Острый тонзиллофарингит: современный взгляд на лечение

Полный текст

О стрые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости. В России, по официальным данным, ежегодно регистрируется около 40 млн случаев острых респираторных заболе- ваний, однако фактически эта цифра превышает 65 млн. Частым проявлением ОРВИ и одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью является ощущение боли в горле [1]. Этот симптом мо- жет быть обусловлен целым рядом патологических состояний, проявляющихся ощущением боли в задней части ротовой полости, ротоглотке. Взрослый человек испытывает ощущение боли в горле в среднем 2-3 раза в год [2]. Боль в горле - ведущий симптом воспалитель- ных заболеваний ротоглотки, таких как фарингит, ла- рингит, ангина. В настоящее время актуально использование термина «острый тонзиллофарингит», так как воспаление минда- лин редко обходится без воспаления задней стенки глот- ки, и наоборот. Возможно, это происходит из-за тесного | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 3 | 59 анатомического соседства и сходства гистологического строения, так как миндалины и фолликулы задней стен- ки глотки - скопления лимфоидной ткани [3]. Этиологические факторы По имеющимся данным, более чем в 70% случаев фа- рингит вызывается вирусной инфекцией [4]. Бактери- альная инфекция ответственна за поражение только в 15-30% случаев [5]. Среди бактериальных возбудите- лей острого фарингита наибольшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А - БГСА (15-30% случаев). Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, анаэробы и спирохеты (ангина Симанов- ского-Плаута-Венсана), редко - атипичные возбуди- тели - микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и в меньшей степени тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, ви- русы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барр, Коксаки и др. Отличить вирусный фарингит от бактериального только по данным физикального исследования трудно, поэтому для диагностики важное значение имеют экс- пресс-методы выявления антигена БГСА и бактериоло- гическое исследование. Для облегчения дифференциации вирусного и стрептококкового фарингита используются разные шкалы. Наиболее известны и распространены клини- ческие критерии R.Centor [6] и W.McIsaac [7]. К ним от- носятся: высокая температура тела, экссудат на минда- линах, регионарная лимфаденопатия, отсутствие каш- ля (см. таблицу). Каждый из обозначенных в этих шкалах симптомов оценивается в 1 балл. В зависимости от набранного ко- личества баллов врач определяет дальнейшую диагно- стическую и лечебную тактику [5]. Как известно, знание этиологического агента, вы- звавшего боль в горле, определяет лечебную тактику: бактериальная (стрептококковая) инфекция требует назначения антибактериальной терапии, а вирусная инфекция - симптоматической. Проблемы, ассоциированные с нерациональной антибактериальной терапией Необоснованное применение лекарственных средств и полипрагмазия - серьезнейшие проблемы современной фармакотерапии. Это в полной мере ка- сается и применения средств антибактериальной те- рапии. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире до 75% анти- бактериальных лекарственных средств применяются нерационально [8]. По мнению экспертов ВОЗ ис- пользование даже локальных антибиотикосодежа- щих препаратов не позволяет создать высоких кон- центраций препарата в очаге инфекции, что способ- ствует стремительному росту числа антибиотикоре- зистентных бактерий. Разнообразие микроорганиз- мов, заселяющих респираторный тракт, позволяет оптимизировать передачу детерминант резистентно- сти, и в качестве резервуара в этом случае выступает нормальная микрофлора человека. Кроме того, пока- зана и возможность обмена генетической информа- цией между бактериями, что вносит значительный вклад в процесс формирования резистентных штам- мов и способствует распространению в популяции устойчивых штаммов микроорганизмов. Помимо по- всеместного роста антибиотикорезистентности по- следствиями необоснованного назначения антибио- тиков являются увеличение количества случаев по- бочных эффектов (до 25-30% всех побочных эффек- тов лекарственных средств), возникновение ряда не- желательных лекарственных взаимодействий [14]. Результаты фармакоэпидемиологических исследова- ний показали, что врачи общей практики в США и Франции около 1/3 всех антибиотиков назначают при заболеваниях верхних дыхательных путей вирусной этиологии [15]. Оториноларингологическая практика Говоря о проблеме выбора лекарственной терапии для лечения инфекционно-воспалительных заболева- ний, следует отметить тот факт, что при ряде заболева- ний ЛОР-органов назначение антибактериальных пре- паратов не требуется, так как частота выздоровления у пациентов, получавших антибиотики или плацебо, одинакова [5]; при фарингитах и тонзиллитах до 90% пациентов отмечают исчезновение основных симпто- мов в течение недели вне зависимости от того, прини- мали они антибактериальные препараты или нет. Использование антимикробной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого (стреп- тококкового) тонзиллофарингита (БГСА-этиологии) [18] для снижения продолжительности и тяжести кли- нических признаков и симптомов [10], развития серь- езных осложнений, снижения риска распространения и прекращения контакта за счет снижения инвазивно- сти [9]. Важно понимать, что продолжительность перораль- ной терапии антибиотиками для достижения макси- мальной эрадикации БГСА глотки должна быть не ме- нее 10 дней [11, 12] и, если прием препаратов