«Ne boytes' znat'. Speshite deystvovat'!»

Abstract

В рамках программы Women First и под эгидой Международного общества по изучению менопаузы и Российского общества по менопаузе в Санкт-Петербурге 26-27 апреля прошли дни гормональной терапии с участием ведущих международных и российских экспертов.

Full Text

Программа Women First - комплексная образовательная инициатива, реализуемая компанией «Эбботт Лэбораториз» по всему миру и стартовавшая в России. Ее цель - повышение уровня знаний российских женщин о женском здоровье и улучшение качества медицинской помощи посредством проведения информационно-образовательных мероприятий и тренингов как для врачей, так и для пациентов. В рамках программы Women First и под эгидой Международного общества по изучению менопаузы и Российского общества по менопаузе в Санкт-Петербурге 26-27 апреля прошли дни гормональной терапии с участием ведущих международных и российских экспертов. Исследование «Инициатива во имя здоровья женщин»: 12 лет спустя Выступление В.П.Сметник - доктора медицин- ских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, главного научного сотрудника отделения гинеко- логической эндокринологии ФГБУ «Научный центр п В Р г л н м щ с н н р п к д б нического исследования « акушерства, гинекологии и еринатологии им. акад. .И.Кулакова», президента оссийской ассоциации инекологов-эндокрино- огов и Российской нацио- альной ассоциации по енопаузе - было посвя- ено проблеме совершен- твования и развития ме- опаузальной гормональ- ой терапии (МГТ) в пе- иод, последующий после олучения результатов рупномасштабного ран- омизированного плаце- о-контролируемого кли- Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative - WHI), вы- полненного в группе женщин, получавших комбини- рованную эстроген-прогестагенную терапию или мо- нотерапию эстрогенами. Важность результатов WHI - в демонстрировании сокращения риска ишемиче- ской болезни сердца (ИБС), рака молочной железы, инсульта и, что наиболее важно, снижении общей смертности на 30% на фоне терапии конъюгирован- ными эквинными эстрогенами (КЭЭ). В течение по- следних 12 лет были получены и широко обсуждались не только результаты детального реанализа WHI, но и отдаленные результаты исследования уровня кальци- фикации коронарных артерий (WHI-CACS - Women’s Health Initiative Coronary Artery Calcium Study) у жен- щин, рандомизированно получавших монотерапию эстрогенами в ходе WHI, окончательные результаты крупнейшего наблюдательного исследования здо- ровья медсестер (Nurses’ Health Study - NHS), четы- рехлетнего двойного слепого плацебо-контролируе- мого исследования (KEEPS - Kronos Early Estrogen Pre- vention Study) и других наиболее важных доказатель- ных исследований последних лет. Многочисленные экспертные советы международных ассоциаций по менопаузе пришли к заключению о необходимости уточнения показаний, условий и длительности прове- дения МГТ. Основной принцип проведения МГТ сегодня - вы- бор наиболее безопасных препаратов, которые можно применять у женщин с разной экстрагенитальной па- тологией. Безопасность особенно важна, учитывая, что МГТ должна проводиться длительно с целью профи- лактики метаболического синдрома и сердечно-сосу- дистых заболеваний, остеопороза, особенно у женщин из группы риска. В течение длительного периода времени совершен- ствование средств для МГТ в основном было связано с прогестагенным компонентом (отсутствие эффектов, связанных со стимуляцией или блокированием анд- рогенных рецепторов, метаболическая нейтраль- ность). Сегодня в арсенале врача имеется и наиболее приближенный к натуральному прогестерону дидро- гестерон - метаболически нейтральный препарат, не снижающий системного протективного действия эстрогенов. Определена эффективность разных режимов МГТ, появились новые лекарственные формы (гели, транс- дермальные терапевтические системы и др.); созданы комбинированные препараты, содержащие аналоги натуральных половых гормонов: низкие и ультраниз- кие дозы эстрогенов в комбинации с гестагеном. При- мер - препарат Фемостон®, в составе которого аналог