Klinicheskaya effektivnost' i bezopasnost' preparata Movalis pri terapii nespetsificheskikh boley v nizhney chasti spiny

Full Text

Л юмбоишиалгия, кодируемая Международной классификацией болезней 10-го пересмотра как М54.5, и дорсопатия, боль в нижней части спины (БНС), кодируемая как М54.4, - болезнь или состояние с многими масками, именами, но одним «лицом». Это состояние включено не как нозологический диагноз, а как широко распространенное состояние, нозологи- ческую причину которого установить сложно. В рос- сийской терминологии принято обозначение синдро- мологического диагноза в латинских терминах, не дающих представления пациенту о причинах форми- рования болевого синдрома (БС). Таким образом, тер- мин «люмбалгия», или «люмбоишиалгия», является все- го лишь переводом вербализированной жалобы паци- ента на латинский язык. В англоязычных странах в по- добных ситуациях применяются термины «low back pain», «back pain» и т.д. Осознание терминологических сложностей необходимо как минимум для возможно- сти объяснения пациенту основных постулатов, которые нужно понимать как врачу, так и пациенту: БНС является не болезнью, а синдромом; БНС встречается при большом количестве заболе- ваний, вероятность установления точного нозологического диагноза при первичном обращении па- циента не превышает 10-15%; одной из основных диагностических задач врача, осуществляющего прием пациента с БНС, является исключение серьезной патологии, требующей не- замедлительного диагностического поиска. В клинической практике часто встречаются некор- ректные диагнозы, не отражающие специфики БС, а также вызывающие ятрогению - развитие у пациен- тов ожидания инвалидизации, обездвиженности, ограничения социальной жизни и физических нагру- зок как вследствие «ятрогенного страха», так и вслед- ствие прямых предписаний врачей, активно поддаю- щихся «болевой панике». Нередко встречается вы- ставление диагнозов, отражающих не индивидуаль- ные особенности пациента, а рентгенологические термины, такие как «остеохондроз», «грыжа диска», и не учитывающие реальных нозологических причин, проявляющихся БНС [1]. В настоящее время активно применяется подход, вы- деляющий специфические, неспецифические БС в нижней части спины и радикулярную боль. По разным данным, от 75 до 85% пациентов с хроническими, ин- тенсивными, приводящими к дезадаптации и нетрудо- способности БС в нижней части спины страдают не- специфическими БС. Важную роль в первичной диагностике БС играет вы- деление «красных флажков» (red flags) - клинических признаков возможных серьезных заболеваний, кото- рые необходимо целенаправленно выявлять при рас- спросе и осмотре пациента. Данные анамнеза: злокачественные опухоли; немотивированная потеря веса; иммуносупрессия, включая длительное примене- ние глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; БНС, усиливающиеся или не ослабевающие в со- стоянии покоя; немотивированная лихорадка; коагулопатия-тромбоцитопения, применение ан- тикоагулянтов; метаболические костные нарушения (остеопороз); существенная травма. Настоящее состояние: возраст моложе 18 и старше 50 лет; наличие боли, усиливающейся в ночное время, при лежании на спине, не ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хво- ста» или на сдавление спинного мозга; другая прогрессирующая неврологическая патоло- гия. Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся или нарастающие в течение месяца; напряжение, тугоподвижность (скованность) по- звоночника; повышение СОЭ, С-реактивного белка, наличие не- объяснимой анемии. Отсутствие какого-либо положительного эффекта на фоне адекватной терапии в течение месяца. Выявление перечисленных симптомов является не- обходимым, так как требует углубленного обследования с целью исключения наличия у пациентов вторичного, специфического БС, маскирующего имеющуюся значи- мую патологию, лечение которой нестероидными про- тивовоспалительными препаратами (НПВП), миорелак- сантами, физиотерапией, мануальными методами будет не только неэффективным, но и, возможно, опасным за счет либо потраченного