Sovremennye metody issledovaniya obonyatel'nogo analizatora. Dinamika funktsii obonyaniya u patsientov s polipoznym rinosinusitom

Full Text

Р асстройства обоняния в настоящее время доста- точно широко распространены. К примеру, в США жалобы на нарушения обоняния и вкуса яв- ляются причиной более чем 200 тыс. визитов к врачам в год, что определяется распространенностью этих па- тологий, составляющей в популяции от 1 до 2% [7]. Рас- стройства обоняния приводят к нарушению биологи- ческой роли обонятельных сигналов: аттрактантов, ре- пеллентов, феромонов. При нарушениях обоняния становится невозможным выполнение пахучими ве- ществами сигнальных функций: пищевой, половой, охранительной, ориентировочной. При этом значи- тельно снижается качество жизни, увеличивается уро- вень риска при использовании бытовых газовых при- боров. Для людей некоторых специальностей (дегуста- тор, парфюмер, повар) снижение обоняния может означать потерю работы и социальную дезадаптацию [2]. Расстройства обоняния сопутствуют многим ост- рым и хроническим заболеваниям носа и околоносо- вых пазух. Кроме того, нарушение обоняния может быть первым симптомом, свидетельствующим о серь- езных заболеваниях головного мозга, таких как бо- лезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или ново- образование головного мозга. В связи с этим своевре- менное выявление обонятельного расстройства может быть принципиально важным для ранней диагностики многих заболеваний. Современные методы исследования обонятельной функции Метод исследования обонятельной функции, с од- ной стороны, должен быть универсальным и оцени- вать деятельность всех отделов обонятельного анали- затора, а с другой - быть простым в использовании и экономичным. На сегодняшний день в клинической практике существует большое количество разных ме- тодов исследования обонятельного анализатора [16]. Во-первых, обоняние можно исследовать, используя визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) [10]. Такое иссле- дование помогает получить ориентировочные данные об изменении обоняния после каких-либо видов хи- рургического или консервативного лечения, однако оно в очень сильной степени зависит от восприятия больного, в связи с чем его тяжело анализировать и подвергать статистической обработке. Ольфактометрические тесты были разработаны в разных странах [13]. Наиболее широкое распростране- ние в отечественной клинической практике оторино- ларингологов до сих пор имеет набор пахучих веществ в соответствии со шкалой Бернштейна, включающей 8 компонентов, прогрессивно усиливающихся по ин- тенсивности: 1 - хозяйственное (стиральное) мыло, 2 - розовое масло, 3 - горький миндаль, 4 - деготь, 5 - скипидар, 6 - нашатырный спирт, 7 - раствор уксус- ной кислоты, 8 - хлороформ [1]. В США для идентифи- кации запахов используются такие тесты, как University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) и Con- necticut Chemosensory Clinical Research Center identifi- cation test (CCCRC). В Европе наиболее широкое рас- пространение получили тесты Sniffin’ sticks и Smell Diskettes. Общим недостатком этих тестовых систем, ограничивающим их применение, является то, что ча- сто запахи, используемые для идентификации в одной стране, не знакомы жителям другой страны. Исследование обоняния должно проводиться в хо- рошо проветриваемой комнате со звукоизоляцией, контролируемыми влажностью и температурой (21-23°С). Все запаховые вещества (одоранты) должны содержаться в герметичных контейнерах, стеклянных или пластиковых. В течение 1-2 ч перед исследовани- ем пациенту рекомендуется ничего не есть и не пить (кроме воды), не жевать жевательную резинку, а также не курить. Как пациент, так и врач в день исследования не должны пользоваться жидким кремом для тела или духами. Емкость, содержащую