Preimushchestva lokal'noy terapii v protivovospalitel'noy i obezbolivayushchey terapii

Full Text

Б оли в суставах и позвоночнике зачастую имеют хронический характер и требуют постоянного лечения. В основе развития болевого синдрома лежат воспалительные поражения суставов и периар- тикулярных тканей (артриты, миозиты, тендовагини- ты, синовиты), дегенеративные изменения в суставах синовиального типа (остеоартроз), а также травмати- ческие нарушения (растяжения, разрывы связок, посттравматический артрит). В терапии воспалительных и дегенеративных пора- жений суставов нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают центральное место, но развитие нежелательных побочных эффектов при си- стемном применении со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, бронхов, системы крови накладыва- ет некоторые ограничения на их применение и застав- ляют искать альтернативные пути введения НПВП. По- бочные реакции многих неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия - подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в кас- каде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов [1]. Несмотря на появление в последние годы препара- тов нового поколения - селективных ингибиторов ЦОГ-2, позволивших проводить более эффективное лечение у больных с факторами риска развития неже- лательных явлений, - нарастает интерес к применению НПВП в виде других лекарст- венных форм. При наличии проти- вопоказаний к системному приме- нению НПВП локальная терапия за- нимает особое место. Местное при- менение НПВП в виде мазей, гелей и кремов позволяет повысить безопасность и возможность сни- жения дозы НПВП, используемых перорально и парентерально [2]. Локальное применение мазей, ге- лей и кремов практически не имеет противопоказаний, может приме- няться в любом возрасте независи- мо от наличия сопутствующих забо- леваний. Локальная терапия пора- жений опорно-двигательного аппа- рата при правильном ее проведении является весьма эффективным до- полнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые пре- имущества перед пероральной фор- мой НПВП. Несколько клинических исследований у больных с остео- артрозом показали, что по сравне- нию с пероральной формой препа- раты из группы НПВП для местного применения имеют сопоставимые терапевтические эффекты и низкую частоту побочных эффектов [3]. Следует отметить, что наиболее удачной формой для противовос- палительной локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарствен- ного средства в кожу. Таким обра- зом, применение геля является бо- лее гигиеничным, чем применение мазей или кремов, более эконом- ным, так как максимальное количе- ство наносимого препарата прохо- дит кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей входят ве- щества, обеспечивающие проведе- ние действующего вещества через дерму и подлежащие ткани. При местном применении НПВП могут обеспечить направленное и фокусное облегчение боли без си- стемной активности. Препарат проникает через кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы в ко- личестве, достаточном для оказа- ния терапевтического эффекта, в то время как плазменные уровни остаются низкими, действие реали- зуется непосредственно в повреж- денном участке [4]. НПВП, приме- няемые локально, имеют преиму- щество перед системно применяе- мыми препаратами: наблюдаются клинически значимые результаты и уменьшение частоты системных побочных эффектов, таких как яз- венная болезнь желудка и желудоч- но-кишечное кровотечение. Си- стемный обзор рандомизирован- ных контролируемых исследова- ний показал, что локальные НПВП эффективны для облегчения боли, связанной с травмой мягких тканей без системных побочных реакций [5, 6]. При нанесении противовоспа- лительных мазей или гелей на ко- жу концентрация действующего вещества в различных тканях не- одинакова: максимальная кон- центрация препарата отмечается в жировой ткани и значительно меньшая - в синовиальной жидко- сти. При этом концентрация дей- ствующего вещества в крови со- ставляет 0,0018 мкг/г, что исклю- чает системное действие препара- та, а следовательно, и развитие по- бочных эффектов препарата со стороны внутренних органов и си- стем. Эффективность препаратов для локальной терапии воспали- тельных заболеваний опорно-дви- гательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, по уменьшению припухлости той или иной области и по улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Переносимость средств для ло- кальной терапии, как правило, хо- рошая (95-100% больных). Крайне редко могут возникать симптомы непереносимости в виде кожного зуда, прекращающегося самостоя- тельно при отмене препарата [7, 8]. Большинство локальных лекарст- венных форм содержит диклофе- нак, кетопрофен, ибупрофен и пи- роксикам в концентрации от 1 до 5%. Эффективность вышеуказан- ных гелей, мазей и кремов доказана в многочисленных клинических исследованиях [9, 10]. Разработаны требования для местноприменяемых НПВП: локально используемый препа- рат должен давать достаточный обезболивающий эффект; препарат должен достигать тка- ни-мишени; концентрация препарата в сы- воротке крови не должна достигать уровня, приводящего к возникновению неже- лательных явлений; метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как и при системном применении; препарат должен быстро впитываться и не остав- лять следов после применения; препарат не должен вызывать местных аллергиче- ских и токсических реакций. Всем этим требованиям отвечает Быструмгель®, ко- торый содержит в своем составе кетопрофен в каче- стве действующего вещества в концентрации 2,5%. Кетопрофен относится к неселективным НПВП. Он способен облегчать боль у пациентов, страдающих от воспалительных и травматических заболеваний опор- но-двигательного аппарата и мягких тканей [11]. Кетопрофен может быть препаратом выбора для лечения хронической боли у пациентов с остеоартри- том, ревматоидным артритом, подагрой, так как де- монстрирует эффективность при хорошей переноси- мости даже у пожилых пациентов. Кетопрофен может быть высокоэффективным при послеоперационной боли, это подтверждается тем, что его обезболивающая активность в некоторых исследованиях аналогична опиоидам. Кетопрофен обладает дополнительными важными преимуществами в отношении эффективно- сти профилактики гетеротопической кальцификации, которая встречается при крупных вмешательствах на бедре или в области таза, не влияя на процесс заживле- ния костной ткани [12]. Лекарственные формы кетопрофена для местного применения были разработаны, чтобы уменьшить риск системных побочных эффектов, и есть данные, что данный метод введения кетопрофена эффективно облегчает боль у пациентов с тендинитом и растяже- нием связок [13, 14]. Фармакокинетические исследования показывают, что уровни активных ингредиентов в сыворотке крови после локального применения кетопрофена в виде 2,5% геля составляют менее 1% от значений, которые обычно получают после перорального приема препа- рата, то есть обеспечивается достаточное обезболива- ние без системных побочных эффектов. В сравнитель- ных исследованиях, в которых местно применяли 2,5% гель кетопрофена дважды в день, были показаны кли- нические преимущества у пациентов с широким диа- пазоном заболеваний опорно-двигательного аппарата, при этом он, как правило, хорошо переносился [15]. Было изучено соотношение концентрации кетопро- фена в тканях-мишенях и в плазме после местного и перорального применения. Рольф и соавт. применяли кетопрофен местно 1 раз в день в течение 5 дней или однократно per os у пациентов, которые перенесли операцию на сухожилиях. Было отмечено, что кон- центрация кетопрофена была высокой в подкожной клетчатке после многократных местных применений [16]. В другом исследовании авторы показали, что кето- профен обнаруживается во внутрисуставных тканях у пациентов, страдающих от болезней коленных суста- вов, после однократного местного или перорального применения препарата. Однако авторы отмечают, что объем синовиальной жидкости может изменяться в за- висимости от серьезности нарушений в коленных су- ставах, и это может влиять на концентрацию кетопро- фена во внутрисуставных тканях [17]. Фармакокинетика кетопрофена после однократного местного нанесения была изучена в открытом иссле- довании, куда вошли 37 пациентов (20 женщин и 17 мужчин), средний возраст 25 лет (от 15 до 51 года). Была определена концентрация кетопрофена в полу- сухожильной мышце/сухожилии и в плазме крови после местного или перорального применения у паци- ентов, которым планировали проведение реконструк- тивных операций на передней крестообразной связке. Два участка области полусухожильной мышцы/сухо- жилия размером 7×10 см были обработаны кетопрофе- ном (по 20 мг на каждый участок) за 1, 6, 14 или 20 ч до операции у 21 пациента, 6 пациентов другой группы получили капсулу кетопрофена 150 мг с замедленным высвобождением за14 ч до операции. Десять пациен- тов, которые не получили терапию, вошли в контроль- ную группу. Оценивали концентрацию кетопрофена в полусухожильной мышце/сухожилии и в плазме крови через 1, 6, 14 и 20 ч. Кетопрофен был обнаружен в по- лусухожильной мышце/сухожилии уже через 1 ч после местного применения, при этом пик концентрации был достигнут через 6 