пеницил- линового ряда прекращен после 3-дневной терапии, вероятность рецидива выше, чем если бы прием препа- ратов пенициллинового ряда был прекращен после 7-дневного курса лечения (50% против 34% соответ- ственно) [13]. Несмотря на то что метаанализы клинических иссле- дований, проведенные специалистами Кохрановского сотрудничества, не выявили преимуществ рутинного применения антибиотиков при лечении острого брон- хита и боли в горле, врачи повсеместно продолжают назначать антибактериальные препараты при этих за- болеваниях [16, 17]. Значимость воспаления Известно, что основным патогенетическим механиз- мом возникновения боли в горле является воспаление. В свою очередь, любое воспаление связано с гипер- функцией провоспалительных простагландинов, об- условленной активацией фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ-1 обладает функциональной активностью структурного фермента, экспрессируется в большин- стве клеток, регулирует продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной функцио- нальной активности клеток. ЦОГ-2 в норме отсутствует в большинстве тканей, однако ее экспрессия суще- ственно увеличивается на фоне воспаления. Учитывая этиопатогенетические особенности забо- леваний, сопровождающихся воспалением и болью в горле, становится очевидной нерациональность на- значения антибактериальных препаратов в большин- стве случаев. Альтернативными лекарственными сред- ствами для симптоматического лечения боли в горле являются наряду с местными антисептиками анальге- тики-антипиретики и нестероидные противовоспали- тельные препараты (НПВП) для системного примене- ния. Однако врачу всегда необходимо соотносить пользу с возможными рисками, поскольку эти лекарст- венные средства могут вызывать нежелательные по- бочные эффекты, среди которых: дисбактериоз слизи- стой оболочки ротоглотки (антисептики), гастропатия и нефропатия (системные НПВП), гепатотоксичность (парацетамол) и гематотоксичность (метамизол нат- рия), возрастные ограничения при применении аце- тилсалициловой кислоты у детей (синдром Рея). Шкала оценки симптомов острого фарингита Шкала Centor Шкала McIsaac Отсутствие кашля Отсутствие кашля Шейная лимфаденопатия Шейная лимфаденопатия Экссудат на небных миндалинах Экссудат на небных миндалинах Повышение температуры тела более 38°C НПВП для локального применения Поиск адекватного безопасного НПВП для местного применения привел к хорошо зарекомендовавшему себя в качестве противовоспалительного средства флурбипрофену, многие годы успешно применявше- муся для лечения суставных синдромов разной этиоло- гии [20, 21]. Флурбипрофен - хорошо изученный НПВП, фтори- рованное производное ибупрофена [22] - активный компонент таблеток для рассасывания (Стрепсилс® Интенсив), обеспечивающих эффективную доставку активного действующего вещества в очаг воспаления и боли [19]. Оптимальная форма доставки - таблетка для расса- сывания - обеспечивает эффективную доставку флур- бипрофена в патологический очаг. В процессе медлен- ного растворения из таблетки в полость рта постепен- но высвобождаются активные компоненты, позволяя, с одной стороны, достичь быстрого развития эффекта за счет непосредственного воздействия на слизистую оболочку ротоглотки, а с другой - обеспечить доста- точную продолжительность воздействия. Лечебный эффект наступает быстро, а резорбция со слизистой оболочки незначительна и поэтому не способствует созданию высоких концентраций флурбипрофена в крови и не сопровождается развитием системных по- бочных эффектов [20, 21]. Кроме того, при медленном растворении таблетки активные компоненты препарата воздействуют на сли- зистую оболочку ротоглотки, благодаря чему достига- ется также выработка большего количества слюны с ес- тественными защитными компонентами (лизоцим, интерферон и т.д.). Препарат Стрепсилс® Интенсив - безрецептурный лекарственный препарат, оказывающий мощное про- тивовоспалительное и обезболивающее действие. Его терапевтический эффект - купирование боли, умень- шение отека и облегчение глотания (4-6 ч) наступает в течение 15 мин после приема препарата и продолжа- ется не менее 3 ч [23, 24]. Стрепсилс® Интенсив, содержащий 8,75 мг флурби- профена, рекомендуется принимать до 5 раз в сутки. Препарат высокоэффективен при острых и хрониче- ских инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки. Комбинированное применение При необходимости прием Стрепсилс® Интенсив можно сочетать с использованием средств системной антибиотикотерапии, ведь даже при обоснованном на- значении антибиотики не обладают обезболивающим действием, а применение препарата Стрепсилс® Ин- тенсив, купируя основную причину беспокойства па- циента - боль в горле, существенно улучшает качество жизни. В многоцентровом исследовании, проведен- ном в Великобритании, показано, что при комбиниро- ванном назначении с антибиотиками флурбипрофен позволяет значительно быстрее по сравнению с плаце- бо достичь облегчения таких симптомов, как боль в горле и затруднение глотания [25]. Выводы Таким образом, с появлением НПВП для местного применения стал возможен прицельный подход к ре- шению проблемы купирования боли в горле и улучше- ния качества жизни пациента при инфекционно-вос- палительных процессах в ротоглотке, в частности тон- зиллофарингите как вирусного, так и бактериального происхождения.

Об авторах

А. Г Атанесян

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва

К. С Цаголова

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва

С. Я Косяков

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы