином [58-61], в трех недавно проведенных РКИ показан по- ложительный эффект клиндамицина (снижение ча- стоты преждевременных родов) при приеме как внутрь, так и интравагинально [62-64]. В связи с тем, что данные исследований по скринингу и лечению БВ во время беременности противоречивы, формулиро- вание четких рекомендаций на этот счет затрудни- тельно. Беременные с клиническими проявлениями БВ должны пройти обычный курс терапии (уровень дока- зательности В), в то время как бессимптомным бере- менным лечение назначать не стоит. В ряде исследований было показано, что урогени- тальный трихомониаз ассоциирован с такими ослож- нениями, как преждевременный разрыв плодных обо- лочек, преждевременные роды, низкий вес ребенка при рождении [65, 66]. Эти результаты требуют даль- нейшего подтверждения. Кроме того, полученные дан- ные указывают на то, что терапия метронидазолом во время беременности не снижает вероятности развития патологии беременности и раннего неонатального пе- риода, а в некоторых исследованиях было показано, что применение метронидазола повышает риск преж- девременных родов, а также рождения детей с низкой массой тела. Из проведенных исследований невозмож- но извлечь исчерпывающей информации относитель- но риска применения метронидазола во время бере- менности, поэтому сделать заключение об опасности назначения препарата не представляется возможным [54, 67]. В связи с этим обследование бессимптомных лиц не рекомендовано (II A). Некоторые специалисты рекомендуют назначать лечение метронидазолом не ранее 37-й недели гестации. Беременных пациенток необходимо консультировать на предмет использова- ния барьерных методов контрацепции, а также воз- можности повторного заражения после проведения терапии. По некоторым данным, трихомониаз повы- шает риск заражения ВИЧ [68-70]. Диагностика Лабораторные исследования должны проводиться всем женщинам с признаками патологического про- цесса в области вульвы и/или влагалища (III C) [71-77]. Если материально-техническое обеспечение не позво- ляет проводить исследования всем пациенткам, то обя- зательно обследовать пациенток при: обнаружении T. vaginalis при проведении цитоло- гического исследования; обнаружении T. vaginalis у полового партнера; безуспешном эмпирическом лечении патологических вагинальных выделений; выраженных и/или рецидивирующих симптомах заболевания. Проводить обследование бессимптомных женщин на наличие БВ и/или ВВК не следует. Лабораторные исследования Лабораторные тесты используются для подтверждения диагноза БВ, ВВК или трихомониаза (табл. 3). Ма- териалом для исследования служит мазок с латераль- ной стенки влагалища. Для получения мазка приме- няются зонды-тампоны (тип волокна зонда не имеет значения). По возможности необходимо производить микроскопию нативного препарата непосредственно после получения материала (осуществляется врачом во время приема пациента). Диагностика бактериального вагиноза (II B) [77-82] А. Клинические критерии (критерии Амселя): гомогенные серо-белые выделения; рН вагинальных выделений более 4,5; «рыбный» запах (непосредственно выделений или при добавлении 10% КОН); наличие «ключевых» клеток при микроскопии на- тивного препарата. В. Баллы Ньюджента основаны на микроскопии маз- ка, окрашенного по Граму, с оценкой соотношения Таблица 3. Диагностические исследования при наличии патологических вагинальных выделений Бактериальный вагиноз Вульвовагинальный кандидоз Трихомониаз рН вагинальных выделений >4,5 Любое значение >4,5 Микроскопия нативного препарата Ключевыеклетки (95% пациенток) Псевдогифы (40-60% пациенток) Жгутиковые простейшие (40-80% пациенток) Бластоспоры (добавление КОН к нативному препарату позволяет разрушить клетки эпителия, что облегчает визуализацию гифов и спор грибов) Микроскопия препарата, окрашенного по Граму См. баллы Ньюджента и уровни Хэй-Айсон Споры, псевдогифы (≥60% пациенток с клиническими проявлениями) Аминотест (появления«рыбного» запаха при добавлении 10% раствора КОН к выделениям) Положительный Отрицательный Чаще положительный различных морфотипов. В настоящее время этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике БВ. От- вет выдается в виде баллов от 0 до 10. Нормальное со- стояние биоценоза влагалища соответствует 0-3 бал- лам, 4-6 баллов - промежуточное состояние, более 6 баллов - БВ. При анализе не учитываются морфоти- пы, не связанные с БВ; клиническая интерпретация промежуточных состояний затруднена. С. Уровни Хэй-Айсон также основаны на микроско- пии мазка, окрашенного по Граму, но позволяют более полно отразить состояние вагинальной флоры, чем баллы Ньюджента. Ответ выдается в виде степени нару- шения микрофлоры от 0 до 4. Уровень 0 - эпителиальные клетки, бактерии отсут- ствуют. Указывает на недавно проведенный курс анти- биотикотерапии. Уровень I (норма) - нормальная вагинальная микро- флора (доминирует морфотип лактобацилл). Уровень II (промежуточное состояние) - смешанная бактериальная флора; наличие лактобацилл совместно с морфотипом Gardnerella и/или Mobiluncus. Уровень III (БВ) - доминирует морфотип Gardnerella и/или Mobiluncus; малое количество или полное отсут- ствие лактобацилл. Уровень IV - грамположительные кокки; лактоба- циллы не определяются. (Аэробный вагинит.) [83] Диагностика вульвовагинального кандидоза (III B) [71-76, 84-87] Отрицательный результат аминотеста позволяет предположить наличие ВВК (сочетание ВВК с БВ и трихомониазом не распространено), но не являет- ся диагностическим критерием для ВВК. Споры и/или псевдогифы при микроскопии натив- ного препарата (чувствительность 40-60%). Споры и/или псевдогифы при микроскопии окра- шенного по Граму препарата (чувствительность 65%). Рост Candida spp. при микробиологическом посе- ве. По возможности необходимо проводить диф- ференцировку между albicans и не-albicans видами. При проведении прямой инокуляции в среду Сабу- ро в результате необходимо указывать интенсив- ность роста (слабый, умеренный, обильный), так как она коррелирует со специфичностью исследо- вания. Повторное выявление одного вида Candida (обыч- но C. glabrata) указывает на сниженную чувстви- тельность микроорганизма к используемому пре- парату. Диагностика трихомониаза (III B) [88-96] А. Прямое обнаружение T. vaginalis при микроскопии нативного или окрашенного акридиновым оранжевым мазка из заднего свода влагалища (чувствительность 40-70%). Микроскопическое исследование необходи- мо проводить как можно быстрее после получения ма- териала, так как трихомонады быстро теряют подвиж- ность в препарате. В. Микробиологическое выделение культуры T. vagi- nalis (чувствительность 95% и более). С. Разработаны методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) для выявления ДНК T. vaginalis. Чувстви- тельность и специфичность МАНК составляет ≈100%. Трихомонады могут обнаруживаться при проведе- нии цитологического исследования. В проведенных метаанализах показано, что чувствительность метода составляет около 58% при достаточной специфично- сти [95]. При высокой распространенности трихомо- ниаза в популяции рекомендуется назначать лечение в случае обнаружения T. vaginalis в ходе цитологическо- го исследования. Если наличие трихомониаза малове- роятно (распространенность 1% и менее), результат цитологического исследования необходимо подтвер- ждать с помощью микробиологического исследования или МАНК (Ia A). Лечение Информация и рекомендации для пациента Трихомониаз. В связи с тем, что трихомониаз передается половым путем, необходимо провести обследование и на другие ИППП. Рекомендуется половое воз- держание до окончания лечения и получения результа- тов контрольных анализов всех партнеров. Бактериальный вагиноз. Необходимо объяснить пациентке, что точная причина развития БВ не