натурального эстрогена в виде 17b-эстрадиола в соче- тании с D-изомером натурального прогестерона - Рис. 1. Выбор прогестагена и риск рака молочной железы. дидрогестероном. Все это, в конечном итоге, отрази- лось на востребованности МГТ и росте частоты на- значений. Имеющиеся сегодня доказательные данные свидетельствуют о том, что средства МГТ эффективны и безопасны для лечения менопаузальных симптомов и профилактики долговременных дегенеративных за- болеваний: остеопороза, сердечно-сосудистой патоло- гии, сахарного диабета типа 2, для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности в четко обозначен- ной популяции женщин (в пери- и ранней постмено- паузе). Аналог натурального прогестерона - дидрогесте- рон - нейтральный и, соответственно, наиболее безопасен в отношении потенциального риска разви- тия рака молочной железы на фоне МГТ. Это подтвер- ждается данными, полученными как в когортном ис- следовании E3N, выполненном во Франции, так и в исследовании финских ученых (2009 г.) - отсутствие повышения риска заболеваемости раком молочной железы на фоне терапии 17b-эстрадиолом/дидроге- стероном (Фемостон®) (рис. 1). Кроме того, установлено, что и гинекологический риск на фоне такой терапии не выше, чем при отсут- ствии МГТ. Пациентки и врачи боятся рака, но забы- вают о том, что основной причиной смерти в России остается смертность от сердечно-сосудистых заболе- ваний, а ожирение повышает риск ИБС на 30-65% и риск смерти в 5 раз. Согласно обновленным методическим рекоменда- циям Международного общества по изучению мено- паузы (2013 г.), МГТ - неотъемлемая часть стратегии сохранения качества и продолжительности жизни женщин. Если МГТ начата своевременно, в период, ко- гда «окно терапевтических возможностей» открыто - в первую очередь для предупреждения рисков со сторо- ны сердечно-сосудистой системы, ее длительность должна определяться индивидуально при участии хо- рошо информированной пациентки, лечащего врача с учетом оценки пользы и рисков (Международное об- щество по изучению менопаузы, 2011 г.). Определение стадии менопаузы и выбор тактики на первой консультации после наступления менопаузы «Определение этапа старения репродуктивной си- стемы - ключевой момент для выбора препаратов для лечения патологических проявлений менопаузы», - считает Tobie de Villiers (ЮАР) - экс-президент Меж- дународного общества по изучению менопаузы, член научного комитета Международного фонда по остео- порозу (Committee of Scientific Advisors International Osteoporosis Foundation). Международное общество по изучению менопаузы поддерживает выделение стадий репродуктивного воз- раста по критериям STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop - Рабочая группа по изучению этапов старения репродуктивной системы у женщин). Соглас- но этим критериям в старении репродуктивной систе- мы выделяются репродуктивная стадия, период мено- паузального перехода (ранний и поздний) и собствен- но постменопауза (ранняя, поздняя), причем нулевой точкой отсчета в этой системе считается последняя менструация, означающая окончание репродуктивно- го периода и начало постменопаузы. Эти стадии были представлены Tobie de Villiers с точ- ки зрения продолжительности и характера менструального цикла и использо- вания дополнительных кри- териев, например, биохи- мических маркеров, данных ультразвукового обследова- ния и клинических симпто- мов (рис. 2). б ш щ Современные данные свидетельствуют о том, что рекомендации STRAW могут ыть применимы к боль- инству женщин. Результа- ты проведенных к настоя- ему времени эпидемиоло- гических и клинических ис- следований подтвердили, я что процесс старени репродуктивной системы, не- смотря на влияние демографических факторов, образа жизни и индекса массы тела, проходит по четко очер- ченной и предсказуемой схеме. Критерии STRAW облегчают точный подход к систе- матическим исследованиям и ведению женщин в пе- реходном периоде и постменопаузе. Первая консуль- тация после наступления менопаузы должна быть частью общей стратегии, включая рекомендации по ведению образа жизни (диета, необходимость физи- ческих упражнений, отказ от курения, снижение по- требления алкоголя). Назначение заместительной гормональной терапии должно быть индивидуаль- ным, соответствовать симптоматике и целям профи- лактики разных заболеваний, так же, как и анамнезу, результатам исследований, предпочтениям и ожида- ниям женщины. Вазомоторные симптомы менопаузы Pauline M.Maki - доктор медицины, профессор Иллинойского университета и президент Национального общества по менопаузе (США) представила Рис. 2. Основные положения по репродуктивному старению +10: разделение по стадиям репродуктивного старения у женщин. аудитории сообщение, касающееся наиболее ранних Рис. 3. Связь приливов с клиническими проявлениями. позднего их развития у женщин. Кроме того, данные Рис. 4. Фитопрепараты не уменьшают выраженность вазомоторных симптомов. и, пожалуй, самых распространенных менопаузаль- ных проявлений - вазомоторных симптомов (прили- вов и ночной потливости). Их частота варьирует от одного эпизода в месяц до нескольких в течение су- ток, тяжелые проявления наблюдаются у 10-15% жен- щин, а максимальная частота приходится на период менопаузального перехода. Физиологические меха- низмы, приводящие к раз- витию вазомоторных симптомов, до сих пор не установлены. Тем не менее проведенные исследова- ния позволили определить не только локализацию областей головного мозга, ответственных за их гене- рирование, но и сравнить частоту вазомоторных проявлений у жительниц разных стран и этниче- ских групп. Общие харак- теристики естественного б перехода от пре- к постменопаузе ыли прицельно и глубоко изучены в ходе проспективного мультиэтни- ческого исследования Study of Women Across the Nation (SWAN), а его результаты свидетельствовали о том, что у женщин с приливами наблюдаются более серьезные нарушения здоровья (состояния костной ткани, сердечно-сосудистой системы, психоэмоцио- нальной сферы и др.) и заметное снижение качества жизни по сравнению с женщинами, у которых вазо- моторные проявления менопаузы отсутствуют (рис. 3). Профессор Maki познакомила аудиторию и с резуль- татами собственного исследования, касающегося объ- ективной регистрации частоты приливов. Так, амбула- торное мониторирование состояния электропроводи- мости кожи показало, что женщины не сообщают о 42% эпизодов приливов. В заключение профессор Maki привела данные ис- следования, показавшего, что так называемые фито- препараты не уменьшают выраженность вазомотор- ных симптомов. Таким образом, только менопаузальная гормональ- ная терапия (МГТ) может считаться наиболее эффек- тивным способом терапии вазомоторных расстройств (рис. 4). Изменения сердечно-сосудистой системы и метаболические нарушения при менопаузе До недавнего времени проблема сердечно-сосуди- стых заболеваний (ССЗ) считалась приоритетной ис- ключительно для мужчин, во многом вследствие более многочисленных опросов свидетельствуют о том, что примерно 35% женщин больше всего боятся рака мо- лочной железы, считая именно это заболевание веду- щей причиной смерти, и только 5% опасаются разви- тия ССЗ. Но, несмотря на то, что рак молочной железы являет- ся достаточно часто встречающимся заболеванием, в действительности оно приводит к смерти только в 4% случаев, а примерно 45% всех смертей женщин в евро- пейских странах наступает в результате сердечно-сосу- дистых заболеваний (ИБС, инсульты, инфаркты). Особенности сердечно-сосудистой патологии у жен- щин в менопаузе - тема выступления специалиста в области метаболических нарушений John С.Steven- son - лектора Националь- ного института сердца и легких Имперского коллед- жа Лондона (National Heart and Lung Institute, Imperial College London) и руководи- теля клиники заболеваний сердца Королевского гос- питаля Бромптона (Royal Brompton Hospital), члена правления Британского об- щества по менопаузе (Bri- tish Menopause Society) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology). По его мнению, риск развития ССЗ у жен- щин в основном связан с метаболическими фактора- ми: метаболизмом глюкозы и инсулина, нарушениями липидного