Osteoartroz: fokus na bystroe i maksimal'no‌‌ polnoe kupirovanie boli

Full Text

З аболевания периферических суставов и позво- ночника являются самой распространенной па- тологией среди других хронических состояний. Остеоартроз (ОА) - самое частое заболевание суста- вов, клинические симптомы которого в целом наблю- даются более чем у 10-20% населения земного шара [1]. Свыше 80% составляют пациенты, у которых развива- ется хронический болевой синдром в нижней части спины (боль и ограничение подвижности в течение более чем 3 мес) [2, 3]. Остеохондроз - это естественный процесс дегене- рации (старения) структур позвоночника и ни в коем случае не синоним боли в спине, хотя это и один из са- мых распространенных диагнозов у пациентов с по- добными жалобами [4]. Только у 1 из 10 человек рентге- нологические признаки дегенеративного поражения позвоночника сопровождаются клиническими про- явлениями заболевания, напротив, в старшей возраст- ной группе изменения на рентгенограмме наблюдают- ся практически у всех обследуемых, при этом 3 из 4 по- жилых людей либо вообще не страдают болями в спи- не, либо испытывают их кратковременно [4]. Таким об- разом, не следует отождествлять каждый случай разви- тия эпизода боли в спине с имеющимися у больного «дегенеративно-дистрофическими» изменениями по- звоночника и выставлять диагноз «остеохондроз». При обследовании пациентов с явными ортопедическими дефектами в виде грубого сколиоза, спондилолистеза, нестабильности поясничного отдела позвоночника, разной длины ног, косого и скрученного таза, патоло- гии тазобедренного сустава определить источники бо- ли не составляет больших трудностей [4]. Длительное время считали, что боль в нижней части спины харак- терна исключительно для людей среднего и пожилого возраста. Результаты последних исследований свиде- тельствуют о том, что подобного рода боль может воз- никать и в более ранние периоды жизни, в молодом и даже подростковом возрасте, - распространенность ее среди подростков составляет от 16 до 30% [5]. Боли в суставах, позвоночнике и околосуставных мягких тканях встречаются более чем у 30% населения земного шара и классифицируются как «ревматиче- ские болезни». В клинической практике жалобы на бо- ли в суставах и околосуставных структурах по частоте обращения занимают 2-е место после обращений по поводу артериальной гипертензии. Поражение около- суставных мягких тканей составляет 25% первичных обращений к ревматологу. В структуре хронических Рис. 1. Фармакотерапия ОА. Фармакотерапия ОА Структурно-модифицирующие препараты Препараты, оказывающие симптом-модифицирующее действие НПВП Парацетамол 2-4 г/сут Трамадол 100-200 мг/сут Анальгетики «Стандартные»: кетопрофен диклофенак декскетопрофен и др. ЦОГ-2-ингибиторы: нимесулид целекоксиб мелоксикам и др. Хондроитин сульфат Глюкозамина сульфат Комбинированные препараты Диацереин Локальная терапия Ингибиторы протонной помпы Блокаторы Н2-рецепторов Синтетические простагландины Около- и внутрисуставное введение глюкокортикоидов Препараты гиалуроновой кислоты (гиалуроновая кислота) Мази, кремы, гели на основе НПВП (кетопрофен, диклофенак и др.) Системная энзимотерапия Физиотерапевтические методы лечения с лекарственными препаратами (фонофорез гидрокортизона и др.) Диагностические признаки поражения опорно-двигательного аппарата Признак Артрит Поражение периартикулярных тканей Характер боли Постоянная и в покое, и при движении Возникает при определенных движениях Локализация боли Разлитая по всей проекции сустава Локальные, больной указывает на точку максимальной боли Активные и пассивные движения Уменьшение объема как при активных, так и при пассивных движениях Уменьшение объема активных движений при сохранении объема пассивных Характер отечности Определяется выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки Асимметрия, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем заболеваний, регистрируемых среди жителей России, болезни костно-мышечной системы составляют 14-16%, причем их количество имеет тенденцию к росту. Заболевания мягких околосуставных тканей, или пе- риартриты, - большая группа ревматических синдро- мов (при которых патологический процесс локализо- ван в сухожилиях, сухожильных оболочках, фасциях, мышечно-сухожильных соединениях, суставных связ- ках, энтезисах, суставных сумках), сопровождающихся хронической локальной болью в области одного суста- ва и усиливающейся при определенных движениях, связанных с нагрузкой на пораженную структуру (см. таблицу). Как правило, это крупные суставы, несущие большую двигательную и весовую нагрузку. Важнейшей задачей фармакотерапии большинства острых и хронических заболеваний человека является быстрое и максимально полное купирование боли (рис. 1). Боль - наиболее тягостное ощущение, которое во многом определяет тяжесть страданий и нарушение социальной адаптации пациента. Ключевым направле- нием в симптоматическом и патогенетическом лече- нии острой боли в спине является применение несте- роидных противовоспалительных препаратов (НПВП), блокирующих выработку медиаторов воспа- ления - простагландинов за счет ингибирования