уста- новлена; несмотря на то, что есть взаимосвязь между частотой развития БВ и половой активностью, БВ не является ИППП. Медикаментозная терапия Показания к лечению БВ: Наличие жалоб. Положительный результат микроскопии (даже в отсутствие симптомов) у ряда беременных женщин (преждевременные роды и/или самопроизвольный аборт во II триместре беременности в анамнезе). Подготовка к хирургическим вмешательствам. Возможно назначение терапии пациенткам без жалоб при получении положительного результата микроскопии. После лечения такие пациентки мо- гут отмечать изменение характера вагинальных выделений. Лечение половых партнеров не показано. Показания к лечению вульвовагинального кандидоза: Пациентки с жалобами при обнаружении дрожже- подобных грибов при микроскопии или бактерио- логическом посеве. Лечение бессимптомных лиц не показано. Лечение бессимптомных половых партнеров не показано. Показанияклечениютрихомониаза: Положительный результат исследования на T. vagi- nalis вне зависимости от наличия/отсутствия кли- нических признаков воспаления. Лечение половых партнеров пациентов с подтвер- жденным трихомониазом. Схемы лечения Схемы лечения бактериального вагиноза и трихомониаза (Ia A) [97-113] Схемы выбора: метронидазол по 400-500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-7 дней или метронидазол 2 г внутрь однократно или тинидазол 2 г внутрь однократно. Во время лечения данными препаратами следует исключить прием алкоголя из-за возможности развития дисульфирамоподобной реакции. После завершения лечения необходимо воздерживаться от приема алко- голя в течение 24 ч при лечении метронидазолом, 72 ч - при лечении тинидазолом. Нитроимидазолы - единственный класс препара- тов, рекомендованный для лечения трихомониаза; принимается внутрь или парентерально (большин- ство штаммов T. vaginalis чувствительны к данным пре- паратам). В связи с тем, что нередко определяется по- ражение уретры и вестибулярных желез, необходимо назначать системное лечение (метронидазол в виде геля не рекомендован для лечения трихомониаза). Схема, при которой препарат принимается однократ- но, дешевле длительного курса, а также позволяет обеспечить приверженность пациента лечению. В то же время, по некоторым данным, частота выявления неэффективности терапии выше при однократном приеме, в особенности при неодновременном лече- нии партнеров. В 20-25% случаев возможна само- произвольная элиминация возбудителя. При наличии аллергии на метронидазол показано назначение де- сенсибилизаторов [114, 115]. При лечении БВ метронидазол и клиндамицин (внутрь или местно) демонстрируют одинаковую эф- фективность при сравнении результатов через 1 нед (RR 1,01, 95% CI 0,69-1,46) и 1 мес после лечения (RR 0,91, 95% CI 0,70-1,18). Излечение после 5 дней приема метронидазола или клиндамицина наступает у 58-88% пациенток. При сравнении схем приема пре- паратов (внутрь или во влагалище) не было обнаруже- но достоверной разницы в частоте выявления не- эффективности терапии через 1 нед и 1 мес после лечения. В то же время в большинстве исследований показано, что клиндамицин реже приводит к развитию побочных реакций по сравнению с метронидазолом (RR 0,75, 95% CI 0,56-1,02). Сравнение путей введения препаратов. Побоч- ные реакции наблюдаются при введении препаратов во влагалище реже, чем при системном лечении, в свя- зи с тем что биодоступность при местном применении составляет 50% от дозы, принимаемой внутрь. Была по- казана одинаковая эффективность при приеме метро- нидазола внутрь 400 мг 2 раза в сутки 7 дней и ваги- нально 500 мг на ночь 7 дней (через 4 нед эффектив- ность составила 74 и 79% соответственно). В проведен- ном РКИ по сравнению двух путей приема метронида- зола эффективность терапии, оцениваемая через 1 мес после лечения, составила 71% для обоих путей введе- ния препарата. В ряде РКИ сравнивалась эффективность примене- ния