обмена, уровнем артериального давления и др. У женщин существует дополнительный и уникаль- Рис. 5. E2/дидрогестерон. Рис. 6. E2/дидрогестерон и липиды. наступлении менопаузы. Данные научных исследований свидетельствуют о том, что у некурящих женщин в период менопаузаль- ного перехода ИБС возникает редко, но заболевае- мость у женщин в постменопаузе выше; у женщин же с преждевременной менопаузой риск ИБС в 2 раза выше по сравнению с женщинами, у которых менопауза на- ступила в ожидаемое время, примерно в возрасте 51 года. Наличие проявлений метаболического синдрома в виде совокупности биохимических и гормональных нарушений, возникающих на фоне инсулинорези- стентности - основного нарушения, ассоциированно- го с дислипидемией, центральным (абдоминальным) ожирением и артериальной гипертензией, безусловно, существенно повышает риск развития ИБС и сахарно- го диабета типа 2. Так, например, снижение уровня эстрогенов способ- ствует ухудшению показателей липидного обмена: по- вышению уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов и сниже- нию уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). К периоду постменопаузы постепенно нарас- тает инсулинорезистентность; увеличивается масса те- ла, происходит перераспределение жировых отложе- ний с относительным увеличением доли жира в обла- сти живота (абдоминальное ожирение). Уменьшение выработки эстрогенов приводит к эн- дотелиальной дисфункции, способствует образованию атеросклеротических бляшек, что в совокупности с возникающими нарушениями гемостаза повышает риск развития ИБС. Оценка глобального сердечно-сосудистого риска в период менопаузального перехода должна стать ру- тинной частью стандартной консультации врача аку- шера-гинеколога. Все женщины с клиническими проный фактор риска - снижение функции яичников при явлениями метаболического синдрома должны полу- чить рекомендации по изменению образа жизни и ха- рактера питания. Данные выполненных исследований подтверждают, что менопаузальная гормональная те- рапия, начатая в период менопаузального перехода или вскоре после наступления (в течение 7 мес) мено- паузы позволяет реально минимизировать риск сер- дечно-сосудистых и метаболических нарушений. Так, циклический прием комбинированных препаратов, содержащих эстрадиол и дидрогестерон, способствует снижению уровня ЛПНП, а уровень ЛПВП возрастает. Заметно повышается и чувствительность тканей к ин- сулину (рис. 5, 6), что, безусловно, очень благоприятно отражается на состоянии здоровья женщин. Дополнительные полезные эффекты менопаузальной гормональной терапии: скрытые таланты давней знакомой Уже начиная с середины 1990-х годов благодаря ог- ромной работе Российской ассоциации по менопаузе МГТ в нашей стране стала «золотым стандартом» лече- ния состояний, связанных с дефицитом половых гор- монов. «К большому сожалению, для многих недостаточно информированных врачей до сих пор сложно поло- жить на чаши весов пользу и риски МГТ и объективно оценить их значимость для конкретной пациентки», - констатирует И.Г.Шестакова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и ре- продуктивной медицины ФПКМР ФГБОУ ВПО «Рос- сийский университет дружбы народов». Задача врача - грамотно интерпретировать данные авторитетных исследова- ний, ведь из-за неадекват- ной трактовки их результа- тов 30-40% женщин не по- лучат терапию с доказан- ной эффективностью, а 20-25% пациенток будут использовать неэффектив- ную или даже опасную те- рапию. Дефицит половых гормо- нов имеет множество самых разнообразных проявлений, и помимо классических вазомоторных и психо- эмоциональных симптомов, урогенитальной атрофии и т.