Sovremennyy vzglyad na klinicheskoe techenie, diagnostiku i terapiyu genital'nogo gerpesa u zhenshchin

Full Text

С реди вирусных заболеваний инфекция, обуслов- ленная вирусами простого герпеса (ВПГ), зани- мает одно из ведущих мест, что определяется по- всеместным распространением вируса: 90% инфици- рованием ими человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявле- ний герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения. Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ-инфекции, относится к одному из наиболее рас- пространенных заболеваний, передаваемых половым путем, и отличается от других болезней этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека (латенцией), что обусловливает высокий процент формирования рецидивирующих форм бо- лезни. Заболеваемость ГГ во всем мире и России постоянно растет, что в значительной мере связано с распростра- нением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальным изменением отноше- ния к этому заболеванию как врачей, так и населения. Этиология и патогенез Различают две основные антигеннные группы ВПГ - 1 и 2-го типа. При этом штаммы, относящиеся к одно- му и тому же антигенному типу, могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воз- действию разных химических и физических факто- ров, что в конечном итоге определяет особенности клинических проявлений болезни. Штаммы ВПГ 1-го типа чаще удается выделить при поражении кожи ли- ца, верхних конечностей, штаммы ВПГ 2-го типа - при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и локали- зацией клинических проявлений герпеса не обнару- живается. Источником ВПГ-инфекции является больной или вирусоноситель. Вирус передается воздушно-капель- ным, контактным, трансфузионным путями и при трансплантации органов. Во время беременности инфицирование плода может происходить транспла- центарным и трансцервикальным (восходящим) пу- тями. Установлено, что в 40% случаев первичное инфици- рование ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детском возрасте, при этом источником ин- фекции, как правило, являются члены семьи, имеющие активные признаки герпетической инфекции. Основными звеньями патогенеза герпетической ин- фекции являются: Инфицирование сенсорных ганглиев вегетатив- ной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ в них. Поражение иммунокомпетентных клеток, ведущее к вторичному иммунодефициту. Тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обусловливающий полиморфизм клинических про- явлений герпетической инфекции. Вирус начинает размножаться в месте инокуляции - входные ворота инфекции (кожа, красная кайма губ, слизистые оболочки полости рта, половых органов, конъюнктива), - где появляются типичные пузырько- вые высыпания, и проникает в кровяное русло и лим- фатическую систему. На ранних этапах герпетической инфекции вирусные частицы внедряются также в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, до- стигают периферических, затем сегментарных и ре- гионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где пожизненно сохраняются в ла- тентном состоянии в нервных клетках. Инфицирование сенсорных ганглиев является од- ним из важных этапов в патогенезе герпетической инфекции. При герпесе лица - это чувствительные ганглии тройничного нерва, при герпесе гениталий - ганглии люмбосакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса для его половой пере- дачи. Распространение ВПГ в центробежном направ- лении во время рецидива определяет анатомическую фиксацию очагов поражения при рецидивах просто- го герпеса. Рецидивирующее течение инфекции наблюдается у 30-50% населения, инфицированного ВПГ. Рецидиви- рующим герпесом (РГ) страдают представители всех возрастных групп. Прогредиентное течение ВПГ-инфекции заключа- ется в появлении более тяжелых клинических симп- томов с увеличением длительности заболевания, а также вовлечении в инфекционный процесс органов и систем. Обострения герпетической инфекции могут быть спровоцированы переохлаждением, инсоляцией, фи- зической или психической травмой, приемом алкого- ля, гормональными циклами. Частота и интенсивность обострений при РГ варь- ируют в широких пределах и зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также сопротивляемо- сти организма человека. Заболевание чаще протекает как локальный процесс, высыпания обычно носят ограниченный, реже - распространенный характер. Таким образом, особенностями герпетической ин- фекции являются пожизненное носительство ВПГ в организме, рецидивирующий характер и прогредиент- ное течение заболевания. Простой герпес может протекать в локальной и рас- пространенной формах. Распространенная форма РГ встречается несколько реже