Lechenie nevropaticheskoy boli s pozitsiy‌‌ dokazatel'noy meditsiny

Full Text

П о определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), невропатической являет- ся боль, возникающая непосредственно вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной системы [1]. Болевые синдромы, развивающиеся при поражении периферической нервной системы, отно- сятся к периферическим невропатическим болям (НБ), а возникающие при повреждении структур централь- ной нервной системы (ЦНС) обозначаются как цент- ральные НБ. Наиболее частыми причинами повреждения пери- ферической нервной системы являются метаболиче- ские нарушения, травма, интоксикации, инфекцион- ный процесс, механическое воздействие. Центральные НБ могут являться следствием травмы спинного и го- ловного мозга, компрессионной, сосудистой, постра- диационной миелопатии, ишемического и геморраги- ческого инсульта, рассеянного склероза, опухолевого поражения, воспалительных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, сирингомиелии и сиринго- бульбии, болезни Паркинсона, эпилепсии. НБ снижает качество жизни пациентов, влияет на физическое и эмоциональное функционирование, мобильность и работоспособность, сопряжена со значительными экономическими затратами [2-6]. Клинические и патофизиологические особенности НБ НБ имеет ряд клинических особенностей, характе- ризуется полиморфизмом болевых ощущений, кото- рый определяется рядом факторов, среди которых можно отметить характер, степень и место поврежде- ния [7]. Боль может быть спонтанной или носить сти- мулзависимый характер. Спонтанная боль может быть постоянной или пароксизмальной - описываться как жгучая, стреляющая, сдавливающая, пекущая, мозжа- щая, скручивающая, холодящая и др. В области болез- ненных ощущений, как правило, выявляются рас- стройства тактильной, болевой и/или температурной чувствительности. Среди спонтанных ощущений отме- чаются парестезия, описываемая как ощущение пока- лывания или ползания мурашек, дизестезия - извра- щенное восприятие раздражения, гиперпатия - уси- ленное восприятие стимула, снижение или повышение болевой и температурной чувствительности - гипо-, гиперестезия. Стимулзависимая боль, возникающая в ответ на легкое механическое раздражение при обсле- довании кисточкой либо, в повседневной жизни, бель- ем, одеждой или дуновением воздуха, носит название аллодинии. В области боли могут наблюдаться трофи- ческие изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, нарушение мышечного тонуса или локальные вегетативные расстройства. Развитие НБ может носить отсроченный характер по отношению к моменту воз- действия повреждающего стимула, что более характер- но для центральной боли. Характерной чертой НБ яв- ляется то, что она не мешает засыпанию пациента, при этом он может внезапно проснуться от интенсивного болевого ощущения. Патофизиологической основой развития невропа- тических болевых синдромов являются нарушения, связанные с генерацией и проведением ноцицептив- ного сигнала в нервных волокнах, а также процессы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга [8]. Поврежде- ние периферических нервов или структур ноцицеп- тивной системы спинного или головного мозга приво- дит к нарушению механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в ЦНС и изменяет характер взаимодействия между этими структурами. Развитие НБ сопровождается усилением возбудимости и реак- тивности ноцицептивных нейронов в дорсальном ро- ге спинного мозга, таламических ядрах и соматосен- сорной коре большого мозга. Одновременно с этим происходит гибель части ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС, что обусловлено чрезмерным выбро- сом в синаптическую щель глутамата и нейрокининов, оказывающих цитотоксическое действие [9]. Несмотря на значительный прогресс в понимании ме- ханизмов формирования НБ, накопленные сведения не позволяют ответить на вопросы, которые ставит ряд экспериментальных исследований и клинических дан- ных. Так, остается неясной причина, по которой НБ не возникает во всех случаях повреждения структур ноци- цептивной системы. Показано, что пересечение седа- лищного нерва у крыс ведет к появлению болевого син- дрома в 40-70% случаев, поражение спинного мозга с чувствительными нарушениями сопровождается