Lechenie erektil'noy disfunktsii: effekty‌‌ sildenafila

Abstract

Исследования в области нейрофизиологии эрекции привели к существенному прогрессу в лечении больных с эректильной дисфункцией ЭД. Они увенчались созданием принципиально нового средства в лечении данного заболевания - ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) силденафила, отвечающего всем современным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД. Этот препарат признан средством 1-й линии в лечении ЭД, он высокоэффективен и надежен, прост в употреблении, обладает малым числом побочных эффектов. На сегодня силденафил является «золотым стандартом» в лечении ЭД.

Full Text

Э ректильная функция является ключевым инди- катором качества жизни многих мужчин. Тем не менее Всемирная организации здравоохранения в 1995 г. сообщила о более 152 млн мужчин, кото- рые страдали эректильной дисфункцией (ЭД). Про- гнозы на 2025 г. показывают, что ее распространен- ность достигнет 322 млн мужчин. Больший ее рост прогнозируется в развивающихся странах, составив в Европе более 11,9 млн, в Северной Америке - более 9,1 млн, в Африке - более 19,3 млн, в Азии - более 113 млн мужчин [1]. Нарушение эрекции - проблема, которая может за- тронуть более 1/2 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Это вызывает серьезные опасения из-за негативного влияния ЭД на самооценку и качество жизни. Заболе- ваемость ЭД увеличивается с возрастом, однако следует помнить, что она не является неизбежным следствием старения, и возраст не исключает наличия у мужчин сексуального интереса. ЭД оказывает негативное влия- ние и на партнерш мужчины с ЭД, вызывая у них вто- ричную сексуальную дисфункцию [2]. Исследования в области нейрофизиологии эрекции привели к существенному прогрессу в лечении боль- ных с ЭД. Они увенчались созданием принципиально нового средства в лечении данного заболевания - ин- гибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) силде- нафила, отвечающего всем современным требова- ниям, предъявляемым к терапии ЭД. Этот препарат признан средством 1-й линии в лечении ЭД, он высо- коэффективен и надежен, прост в употреблении, обладает малым числом побочных эффектов [3]. На сегодня силденафил является «золотым стандартом» в лечении ЭД. Известно, что мужчины с максимальной (4-й) степе- нью твердости эрекции и женщины, чьи партнеры имеют эту же степень твердости эрекции, испытывают более высокую удовлетворенность сексом и чаще за- нимаются им по сравнению с мужчинами, чья твер- дость эрекции неоптимальна. Между тем доказано, что силденафил обеспечивает в 20 раз большую способ- ность к пенетрации, чем плацебо, а такие ингибиторы ФДЭ-5, как варденафил, - лишь в 7,5 раза, а тадала- фил - только в 1,4 раза [4]. Cилденафил начинает дей- ствовать уже через 20 мин и продолжает работать 18 ч, хотя многие мужчины описывают эректогенный эф- фект в течение почти 24 ч. Безопасность силденафила была подтверждена в дозах, превышающих максималь- но рекомендованную в 8 раз. Среди наиболее распро- страненных побочных эффектов отмечены головная боль и гиперемия лица, которые продолжаются недол- го и проходят самостоятельно [5]. Эффективность и безопасность силденафила под- тверждены у пациентов с ЭД самой различной этиоло- гии. Только к 2003 г. более 20 млн человек во всем мире получили лечение силденафилом с отличными резуль- татами. Частота побочных сердечно-сосудистых собы- тий у пациентов, принимающих силденафил, не от- личалась от таковых в популяции в целом. Силденафил оказался безопасным и эффективным у пациентов, принимающих различные медикаменты, в том числе несколько гипотензивных препаратов одновременно, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, получающих сердечно-сосудистую терапию и противодиабетические лекарства [6]. Тиазидные, пет- левые и калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, варфарин, ацетилсали- циловая кислота не оказывают влияния на фармакоки- нетику силденафила. Основные побочные явления - транзиторные - возникают, как правило, при приме- нении дозировки 100 мг и характеризуются незначи- тельной или умеренной выраженностью (головная боль, покраснение лица и шеи, заложенность носа, диспепсия). Единственным противопоказанием к при- менению силденафила является терапия нитратами из-за риска развития гипотензии [7]. Южнокорейские ученые провели постмаркетинго- вое исследование безопасности и эффективности сил- денафила. Был обследован 651 мужчина с ЭД. В общей сложности было зарегистрировано 71 неблагопри- ятное событие у 56 (8,6%) пациентов, среди которых наиболее частыми были приливы (5,6%), головная боль (2,6%), сердцебиение (1,0%), тревожность (0,5%) и по- вышенный уровень аланинаминотрансферазы (0,5%). Эти результаты позволяют предположить, что силдена- фил переносится очень хорошо [8]. Одно из исследований отметило увеличение интер- вала QT (самое продолжительное - при лечении варде- нафилом, короткое - тадалафилом и промежуточное - силденафилом). Также показано, что ингибиторы ФДЭ-5 могут взаимодействовать с другими препарата- ми, метаболизирующимися таким же образом (напри- мер, эритромицин и ингибиторы ВИЧ-протеазы), ко- торые снижают их активность [9]. Побочные эффекты, возникающие при лечении сил- денафилом, являются самыми непродолжительными (в среднем 3,9 ч после приема), после приема варденафи- ла и тадалафила они длятся в среднем 7,7 и 14,9 ч соот- ветственно [10]. Прием алкоголя в умеренных дозах не оказывает ни- какого влияния на фармакокинетику и гемодинамику силденафила при их совместном приеме. Как показали исследования, прием силденафила с алкоголем не при- водит к изменению сердечного выброса, частоты сер- дечных сокращений, артериального давления и пери- ферического сосудистого сопротивления [11]. ЭД нередко сочетается с депрессивными расстрой- ствами. Силденафил оказался эффективным у мужчин с ЭД и депрессией. Канадское скрининговое исследо- вание показало, что сама ЭД является предиктором де- прессии. У 104 мужчин, получающих лечение силдена- филом, через 6 нед были получены достоверные ре- зультаты, свидетельствующие о том, что препарат в значительной степени уменьшил депрессию и одно- временно улучшил эректильную функцию у исследуе- мых [12]. Пока нет исследований, посвященных лечению сил- денафилом пациентов с сексуальной дисфункцией, принимающих антидепрессанты для повышения каче- ства жизни. Авторы из Массачусетса, США, обследовали 102 мужчин, которым был назначен силденафил в дозе от 50 до 100 мг (прием по мере необходимости). Через 12 мес регистрировали изменение у пациентов либи- до, сексуального влечения, семейных отношений, общего самочувствия, удовлетворенности лечением и об- щей удовлетворенности по шкале депрессии Гамильто- на. Была продемонстрирована значимая связь между терапией силденафилом и улучшением как либидо, так и сексуального влечения. Увеличилась в целом и удов- летворенность лечением [13]. Интересным представляется новейшее проспектив- ное рандомизированное исследование 150 пациентов, страдающих ЭД и симптомами нижних мочевых путей (СНМП), вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Пациенты были разделены на 3 равные группы, сопоставимые по шкалам IPSS (Inter- national Prostatic Symptom Score - Международная шка- ла оценки простатических симптомов) и МИЭФ (Меж- дународный индекс эректильной дисфункции). Паци- енты 1-й группы получали силденафил в дозе 50 мг в качестве монотерапии, 2-й - доксазозин 2 мг и 3-й - комбинацию обоих препаратов в течение 4 мес. После этого оценивались СНМП по шкале IPSS, эректильная функция, проводилась урофлоуметрия и оценивался объем остаточной мочи. Силденафил в качестве моно- терапии вызывал умеренное улучшение СНМП, суще- ственно увеличивал балл по шкале МИЭФ и незначи- тельно влиял на скорость потока мочи и ее остаточный объем. Сочетание силденафила и доксазозина вызвало более значимое улучшение всех параметров, чем каж- дый препарат в отдельности. Авторы полагают, что су- ществует тесная взаимосвязь между СНМП и ЭД, а ком- бинированная терапия данными препаратами эффек- тивна у пациентов с сочетанием вышеуказанной симп- томатики [14]. Одно из последних исследований, проведенных в университетской урологической клинике Нанкина, Китай, имело целью оценить эффективность и без- опасность низких доз тадалафила, принимаемого в со- четании с силденафилом (при необходимости). В ис- следовании приняли участие 180 пациентов с тяжелой ЭД, разделенных на 2 группы: пациенты 1-й получали тадалафил 5 мг 1 раз в день, во 2-й - тадалафил 5 мг в сочетании с силденафилом в дозе 50 мг в случае по- требности. Результаты в группе комбинированной ме- дикаментозной терапии оказались значительно лучше, чем у получающих монотерапию тадалафилом. Не бы- ло отмечено никаких различий между 2 группами в ча- стоте неблагоприятных событий. Таким образом, сил- денафил в дозе 50 мг оправдал себя как препарат, эф- фективно используемый даже при лечении ЭД другими ингибиторами ФДЭ-5 [15]. Американские ученые из университета Гринфилда определяли эффекты лечения силденафилом на гипо- таламо-гипофизарно-гонадную ось у мужчин с ЭД и низким уровнем тестостерона. В исследовании приня- ли участие 140 мужчин в возрасте 40-70 лет. В начале исследования и после назначения силденафила опре- делялись уровни половых стероидов