одорант, следует подно- сить к носу пациента на расстоянии 1-2 см, при этом одорант не должен контактировать с пальцами иссле- дователя или с лицом пациента. Время экспозиции - около 5 с. Интервал между представлением следующе- го одоранта и предыдущего должен составлять не ме- нее 30 с. Емкости с одорантами должны заменяться на новые в сроки, соответствующие требованиям изгото- вителя. Одной из наиболее часто используемых современ- ных тест-систем является Sniffin’ sticks test (Сниффин стикс тест - ССТ), разработанный в Германии [19]. Су- ществует два варианта этого теста. Скрининг-тест поз- воляет ориентировочно определить, нормальное ли у пациента обоняние или обонятельная функция сниже- на. В зависимости от результатов этого теста может быть проведено более детальное исследование 2-го уровня. Скрининг-тест также включает 4 бутылочки с жидкостями, представляющими основные вкусы: слад- кий, кислый, соленый и горький. Тест состоит из 8 про- бирок. Пробирки с 1 по 7-ю содержат пахучие веще- ства, пробирка 8 пахучего вещества не содержит. Пер- вые 3 пробирки (с 1 по 3-ю) содержат пахучие веще- ства, избирательно стимулирующие n. olfactorius. Сле- дующие 3 пробирки (с 4 по 6-ю) содержат вещества, стимулирующие как n. olfactorius, так и n. trigeminus. Пробирка 7 также содержит вещество, стимулирующее оба нерва, но преимущественно воздействует на C-во- локна n. trigeminus, что проявляется ощущением жже- ния в носу. Эти ощущения могут возникать также у па- циентов с аносмией. Скрининг-тест дает ориентиро- вочное представление о том, сохранено ли обоняние у пациента, а также демонстрирует способность пациен- та распознавать запахи. Расширенная тест-система со- стоит из трех этапов: определения порога обоняния, способности человека распознавать и идентифициро- вать запахи. На каждом этапе такого расширенного ис- следования пациент может набрать максимум 16 баллов, т.е. за время всего исследования - максимум 48 баллов. Если пациент набрал всего 15 баллов или менее, считается, что у него функциональная аносмия. При общем индексе обоняния (ОИО) от 16 до 29 счи- тается, что у пациента гипосмия, 30 баллов и более - норма. На проведение всего теста требуется около 40 мин. Barcelona Smell test-24 (BAST-24) разработан в Испа- нии [9]. Этот тест включает в себя 24 одоранта, кото- рые содержатся в герметичных контейнерах: 20 одо- рантов для оценки функции первой пары черепно- мозговых нервов (обонятельных) - банан, бензин, ли- мон, роза, лук, табачный дым, анис, кокос, ваниль, ды- ня, мандарин, горький миндаль, ананас, сыр, клубника, грибы, эвкалипт, гвоздика, скипидар и персик; и 4 одо- ранта для оценки функции тройничного нерва - фор- малин, уксус, аммиак и горчица. После экспозиции каждого одоранта пациенту задают 3 вопроса: на обнаружение запаха: «Почувствовали вы что- нибудь?»; на идентификацию запаха: «Узнали вы этот за- пах?»; на выбор одного из предложенных запахов: «Ка- кой из этих четырех запахов вы почувствовали?» На первые 2 вопроса можно ответить только «да» (1 балл) или «нет» (0 баллов), в то время как на 3-й во- прос существует 4 варианта ответа. Тест повторяют от начала до конца для каждого из 24 одорантов. По всем 3 вопросам можно в общей сложности набрать 24 бал- ла. На проведение теста требуется около 20 мин, в том случае, если каждую половину носа проверяют отдель- но, время исследования удваивается. Smell Diskettes test был разработан в 1999 г. в Цюрихе (Швейцария) и с тех пор нашел широкое применение в индустрии парфюмерии [8]. Тест-система состоит из восьми полиэстеровых дискет, содержащих разные па- хучие вещества в высоких, надпороговых концентра- циях (кофе, ваниль, табачный дым, персик, ананас, ро- за, кокос и уксус). Во время исследования обоняния эти дискеты открываются, а после его проведения - закры- ваются. Срок годности каждой дискеты - 6 мес. К каж- дому одоранту предлагается 3 варианта ответов (в виде изображения пахучего вещества и его названия). Мак- симально исследуемый может набрать 8 баллов, по 1 баллу за каждый правильный ответ. Человек с нор- мальным обонянием обычно правильно идентифици- рует 7-8 одорантов. Эта тест-система позволяет вы- явить лиц с полной потерей обоняния. Недостаток ее в том, что пациенты, страдающие гипосмией, могут быть не выявлены. University of Pennsylvania Smell Identification test (UPSIT) - тест-система, разработанная в США [12]. Со- стоит из 40 ароматических веществ надпороговых кон- центраций. С 2000 г. в наличии имеется версия этого те- ста, адаптированная к европейским странам. Во время исследования пациенту необходимо карандашом поте- реть по цветной полоске, которая содержит ароматиче- ское вещество в микрокапсулах. Пациенту предостав- ляется 4 варианта ответов. Здоровый мужчина должен правильным образом идентифицировать 34-40 запа- хов, здоровая женщина - 35-40. Если исследуемый на- бирает 18 баллов и менее, считается, что у него полная потеря обоняния. Преимуществом этой тест-системы является то, что исследуемый может проверить себе обоняние самостоятельно, без помощи врача. Срок год- ности набора - 2 года. Продолжительность исследова- ния - 30 мин. Недостатки: тестовая система позволяет оценить лишь способность человека идентифициро- вать запахи, она одноразовая и в связи с этим - дорого- стоящая. Brief smell identification test (B-SIT) и Cross-cul- tural smell identification test (CC-SIT) представляют со- бой укороченный вариант UPSIT, они состоят из 12 одо- рантов и, соответственно, 12 листов с 4 предложенными вариантами ответов. Такие скрининговые тесты проводятся в течение 9 мин, они выявляют нарушение обоняния, однако не позволяют оценить степень его нарушения. Connecticut Chemosensory Clinical Research Center identification test (CCCRC) состоит из двух частей: опре- деление порога обоняния с использованием бутанола и тест на измерение надпороговых раздражителей (раз- личение двух запахов). CCCRC прост в использовании, дешев и надежен. Также создан короткий его вариант - Connecticut Smell Test (CST), в основу которого положе- но определение точки отсечения для теста по порогу обоняния. Точка отсечения была определена авторами теста для лиц моложе 50 лет (в этом случае это разведе- ние номер 3) и старше 50 лет (разведение номер 4) [25]. Проведение теста занимает в среднем 34 с. Ретроназальное обоняние можно оценить, исполь- зуя набор, состоящий из 20 ароматических порошков, которые при помощи фенестрированной пластиковой пластинки по очереди помещают на середину языка на 3 с [21]. Исследуемый должен идентифицировать запах, выбрав 1 из 4 предложенных ему вариантов ответов. Для того чтобы предотвратить ортоназальную стиму- ляцию, пациента просят закрыть нос, а чтобы снизить стимуляцию вкусовых рецепторов - не двигать язы- ком. После презентации каждого порошка пациент должен прополоскать рот чистой водой. В среднем здоровые испытуемые в возрасте 36-55 лет должны набрать 18 баллов из 20, а лица старше 55 лет - 16 баллов из 20. Объективная ольфактометрия основана на регистра- ции обонятельных вызванных потенциалов на элек- троэнцефалограмме, а также обонятельно-вегетатив- ных рефлексов (дыхательный, кожно-гальванический, частота сердечных сокращений под влиянием обоня- тельной стимуляции) [2]. При использовании метода обонятельных вызванных потенциалов в полость носа подается теплый увлажненный воздух с различными одорантами, причем большинство одорантов стимули- рует как обонятельный, так и тройничный нерв. Для того чтобы произвести стимуляцию только от обоня- тельного нерва, в большинстве случаев используют ва- нилин, 