клиндамицина вагинально и метронидазола внутрь. Клиническое выздоровление наступало в 66-83% случаев при использовании клиндамицина (крем), в 68-87% случаев - при приеме метронидазола внутрь. Кроме того, при сравнении метронидазола внутрь, 0,75% крема с метронидазолом и 2% крема с клиндамицином были получены близкие значения эф- фективности (85, 75, 86% соответственно), не было об- наружено различий в частоте возникновения побоч- ных реакций. При сравнении вагинальной и оральной форм клиндамицина также была показана одинаковая эффективность, частота развития побочных реакций была немного ниже при местном применении. Альтернативные схемы лечения бактериаль- ного вагиноза: метронидазол гель вагинальный (0,75%) 1 раз в сутки в течение 5 дней или клиндамицин крем вагинальный (2%) 1 раз в сутки в течение 7 дней или клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в тече- ние 7 дней. Как в креме с клиндамицином, так и в геле с метрони- дазолом содержатся минеральные масла, снижающие прочность презервативов. В связи с этим не рекомен- дуется использование барьерных методов контрацеп- ции во время применения данных препаратов (ваги- нально). Редким, но тяжелым осложнением при прие- ме клиндамицина (внутрь или вагинально) является псевдомембранозный колит (лечение колита - ванко- мицин или метронидазол). Схемы лечения вульвовагинального кандидоза (II A) [13, 116, 117] Системное и местное назначение препаратов одинаково эффективно при лечении ВВК. При любом пути введения препарата (внутрь или интравагинально) в 80-90% случаев наступает клиническое и микробиоло- гическое выздоровление. Во время беременности сле- дует использовать местные препараты. Однократное применение препарата не менее эф- фективно, чем пролонгированные курсы лечения. При крайне ярко выраженной клинической картине забо- левания рекомендован повторный прием 150 мг флу- коназола через 3 дня после приема 1-й дозы. Такая схе- ма не влияет на частоту развития рецидивов. Схемы для приема внутрь: флуконазол 150 мг однократно; итраконазол 200 мг 2 раза в сутки (1 день). Схемы для интравагинального введения препаратов: клотримазол (вагинальные таблетки) по 500 мг или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней; миконазол (вагинальные суппозитории) 1200 мг однократно или 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней; эконазол (вагинальные суппозитории) 150 мг од- нократно. Существуют и другие антимикотические препараты для лечения ВВК, но они или также относятся к азоло- вым, или труднодоступны (нистатин, нелицензирован- ные препараты). Нанесение препаратов на область вульвы не повышает эффективность интравагиналь- ных средств, но некоторые пациентки предпочитают такую комбинацию путей введения. Если основной жа- лобой пациентки является зуд, возможно использова- ние мазей, содержащих гидрокортизон, для быстрого облегчения состояния пациентки. Смягчающие сред- ства также помогают снять симптомы ВВК. При приме- нении антимикотических препаратов внутрь возмож- но местное использование косметического увлажняю- щего крема, что экономически более целесообразно, чем использование глюкокортикостероидов, а также реже вызывает раздражение. Комментарии [118-120] Клинические испытания по применению метронидазола во время беременности относятся к категории В (исследования на животных не показали тератоген- ного влияния на плод, но контролируемых исследова- ний на беременных женщинах не проводилось). Мно- жественные исследования и метаанализы также не выявили тератогенного эффекта метронидазола. В связи с этим препарат может использоваться на лю- бых сроках беременности и во время лактации, но при этом стоит избегать высоких доз метронидазола. При лечении кормящих женщин метронидазолом не следует прикладывать ребенка к груди во время всего курса терапии и в течение 12-24 ч после ее оконча- ния. Такой подход