д., связанных с менопаузой, из-за которых страдает ка- чество жизни женщины, могут возникать и так называе- мые «неклассические». В их числе изменения кожи: ги- перпигментация, морщины, снижение эластичности, сухость; суставные и мышечные боли; заболевания па- родонта, синдром «сухого глаза», также негативно отра- Рис. 7. МГТ сохраняет структуру и эластичность кожи. Рис. 8. Изменения массы тела на фоне МГТ. жающиеся на качестве жизни женщины. При некласси- ческих симптомах менопаузы нередко ни пациентка, ни ее врач не связывают подобные симптомы с дефицитом половых гормонов, и зачастую таким пациенткам ста- вится неверный диагноз, назначается большое количе- ство неэффективных лекарственных средств. А ведь этим женщинам можно помочь своевременным на- значением МГТ. Основной компонент комбинированных препара- тов для проведения МГТ - эстрогены, эффективно ку- пирующие симптомы климактерического синдрома и обеспечивающие профилактику постменопаузального остеопороза. Основное показание для использования прогестагенов в составе МГТ - защита эндометрия от пролиферативного влияния эстрогенов. Особенности прогестагенного компонента имеют большое значе- ние при индивидуальном выборе МГТ. Наиболее благо- приятными свойствами обладает дидрогестерон - ме- таболически нейтральный гестаген, не оказывающий влияния на андрогенный статус женщины. Это имеет особенное значение, учитывая возможность возникно- вения в период менопаузального перехода гипо- или относительной гиперандрогении, когда дополнитель- ное подавление или активация андрогеновых рецепто- ров могут усугубить гормональный дисбаланс. Результаты проведенных исследований подтвер- ждают благоприятное влияние комбинации эстра- диол/дидрогестерон на состояние кожи, а данные ис- следования, проведенного И.Г.Шестаковой под руко- водством профессора В.П.Сметник, продемонстриро- вали выраженный клинический эффект разных ком- бинаций эстрадиол/дидрогестерон (в виде цикличе- ских и монофазной форм препарата Фемостон®) у па- циенток с менопаузальным метаболическим синдро- мом (прибавкой массы тела в период менопаузы): в течение года гормональной терапии (МГТ) у них от- мечено снижение массы тела и уменьшение абдоми- нального ожирения (рис. 7, 8). И.Г.Шестакова убеждена в том, что, назначая гормо- нальную терапию, врач должен понимать, что он лечит не приливы жара, а женщину с приливами жара, у кото- рой может быть множество других проявлений кли- мактерия. МГТ не только облегчает «классические» симптомы менопаузы и предотвращает развитие остеопороза, но и способствует уменьшению массы абдоминально- висцерального жира, сохраняет эластичность кожи и улучшает состояние волос. В нескольких наблюдатель- ных исследованиях отмечено, что МГТ эффективна при болях в суставах и может снижать риск развития колоректального рака и дегенеративных заболеваний сетчатки. МГТ - часть общей стратегии по поддержанию здо- ровья женщин в период климактерия, эта терапия спо- собствует мотивации поддерживать здоровый образ жизни. Обоснованное и индивидуальное назначение МГТ не только улучшает самочувствие женщины, но и способствует сохранению ее здоровья и поддержанию качества жизни. Здоровье костей и менопауза Согласно данным Medlinks.ru около 10% всей женской популяции на сегодняшний день составляют женщины постменопаузального возраста. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн, а к 2020 г. ожидается увеличение этой цифры до 47 млн. Прогнозируется, что к 2030 г. число женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд. «Поздние симптомы климактерического периода ас- социированы с состоянием костной ткани, - считает Tobie de Villiers, - а одним из основных их проявле- ний является постмепопаузальный остеопороз - си- стемное заболевание скелета, характеризующееся сни- жением плотности костной массы и микроархитектур- ными нарушениями костей, приводящими к повышен- ной хрупкости костей и, как следствие, к увеличению риска переломов». Прогрессирующая потеря костной ткани начи- нается уже в первые 2-3 года после естественной или хирургической менопаузы, в результате че- го через 10-15 лет после выключения функции яичников резко повышается риск переломов ко- стей, инвалидизации и смертности. В развитии постменопаузального остеопороза наиболее важную роль играют масса костной ткани к на- ступлению менопаузы и скорость потери костной тка- ни с возрастом. Низкая пиковая масса костной ткани и ускоренная потеря ее в постменопаузе на фоне дефи- цита половых гормонов ведут к развитию