локальной и характеризу- ется одновременным появлением нескольких очагов поражения на отдаленных участках кожно-слизистого покрова или вовлечением в патологический процесс прилежащих к очагу поражения тканей. Появление у больных во время рецидивов наряду с герпетическими высыпаниями симптомов интоксикации, обусловленных вирусемией (общая слабость, не- домогание, субфебрильная температура тела, увеличе- ние и болезненность периферических лимфатических узлов), указывают на диссеминацию инфекционного процесса, неспособность иммунной системы локали- зовать процесс, что может встречаться как при локаль- ной, так и при распространенной формах РГ. Рецидивирующие формы герпеса оказывают нега- тивное воздействие на иммунную систему больного. ВПГ, развивающийся в иммунокомпетентных клетках крови, ведет ко вторичному иммунодефициту, что кли- нически проявляется в частых простудных заболева- ниях, снижении работоспособности, появлении суб- фебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении. Рецидивирующий ГГ (РГГ), нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко яв- ляется причиной нервно-психических расстройств, приводит к семейным неурядицам. Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения: гер- пес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности. К настоящему времени получены доказательства, что ВПГ нередко является этиологическим фактором вос- палительных заболеваний центральной нервной си- стемы (менингоэнцефалит, ганглионеврит), ЛОР-орга- нов, легких (хронический бронхит), сердечно-сосуди- стой системы (пери- и миокардит, возможно, ишеми- ческая болезнь сердца), желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Поражение кожи и слизистых оболочек - самое распространенное клиническое проявление герпетической инфекции, а поражение ВПГ гениталий относится к одному из наиболее ча- стых заболеваний, передаваемых половым путем. Клиническая картина генитального герпеса Согласно существующей международной классификации различают первичный ГГ и РГГ, последний, в свою очередь, подразделяется на типичную и атипич- ную клинические формы и бессимптомное вирусовы- деление. Термин «генитальный герпес» предполагает наличие очага поражения на коже и слизистых оболочках на- ружных половых органов. С развитием вирусологиче- ских методов исследований стали появляться сведения о «бессимптомных» и «атипичных» формах болезни. Диагноз «бессимптомная форма ГГ» ставится на осно- вании результатов вирусологического обследования при выделении ВПГ из отделяемого урогенитального тракта, при этом симптомы поражения кожи и види- мых слизистых оболочек гениталий отсутствуют. Диагноз «атипичная форма ГГ» ставится гинеколо- гами для обозначения хронического воспалительно- го процесса внутренних гениталий (кольпит, вульво- вагинит, эндоцервицит и т.д.) при наличии лабора- торно подтвержденной герпетической природы за- болевания, в отличие от типичной картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивны- ми элементами. Вместе с тем из этой группы выпа- дают герпетические поражения уретры, анальной области и ампулы прямой кишки, хотя эти органы анатомически и функционально тесно связаны с по- ловой сферой. Инфицирование гениталий у взрослых обычно происходит в результате половых контактов. Самая высокая заболеваемость ГГ зарегистрирована в воз- растной группе 20-29 лет. Повышенному риску раз- вития ГГ подвергаются лица, начинающие половую жизнь в раннем возрасте и имеющие много половых партнеров. Клинические проявления ГГ более выражены у се- ронегативных лиц, чем у серопозитивных, что свиде- тельствует о влиянии иммунного ответа, сформиро- вавшегося на герпетическую инфекцию ВПГ 1-го ти- па в детском возрасте, тяжесть клинических проявле- ний герпеса при инфицировании гениталий ВПГ 2-го типа. В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, впоследствии превращаясь в латентное носительство герпес-вируса или рецидивирующую форму ГГ. Однако в случаях кли- нически выраженного дебюта первичный ГГ обычно проявляется после 1-10-дневного инкубационного пе- риода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением. Типичная клиническая картина первичного ГГ ха- рактеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруп- пированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2-4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже - язвоч- ки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образо- вания. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части из них отмечается повышение температуры тела до 38°С, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Дли- тельность острого периода при первичном ГГ может достигать 3-5 нед. РГГ является одним из самых распространенных ин- фекционных заболеваний мочеполовой системы. Болезнь трудно поддается терапии, характеризуется хроническим течением, нарушением половой функ- ции пациента, что нередко приводит к развитию нев- растении. У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизи- стой оболочке влагалища, шейки матки, в промежно- сти и анальной области, нередко поражается кожа яго- диц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебриль- ная температура, общая слабость и недомогание), уве- личением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны). Для РГГ характерно раннее вскрытие везикул с обра- зованием эрозивных поверхностей, выраженной субъективной симптоматикой (боль, зуд, жжение в очаге). РГГ отличается тяжелым течением; часто реци- дивирующие формы болезни встречаются у 50-75% пациентов. Типичная форма РГ наружных гениталий характе- ризуется ярко выраженными симптомами болезни, классическим развитием очага поражения (эрите- ма, образование везикул, развитие эрозивно-язвен- ных элементов, эпителизация) и субъективными ощущениями, проявляется повторяющимися пу- зырьковыми высыпаниями. Очаги поражения обыч- но носят ограниченный, реже - распространенный характер и локализуются на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. Частые обострения РГГ нередко сопровождаются нарушением общего состояния больных. За 12-48 ч могут появляться местные и общие продромальные явления: зуд, чув- ство жжения, болезненность в местах будущих вы- сыпаний, региональный лимфаденит, симптомы ин- токсикации, обусловленные вирусемией (головная боль, озноб, недомогание, субфебрильная темпера- тура). Наличие везикулярных или эрозивных высыпаний на коже и слизистой гениталий, выраженная субъек- тивная симптоматика (зуд, жжение) позволяет врачам визуально поставить диагноз РГГ, своевременно назна- чить лечение и информировать больного об инфек- ционном характере заболевания и опасности зараже- ния полового партнера. Необходимо отметить, что под воздействием прово- димой терапии типично протекающий РГГ может значительно видоизменяться и приобретать абортив- ное течение. При этом элементы в очаге поражения минуют отдельные стадии развития. В этих случаях очаг поражения может быть представлен папулезным элементом, микроэрозией, отечным пятном на эрите- матозном фоне. Помощь в постановке диагноза при обращении больного с абортивно протекающим РГГ может оказать правильно собранный анамнез, в кото- ром имеются указание на наличие у пациента в про- шлом типичных для герпеса высыпаний. Атипичные формы РГГ, в значительной мере ослож- няющие постановку диагноза, обусловлены рядом фак- торов: изменением цикла развития герпетических элемен- тов в очаге поражения; необычной локализацией очага и анатомическими особенностями подлежащих тканей; преобладанием субъективных ощущений в очаге. При атипичных формах РГГ преобладает какая-либо одна из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей), или один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз), или субъективная симптоматика (зуд), которые и дают соответствующее название атипичной форме РГГ (эритематозная, буллезная, геморрагическая, некроти- ческая, зудящая). По интенсивности клинических про- явлений атипичные формы могут протекать бурно как манифестные (буллезная, язвенно-некротическая) или как субклинические (микротрещины). И если при ати- пичных формах РГГ, проявляющихся образованием ве- зикул и эрозий, в которые могут трансформироваться пузыри и язвы с присоединением, например, некроти- ческого компонента, можно заподозрить ГГ, то при клинических формах, которые не сопровождаются на- рушением кожно-слизистого покрова, или очаг пора- жения имеет непривычную форму, диагноз устанавли- вается с большим трудом. Атипичные формы герпеса наружных гениталий у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. При отечной форме РГГ очаг поражения на слизи- стой оболочке вульвы представлен гиперемией и диф- фузным отеком. Для «зудящей» формы РГГ характерно периодиче- ское локальное появление выраженного зуда и/или жжения в области наружных гениталий при незначи- тельной гиперемии слизистой оболочки вульвы в очаге. К атипичным формам РГГ относится и ВПГ-инфек- ция, проявляющаяся единичными глубокими рециди- вирующими трещинами слизистой оболочки и подле- жащих тканей малых и больших половых губ, сопро- вождающимися резкой болезненностью. Субклиническая (малосимптомная) форма РГГ про- является микросимптоматикой: кратковременным (менее суток) появлением одной или нескольких мик- ротрещин, сопровождающихся незначительным зу- дом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает обращаемость больных в лечебные