и гонадотропи- нов. Уровень свободного тестостерона достоверно уве- личился в среднем на 110 пмоль/л. Это сопровожда- лось параллельным увеличением в сыворотке дигидро- тестостерона (на 0,17 нмоль/л) и эстрадиола (на 14 пмоль/л) и значительным подавлением лютеинизи- рующего гормона, что было обусловлено непосред- ственным воздействием силденафила на уровне яичек. Уровни андростендиона и эстрона увеличились на 1,3 нмоль/л и 10,7 пмоль/л соответственно, поддержи- вая возможный эффект силденафила на стероидогенез надпочечников [16]. Французские исследователи провели многоцентро- вое исследование в параллельных группах в течение 2 четырехнедельных периодов. Исходно пациенты по- лучали 50 мг силденафила в течение 4 нед. Во 2-м пе- риоде пациенты были рандомизированы в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании и по- лучали силденафил 50 мг или 100 мг в течение 4 нед. Все пациенты были в возрасте 18 лет и старше и стра- дали ЭД (сумма баллов по шкале МИЭФ составила 25 и более). Из 492 включенных в исследование пациентов 476 (97%) завершили 1-й период и 473 (96%) - 2-й. Па- циенты, получающие силденафил в дозе 50 мг в 1-й пе- риод, отметили увеличение среднего балла эректиль- ной функции от 12,8 до 22,5 (р<0,001) и улучшение ка- чества эрекции и сексуальной функции. У пациентов, титровавших дозу до 100 мг (237 человек), отмечено более значимое улучшение. При любой дозировке наи- более распространенными нежелательными явления- ми были головная боль, покраснение лица и приливы. Ни частота, ни степень тяжести побочных событий не возрастали при увеличении дозировки до 100 мг [17]. В 2013 г. в РФ был зарегистрирован силденафил под торговым названием Торнетис®. Торнетис® полностью эквивалентен оригинальному препарату и соответ- ствует всем стандартам качества швейцарской компа- нии-производителя «Сандоз». При этом Торнетис® вы- пускается в форме делимой таблетки в 100 мг, которая легким нажатием делится на 4 равные части, позволяя пациенту гибко управлять любой из возможных дози- ровок в зависимости от потребности в каждом кон- кретном случае. Для исследования препарата Торнетис® мы провели исследование, посвященное безопасности и эффек- тивности этой формы силденафила. В исследование были включены 30 мужчин в возрасте 55,7±4,3 года, страдающие ЭД. В зависимости от тяжести ЭД они бы- ли разделены на 2 группы по 15 человек. Средний балл по шкале МИЭФ в 1-й группе составил 8,2±1,5 (тяжелая ЭД), во 2-й группе - 13,5±1,0 (ЭД средней тяжести). Уровень свободного тестостерона в 1-й группе соста- вил 277,4±11,7 пмоль/л, во 2-й группе - 298,2±12,4 пмоль/л. Уровень депрессии по шкале Бека составил 21,3±2,7 и 20,8±3,1 балла, а средний балл по шкале IPSS - 5,2±2,7 и 5,4±2,1 соответственно. Всем исследуе- мым был назначен препарат Торнетис® в начальной дозе 25 мг с возможностью титрования по желанию па- циента. Статистическая обработка с учетом малой вы- борки проводилась по U-критерию Манна-Уитни. Через 12 нед от начала терапии 11 пациентов из 1-й группы остановились на дозе Торнетиса 75 мг, 4 - 100 мг. Во 2-й группе 6 пациентов использовали Торне- тис® в дозе 50 мг, 5 - 75 мг и 4 - 100 мг. Все пациенты отметили удобство титрации в зависимости от кон- кретной жизненной ситуации (прием алкоголя, уста- лость или бодрость и пр.). В конце исследования сред- ний балл по шкале МИЭФ в 1-й группе увеличился до 17,4±1,85, во 2-й группе - 22,7±2,2 (р=0,033 для обеих групп). Уровень свободного тестостерона в 1-й группе возрос до 301,2±9,4 пмоль/л, во 2-й группе - до 341,0±11,6 пмоль/л (р=0,004 и 0,035 соответственно). Уровень депрессии по шкале Бека снизился в группах до 14,7±1,8 и 17,7±0,9 соответственно (р=0,005 для обе- их групп). Средний балл по шкале IPSS составил 4,1±0,5 для 1-й группы и 3,1±0,2 - для 2-й (р=0,004 и 0,005 со- ответственно). На электрокардиограммах, снятых в на- чале и в конце исследования, изменения интервала QT не было зарегистрировано ни в одном случае. Число побочных эффектов было невелико. В 1-й группе у одного пациента отмечалась головная боль, которая уменьшилась в конце исследования, еще у од- ного - легкая заложенность носа. Во 2-й группе ни у одного пациента побочных эффектов лечения не от- мечено. Все пациенты отметили улучшение сексуаль- ной активности, а также мочеиспускания. Полученные нами результаты согласуются с данными описанных выше исследований. Таким образом, терапия препаратом Торнетис®, на- правленная на лечение ЭД, обладает высокой эффек- тивностью, незначимым числом побочных эффектов и является безопасным способом ее коррекции, а плейотропное влияние такого лечения должно стать предме- том отдельного изучения.