остеопороза. Снижение костной массы ниже критического уровня приводит к риску остеопоротических переломов уже при падении с высоты собственного роста. Рис. 10. FRAX: факторы риска. Примечание. ИМТ - индекс массы тела. Рис. 9. Остеопороз у женщин в постменопаузе: критерии ВОЗ. Примечание. МПК - минеральная плотность кости; SD - стандартный шаг. Рис. 11. Гормональная терапия предотвращает переломы позвонков, бедра и непозвоночные переломы у женщин в постменопаузе. В соответствии с изменениями плотности костной ткани при снижении ее на 10% риск переломов по- звонков и проксимальной части бедренной кости воз- растает в 2-3 раза. Наиболее частыми зонами повреждения при остео- порозе являются запястья, позвонки, бедренные ко- сти. Нарастание риска переломов после 50 лет дости- гает 40%, причем старение популяции ведет к непро- порциональному увеличению переломов. Таким об- разом, постменопаузальный остеопороз - важнейшая социально-экономическая проблема, причина стра- даний и инвалидизации, снижения качества жизни женщин. По данным проведенных в 2010 г. исследований, эко- номические потери, связанные с остеопоротическими переломами в развитых западноевропейских госу- дарствах (Испания, Швеция, Франция, Германия, Ита- лия, Великобритания) оцениваются в 31 млрд евро. В России среди лиц в возрасте старше 50 лет остеопо- роз выявлен у 30,5-33,1% женщин. Сложность ранней клинической диагностики объясняется нередким бес- симптомным или малосимптомным течением и часто выявляется при обследовании по поводу переломов ко- стей (рис. 9). Диагностировать повышенный риск переломов у женщин можно при наличии факторов риска (рис. 10). Прочность кости можно определить непрямым ме- тодом с помощью оценки минеральной плотности костной ткани, для чего предпочтительнее использо- вать неинвазивный метод центральной двухэнергети- ческой рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorbtiometry - DXA). Несмотря на то, что риск переломов желательно рас- считывать с учетом и клинических факторов риска, и результатов DXA-денситометрии, решение о необхо- димости терапии принимается только на основании оценки факторов риска. Международным фондом ос- теопороза был разработан своеобразный калькулятор оценки вероятности возникновения перелома. Для лечения больных с остеопоротическими перело- мами проведение DXA-денситометрии не обязательно. Снижение Т-критерия<-2,5 в поясничной области по- звоночника и/или проксимальном отделе шейки бедра также считается показанием для антирезорбтивной те- рапии. Калькулятор FRAX особенно полезен для приня- тия решения о начале терапии больных с остеопенией. Говоря о возможностях помощи пациентам с остео- порозом, следует иметь в виду, что в случае необходи- мости диета и модификация образа жизни считаются первым этапом терапии. В числе фармакотерапевтических мероприятий ли- бо ингибиция костной резорбции (эстрогены, селек- тивные модуляторы эстрогеновых рецепторов, бис- фосфонаты), либо стимулирование создания новой костной ткани. Выбор определяется индивидуальными особенностями пациентки. Результаты исследования WHI показали, что проведение МГТ предотвращает пе- реломы у женщин в постменопаузальном периоде (рис. 11). Таким образом, и МГТ, и другие препараты для вос- становления костей эффективны в предотвращении потери костной ткани и переломов при менопаузе. Депрессия, тревожные расстройства и изменения когнитивной функции, связанные с менопаузой Данные эпидемиологических исследований свиде- тельствуют о том, что женщины в сравнении с мужчи- нами имеют более высокий риск развития тяжелых де- прессий. Изменения гормонального уровня оказывают важное влияние на настроение женщины. Именно по- этому депрессия у женщин чаще развивается во время глубоких гормональных перестроек: во время мен- струального цикла, в послеродовом периоде, климак- терии, считает доктор Paulinе M.Maki (рис. 12). В ряде исследований изучалось влияние половых стероидов на центральную нервную систему (ЦНС). Установлено, что половые гормоны оказывают мощ- ное воздействие на ЦНС не только благодаря связыва- нию