учрежде- ния и затрудняет диагностику. Субклиническая форма выявляется обычно при ви- русологическом обследовании половых партнеров па- циентов с каким-либо заболеванием, передаваемым половым путем, или при обследовании супружеских пар с нарушением фертильности. Клинический диагноз при абортивном течении, ати- пичной и субклинических формах РГГ затруднен и мо- жет быть поставлен только при использовании вирусо- логических методов исследования. В эпидемиологическом аспекте именно эти клини- ческие формы герпеса гениталий являются наиболее опасными для распространения герпетической инфекции, когда на фоне минимальных клинических проявлений болезни происходит выделение ВПГ в окружающую среду, а отсутствие выраженной симпто- матики позволяет больным вести активную половую жизнь и инфицировать половых партнеров. Особенностью ГГ женских половых органов являет- ся многоочаговость. В патологический процесс не- редко вовлекаются нижний отдел мочеиспускатель- ного канала, слизистая оболочка ануса и прямой киш- ки. Вовлечение в инфекционный процесс этих орга- нов может происходить вторично, вслед за возникно- вением герпеса наружных гениталий, а может проте- кать как изолированное поражение. Герпетическая инфекция органов малого таза По особенностям клинических проявлений герпети- ческие поражения органов малого таза целесообразно разделить на: герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки; герпес верхнего отдела полового тракта. Герпес нижнего отдела урогенитального трак- та, анальной области и ампулы прямой кишки (поражение слизистых оболочек входа во влагалище, влагалища, влагалищной части шейки матки, церви- кального канала, уретры, мочевого пузыря, анальной области и ампулы прямой кишки) проявляется в двух клинических формах: очаговой, характеризующейся появлением типичных для простого герпеса слизи- стых оболочек везикулезно-эрозивных элементов, и диффузной, при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления. Герпес уретры и мочевого пузыря. Герпетиче- ский уретрит субъективно проявляется болями и резя- ми в начале мочеиспускания, дизурическими явления- ми. При осмотре наблюдаются гиперемия наружного отверстия уретры, наличие скудных слизистых выделе- ний; при уретроскопии в передней части уретры ино- гда удается обнаружить мелкие поверхностные эрозии, катаральное воспаление. Ведущими симптомами гер- петического цистита являются цисталгия, появление болей в конце мочеиспускания, дизурические явления. Герпес анальной области и прямой кишки. Очаг поражения в анальной области обычно представ- ляет собой рецидивирующую трещину, что нередко яв- ляется поводом для диагностических ошибок. Такие больные с ошибочным диагнозом «трещина заднего прохода» попадают к хирургам. Зудящая форма герпе- са ануса и герпетическое поражение геморроидальных узлов также трудны для диагностики. Поражение анальной области может возникнуть первично как самостоятельное заболевание или вто- рично - в результате затекания отделяемого влагалища и мацерации слизистой оболочки ануса при наличии у пациентки герпетического кольпита, сопровождающе- гося обильной экссудацией. При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) боль- ных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде по- верхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. При ректоскопии опре- деляется катаральное воспаление, иногда эрозии. Диагностировать герпетический проктит бывает особенно трудно. Мы наблюдали больных с РГ аналь- ной области, у которых начало заболевания было свя- зано с периодическим появлением скудных слизистых, иногда сукровичных выделений из прямой кишки, ко- торые по времени совпадали с резкими распирающи- ми болями в области сигмы и метеоризмом, сопровож- давшимися сильным зудом в анальной области. В даль- нейшем у этих пациенток стали появляться кровоточащие трещины в анальной области. На основании дан- ных ретро- и колоноскопии (в ряде случаев с биопси- ей) и результатов вирусологического обследования этим больным был поставлен диагноз «герпетический проктит, РГ анальной области». Герпес верхнего отдела полового тракта (пора- жение матки, маточных труб). Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, пе- риодически появляющиеся боли в малом тазу, области проекции матки, яичников. Эти пациентки длительное время без эффекта лечатся у гинекологов антибактери- альными и противогрибковыми препаратами. При этом значительное число женщин, у которых отсут- ствуют выделения и субъективная симптоматика, во- обще не обращаются к врачу и длительное время остаются источником распространения инфекции. Такие диагнозы, как «ВПГ-эндометрит», «ВПГ-саль- пингоофорит», врачами практически не ставятся. В то же время восходящие формы герпетического поражения внутренних половых органов у женщин подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, маточных трубах и крестцово-маточных связках. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25-40% женщин (по некоторым данным, до 60%) заболева- ние протекает бессимптомно. Можно предположить, что эта патология встречается значительно чаще, чем диагностируется. Для субклинической формы герпеса внутренних ге- ниталий типично отсутствие у пациентки жалоб, ино- гда имеются указания на периодически появляющие- ся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспале- ния не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого канала шейки мат- ки, влагалища и уретры периодически выявляется по- вышенное количество лейкоцитов (до 200-250 и вы- ше в поле зрения), свидетельствующее о наличии вос- палительного процесса. При вирусологическом ис- следовании мазков методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген ВПГ. Бессимптомная форма герпеса внутренних генита- лий характеризуется отсутствием у больных каких-ли- бо жалоб на половую сферу, объективных клинических данных, подтверждающих воспаление. При лаборатор- ном исследовании отделяемого урогенитального трак- та выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет. Бессимптомная форма герпеса внутренних генита- лий выявляется у 20-40% женщин, страдающих РГ яго- дицы и бедра. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с этой формой РГ в связи с существующей веро- ятностью развития во время беременности осложне- ний ВПГ-инфекции. Осложнения генитального герпеса У каждой четвертой пациентки, страдающей РГГ, развиваются осложненные формы болезни. Осложнения могут быть локальные и системные. К локальным осложнениям ГГ относится комплекс симптомов, состоящий из повышенного травматизма, сухости и образования болезненных кровоточащих трещин на слизистых оболочках наружных половых органов, возникающих при механическом раздраже- нии. Эти симптомы появляются через несколько лет после начала заболевания и затрудняют половую жизнь пациенток. Наиболее часто поражаются область задней спайки и слизистая оболочка входа во влагалище. Вовлечение в инфекционный процесс нервной си- стемы встречается у каждой третьей пациентки, стра- дающей ГГ, что обусловлено нейротропизмом ВПГ и тем фактом, что именно ганглии вегетативной нерв- ной системы являются депо ВПГ в организме человека. Необходимо отметить, что болевой синдром при РГГ занимает особое место. Обращает на себя внимание частое отсутствие объективных данных при гинеколо- гическом обследовании, свидетельствующих о воспа- лении внутренних половых органов. При этом паци- ентки предъявляют жалобы на периодически возни- кающие тянущие боли внизу живота, в области про- екции яичников, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку, боли в промежности. В ряде случаев болевой синдром может имитировать клини- ческую картину острого живота. Длительно суще- ствующий болевой синдром вызывает у пациентов снижение половой потенции и либидо. Этот феномен, как правило, связан с имеющейся у больных специфической герпетической невралгией тазового нервного сплетения. Особенности болевого синдрома при РГГ опреде- ляются свойствами нервных образований, вовлечен- ных в инфекционный процесс. Раздражение парасим- патических волокон вызывает у больных субъектив- ные ощущения в виде жжения, являющегося патогно- моничным симптомом при рецидивах ГГ. При герпесе бедер и ягодиц нередко встречается повышение по- верхностной болевой чувствительности кожи (гипер- естезия), субъективно воспринимаемое больным как покалывания, ощущение ползания мурашек. Клиниче- ские проявления ганглиорадикулита проявляются тя- нущими болями по задней поверхности бедра, что об- условлено вовлечением в патологический процесс се- далищного нерва. Диагностика Достоверно поставить диагноз ВПГ-инфекции позволяет только вирусологическое исследование. Существующие методы лабораторной диагностики простого герпеса принципиально делятся на две группы: выделение и идентификация ВПГ или выявление антигена возбудителя из инфицированного мате- риала; выявление вирус-специфических антител в сыво- ротке крови. Материалами для лабораторных анализов могут слу- жить содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, сли- зистой уретры, стенок влагалища, канала шейки матки, ануса, отделяемое урогенитального тракта, ампулы прямой кишки. Частота выявления ВПГ в материалах из разных отде- лов урогенитального тракта у женщин варьирует. Чаще вирус удается выделить из отделяемого канала шейки матки, реже - из влагалища и уретры. Вирус редко определяется