времени пациента и развивше- гося осложнения имеющейся патологии, либо избыточ- ных трат средств пациента или страховой компании. Применение на современном этапе неадекватной тера- пии и неполноценного обследования чревато как невы- платами страховых компаний по представленным сче- там, так и прямым юридическим преследованием со сто- роны пациентов. Одним из значимых пунктов в «крас- ных флажках» является отсутствие положительного эф- фекта на фоне адекватной терапии в течение месяца, что требует не только применения средств, имеющих дока- занную эффективность в отношении терапии БС, но и их применения в адекватных терапевтических дозах. Также необходимо оценить наличие психосоциальных факторов хронизации БС, «желтых флажков» (yellow flags), выявление которых может потребовать специ- альной психологической и поведенческой терапии. К описанным «желтым флажкам» относятся: Неадекватное отношение пациента к имеющемуся БС (мнение о чрезмерной важности, значимости и опасности БС, о вреде физической активности). | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 | 57 Неадекватное болевое поведение (ограничение движений, физической активности, страх усиления боли при движениях). Наличие проблем с работой или иных рентных установок. Наличие актуальных и значимых эмоциональных проблем (тревоги, депрессии, хронического стрес- са) [1]. Более 90% людей хоть раз в жизни испытывали БНС, у 13,8% длительность болей достигала 2 нед за послед- ние 6 мес, у 17% боли в спине стали хроническими, 11% испытывают социальную дезадаптацию из-за БС. Фак- торы риска развития и хронизации БС любой локали- зации занимают все более значимые места в повсе- дневной жизни. Активная трудовая жизнь и плотный рабочий график приводят к гиподинамии с редкими периодами занятия спортом или фитнесом с явления- ми перегрузки или нерациональной нагрузки без должного контроля со стороны специалистов по спор- тивной медицине или инструкторов лечебной физ- культуры. Кроме того, фактором развития БС, в том числе в нижней части спины, является лишний вес, формированию которого способствует неоптималь- ное по качеству и составу белков, жиров и углеводов питание, а также неправильное распределение кратно- сти приема пищи по времени суток, свойственное ак- тивному трудоспособному населению. Более того, ча- стота возникновения хронической боли прогностиче- ски будет только расти в связи со старением трудоспо- собного населения и добавлением к перечисленным факторам риска дегенеративных изменений [1-3]. Источниками формирования БНС могут являться структуры, имеющие ноцицептивную иннервацию, т.е. надкостница позвонков, капсула фасеточных суставов, наружная треть фиброзного кольца межпозвонкового диска, мышцы и связки. Формирование острой или транзиторной БНС может быть обусловлено мышеч- ным спазмом как вследствие избыточной нагрузки, пе- реохлаждения и т.д., так и позной, статичной или чрез- мерной физической нагрузкой, в то же время хрониза- ция боли и ее существование дольше нормального пе- риода заживления свежего повреждения связаны с дру- гими причинами. В данном случае мышечный спазм играет роль вторичного или рефлекторного фактора, возникающего в ответ на первичное суставное повреж- дение, связанное с длительной неоптимальной позной нагрузкой, расплатой за гиподинамию, карьерный рост и социальное положение, или системное заболе- вание с поражением соединительной ткани, суставов позвоночника. Мышечно-тонический синдром об- условлен раздражением рецепторов синувертебраль- ного узла, приводящего к усилению возбудимости сег- ментарных структур. Повреждение фасеточных суста- вов связано с функционированием позвоночно-двига- тельного сегмента, состоящего из 2 смежных позвон- ков, фасеточных суставов и связочного аппарата суста- вов. Изменения позвоночно-двигательного сегмента приводят в том числе к возникновению БС. Снижение эластичности межпозвоночных дисков, фасеточных суставов и сухожильно-мышечного аппарата, измене- ние физиологических изгибов, преимущественно в области шейного и поясничных отделов позвоночни- ка, несущих