2-фенил-этилалкоголь, сероводородную кисло- ту или амилацетат. Для изолированной тройничной стимуляции чаще всего используют диоксид углерода. Стимулы (всего около 40) подаются с частотой 2-8 Гц. Еще один метод объективной ольфактометрии осно- ван на регистрации и анализе параметров ольфакто- пупиллярного рефлекса при использовании автомати- зированного компьютерного пупиллографического комплекса АПК-01 [2]. Проводится сопоставление па- раметров зрачкового рефлекса в ответ на световой стимул до и после обонятельного воздействия разны- ми пахучими веществами, что позволяет зарегистри- ровать, оценить и проследить в динамике изменения обонятельной функции. Несмотря на несомненное преимущество диагно- стической значимости объективной ольфактометрии, перечисленные способы не получили достаточного распространения и большей частью используются для научных исследований, что связано прежде всего с их высокой стоимостью. Кроме непосредственного измерения функции обо- няния, необходимо оценить состояние полости носа, в особенности верхних ее отделов, для чего применяют эндоскопическое исследование. В качестве дополни- тельных методов исследования, позволяющих выявить анатомические особенности передней черепной ямки, чаще всего применяют компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию или ко- нусно-лучевую томографию (КЛТ). Основными пре- имуществами КЛТ является высокое качество изобра- жения и сниженная, по сравнению с традиционной КТ, доза облучения: она составляет 7,6 мГр по сравнению с 9,15 мГр, получаемой при использовании мультиспиральной КТ. Кроме того, исследование с использованием КЛТ длится всего 18-20 с [4]. Особое внимание необходимо обратить на важность магнитно- резонансной томографии (МРТ), которая используется в качестве метода визуализации центральных структур обонятельного анализато- ра, прежде всего обонятельных лу- ковиц (ОЛ). Например, в исследова- нии H.Bauknecht [6] 30 пациентам с подозрением на обонятельную дис- функцию была проведена ольфак- тометрия, а также измерен объем ОЛ при помощи 3D-магнитно-ре- зонансного томографа. Была полу- чена достоверная корреляция меж- ду объемом ОЛ и степенью рас- стройства обоняния (аносмия или гипосмия) у всех пациентов. Итак, исследования последних лет убеди- тельно демонстрируют, что: изменения в размерах ОЛ на- прямую связаны с обонятельной дисфункцией; при наличии длительно суще- ствующего расстройства обоняния ОЛ уменьшается в размерах; пациенты с качественными расстройствами обоняния, такими как паросмия, имеют ОЛ меньших размеров, чем пациенты без парос- мии. Таким образом, на сегодняшний день исследование обонятельного анализатора включает в себя оцен- ку обоняния самим пациентом с ис- пользованием специальных опрос- ников и ВАШ, измерение порогов обоняния и способности пациента различать и идентифицировать за- пахи при помощи наборов пахучих веществ, электрофизиологическое исследование (метод обонятель- ных и тройничных вызванных по- тенциалов) и, наконец, методы ви- зуализации структур обонятельно- го анализатора, таких как обоня- тельная щель, обонятельный жело- бок (КТ, КЛТ) и ОЛ (МРТ). Динамика обонятельной функции у пациентов с полипозным риносинуситом Снижение обоняния является од- ним из основных симптомов поли- позного риносинусита (ПРС), рез- ко нарушающего качество жизни пациента. Даже небольшие полипы, располагающиеся в верхних отде- лах полости носа и еще не препят- ствующие дыханию, приводят к значительному нарушению обоня- тельной функции, поскольку объем обонятельной щели очень неболь- шой - в среднем от 0 до 3,25 мм3 [22]. Лишь небольшое количество контролируемых исследований подтверждает, что у пациентов с аносмией отмечается существен- ная положительная динамика обо- няния после операции [11]. У 21,6% пациентов