снижает воздействие метронидазо- ла на ребенка. Клинические испытания по применению тинидазо- ла во время беременности относятся к категории С (исследования на животных показали наличие терато- генного влияния на плод, но контролируемых исследо- ваний на беременных женщинах не проводилось). Та- ким образом, безопасность применения тинидазола у беременных женщин не доказана. Во время беременности не следует применять си- стемные антимикотические препараты. Нистатин (эф- фективность 70-90%) может использоваться в лечении пациенток при снижении чувствительности Candida к азоловым препаратам. Применение нистатина: суппо- зитории вагинальные 100 000 Ед по 1-2 суппозито- риям на ночь в течение 14 дней (нистатин труднодо- ступен в некоторых странах Европы). При обострениях кандидоза с крайне яркой клини- ческой картиной рекомендуется назначение флукона- зола 150 мг внутрь на 1 и 4-й дни лечения. Хрониче- ский ВВК, вызванный C. glabrata, требует назначения более длительных схем терапии (препарат выбора - нистатин в течение 21 дня; препараты 2-й линии - флуцитозин местно и/или амфотерицин В). Возможно применение вагинальных суппозиториев с борной кислотой (600 мг) 1 раз в сутки в течение 14-21 дней. Для оценки эффективности терапии следует прово- дить микробиологическое исследование с видовой дифференцировкой возбудителя, так как клиническое выздоровление может наступить только через не- сколько месяцев. Обследование и лечение половых партнеров Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз [121-123]. Обследование и лечение поло- вых партнеров не рекомендуется. Трихомониаз (Ib A) [124, 125]. Половым партнерам пациентов необходимо проводить полное обследова- ние на ИППП, а также курс лечения трихомониаза вне зависимости от результатов лабораторных исследова- ний. Если у полового партнера пациентки с трихомо- ниазом обнаружен негонококковый уретрит при мик- роскопии, необходимо сначала провести курс терапии трихомониаза, а затем повторить исследование. Толь- ко после этого можно установить диагноз неспецифи- ческого уретрита. Необходимо объяснять пациентам и их партнерам важность использования барьерных ме- тодов контрацепции во время лечения и до получения результатов контрольных анализов (в том числе после окончания лечения в отсутствие симптомов до прове- дения контрольных исследований). Наблюдение Бактериальный вагиноз Наблюдение требуется только при сохранении симптомов заболевания. Если лечение назначалось беременной пациентке с целью снижения риска преждевременных родов, сле- дует провести повторное исследование через 1 мес. При повторном обнаружении БВ необходимо на- значение лечения. Лечение хронического рецидивирующего БВ [126-130]. При лечении БВ у большей части пациенток разовьется обострение заболевания через 3-12 мес после терапии вне зависимости от выбора препаратов. В одном из рандомизированных плацебо-контроли- руемых исследований эффективности приема метро- нидазола интравагинально 1 раз в неделю было пока- зано, что такая схема эффективно снижает веро- ятность развития повторного эпизода БВ (отсутствие рецидивов у 70% пациенток в исследуемой группе; у 30% - в контрольной группе). Однако после прекраще- ния поддерживающей терапии метронидазолом толь- ко у 35% женщин не наблюдалось развитие рецидивов в течение последующих 3 мес (у 20% - в контрольной группе). Кроме того, у пациенток, принимавших мет- ронидазол интравагинально, чаще, чем в контрольной группе, обнаруживался ВВК (р=0,02) [103]. В ряде ис- следований показана эффективность применения ва- гинальных пробиотиков для предотвращения разви- тия рецидивов в течение 6 мес. В одном из исследова- ний проводилось сравнение эффективности метрони- дазола внутрь 2 раза в сутки и лактобактерий интрава- гинально 1 раз в сутки ежедневно. Эффективность оце- нивалась через 4 нед после терапии и была одинакова в 2 группах, при