максимальные нагрузки в статичном поло- жении, приводят к неоптимальному распределению нагрузки на фасеточные суставы. Возникает патологи- ческий болевой круг: мышечный спазм усугубляет имеющуюся связочно-суставную патологию, болевое ощущение приводит к фобическому ограничению двигательной нагрузки и нарушению функционирова- ния сложившегося привычного двигательного стерео- типа, что при продолжающемся движении и жизни с перечисленными ранее факторами риска приводит к перераспределению нагрузки на неподготовленные связки, суставы и мышцы, что многократно воспроиз- водится, приводя к расширению области боли [2-4]. Первичные суставные поражения, наиболее распро- страненная нозологическая форма, приводящая к фор- мированию БНС, - это остеоартроз (ОА) и другие рев- матологические заболевания (ревматоидный артрит - РА и т.д.), сопровождающиеся поражением фасеточных суставов позвоночника, являющимся причиной боле- вой афферентации с последующим рефлекторным во- влечением мышц. ОА - это группа заболеваний, имею- щих различную этиологию, но приводящих к однотип- ному биологическому, морфологическому и клиниче- скому исходу. ОА - самое распространенное дегенера- тивное заболевание суставов, в основе которого лежит поражение гиалинового хряща и субхондральных от- делов костей, хотя гипертрофии подвергаются и все остальные ткани внутри и вокруг пораженных суста- вов. Обычно первые, клинически асимптомные изме- нения появляются на 2 или 3-м десятилетии жизни, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. В активном трудоспособном возрасте патологи- ческие изменения в опорных суставах имеются почти у всех людей, хотя клинические симптомы отмечаются лишь у немногих. Заболеванию одинаково подверже- ны и мужчины и женщины, однако у мужчин оно начи- нается раньше [5, 6]. Для терапии БС в нижней части спины международ- ными профессиональными сообществами и общества- ми по изучению БС (International Association for the Study of Pain, Российское межрегиональное общество по изучению боли) рекомендуется использование пре- паратов, обеспечивающих комплексное действие, на- правленное на купирование БС. Целесообразно при- менение НПВП. Для снижения выраженности рефлек- торного мышечно-тонического синдрома возможно применение миорелаксантов, а также препаратов, дей- ствующих на центральное звено ноцицептивной си- стемы, - антидепрессантов. Рекомендуется использо- вать лекарственные средства в сочетании с нелекарст- венными методами: когнитивно-поведенческой тера- пией, обучением пациента правильным приемам ле- чебной гимнастики, возможным применением при на- личии показаний и отсутствии противопоказаний ма- нуальной терапии короткими курсами. Клинические проявления ОА начинаются незаметно и постепенно как невоспалительное заболевание, обычно поражающее только один или небольшое чис- ло суставов. Самый ранний симптом - боль, обычно усиливающаяся при нагрузке на суставы. Отмечается также утренняя скованность после периода покоя, но она длится недолго (не более 15-30 мин) и ослабевает в результате движений. По мере прогрессирования бо- лезни объем движений постепенно уменьшается, раз- виваются сгибательные контрактуры, возникает болез- ненность, а иногда крепитация или ощущение трения в суставе. Весьма характерно увеличение пораженного сустава, вызываемое пролиферативными реакциями со стороны хряща, кости, сухожилий, связок и капсулы, а также синовиальной оболочки, где со временем по- являются признаки хронического воспаления. По мере растяжения связок нарастает нестабильность сустава и усиливается локальная боль, обусловленная раздраже- нием рецепторов растянутой суставной капсулой. Это приводит к формированию состояния гипералгезии, повышению чувствительности первичного ноцицеп- тора в пораженной периферической ткани, что уве- личивает активность нейронов, посылающих импуль- сацию в спинной мозг и центральную нервную систе- му. Однако необходимо подчеркнуть, что в очаге вос- паления может генерироваться спонтанная электриче- ская активность, обусловливающая стойкий БС. Таким мощным индуктором