через 6 мес после эндо- назальной эндоскопической опе- рации обоняние вновь снижается до уровня аносмии [14]. Что касается консервативного лечения, то уже в 1956 г. было от- мечено, что улучшение обоняния у пациентов с ПРС наступало на фо- не лечения преднизолоном [18], од- нако после отмены препарата обо- няние постепенно ухудшалось. Так- же было выявлено, что даже низкие дозы преднизолона (5 мг/сут) мо- гут быть использованы в качестве поддерживающей терапии, при этом обоняние значительно не снижается. В исследовании P.Stjaerne [24] пациенты, у которых аносмия сохранилась после хирур- гического лечения, получали преднизолон в дозе 40 мг/сут, с посте- пенным снижением дозы до под- держивающей (5 мг/сут) в срок до 3 лет. Все они отметили значитель- ное улучшение обоняния. Хорошо известно, что длительное использо- вание глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) системного дей- ствия ограничено в связи с разви- тием многочисленных побочных эффектов [20]. Прием системных ГКС даже в небольшой дозе приво- дит к развитию кушингоидного синдрома, истончению кожи, гир- сутизму, экхимозам, акне, стриям, депрессии, нарушению сна, язве желудка и гастриту, хроническим инфекциям вследствие иммуносу- прессии, повышению уровня глю- козы в крови. Даже доза преднизо- лона менее 2,5 мг/сут приводит к развитию остеопороза. Более выгодным с терапевтиче- ской точки зрения выглядит ис- Рис. 1. Динамика изменения идентификации запахов на фоне лечения будесонидом. 6 5 4 3 2 1 до лечения 0 Примечание. Здесь и далее на рис. 2-5: * p<0,05. Рис. 2. Динамика изменения основных симптомов полипозного риносинусита на фоне лечения будесонидом. Выраженность симптомов по ВАШ 10 8 6 4 2 0 Заложенность Выделения Головная Нарушение носа из носа боль обоняния Основные симптомы полипозного риносинусита 0-й визит 1-й визит 2-й визит Рис. 3. Динамика изменения общего индекса обоняния на фоне лечения будесонидом. 12 10 8 6 4 2 0 Рис. 4. Динамика изменения порога обоняния на фоне лечения будесонидом. 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Рис. 5. Динамика изменения различения запахов на фоне лечения будесонидом. 5 4 3 2 1 0 пользование интраназальных ГКС (ИнГКС) [5]. Доказан их положительный эффект в отношении замедления роста полипов и улучшения носового дыхания, однако существующие исследования показывают, что динами- ка обонятельной функции до и после лечения ИнГКС, по сравнению с системными, незначительна [17]. На- пример, в исследовании S.Heilmann [15] оценивалась эффективность лечения топическими (группа А) и си- стемными (группа В) ГКС у пациентов с обонятельной дисфункцией. Результаты исследования показали, что, хотя идентификация запахов у них улучшилась (p=0,05), назначение спрея мометазона фуроата досто- верно не изменяло обонятельную функцию по всем трем диагностическим критериям. В отличие от этого после использования системных ГКС отмечалось улуч- шение обонятельной функции по всем параметрам (p<0,001). Однако следует отметить, что пациенты, включенные в исследование, имели разные причины обонятельной дисфункции. Значительнее всего обоня- тельная функция улучшилась у пациентов с потерей обоняния после инфекции верхних дыхательных пу- тей (p=0,05) и у пациентов с первоначальным диагно- зом идиопатической обонятельной дисфункции (p=0,008). Таким образом, было показано, что у многих пациентов местное назначение ГКС приводит к неко- торому улучшению обоняния функции, но не восста- навливает его полностью. Среди всех ИнГКС наилуч- шие результаты в плане восстановления обонятельной функции получены при использовании мометазона фуроата [23]. Изучение функции обоняния при ПРС также прово- дилось на фоне лечения будесонидом (Тафен Назаль®, «Сандоз»). В исследование Д.М.Савватеевой и А.С.