цент- ральной НБ в 30% случаев [10]. Эти и ряд других наблю- дений свидетельствуют о том, что поражение структур ноцицептивной системы является недостаточным усло- вием возникновения боли. Помимо этого требуются факторы, сочетание с которыми ведет к дезорганизации в системе регуляции болевой чувствительности. Доказательные подходы к лечению НБ Лечение НБ сопряжено с рядом трудностей. По сравнению с больными, страдающими неневропатиче- ской хронической болью, пациенты с НБ имеют более высокие показатели по болевым шкалам, у них ниже качество жизни. Данная категория пациентов требует использования большего количества лекарственных препаратов при меньшей их эффективности в отноше- нии болевого синдрома [11, 12]. Рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых проводи- лась оценка эффективности препаратов в отношении НБ, показали, что, как правило, менее 50% пациентов отмечают удовлетворительное уменьшение интенсив- ности боли при частом возникновении побочных эф- фектов (включая плохую переносимость препаратов). В нескольких перекрестных исследованиях показано, что пациенты с НБ отмечают сохранение умеренной боли, несмотря на прием назначенных им препаратов [5]. Вероятно, что значительная часть полученных ре- зультатов связана с недостаточно качественным лече- нием пациентов: часто данной категории больных не проводится лечение препаратами с доказанной эф- фективностью в отношении НБ, а в ситуациях, когда пациенты получают соответствующее лечение - пре- габалин (Прегабалин-Рихтер), трициклические анти- депрессанты (ТЦА), - дозы их ниже продемонстриро- вавших свою эффективность в РКИ [5]. Ступенчатая фармакотерапия НБ [13] Шаг 1 Оценить боль и установить диагноз НБ; если диагноз неочевиден, направить к специалисту по боли или неврологу Выявить и провести лечение причины НБ; при сомнениях в доступности лечебных мероприятий, направленных на этиологию НБ, направить к соответствующему специалисту Выявить коморбидные заболевания (например, сердечную, почечную или печеночную патологию, депрессию и др.), которые могут уменьшиться или обостриться на фоне лечения НБ или могут потребовать корректировки дозы и дополнительного наблюдения при лечении Объяснить диагноз и план лечения пациенту, определить реалистичные ожидания Шаг 2 Начать терапию заболевания, вызвавшего появление НБ, если это возможно Начать симптоматическое лечение одним из следующих препаратов: a2-d-лиганды кальциевых каналов - прегабалин (Прегабалин-Рихтер®) или габапентин; антидепрессанты - ТЦА (нортриптилин, дезипрамин) или СИОЗНС (дулоксетин, венлафаксин); для пациентов с локальной периферической НБ: лидокаин местно или его сочетание с одним из препаратов терапии 1-й линии для пациентов с острой НБ, невропатической онкологической болью или эпизодическими обострениями высокоинтенсивной боли, а также в случаях необходимости быстрого уменьшения боли во время титрования дозы препаратов 1-й линии могут использоваться опиоидные анальгетики, трамадол или их сочетание с одним из препаратов 1-й линии Оценить возможность нелекарственного лечения данного пациента и при необходимости начать его Шаг 3 Регулярно проводить повторную оценку боли и связанного со здоровьем качества жизни При значительном снижении боли (в среднем боль снизилась до уровня ≤3 по 10-балльной шкале оценки боли) и переносимых побочных эффектах - продолжить терапию При частичном уменьшении боли после адекватно проводимого лечения (среднее значение боли сохраняется на уровне ≥4/10) добавить один из других препаратов 1-й линии В отсутствие адекватного уменьшения боли (боль уменьшилась менее чем на 30%) в целевых дозах после адекватного лечения включить в лечение альтернативные препараты 1-й линии Шаг 4 Если монотерапия препаратами 1-й линии или их комбинации не дают желаемого результата, следует рассмотреть препараты 2-й линии или направить пациента к специалисту по боли или в мультидисциплинарный центр боли В настоящее время область знаний в отношении НБ продолжает развиваться. Опубликовано значительное число данных РКИ при различных состояниях, сопря- женных с НБ, однако ряд вопросов остаются открыты- ми. В частности, насколько возможно экстраполиро- вать результаты РКИ в случае одного заболевания при лечении другой патологии, сопровождающейся