фер- мента циклооксигеназы (ЦОГ) [6]. Открытие двух изоформ ЦОГ - тканевой, или кон- ституциональной - ЦОГ-1, постоянно присутствую- щей в большинстве тканей, и индуцибильной - ЦОГ-2, существенно увеличивающей свой уровень на фоне воспаления, позволило лучше понимать механизмы, лежащие в основе эффективности и токсичности НПВП. Две изоформы ЦОГ продуцируются и в перифе- рических тканях, и в клетках центральной нервной си- стемы. Под влиянием ЦОГ-1 осуществляется синтез простагландинов, участвующих в реализации физио- логических функций. ЦОГ-2 образуется в зоне воспа- ления и в клетках спинного и головного мозга под дей- ствием повреждающих стимулов с периферии. Несе- лективные НПВП блокируют активность двух изоформ ЦОГ, что приводит к ряду побочных эффектов, кото- рые связаны с ингибированием ЦОГ-1, прежде всего к поражению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при- чем на всем его протяжении (стоматит, эзофагит, га- стрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эн- терит, язвенный колит, проктит). Долгое время самым удачным препаратом среди не- селективных НПВП по соотношению эффектив- ность/безопасность считался диклофенак, который по праву называли «золотым стандартом» анальгетиче- ской терапии. До настоящего времени во всем мире он остается одним из наиболее востребованных препара- тов этой группы. Однако развитие гастропатий (язвы и эрозии ЖКТ), повышение риска кардиоваскулярных катастроф, развитие гепатотоксических реакций на фоне приема диклофенака и его генериков диктует по- иск нового, более безопасного НПВП [6]. В качестве весьма удачной альтернативы диклофенака может рас- сматриваться кетопрофен - традиционный НПВП с достаточно сбалансированным сочетанием терапевти- ческого действия и относительной безопасности, ко- торый широко используется в мировой клинической практике с 1971 г. Фармакологические свойства кетопрофена делают его весьма удобным средством для ургентной аналгезии. Молекула кетопрофена имеет одну из самых низких молекулярных масс - 254,3 г/моль. Для сравнения, моле- кулярная масса диклофенака составляет 296,2 г/моль, нимесулида - 308,3 г/моль, самую большую молекуляр- ную массу из перечисленных имеет пироксикам - 331,3 г/моль, кеторолак - 376,4 г/моль. Низкая молеку- лярная масса обеспечивает кетопрофену успешное Рис. 2. Клинические достоинства кетопрофена [6]. Универсальный анальгетик - фармакологические свойства современных лекарственных форм кетопрофена позволяют использовать его как для ургентного обезболивания, так и для длительной терапии хронических болевых синдромов. Эффективность кетопрофена доказана при лечении боли после хирургических операций, стоматологических манипуляций, головной боли, при купировании острого приступа подагры и т.д. Эффективность кетопрофена доказана при лечении хронических ревматологических заболеваний - ОА, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева. По данным масштабного эпидемиологического исследования, проведенного в Финляндии, риск развития серьезных ЖКТ- осложнений при использовании кетопрофена не превышает аналогичный показатель для диклофенака, мелоксикама и нимесулида По данным ряда масштабных эпидемиологических работ, кетопрофен в минимальной степени влияет на вероятность развития кардиоваскулярных катастроф преодоление кожного барьера и более высокую аб- сорбцию в мышечной ткани по сравнению с другими НПВП. Так, в исследовании in vitro проникающая спо- собность у кетопрофена составляет 21,9% [7]. По данным метаанализа, опубликованным Cochrane (2009 г.), дана оценка эффективности однократного применения кетопрофена в дозе 25-100 мг при острой послеоперационной боли. В исследование вошли 968 больных, получавших кетопрофен, и 520 - плаце- бо, по данным 14 рандомизированных клинических исследований. Основным критерием оценки лечебно- го действия было снижение боли как минимум на 50% на срок от 4 до 6 ч. В данной работе был использован индекс NNT (number need to treat), показывающий чис- ло пациентов, которых необходимо пролечить для до- стижения значимого отличия от плацебо. Индекс NNT составил 2,4-3,3, что показывает высокую эффектив- ность препарата и подтверждает целесообразность его применения в качестве анальгетика [8]. По данным многоцентрового исследования эффек- тивности и безопасности применения кетопрофена (Кетонал®) у пожилых больных на протяжении 12 мес, частота поражения ЖКТ оказалась ниже, чем при лече- нии другими неселективными НПВП (1,7 и 4% соответ- ственно), при этом тяжелых побочных реакций на фо- не приема кетопрофена зарегистрировано не было [9]. Для профилактики НПВП-гастропатий у пожилых больных с высоким риском их развития наряду с пред- почтением выбора гастробезопасных неселективных НПВП (Кетонал® ДУО) рекомендуется назначение ин- гибитора протонной помпы - омепразола [10]. Показа- но, что омепразол достоверно снижает частоту язвооб- разования в желудке и двенадцатиперстной кишке по сравнению с плацебо и блокаторами Н2-рецепторов гистамина (последние показали эффективность для профилактики лишь дуоденальных язв). Кетопрофен относится к числу НПВП с коротким пе- риодом полувыведения - он быстро метаболизируется и выводится из организма. Это важный момент, по- скольку накопление токсичных метаболитов и кумуля- ция, свойственная препаратам с более длительной эли- минацией, является одним из факторов, повышающих токсичность. С другой стороны, короткий период со- хранения максимальной концентрации препарата в крови означает непродолжительное действие лекарст- ва. Это минус, если требуется длительная анальгетиче- ская терапия, поскольку в этом случае для сохранения стойкого клинического эффекта требуется многократ- ный прием препарата в течение суток. Именно поэто- му для долгосрочного применения разрабатываются специальные пролонгированные формы, позволяю- щие обеспечивать постоянство концентрации кето- профена в плазме крови за счет постепенности его по- ступления в организм. В 1980-х годах были созданы несколько лекарствен- ных форм с модифицированным высвобождением действующего вещества. Представителем такого «улуч- шенного» кетопрофена на российском фармакологи- ческом рынке является препарат компании «Сандоз» Кетонал® ДУО 150 мг. Капсулы с модифицированным высвобождением содержат 2 вида пеллет: белые (около 60% общего числа) высвобождают кетопрофен в две- надцатиперстной кишке, желтые (около 40% общего числа), покрытые оболочкой, высвобождают кетопро- фен в более низких отделах кишечника. Стандартная доза препарата Кетонал® ДУО для взрос- лых и детей старше 15 лет составляет 150 мг/с (1 капсу- ла с модифицированным высвобождением). Капсулы следует принимать во время или после еды, запивая во- дой или молоком (объем жидкости должен быть не ме- нее 100 мл). Максимальная суточная доза кетопрофена составляет 200 мг/с [11]. Биодоступность Кетонала ДУО не отличается от биодоступности других перо- ральных форм и составляет 90%, прием пищи не влияет на общую биодоступность кетопрофена, но уменьшает скорость всасывания препарата. В 2010 г. было проведено открытое исследование эф- фективности и безопасности приема Кетонала ДУО длительностью 4 нед у 25 больных с гонартрозом [12]. Эффект отмечен у всех больных, «отличный» эффект (полное купирование боли) зарегистрирован в 62,5% случаев, «очень хороший» и «хороший» - в 37,5%. Сред- ние значения выраженности боли, скованности и ограничения функции по индексам WOMAC и Леккена за 1 мес приема Кетонала ДУО достоверно уменьшались на 50-60%. Отмечено, что вечерний прием Кетонала ДУО более эффективен [12]. С целью оценки эффектив- ности и комплаентности использования Кетонала ДУО в лечении ОА в стандартной суточной дозе 150 мг/с в амбулаторной практике проведено многоцентровое открытое клиническое испытание препарата [1]. Среди сопутствующих заболеваний превалировали заболева- ния сердечно-сосудистой системы (47,8%) и ЖКТ (30,5%). Кетонал® ДУО назначали больным с ОА, имею- щим уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) не менее 30 мм и нуждающимся в приеме НПВП как минимум 1-3 мес. Препарат назначался в разовой дозе 150 мг на 28 дней. При назначении его проводился 3-дневный период отмены предшествующего НПВП с последующим назначением исследуемого препарата. Оценка эффективности Кетонала ДУО проводилась до начала исследования и на 24-28-й день приема препа- рата по динамике боли по ВАШ в покое и при движе- нии, индекса Леккена, индекса WOMAC, по качествен- ной оценке наличия или отсутствия припухлости. От- мечена положительная динамика показателей выра- женности боли в покое по ВАШ (50 мм до начала тера- пии vs 20 мм к концу исследования), боли при движе- нии (80 мм - до vs 30 мм - после). За период приема Ке- тонала ДУО отмечено, что через 4 нед приема препара- та в 80% боль в покое и в 63% боль при движении либо отсутствовала, либо была слабой, к концу исследования выраженные боли при движении отметили лишь 8% па- циентов. Получена положительная динамика боли в уменьшении индексов Леккена и WOMAC. Таким обра- зом, препарат Кетонал® ДУО может быть рекомендован в качестве удобного и эффективного препарата при лечении дегенеративных заболеваний суставов и по- звоночника. Прием препарата в вечерние часы приво- дит к более выраженному эффекту при сохранении его хорошей переносимости. Следует отметить, что препарат выпускается в раз- ных формах: инъекционной (для внутримышечного и внутривенного введения), для перорального примене- ния (включая Кетонал® ДУО, содержащий гранулы как быстрого, так и медленного высвобождения), ректальные суппозитории, а также формы для наружного местного применения. Такое многообразие форм обеспечивает возможность индивидуализированной терапии в зависимости от выраженности боли, усло- вий проведения лечения (амбулаторное, стационар- ное), приверженности самого пациента тем или иным лекарственным формам. Заключение Кетонал® ДУО 150 мг содержит оптимальную суточ- ную дозу кетопрофена, обеспечивая более стабильную концентрацию действующего вещества в крови, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки и свести к минимуму раздражающее действие препарата на ЖКТ. Для усиления действия препарата желательно назна- чать его в вечерние часы.

About the authors

O. A Shavlovskaya

References

Supplementary files