ч, и она уменьшалась постепен- но к 20-му часу, хотя концентрация через 20 ч была все еще выше, чем концентрация кетопрофена через 1 ч после использования, а в плазме она постепенно уве- личивалась после местного применения. Через 14 ч после использования кетопрофена не было существен- ной разницы концентраций препарата в тканях в обе- их исследуемых группах, хотя концентрация кетопро- фена в плазме крови была примерно в 17 раз выше в группе, получившей препарат per os, чем в группе мест- ного применения. В заключение авторы отмечают, что после применения местных форм кетопрофен показы- вает быструю и устойчивую доставку в подлежащие ткани, которая поддерживается около 20 ч без значи- тельного увеличения концентрации лекарства в плаз- ме крови [18]. В недавнем исследовании была продемонстрирова- на эффективность местного применения НПВП на экс- периментальных моделях животных (крысах) с ост- рым воспалением. Для оценки тяжести боли и терапев- тических эффектов анальгетиков авторы разработали систему анализа походки, которая позволяет оценить индекс тяжести боли на основе нарушений ходьбы. Было показано, что анализ походки более чувствите- лен в отношении оценки противовоспалительного эф- фекта при скрининге лекарственных средств, чем тра- диционные методы оценки, например оценка степени отека. В исследовании также показано, что кетопрофен для местного применения превосходит другие НПВП для облегчения боли из-за его более высокой прони- цаемости через кожу [19]. Сравнительный анализ эффективности и прони- цаемости через кожу 9 НПВП, используемых местно (трансдермальные системы с кетопрофеном, дикло- фенаком, флурбипрофеном, пироксикамом и гели с кетопрофеном, диклофенаком, пироксикамом, ниф- лумовой кислотой, ибупрофеном), доступных в Евро- пе, был проведен в 2012 г. Противовоспалительное действие этих НПВП оценивали на модели крысы с острым воспалением и хроническим воспалением. Проницаемость препаратов через кожу оценивали в пробирке, используя кожу мыши. Было показано, что у крыс с острым воспалением обе формы кетопрофе- на значительно ингибируют отек и гипералгезию. Препараты, содержащие флурбипрофен и диклофе- нак, также показали значительное противовоспали- тельное действие, но лекарственные формы с кето- профеном оказались наиболее мощными из всех пла- стырей и гелевых препаратов. При повторном приме- нении пластырь с кетопрофеном значительно сокра- тил отек уже с 3-го дня применения при остром вос- палении, в то время как пластырь и гель с диклофена- ком сократили отек на 7-й день. При исследовании проницаемости кожи препараты с кетопрофеном по- казали более высокую проницаемость, чем другие НПВП. Авторы делают вывод, что препараты кетопро- фена имеют более мощную противовоспалительную и обезболивающую активность, связанную с хорошей проницаемостью кожи [20]. Существует опыт применения фонофореза с кето- профеном в лечении эпикондилита. В одно такое исследование были включены испытуемые (19 пациен- тов) с диагнозом «энтезопатии бокового и медиально- го надмыщелка», которых лечили фонофорезом с при- менением кетопрофена. Эффективность терапии сравнивали с контрольной группой из 20 пациентов, которых лечили только ультразвуковой терапией. Тера- певтическая серия состояла из 10 процедур с исполь- зованием импульсного режима ультразвука с интен- сивностью 0,8 Вт/см2 в обеих группах. Проводили кли- ническое обследование (объективная оценка) и опрос пациентов (субъективная оценка). Были получены по- ложительные результаты при применении фонофоре- за с использованием фармакологически активного ге- ля с кетопрофеном, что подтверждалось при объектив- ной и субъективной оценках. Болевой синдром в локте разрешился у большинства пациентов. Получены ста- тистически значимые различия между положительны- ми эффектами от использования фонофореза и ульт- развуковой терапии, что подтверждает эффективность применения фонофореза с кетопрофеном в лечении эпикондилита [21]. В заключение следует отметить, что наиболее удач- ной формой для локальной терапии НПВП по соотно- шению между ценой и качеством, удобству и эконо- мичности применения, доступности для пациента яв- ляется гель. При этом многие пациенты уверены в том, что наружное использование НПВП безопасней, чем прием внутрь, что недалеко от истины, и действует только на том участке тела, где ощущается боль. Гель, в состав которого входит кетопрофен (Быструмгель®), в полной мере обладает перечисленными качествами и может быть рекомендован при широком спектре забо- леваний опорно-двигательного аппарата [22].

About the authors

O. V Kotova

References

Supplementary files