этом через 3 мес в группе, принимавшей лактобактерии, выявлялось меньшее количество реци- дивов. Существует ряд исследований, оценивающих эффективность вагинального геля с молочной кисло- той. В одном нерандомизированном неконтролируе- мом исследовании, проведенном на 49 женщинах со средним количеством обострений БВ за год, равным 4,4, было показано, что такой гель уменьшал число об- острений до 0,6. Кроме того, в рандомизированном ис- следовании гель с молочной кислотой обладал такой же эффективностью, как и 0,75% гель с метронида- золом. Вульвовагинальный кандидоз [131-137] Наблюдение требуется при сохранении клинической картины заболевания после проведения терапии или при рецидивирующей форме ВВК. В таких случаях необходимо проведение бактериологического иссле- дования с видовой дифференцировкой возбудителя. Также необходимо исключить другие возможные но- зологии (например, дерматит вульвы). Лечение хронического рецидивирующего ВВК. Определение: возникновение 4 и более эпизодов ВВК в течение года. В таком случае необходимо: зафиксировать частоту обострений, установить ди- агноз, подтвердить его с помощью микробиологи- ческого исследования; исключить факторы риска (сахарный диабет, им- мунодефицит, применение глюкокортикостерои- дов, частое применение антибактериальных пре- паратов). В настоящее время проводится ряд исследований, направленных на установление оптимальной схемы лечения для пациенток с хроническим рецидивирую- щим ВВК. Текущие рекомендации: антимикотические препараты внутрь в течение 10-14 дней, затем в под- держивающем режиме (1 раз в неделю на протяжении 6 мес). У таких пациенток следует исключать дерма- тит/экзему вульвы, так как эти заболевания могут само- стоятельно обусловливать развитие клинической кар- тины или выявляться одновременно с ВВК. Следует ре- комендовать применение увлажняющих гелей для ин- тимной гигиены вместо обычного мыла. Применение чисто прогестиновых оральных контрацептивов (Де- по-Провера, Чарозетта), подавляющих овуляцию, мо- жет приводить к улучшению состояния. Трихомониаз Наблюдение не требуется при элиминации признаков воспаления после проведения лечения, а также у исходно бессимптомных пациентов. Персистенция/рецидив [138-141]: Убедитесь в приверженности пациента лечению, исключите возможность выведения метронидазола из организма при рвоте. Выясните возможность повторного инфицирова- ния от нового партнера или отсутствия терапии у теку- щего полового партнера. В большинстве случаев повторный курс стандартной терапии оказывается эффективным при персистенции и/или рецидиве инфекции. Если повторный курс терапии оказывается неэффек- тивным и исключены причины рецидивирования, пе- речисленные выше, следует исключить герпес-вирус- ную инфекцию или назначить эмпирическую терапию эритромицином или амоксициллином с целью элими- нации b-гемолитического стрептококка до назначения очередного курса метронидазола (некоторые микро- организмы, обнаруживающиеся в вагинальном отде- ляемом, могут вступать во взаимодействие с метрони- дазолом, снижая его эффективность). В 2-5% случаев показана дозозависимая чувстви- тельность трихомонад по отношению к метронидазо- лу. Несмотря на это, в подавляющем большинстве слу- чаев происходит элиминация возбудителя при ис- пользовании тинидазола или увеличенных доз метро- нидазола. Устойчивость к высоким дозам метронида- зола встречается крайне редко. Период полувыведе- ния тинидазола длиннее, чем метронидазола; кон- центрация тинидазола в тканях органов урогениталь- ного тракта выше таковой для метронидазола. Кроме того, для многих штаммов T. vaginalis минимальная подавляющая концентрация тинидазола ниже, чем метронидазола. Возможные варианты терапии при неэффективно- сти описанных выше схем: Метронидазол 400 мг внутрь 3 раза в сутки в тече- ние 7 дней + метронидазол 1 г во влагалище или пря- мую кишку 1 