одновременно во всех образцах, полу- ченных от больной, поэтому для уменьшения диагно- стических ошибок необходимо исследовать макси- мальное число образцов от одной пациентки. Частота выделения ВПГ у женщин в значительной мере зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, страдающих простым герпесом, ВПГ выделяется в начале лютеиновой фазы. В это же время отмечается усиление клинических проявлений ВПГ-инфекции у основного числа больных. Реже ВПГ выделяется в пред- и постменструальном периодах (у 12-30% больных). Частота выявления ВПГ у больных в остальные дни менструального цикла снижается до 5-8%. Значительный разброс в выявлении антигена ВПГ у женщин в разные дни менструального цикла по- казывает, что отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может полностью исключить диагноз ГГ. При подозрении на ВПГ-инфек- цию необходимо проводить повторное 1 раз в 7 дней 2-4 раза в течение месяца вирусологическое исследо- вание отделяемого мочеполовой системы у пациенток. Выделение ВПГ на культуре клеток. При выде- лении вируса в культуре клеток диагноз ставится на основании характерного цитопатического действия, которое оказывает ВПГ на клетки. Для выделения ВПГ in vivo можно использовать 12-13-дневные куриные эмбрионы и лабораторных животных, у которых развиваются типичные для ВПГ-инфекции симптомы. Серологические методы. Диагностическая цен- ность серологических методов при простом герпесе различна и зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния реактивности организ- ма больного, длительности заболевания и ряда других факторов. В ответ на внедрение ВПГ в организме начинается продукция специфических иммуноглобулинов (Ig) класса М, которые определяются на 4-6-й день после инфицирования и достигают максимального значения на 15-20-е сутки. С 10-14-го дня начинается продукция специфических IgG, несколько позднее - IgA, IgM и IgA сохраняются в организме человека недолго (1-2 мес), IgG - в течение всей жизни (серопозитивность). Диагностическое значение при первичной герпети- ческой инфекции имеет выявление IgM и/или четы- рехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках крови, полученных от больной с интервалом 10-12 дней. РГ обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM у та- кой пациентки говорит об обострении болезни. Для установления ВПГ-инфекции в диагностически сложных случаях необходимо комплексное вирусоло- гическое обследование больных, включающее обнару- жение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Постановка диагноза ВПГ-инфекций толь- ко на основании серологического исследования может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как низкие титры противогерпетических IgG не всегда до- казывают отсутствие активной герпетической инфек- ции. Выявление же титров IgG выше средних является показанием к дополнительному обследованию паци- ентки с целью подтверждения или исключения диагно- за ВПГ-инфекции. Лечение генитального герпеса Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из орга- низма человека, поэтому методы лечения простого герпеса направлены на предотвращение/восстановле- ние тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме. В настоящее время существуют два основных на- правления в лечении простого герпеса: а) использование этиопатогенетической противови- русной терапии, основное место в которой отводит- ся ациклическим нуклеозидам - ацикловиру, вала- цикловиру, фамцикловиру; б) комплексный метод лечения, включающий иммуно- терапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией. Ациклические нуклеозиды Этиопатогенетическая терапия основывается на способности химиотерапевтических препаратов избира- тельно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клет- ки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тор- мозя их репродукцию, что приводит в конечном итоге к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает ведущее место при острой герпетической инфек- ции, протекающей с поражением центральной нерв- ной системы и других систем и органов, при герпесе новорожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих форм просто- го герпеса с поражением кожи, слизистых оболочек: ацикловир - 0,2 г внутрь 5 раз в день 5 дней; валацикловир - 0,5 г внутрь 2 раза в день 5 дней; фамцикловир - 0,25 г внутрь 2 раза в день 5 дней. Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм герпетической инфекции. Наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют ши- роко и эффективно использовать препарат в медицин- ской практике. На основе ацикловира разработан более эффектив- ный противогерпетический препарат валацикловир (L-валиновый эфир ацикловира). Именно это позво- ляет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до 2 раз в день (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в день) и принимать вала- цикловир 1 раз в день при супрессивной терапии. Иммунотерапия генитального герпеса Нарушение иммунного ответа - важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболева- ние протекает на фоне подавления иммунных реак- ций: отмечаются снижение общего количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активно- сти, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений не- специфического и специфического звеньев иммуни- тета - одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса. Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование: Ig; интерферонов и препаратов индукторов интерфе- рона; препаратов, стимулирующих Т- и В-звенья клеточ- ного иммунитета и фагоцитоз. Для лечения РГ применяют Ig человеческий нормаль- ный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфиче- ских противогерпетических антител. Первым препаратом, обладающим противовирус- ным действием, стал интерферон. Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистент- ных к интерферону штаммов вирусов предопределили перспективу его использования как средства этиопато- генетической терапии простого герпеса. Свое развитие идея интерферонотерапии нашла в использовании индукторов эндогенного интерферона и создании генно-инженерных интерферонов. Способностью индуцировать интерферон обладает большая группа природных и синтетических соедине- ний. Индуцируют выработку интерферона иммуномо- дуляторы - левамизол, дибазол, витамин В12, пироге- нал, продигиозан, являющиеся препаратами выбора при лечении герпеса. Изучение противовирусной активности ряда препа- ратов растительного происхождения, относящихся к классу полифенолов: алпизарина, флакозида, хелепина, - выявило их противовирусный эффект и интерфе- рониндуцирующую активность. Именно индукцией интерферона объясняется поло- жительный терапевтический эффект описываемых препаратов при многих вирусных заболеваниях (РГ, гриппе, аденовирусной инфекции), что позволяет ре- комендовать их как для монотерапии в неосложнен- ных случаях РГ, так и в комплексном лечении герпес- вирусных инфекций, особенно у больных, страдаю- щих частыми простудными заболеваниями и острыми респираторными вирусными инфекциями. К середине 1980-х годов в результате достижений генной инженерии была создана целая серия рекомби- нантных интерферонов, представляющих собой раз- ные субтипы a2-интерферонов. Для лечения разных форм РГ используется отечественный рекомбинант- ный альфа-2a интерферон (Реаферон), который вы- пускается в инъекционной форме. Наиболее часто применяемый, в виде ректальных суппозиториев, интерферон человеческий рекомби- нантный альфа-2b (Виферон), обладает антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей ак- тивностью. При герпетической инфекции оптимально применение Виферона (1 000 000 МЕ) по 1 суппозито- рию 2 раза в сутки через 12 ч в течение 10 дней. При ре- цидивах герпеса лечение может быть продолжено. Анализ многолетних наблюдений за больными, стра- дающими РГГ, показывает, что наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплекс- ном подходе к терапии, который должен включать в се- бя несколько этапов: противовирусная терапия в сочетании с иммуно- коррекцией и интерферонотерапией с учетом дан- ных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса; противорецидивное лечение противогерпетиче- ской вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическое использование противовирус- ных препаратов; применение адаптогенов, повторные курсы вакци- нотерапии (ревакцинация), симптоматическое ис- пользование противовирусных препаратов. Вместе с тем даже при таком комплексном подходе встречаются случаи с низкой терапевтической эффек- тивностью, проявляющиеся: торпидностью к проводимой терапии, когда, не- смотря на проводимое противовирусное и иммуно- корригирующее лечение, которое включает вакци- нотерапию, частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остается прежней; сохранением симптомов стойкого нарушения об- щего самочувствия (слабость, недомогание, психо- астения) и снижения трудоспособности на фоне до- стигнутого в результате лечения выраженного улуч- шения в клиническом течении РГ (уменьшение ча- стоты и длительности рецидивов). Таким образом, тактика врача акушера-гинеколога и смежных специалистов, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению герпетической инфекции, позволяет снизить частоту осложнений, улучшить ре- продуктивную функцию у женщин и обеспечить рож- дение здоровых детей.

About the authors

V. N Kuz'min

References

Supplementary files