со специфическими внутриядерными рецептора- ми, но и благодаря значительному влиянию на синтез, секрецию, обмен важнейших нейротрансмиттеров (серотонина, катехоламинов, g-аминомасляной кис- лоты и нейропептидов, в том числе эндогенных опиоидов). Принимая во внимание существование таких осо- бенностей, в ряде клинических исследований оцени- валось влияние колебаний уровней стероидных гор- монов и экзогенной гормональной терапии на на- строение, уровень тревожности и когнитивную функ- цию. Результаты Межнационального исследования здо- ровья женщин (Study of Women’s Health Across the Na- tion - SWAN) показали, что риск депрессивных симпто- мов, депрессии и тревожных расстройств в 2-3,5 раза возрастает при наличии вазомоторных симптомов, в частности, приливов. Существуют доказательства того, что эстрогены улучшают настроение у женщин в перименопаузе с депрессивными симптомами и/или депрессивными расстройствами. Так, результаты одного из разделов исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative Memory Study - WHIMS) - единственного рандомизированного исследования влияния гормональной терапии и первичной профи- лактики деменции подтверждают точку зрения о це- лесообразности назначения гормональной терапии не позднее пери- и ранней постменопаузы. Согласно результатам наблюдательных исследований, начало МГТ с момента наступления менопаузы или у женщин Рис. 12. Риск депрессии возрастает в период менопаузального перехода: исследование старения яичников (Penn Ovarian Aging Study). Рис. 13. Реальная частота приливов является прогностическим фактором ухудшения вербальной памяти. более молодого возраста в постменопаузе ассоцииро- вано со снижением риска развития болезни Альцгей- мера (Международное общество по изучению мено- паузы, 2013 г.), в то время как МГТ, назначенная жен- щинам старшего возраста (старше 65 лет) в поздней постменопаузе, по-видимому, не оказывает благопри- ятного влияния на память и когнитивные способ- ности. Таким образом, нейропротективный эффект гормо- нальной терапии зависит от времени начала лечения относительно времени наступления менопаузы или возраста. Приливы могут вносить вклад в нарушение памяти в период перехода к менопаузе. Их реальная частота - прогностический фактор ухудшения вербальной памя- ти (рис. 13). Наличие вазомоторных проявлений, в частности, приливов коррелирует с когнитивными расстройства- ми, и, в частности, с нарушением памяти у женщин среднего возраста. Соответственно, назначение МГТ с целью коррекции вазомоторных проявлений (уменьшение частоты при- ливов) климактерического периода может оказывать положительное влияние на когнитивные функции. Существует ли «окно терапевтических возможностей» для начала менопаузальной гормональной терапии? Гипертензия, курение, дислипидемия, сахарный диа- бет, высокий индекс массы тела и метаболический син- дром - мощные предикторы сердечно-сосудистых со- бытий. Плацебо-контролируемое исследование вторичной профилактики (Heart and Estrogen/progestin Replace- ment Study - HERS) не смогло продемонстрировать преимущества применения МГТ в снижении риска Рис. 14. МГТ и ИБС: метаанализ. Рис. 15. Международный консенсус по МГТ (2013 г.). смерти или нефатального инсульта. В ходе исследова- ния «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative -WHI), включавшего преимуще- ственно здоровых женщин в постменопаузе, относи- тельно свободных от сердечно-сосудистых заболева- ний и рандомизированных для получения комбина- ции эстроген + прогестерон либо плацебо, также не было обнаружено доказательств преимущества МГТ в отношении снижения риска сердечно-сосудистых событий. Противоречивые результаты обсервационных и ран- домизированных исследований, по мнению доктора John С.Stevenson, связаны с различиями в отборе па- циентов, режимом введения гормонов и биологиче- ским действием гормонов в разные периоды жизни женщины. Немаловажны и различия между исследуе- мыми популяциями, причинами применения МГТ в них. Так, в обсервационных исследованиях женщины первоначально выбирали МГТ для устранения симпто- мов