Лопа- тина (2012 г.) были включены 15 пациентов (7 мужчин и 8 женщин), средний возраст которых составил 49,3±14,9 года; всем пациентам на 1 год был назначен спрей будесонида в дозе 400 мкг/сут [3]. Сочетание ПРС с бронхиальной астмой было отмечено у 6 пациентов. Всем пациентам кроме стандартного обследования ЛОР-органов было проведено исследование обоня- тельной функции с использованием метода ССТ. Каж- дый из четырех основных симптомов риносинусита (заложенность носа, выделения из носа/постназаль- ный синдром, головная боль, снижение/отсутствие обоняния) оценивался пациентом по ВАШ, где за 0 принималась минимальная, а за 10 - максимальная выраженность симптомов. Измерение обоняния про- изводилось перед началом лечения (0-й визит), через 1 мес (1-й визит) и через 8-10 мес (2-й визит) от нача- ла лечения. До начала лечения (0-й визит) все пациенты отмеча- ли выраженное снижение обоняния или полное его от- сутствие. В среднем больные оценивали нарушение обоняния на 8,9±1,9 балла из 10, в то время как зало- женность носа (6,7±1,5 балла) и выделения из носа (6,2±2,1 балла) беспокоили пациентов в меньшей сте- пени, а головная боль (1,8±2,44 балла) практически от- сутствовала. Порог обоняния в среднем составил 0,8±1,6 балла, различение запахов - 2,5±4,4, идентифи- кация запахов - 2,1±3,4, ОИО - 5,5±9,3. Таким образом, перед началом лечения у всех пациентов была выявле- на выраженная гипосмия или аносмия (ОИО <15 бал- лов). К 1-му визиту все пациенты отметили достоверное улучшение всех основных симптомов риносинусита: по ВАШ заложенность носа оценивалась на 4,0±2,2 бал- ла (p=0,004), выделения из носа - 4,0±1,4 (p=0,002), го- ловная боль - 0,6±1,0 (p=0,013), нарушение обоняния - 7,4±2,5 (p=0,005). По данным ССТ, к 1-му визиту про- изошло достоверное улучшение обонятельной функ- ции по всем основным параметрам: порог обоняния составил 1,9±2,4 балла (p=0,046), различение запахов - 4,1±4,3 (p=0,041), идентификация запахов - 5,0±4,3 (p=0,005); рис. 1, ОИО - 11,0±10,7 (p=0,003). Таким образом, хотя ни у одного из пациентов не было отмечено восстановления обоняния до нормы (ОИО>30), у 6 исследованных оно достигло уровня гипосмии (15<ОИО<30). Ко 2-му визиту ухудшение обоняния по сравнению с 1-м отметили 5 человек из 15, а отсутствие динамики - 10 пациентов. В среднем степень нарушения обоняния по данным ВАШ составила 7,8±2,5 балла (p=0,2). Осталь- ные симптомы риносинусита также изменились недо- стоверно: заложенность носа оценивалась пациентами на 4,5±2,0 балла (p=0,3), выделения из носа - 4,5±2,3 (p=0,3), головная боль -1,0±2,1 (p=0,1); рис. 2. В целом 3 пациента из 15 отметили усиление заложенности но- са, 2 - увеличение числа выделений из носа и 2 - усиле- ние головной боли. В общей сложности к 8-10-му меся- цу от начала лечения 5 пациентам потребовалось прове- дение эндоскопической полипотомии. По данным ССТ ко 2-му визиту по сравнению с 1-м произошло достоверное ухудшение обонятельной функции по двум параметрам: идентификация запахов составила 3,3±3,7 балла (p=0,009); см. рис. 1, ОИО - 8,3±9,7 (p=0,029); рис. 3. Порог обоняния изменился недостоверно - 1,5±2,1 балла (p=0,2); рис. 4, так же как и различение запахов - 3,5±4,1 (p=0,1); рис. 5. Таким образом, на фоне использования будесонида (Тафен Назаль®, «Сандоз») происходит улучшение функции обоняния, хотя эффект с течением времени постепенно уменьшается, при этом обоняние остается достоверно лучше исходных показателей. Ухудшение обоняния на фоне проводимой терапии можно расце- нивать как предиктор прогрессирования полипозного процесса. Лечение назальным аэрозолем будесонида в течение года предупреждает развитие рецидива забо- левания и позволяет избежать хирургического вмеша- тельства у 2/3 (10 из 15) пациентов [3].

About the authors

A. S Lopatin

References

Supplementary files