Printsipy zamestitel'noy terapii gipotireoza

Abstract

Вот уже на протяжении нескольких десятилетий принципы терапии гипотиреоза базируются на ежедневном приеме синтетических препаратов левотироксина (L-тироксина), которые по структуре идентичны эндогенному гормону. L-тироксин обладает хорошей биодоступностью при пероральном приеме. Он принимается ежедневно за 30 мин до завтрака. Контроль за адекватностью заместительной терапии осуществляется на основании определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, который оценивается не ранее чем через 2-3 мес после изменения дозы. На фоне адекватно подобранной дозы L-тироксина (стойкое поддержание нормального ТТГ) подавляющее большинство пациентов (около 90%) не предъявляют особых жалоб и чувствуют себя вполне удовлетворительно. Таким образом, на сегодняшний день альтернативы монотерапии L-тироксину практически нет и в ближайшее время вряд ли предвидится, поскольку синтетические препараты L-тироксина дешевы и позволяют эффективно контролировать гипотиреоз у подавляющего большинства пациентов.

Full Text

О принципах диагностики и терапии гипотиреоза в разных возрастных группах мы беседовали с доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России Валентином Викторовичем Фадеевым. - Валентин Викторович, на чем базируются принципы терапии гипотиреоза? - Вот уже на протяжении нескольких десятилетий они базируются на ежедневном приеме синтетических препаратов левотироксина (L-тироксина), которые по структуре идентичны эндогенному гормону. L-тирок- син обладает хорошей биодоступностью при перо- ральном приеме. Он принимается ежедневно за 30 мин до завтрака. Контроль за адекватностью заместитель- ной терапии осуществляется на основании определе- ния уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, ко- торый оценивается не ранее чем через 2-3 мес после изменения дозы. При первичном назначении L-тирок- сина этот срок может быть еще большим, если исход- ный уровень ТТГ был очень высокий, что бывает при выраженном гипотиреозе. Адекватной дозе L-тирокси- на соответствует поддержание уровня ТТГ в рамках ре- ференсного диапазона (0,4-4,0 мЕд/л). Последние ре- комендации Европейской тиреоидной ассоциации ре- комендуют сужение целевого диапазона, в котором це- лесообразно поддержание уровня ТТГ в пределах 0,4-2,5 мЕд/л, хотя уровень доказательности этой ре- комендации пока еще недостаточно высок. Препараты L-тироксина имеют узкий терапевтический диапазон, в связи с чем очень важна точность их дозировки. Таб- летки желательно не делить, тем более что на рынке представлены практически все необходимые дозиров- ки в одной таблетке. Так, препарат Эутирокс представ- лен дозировками 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137 и 150 мкг в одной таблетке. - Исходя из каких индивидуальных парамет- ров больного врач может выбрать один из вари- антов (модификаций) заместительной тера- пии? - Если говорить про модификации, то в противовес монотерапии L-тироксином можно обсуждать комби- нированную терапию L-тироксин + левотрийодтиро- нин (L-трийодтиронин). Последние 15 лет она вызыва- ет определенный интерес исследователей, однако в сравнительных исследованиях и даже метаанализах комбинированная терапия не показала каких-либо преимуществ перед монотерапией L-тироксином, за исключением ряда работ. Тем не менее часть пациен- тов, весьма небольшая, наверное, в пределах несколь- ких процентов, чувствуют себя лучше на комбиниро- ванной терапии. Интерес к проблеме отражает тот факт, что недавно Европейская тиреоидная ассоциа- ция выпустила рекомендации по заместительной тера- пии L-тироксин + L-трийодтиронин, которые, однако, уделяют ей весьма скромное место. Ситуацию ослож- няет то, что в большинстве стран отсутствуют препара- ты, содержащие физиологические дозы L-трийодтиро- нина (5-10 мкг). Кроме того, на протяжении послед- них нескольких лет в Российской Федерации препара- ты L-трийодтиронина вовсе отсутствуют. Таким обра- зом, на сегодняшний день альтернативы монотерапии L-тироксину практически нет и в ближайшее время вряд ли предвидится, поскольку синтетические препа- раты L-тироксина дешевы и позволяют эффективно контролировать гипотиреоз у подавляющего боль- шинства пациентов. - Каким должен быть контроль терапии? - Как уже говорилось, он подразумевает периодиче- ское определение уровня ТТГ в крови. На этапе подбо- ра или изменения дозы препарата это делается чаще, тогда как при подобранной дозе у «надежных» пациен- тов контроль ТТГ может осуществляться не чаще чем раз в год. Дополнительный контроль уровня ТТГ не- обходим при изменении массы тела, начале приема ря- да лекарственных препаратов (препараты кальция, же- леза, контрацептивы и пр.). Особенно следует отме- тить планирование и наступление беременности. На фоне адекватно подобранной дозы L-тироксина (стой- кое поддержание нормального ТТГ) подавляющее большинство пациентов (около 90%) не предъявляют особых жалоб и чувствуют себя вполне удовлетвори- тельно. Столь впечатляющие результаты лечения гипо- тиреоза в целом изменили концепцию лечения ряда заболеваний щитовидной железы. Так, гипотиреоз представляется наиболее рациональным исходом лечения болезни Грейвса путем тиреоидэктомии или назначения аблативных активностей радиоактивного йода. Тиреоидэктомия является операцией выбора в большинстве случаев рака щитовидной железы. Примерно 10% пациентов с гипотиреозом продол- жают предъявлять некие неспецифические жалобы, не- смотря на