НБ, поскольку большинство проведенных исследований посвящено фармакотерапии постгерпетической нев- ралгии или болевой форме диабетической полиневро- патии, а также насколько возможно экстраполировать эффективность лечения в коротких исследованиях на длительный прием препаратов при НБ. Для разработки доказательных рекомендаций по фармакологическому лечению НБ под эгидой IASP бы- ла создана Группа по изучению НБ (NeuPSIG). Рекомен- дации данной группы были одобрены американским, канадским, финским и мексиканским обществами бо- ли [13], Федерацией отделений IASP Латинской Амери- ки. Дополнительные рекомендации по фармакологи- ческому лечению НБ были одновременно предложены Канадским обществом боли [14] и Европейской феде- рацией неврологических обществ (EFNS) [15]. Предложенные руководства имеют много общего, отличаясь в ряде деталей, что обусловлено некоторы- ми различиями в понимании НБ. Все комитеты по соз- данию руководств пытались сбалансировать специ- фичность и простоту, при этом противоречия возни- кали по малоосвещенным в литературе вопросам. Так, рекомендации NeuPSIG и Канадского общества боли объединили периферическую НБ в единую в отноше- нии лечения категорию, в то время как EFNS разделяет периферическую НБ на разные состояния, включая постгерпетическую невралгию и болевую полиневро- патию. При этом клинические и научные данные поз- воляют как подтвердить, так и опровергнуть оба подхо- да. Кроме того, руководства Канадского общества боли и EFNS включают оценку эффективности, основанную на NNT (needed-to-treat - показывает среднее число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы до- стичь определенного благоприятного исхода или предотвратить один неблагоприятный исход, в сравне- нии с контрольной группой), в то время как это тоже достаточно противоречиво. Основные положения международных рекомендаций по лечению НБ Руководство NeuPSIG в качестве терапии 1-й линии рекомендует препараты, продемонстрировавшие свою эффективность в нескольких РКИ (Оксфордский центр доказательной медицины, уровень рекоменда- ций А), - авторы руководства считают данные средства препаратами выбора у пациентов с НБ [16]. В качестве 2-й линии выступают препараты резерва, которые так- же продемонстрировали эффективность во множестве РКИ (уровень А). Препаратами 3-й линии предлагают медикаменты, которые показали свою эффективность лишь в одном РКИ или если результаты разных иссле- дований не согласовывались между собой (уровень до- казательности В). Данные рекомендации непримени- мы к детской группе пациентов и в случаях тригеми- нальной невралгии, для которых созданы отдельные руководства. Ситуации, в которых нет четко продемон- стрированного очага или заболевания, поражающего соматосенсорную нервную систему (например, фиб- ромиалгия или синдром гиперактивного мочевого пу- зыря), в качестве НБ не рассматривались. В качестве терапии 1-й линии рекомендованы 3 класса препаратов: антидепрессанты с обратным за- хватом как норадреналина, так и серотонина (ТЦА или селективные ингибиторы обратного захвата норадре- налина и серотонина - СИОЗНС), a2-d-лиганды каль- циевых каналов (прегабалин, Прегабалин-Рихтер и га- бапентин) и лидокаин местно (5% пластырь с лидокаи- ном). Опиоиды и трамадол рекомендованы в качестве терапии 2-й линии, за исключением некоторых специ- фических клинических ситуаций. Ряд препаратов был отнесен к терапии 3-й линии [13]. Рекомендации NeuPSIG подтверждают, что комбина- ция препаратов, направленных на купирование НБ, может привести к лучшему обезболивающему эффекту по сравнению с монотерапией, однако сопряжена с большим количеством побочных эффектов, неудоб- ством, риском лекарственного взаимодействия и боль- шими материальными затратами. Тем не менее в связи с тем, что в проводимых исследованиях по эффектив- ной медикаментозной терапии НБ менее 50% пациен- тов достигают удовлетворительного уменьшения боли, в ряде случаев сочетание препаратов является необходимым. Подобные комбинации были включены в реко- мендации по ступенчатой терапии для пациентов с ча- стичным ответом на лечение препаратами 1-й линии (см. таблицу). Специализированная проблемная группа EFNS на ос- нове анализа современной литературы по нейростиму- ляции разработала рекомендации