раз в сутки в течение 7 дней. Метронидазол (тинидазол) 2 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Метронидазол внутривенно в высоких дозах. Ниморазол 2 г внутрь + свечи с сульфонамидом 2 раза в сутки в течение 10 дней. Профилактика Трихомониаз: необходимо объяснить пациенту, что использование презервативов при каждом поло- вом контакте снижает риск заражения трихомониазом и другими ИППП. Редакторский коллектив руководств по ИППП Dr. Keith Radcliffe, Великобритания - главный редактор Dr. Karen Babayan, Армения Dr. Marco Cusini, Италия Prof. Mikhail Gomberg, Россия Dr. Michel Janier, Франция Dr. Jorgen Skov Jensen, Дания Prof. Harald Moi, Норвегия Dr. Raj Patel, Великобритания Prof. Jonathan Ross, Великобритания Dr. Jackie Sherrard, Великобритания Dr. Magnus Unemo, Швеция Dr. Willem van der Meijden, Нидерланды Dr. Simon Barton - представитель Европейского Сою- за Медицинских Специалистов, Великобритания Dr. Lali Khotenashvili - представитель европейского отделения ВОЗ, Грузия Dr. Marita van de Laar - представитель европейского подразделения CDC, Голландия Prof. Martino Neumann - представитель EDF, Нидер- ланды Dr. Angela Robinson - представитель Европейской ас- социации дерматовенерологов, Великобритания Приложение 1 Анализ литературы Был проведен анализ литературы за 1966-2009 гг. с использованием ресурса Medline. Ключевые слова для поиска: вульвовагинальный кандидоз, вагинальный кандидоз, Candida, Trichomonas vaginalis, трихомониаз, бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, нарушение микрофлоры влагалища, влагалищный дис- биоз. Статьи, полученные в результате поиска, были просмотрены и отсортированы вручную. Источники литературы, на которые ссылались авторы данных ста- тей, также были проанализированы. Проведен поиск по базе данных Кохран. Ключевые слова для поиска: вульвовагинальный кандидоз, ваги- нальный кандидоз, Candida, Trichomonas vaginalis у женщин, бактериальный вагиноз.‌‌ В анализ также были включены руководство CDC по лечению ИППП и национальные руководства Велико- британии по смежным темам (www.bashh.org). Приложение 2 Уровни доказательности Ia - доказательства получены в результате метаана- лиза большого числа хорошо спланированных РКИ. Ib - доказательства получены в результате не менее одного РКИ. IIa - доказательства получены в результате не менее одного хорошо спланированного нерандомизирован- ного испытания. IIb - доказательства получены в результате не менее одного хорошо спланированного научного исследова- ния другого типа. - доказательства получены в результате хорошо спланированных неэкспериментальных (описатель- ных) исследований, таких как сравнительные исследо- вания, корреляционные исследования, исследования по типу «случай-контроль». - доказательства получены из отчетов экспертных комиссий, мнения и/или опыта клинической практики признанных специалистов. Степени рекомендаций А (уровни доказательности Ia, Ib). Требует наличия не менее одного РКИ среди доста- точного количества грамотных исследований, резуль- таты которых подтверждают друг друга в отношении данной рекомендации. В (уровни доказательности IIa, IIb, III). Требует наличия хорошо спланированных клиниче- ских исследований в отсутствие РКИ в отношении дан- ной рекомендации. С (уровень доказательности IV). Требует наличия отчетов экспертных комиссий, мне- ния и/или опыта клинической практики признанных специалистов. Указывает на отсутствие исследований должного качества в отношении данной рекоменда- ции. Приложение 3 Конфликт интересов Jackie Sherrard: не заявлен. Gilbert Donders: автор не имеет прямой финансовой заинтересованности в темах, обсуждаемых в данном руководстве, но является консультантом и/или чле- ном экспертной комиссии следующих компаний: Alfa Wasserman, Bayer Schering, Medinova, Glaxo Smith Kline. David White: не заявлен. Jorgen Skov Jensen: не заявлен.