стойкую нормализацию уровня ТТГ в крови, и причина плохого самочувствия в этом случае остается не вполне понятной. Так, по имеющимся данным, неспе- цифические жалобы предъявляют до 15% взрослых лю- дей с нормальной функцией щитовидной железы. - Валентин Викторович, приверженность па- циентов терапии - одна из проблем лечения. Как, на Ваш взгляд, можно повысить комплаенс? - Думаю, что так же, как и при других хронических заболеваниях. Нужно найти время для общения с паци- ентом, что в условиях первичного звена медицинской помощи сделать очень сложно. По нашим данным, уровень ТТГ в случайной амбулаторной выборке боль- ных с давно выявленным гипотиреозом, при всей про- стоте заместительной терапии, не в норме примерно в 35-40% случаев. Виной тому чаще всего искренние за- блуждения или предубеждения в отношении замести- тельной гормонотерапии. Чтобы изменить ситуацию, нужны время и терпение. - Гипотиреоз и беременность - насколько ча- сто встречается это сочетание? Нужно ли ак- тивно его выявлять? По каким признакам у бере- менной можно заподозрить гипотиреоз? - Если коротко, то выявлять нужно, а заподозрить никак не получится. Снижение функции щитовидной железы той или иной выраженности определяется у 2-2,5% уже беременных женщин. В ряде случаев это может быть даже выраженный гипотиреоз. Един- ственный вариант выявить гипотиреоз у беременной женщины - это оценить у нее уровень ТТГ. В этом пла- не последние клинические рекомендации достаточно двулики, и связано это с тем, что исследований, дока- завших экономическую эффективность скрининго- вого определения уровня ТТГ у всех женщин, нет и в силу этических ограничений на проведение исследо- ваний с участием беременных они вряд ли появятся. В связи с этим общепринятой рекомендации о таком скрининге нет. Тем не менее если проанализировать последние документы, то определение уровня ТТГ предлагается проводить в так называемых группах риска, набор которых искусственно так сильно рас- ширен, что в него не попадает редкая беременная. Ка- залось бы, просто, но к показаниям для определения уровня ТТГ у беременных относят «симптомы, сход- ные с таковыми при гипо- или гипертиреозе». Оче- видно, что при желании их можно заподозрить у всех, исходя, например, только из усталости и склонности к тахикардии. Другими словами, эндокринологическое сообщество склоняется к необходимости скрининго- вого определения ТТГ у всех беременных. Гинекологи в этом плане более консервативны. Их можно понять! Кто будет заниматься интерпретацией результатов та- кого скрининга, при том что уровень ТТГ в норме от- личается от референсного примерно у 20-30% жен- щин? Помимо теоретических выкладок есть еще и практическая сторона. Так или иначе, я считаю, что определение уровня ТТГ является простым и относи- тельно недорогим исследованием, которое широко доступно и может быть рекомендовано для проведе- ния на ранних сроках беременности с целью исклю- чения гипотиреоза, который, по имеющимся данным, сопряжен с повышенным риском нарушения разви- тия плода. - Какой специалист должен наблюдать бере- менных с гипотиреозом? - На мой взгляд, тот, кто умеет это делать, будь то эндокринолог или акушер-гинеколог. Принципы наблю- дения беременных с ранее выявленным гипотиреозом достаточно просты. Уровень ТТГ на фоне заместитель- ной терапии нужно поддерживать в I триместре в ин- тервале от 0,1 до 2,5 мЕд/л, а во II и III - до 3,0 мЕд/л. В общем, достаточно запомнить цифру в 2,5 мЕд/л. С этой целью с наступлением беременности замести- тельную дозу (если она была адекватна) обычно не- обходимо увеличить на 50 мкг. Этого в большинстве случаев достаточно, но ТТГ рекомендуется контроли- ровать на протяжении беременности с интервалом в 4-8 нед. Сложнее вопрос первичного установления ди- агноза гипотиреоза во время беременности, и его ско- рее нужно доверять эндокринологам. Хотя у меня есть коллеги-гинекологи, которые в этом очень хорошо ориентированы и делают это сами. - Нужно ли корректировать субклинический гипотиреоз у беременных? Каким образом? - Безусловно! Гипотиреоз любой выраженности требует во время беременности назначения заместитель- ной терапии. Собственно, большинство случаев гипо- тиреоза, выявляемых во время беременности, - это именно субклинический гипотиреоз. Обычно для кор- рекции субклинического гипотиреоза достаточно на- значения L-тироксина в дозе 75-100 мкг. Напомню, что под субклиническим гипотиреозом во время беремен- ности подразумевается уроевнь ТТГ выше 2,5 мЕд/л в I и выше 3,0 мЕд/л - во II и III триместрах. - Валентин Викторович, каковы особенности лечения гипотиреоза у пожилых пациентов? - Пожилой пациент - понятие очень широкое, и сам по себе возраст здесь вряд ли является доминирующим фактором. Лучше говорить о пациентах в возрасте старше 65 лет с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, особенно некомпенсированной. Особен- ностью лечения таких пациентов при впервые вы- явленном гипотиреозе является постепенное увеличе- ние дозы L-тироксина начиная с 25-50 мкг до необхо- димой с шагом в 25 мкг 1 раз в 3-4 нед. Целевой уро- вень ТТГ для этих пациентов не отличается от обще- принятого - 0,4-4,0 мЕд/л. Каких-либо других особен- ностей лечения нет. К слову, пациентам без сопут- ствующей сердечно-сосудистой патологии и более мо- лодого возраста L-тироксин при впервые выявленном гипотиреозе можно назначить в полной заместитель- ной дозе (1,6 мкг/кг массы тела). - Валентин Викторович, очень признательны Вам за интервью.