по использованию данного метода в отношении НБ. В целом доказатель- ная база не была достаточно адекватной для разработ- ки специфических рекомендаций для различных ти- пов НБ. Во многих исследованиях, оценивающих ней- ростимуляционные методики, которые, как правило, применяются в случаях рефрактерности к фармакоте- рапии, отмечается одна заслуживающая внимания про- блема - отсутствие адекватного контроля (группы сравнения или плацебо). Достаточная доказательная база была обнаружена в отношении применения сти- муляции спинного мозга при синдроме оперирован- ного позвоночника и комплексном регионарном боле- вом синдроме 1-го типа. Отмечено также, что стимуля- ция спинного мозга представляется эффективной и при других состояниях, сопровождающихся НБ, одна- ко, прежде чем рекомендовать применение данного метода в подобных ситуациях, необходимо проведе- ние сравнительных исследований. Определенная дока- зательная база была также отмечена в отношении эф- фективности стимуляции моторной коры у пациентов с центральной постинсультной болью и НБ в лице. Дру- гие нейростимуляционные методики не имели доста- точной доказательной базы, или эффект их примене- ния был незначительным или непродолжительным по сравнению с плацебо, что не позволяет рекомендовать их применение [17]. Заключение На сегодняшний день опубликовано 3 руководства по фармакотерапии НБ, основанных на принципах до- казательной медицины. Все они рекомендуют приме- нение прегабалина (Прегабалин-Рихтер), габапентина и ТЦА в качестве терапии 1-й линии у пациентов с НБ (за исключением тригеминальной невралгии). В ряде случаев они также рекомендуют применение опиоид- ных анальгетиков и трамадола в качестве резервной те- рапии 2 и 3-й линии, отмечая их эффективность. В двух из трех руководств рекомендуется местное примене- ние лидокаина в качестве терапии 1-й линии у пациен- тов с локальной периферической НБ (особенно у па- циентов с постгерпетической невралгией и аллодини- ей), в то время как одно руководство рассматривает данный метод как терапию 2-й линии. Руководство NeuPSIG рекомендует дулоксетин и венлафаксин в ка- честве лечения 1-й линии, в то время как руководства Канадского общества боли и EFNS рекомендуют дан- ные СИОЗНС в качестве терапии 2-й линии у пациен- тов с болевыми полиневропатиями. Несмотря на имеющиеся различия, в целом рекомен- дации согласуются между собой. Авторы рекомендаций отмечают, что выбор того или иного препарата в каж- дом индивидуальном случае исходит из совокупности различных факторов, включая потенциальные риски побочных эффектов, лечение сопутствующих заболе- ваний (например, депрессия и нарушения сна), риск лекарственных взаимодействий, передозировку или лекарственные злоупотребления и цену. В последние годы большое внимание исследователей уделяется психологическим факторам в развитии хро- нических болевых синдромов. Ведется дискуссия о первичном значении психологических особенностей больных в развитии боли, отражающих предрасполо- женность к ее возникновению и роли болевых синдро- мов в развитии эмоциональных расстройств [18-21]. Показана связь боли с депрессией, тревожными рас- стройствами, использованием неадаптивных страте- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 гий преодоления боли [22, 23]. Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позво- ляет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и каче- ство жизни пациентов [24]. Эти данные указывают на необходимость внимательного отношения к личност- ным особенностям пациента при планировании лече- ния, включения методов психологической коррекции в комплексную терапию болевого синдрома.‌‌ Набор лекарственных и нелекарственных методов лечения с доказанной эффективностью в случаях НБ расширяется. Будущие исследования должны не только определить оптимальное использование существую- щих препаратов и их сочетания, но также выявить пре- параты, увеличивающие степень снижения боли или вероятность положительного эффекта. До получения указанных данных приведенные выше руководства предоставляют современные, основанные на принци- пах доказательности детальные рекомендации по улучшению качества лечения пациентов с НБ.

About the authors

M. V Churyukanov

E. A Katushkina

References

Supplementary files