болевой чувствительности яв- ляются провоспалительные компоненты: брадикинины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, - которые обычно обнаруживаются в очаге воспаления. Проста- гландины (ПГ) сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицеп- торов к различным стимулам, а их накопление корре- лирует с развитием интенсивности воспаления и ги- пералгезией. ПГ как бы опосредуют вовлечение «спя- щих» ноцицепторов в процесс формирования вторич- ной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации. С тех пор как было установлено значе- ние циклооксигеназы (ЦОГ)-2 в каскаде превращения арахидоновой кислоты в провоспалительные ПГ, инте- рес к ее роли в развитии болевого стимула и снижении боли при подавлении ЦОГ-2 существенно возрос. Ис- следования показали, что активность ЦОГ-2 в развитии гипералгезий действительно играет большую роль. По- казано, что ЦОГ-2 может индуцироваться и в спинном мозге после развития периферического воспаления, а селективные ингибиторы ЦОГ-2, непосредственно воз- действующие на поясничный отдел спинного мозга, прекращают воспалительную гипералгезию. При вос- палительной реакции на периферии в спинномозго- вой жидкости повышается уровень ПГ, которые про- являют чрезвычайную чувствительность к ингибиции ЦОГ-2 [6]. Механизм действия НПВП связан с блокированием фермента ЦОГ, регулирующего образование ПГ из арахидоновой кислоты. Изоформа ЦОГ-1 обладает функциональной активностью структурного (house- keeping) фермента, экспрессируется в большинстве клеток, регулирует продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функ- циональной активности клеток. Изоформа ЦОГ-2 в норме отсутствует в большинстве тканей, однако ее экспрессия существенно увеличивается на фоне вос- паления, главным образом под влиянием провоспали- тельных цитокинов, и подавляется антивоспалитель- ными медиаторами (кортизол) и цитокинами (интер- лейкин-4). По современным представлениям положи- тельные терапевтические эффекты НПВП (противо- воспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действия) связаны с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение желудочно-кишечно- го тракта, почек, нарушение агрегации тромбоци- тов) - с подавлением активности ЦОГ-1. Однако не- желательные эффекты, опосредуемые через ЦОГ-1, не ограничиваются слизистой органов желудочно-ки- шечного тракта. Известно, что применение ацетилса- лициловой кислоты может приводить к бронхо- обструкции, снижение ПГЕ2 и простациклинов в поч- ках - к ухудшению почечного кровотока, ишемии и снижению скорости клубочковой фильтрации, дли- тельное применение НПВП - к ускорению дегенера- ции хрящевой ткани. В то же время высокоселектив- ные ЦОГ-2 НПВП, действие которых предположи- тельно ограничивалось очагом воспаления, по дан- ным крупномасштабных рандомизированных иссле- дований, приводило к риску развития кардиоваску- лярных осложнений. Так, на фоне приема ЦОГ-2-се- лективного НПВП в исследовании VIGOR - Vioxx Gas- trointestinal Outcomes Reseach (n=8076) было показа- но, что осложнения со стороны желудочно-кишечно- го тракта в группе, принимавшей селективный инги- битор ЦОГ-2, были достоверно ниже более чем на 50%, в то время как отмечался четырехкратный рост инфаркта миокарда по отношению к пациентам груп- пы сравнения [7]. На сегодняшний день наиболее известным селектив- ным ингибитором ЦОГ-2 в инъекционной форме яв- ляется мелоксикам (Мовалис). Результаты клиническо- го применения этой формы свидетельствуют о доста- точно низкой частоте развития побочных гастроэнте- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 рологических осложнений и достаточной эффектив- ности в лечении БНС различного генеза. Исходя из представленных данных нами было про- ведено двухэтапное исследование эффективности ме- локсикама при хронических рецидивирующих болях в спине. Первый этап включал анализ результатов сту- пенчатого курсового лечения (инъекции и последую- щий пероральный прием 15 мг мелоксикама в таблет- ках), второй - анализ интенсивности, частоты и дли- тельности БС в течение последующих 2 лет. Целью нашего исследования было изучение эффек- тивности и безопасности применения мелоксикама у пациентов с неспецифической БНС различного генеза. Пациенты и методы исследования Исследование проводилось в 5 российских регионах. Обследованы 767 пациентов в возрасте 49,0±13,5 года, среди которых 57,4% женщин и 42,6% мужчин. Крите- рии невключения в исследование: повышенная чув- ствительность к препаратам из группы НПВП, язвенная болезнь в стадии обострения, почечная или печеноч- ная недостаточность, беременность или кормление грудью, нарушения гемостаза или применение анти- коагулянтов. В исследование включались пациенты с Таблица 1. Динамика оцениваемых показателей в процессе курсового лечения Показатель Курс терапии Фон 1-й визит Фон 2-й визит Фон 3-й визит Спонтанная боль 5,0 3,1* 3,2 1,8* 1,9 0,7* Боль при движении 6,7 4,4* 4,5 2,8* 2,8 1,3* Нарушение функции 4,7 3,3* 3,1 2,0* 2,0 0,7* *р<0,001. Рис. 1. Частота возникновения ПЯ, %. 4,7 Без ПЯ С ПЯ 0,5 люмбоишиалгическим синдромом - БС в нижней ча- сти спины, радикулопатическими синдромами, реф- лекторными мышечно-тоническими синдромами, а также с ОА и РА. Проведение исследования исключало одновременный прием других НПВП, однако не исклю- чало сопутствующего лечения, в том числе миорелак- 95,3 2 0,4 0,3 0,3 0,5 0,6 0,4 Головокружение Головная боль Абдоминальная боль Диарея Диспепсия Сухость во рту Повышение АД Прочее сантами, физиотерапии, а также терапии цитостатиками и хондропротекторами для пациентов с РА и ОА. В результате обследования у 571 (74,4%) пациента выявлена клиническая картина люмбоишиалгического синдрома (рефлекторный мышечно-тонический син- дром и ОА), у 193 (25,2%) - признаки радикулопатии (чувствительные расстройства корешкового типа, мы- шечная слабость, изменение рефлексов), у 3 (0,4%) - другая патология, в картине которой наблюдался люм- боишиалгический синдром. Средняя длительность за- болевания - 45,2±75,3 мес, средняя длительность об- острения - 1,0±1,5 мес. Структура исследования включала оценку исходного состояния пациентов по показателям: спонтанная боль, боль при движении, степень ограничения двигательной функции (каждый показатель по 10-балльной шкале). В соответствии с протоколом исследования оценка тех же показателей производилась через 1 ч после 1-й инъ- екции 15 мг мелоксикама внутримышечно (1-й визит) и 3-й инъекции препарата (2-й визит), которые делались в течение 3 дней. Эти же показатели оценивались в кон- це 2-й или 3-4-й недели перорального применения препарата в дозе 15 мг (3-й визит). Конкретный срок лечения при оральном применении препарата опреде- лялся на основании клинических критериев исходя из желания достичь максимального эффекта у каждого конкретного пациента. Полученные изменения реги- стрируемых показателей фиксировались в протоколе, в котором отражались также анамнестические данные и характеристики физикального обследования, и затем обрабатывались статистически. Больным также проводились: постизометрическая релаксация, вакуумный и ручной массаж, лечебная физкультура, блокады триггерных зон с местными ане- стетиками. Целесообразность контрольной группы нивелиро- валась предшествующим опытом применения НПВП. Из 767 обследованных пациентов 361 (47%) принимал ранее какой-либо из НПВП, прием которых был пре- кращен по одной их следующих причин: 8,3% отмеча- ли наличие побочных явлений (ПЯ), 35,5% - отсут- ствие ожидаемого эффекта, 5,7% указывали другие причины, в том числе финансовые. Примечание. АД - артериальное давление. Рис. 2. Распределение патологии у пациентов, принявших участие во II этапе исследования. 