менопаузы, а впоследствии, возможно, принимали решение продолжить терапию по другим причинам. Отсутствие менопаузальных симптомов, с другой сто- роны, является необходимым условием для включения в рандомизированные исследования. Эта кажущаяся небольшой разница имеет большое значение, так как женщины, имеющие симптомы, часто моложе, при этом наличие симптомов предполагает существование недостатка влияния эстрогена на несколько органов или систем. Метаанализ рандомизированных клиниче- ских исследований (РКИ) показал достоверное снижение частоты ИБС у женщин, начавших МГТ в возрасте до 60 лет (рис. 14). Многолетнее рандомизированное исследование МГТ, начатой с ранних сроков менопаузы, также проде- монстрировало достоверное снижение частоты на- ступления комбинированных сердечно-сосудистых заболеваний. Рандомизированное пилотное исследо- вание применения низких доз заместительной гормо- нальной терапии у пожилых женщин (Collins, 2006) не показало какого-либо отрицательного влияния на сер- дечно-сосудистую систему. На основании экспериментальных и клинических исследований была, сформулирована концепция «удоб- ного момента», или «окна терапевтических возможно- стей», согласно которой начало МГТ в возрасте, близ- ком ко времени наступления менопаузы, потенциально способно предупредить развитие ИБС. По убеждению доктора Stevenson, МГТ значительно повышает качество жизни женщин в период постмено- паузы, и именно на этот вид терапии возлагают надеж- ды в плане профилактики сердечно-сосудистых забо- леваний. Перемены в жизни? Время подумать о себе Отчетливо проявившаяся во второй половине XX в. тенденция к увеличению продолжительности жизни послужила причиной того, что современная популя- ция женщин проводит 1/3 жизни в состоянии постме- нопаузы. В том, что с возрастанием продолжительности жизни особое медико-социальное значение приобретают раз- нообразные аспекты, опре- деляющие качество жизни женщин этого возраста, убеждена Я.З.Зайдиева - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Рис. 16. Эстетические аспекты гормонотерапии.‌‌ Рис. 17. Влияние МГТ (эстроген + прогестаген) на депрессию и качество жизни у женщин в постменопаузе. отделения гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИИАГ». Менопауза - закономерное физиологическое со- стояние, однако гормональные сдвиги, происходящие в этот период, в частности, снижение половых гормо- нов, вырабатываемых яичниками, вносят существен- ный вклад в патогенез многих «возрастных» заболева- ний у женщин, отражаются на качестве их жизни. Наиболее значимые последствия и клинические проявления эстрогенного дефицита, оказывающие значительное влияние на качество жизни женщин, объединены в понятие «менопаузальный синдром». В их числе вегето-невротические проявления, уроге- нитальные нарушения, сексуальная дисфункция, дис- трофические изменения кожи, высокий риск развития атеросклероза и ИБС, остеопороз. Время появления и степень выраженности этих симптомов/состояний подвержены значительным индивидуальным колеба- ниям, но вместе с тем подчинены определенной хро- нологической закономерности в последовательности их проявления. Адаптация к эстрогендефицитному состоянию в пе- риоде менопаузального перехода, наряду с появлени- ем типичных менопаузальных симптомов, сопровож- дается взаимосвязанными функциональными, струк- турными и обменными изменениями в органах, тка- нях, сосудах. Для многих женщин это означает про- явление в более поздний период жизни значимых про- блем. Все больше внимания в последнее время уделяется не только определению четких показаний для начала МГТ, исходному состоянию здоровья женщин и оценке потенциальных факторов риска развития соматиче- ских заболеваний, но и индивидуальному подбору до- зы, времени начала, режима, пути введения гормонов, что в значительной мере определяет эффективность и безопасность терапии (рис. 15). Необоснованный страх врачей перед гормональ- ной терапией лишает многих женщин старших воз- растных групп возможности достойно прожить зре- лые годы, существенно снижает качество их жизни (рис. 16, 17).