200 РА ОА 100 МТБС Радикулопатия 0 Количество % Результаты исследования представлены в табл. 1. На фоне курсового лечения хотя бы одно из ПЯ от- мечалось у 36 (4,7%) пациентов. Данные явления носи- ли характер субъективных ощущений, и прямым обра- зом связать их с проводимой терапией не представля- лось возможным (рис. 1). Результаты эффективности лечения подвергались оценке как со стороны исследователей, так и со сторо- ны пациентов. Исследовательской группой эффектив- ность лечения Мовалисом оценена следующим обра- зом: очень хорошая - 41%; хорошая - 50,6%; удовлетво- рительная - 6,7%; плохая - 1,7%. Пациенты оценили эффективность лечения как хорошую - 78,0%; удовле- творительную - 20,5%; неудовлетворительную - 1,5%. Во II этапе исследования приняли участие 379 паци- ентов (рис. 2), средний возраст которых был 51,5±14,3 года, соотношение мужчин и женщин такое же. В груп- пу попали пациенты, наблюдавшиеся как у неврологов, так и у ревматологов с диагнозами: мышечно-тониче- ский БС (МТБС) - 143 (34,32%) пациента (рис. 3); ради- кулопатия - 42 (8,84%), рис. 4; ОА - 147 (33,05%), рис. 5; РА - 47 (12,21%), рис. 6. Результаты опроса пациентов показали, что частота, длительность и интенсивность БС в последующие 2 года Таблица 2. Катамнестическая оценка эффективности и стойкости положительного эффекта Заболевания Количество обострений в год Длительность обострения, мес Интенсивность боли по ВАШ Радикулопатия до лечения 2,19 2,26 7,14 после лечения 1,04 1,16 4,23 МТБС до лечения 2,57 1,4 6,83 после лечения 1,24 0,63 3,68 ОА до лечения 3,52 1,54 7,29 после лечения 1,77 0,64 4,83 РА до лечения 4,58 1,74 7,96 после лечения 2,30 0,51 4,63 Другие до лечения 4,93 1,6 7,4 после лечения 1,63 0,33 4,0 Примечание. ВАШ - визуальная аналоговая шкала. Рис. 3. Эффективность терапии у пациентов с МТБС. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 До лечения После лечения Количество обострений в год Длительность обострения, мес Интенсивность боли по ВАШ Рис. 4. Эффективность терапии у пациентов с радикулопатией. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 До лечения После лечения Количество обострений в год Длительность обострения, мес Интенсивность боли по ВАШ Рис. 5. Эффективность терапии у пациентов с ОА. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 До лечения После лечения Рис. 6. Эффективность терапии у пациентов с РА. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 До лечения После лечения Количество обострений в год Длительность обострения, мес Интенсивность боли по ВАШ Количество обострений в год Длительность обострения, мес Интенсивность боли по ВАШ после курса лечения мелоксикамом (Мовалис) - повтор- ный курс провел 31 пациент - снизились в среднем на 50% независимо от клинически доминировавшей нозо- логии (табл. 2). Рис. 7. Динамика БС под влиянием инъекций мелоксикама (Мовалис). 7 Рис. 8. Динамика БС в процессе курсового лечения мелоксикамом. 7 6 5 4 3 2 1 0 Спонтанная Боль Нарушение боль при движении функции 6 5 4 3 2 1 0 Спонтанная Боль Нарушение боль при движении функции Фон -я неделя -я неделя Фон до 1-й инъекции Через 1 ч после 1-й инъекции Фон до 3-й инъекции Через 1 ч после 3-й инъекции Описанный непосредственный результат, выявлен- ный в ходе I фазы исследования, и отдаленный резуль- тат, полученный после анализа II фазы, можно было бы объяснить как непосредственным противовоспали- тельным действием, демонстрирующим хорошую эф- фективность и безопасность в лечении БНС, так и ме- ханизмами воздействия ингибиторов ЦОГ-2 на цент- ральные системы болевой памяти, подтвержденные в настоящее время только в экспериментальных рабо- тах. Таким образом, в ходе двухфазового исследования была показана стойкость эффективности и безопасно- сти применения комбинации инъекционной формы мелоксикама (Мовалис), рис. 7, с последующим пере- ходом на пероральный прием в дозе 15 мг/сут для лечения БНС, обусловленной рефлекторными мышеч- но-тоническими синдромами, радикулопатией, ОА и РА (рис. 8). Более того, описанная ступенчатая терапия, сочетающая применение инъекционной формы с последующим переходом на прием пероральной фор- мы, позволяет вдвое сократить частоту возникновения будущих обострений, их интенсивность и длитель- Достоверное изменение по сравнению с исходным значением (p<0,05). ность, что позволяет нам говорить о более быстром возвращении пациентов к нормальной социальной жизни, повышении их качества жизни без побочных эффектов.

About the authors

V. V Alekseev

A. V Alekseev

References

Supplementary files