Vybor anal'getika na etape okazaniya pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi: v fokuse vnimaniya - ketorolak

Full Text

П ервичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основой системы оказания медицин- ской помощи и оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. ПМСП оказывается врачами первого контакта: терапевтами, участковыми терапевтами, педиатрами, участковыми педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико- санитарная помощь оказывается врачами-специали- стами. Одним из основных направлений реформирования ПМСП является переход к организации ПМСП по принципу семейного врача (врача общей практики). Это предполагает значительное расширение функций, выполняемых врачом первого контакта. Основным действующим лицом становится врач общей практики (семейный врач), оказывающий населению многопро- фильную амбулаторную медицинскую помощь. Объем лечебно-диагностических манипуляций, ко- торые обязан выполнять врач общей практики, очень разнообразен и позволяет расширить объемы меди- цинской помощи при неврологической, хирургиче- ской патологиях, эндокринных заболеваниях, болез- нях ЛОР-органов, патологии глаз, урологических и кожных болезнях, что приводит к изменению структу- ры амбулаторного приема, оптимизирует использова- ние консультаций узких специалистов. Опыт работы врачей общей практики показывает, что они берут на себя более 1/3 посещений к врачам-специалистам, со- ответственно уменьшая число направлений на кон- сультации и повышая удовлетворенность пациентов в отдельных видах специализированной помощи. Боль является одним из самых распространенных симптомов в современной клинической практике и одной из наиболее частых причин, по которой люди обращаются за медицинской помощью. Для многих за- болеваний характерна определенная схема возникно- вения и развития боли, которая нередко является па- тогномоничной. При наличии у пациента болей врач всегда должен анализировать их, учитывая следующие характеристики: начало, развитие, миграцию, харак- тер, интенсивность, локализацию и иррадиацию, про- должительность, причины усиления и облегчения бо- лей [1]. Наиболее часто в клинической практике встречается ноцицептивная боль, связанная с активацией периферических болевых рецепторов вследствие локального повреждения, вызванного травмой, воспалением, отеком или ишемией тканей, стойким спазмом по- перечно-полосатых или гладких мышц, хирургиче- ским вмешательством и др. [2, 3]. Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное пе- реживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах тако- го повреждения [4]. Говоря о боли, следует помнить о болевом пороге, ко- торый индивидуален для каждого, а один и тот же уро- вень раздражения может восприниматься в различной степени выраженности субъективного болевого ощу- щения, как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей [5]. Следует отметить и то, что в зависи- мости от особенностей восприятия боли пациенты де- лятся на 4 так называемых ноцицептивных, или боле- вых типа (от лат. nocere - повреждение, причиняющее страдания). Ноцицепция - нейрофизиологическое по- нятие, обозначающее восприятие, проведение и цент- ральную обработку сигналов о вредоносных процес- сах или воздействиях. Это физиологический механизм передачи боли, не затрагивающий описание ее эмо- циональной составляющей. Необходимо отметить, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли [5]. Боль относится к наиболее распространенным субъ- ективным признакам заболевания и подразделяется на острую и хроническую. Под острой (преходящей) бо- лью понимают боль, обусловленную острым заболева- нием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровле- ния и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологиче- ским процессом или посттравматическим состоянием и продолжается от 1-3 мес до нескольких лет [4, 6]. Боль является междисциплинарной медицинской проблемой. Адекватное обезболивание - это не только оказание помощи при возникновении острой боли, но и предупреждение запуска патологического каскада для развития хронического болевого синдрома (БС). Терапия боли Своевременное и правильное этиотропное или па- тогенетическое лечение в большинстве случаев спо- собно устранить боль. Вместе с тем существуют ситуа- ции, при которых показана симптоматическая терапия боли: при выраженном БС, требую- щем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устра- нить невозможно [7]. Многие острые и хронические заболевания, травмы и медицин- ские вмешательства сопряжены с болью, требующей применения анальгетических средств [7]. Наибо- лее популярным классом лекарств, применяемых в качестве анальгети- ков, особенно когда боль является следствием повреждения или вос- паления тканей, являются нестеро- идные противовоспалительные препараты (НПВП). Основной механизм действия НПВП - ингибирование синтеза простагландинов и тромбоксанов за счет блокирования фермента ци- клооксигеназы (ЦОГ) метаболизма арахидоновой кислоты. Суще- ствуют 2 изофермента ЦОГ, инги- бируемые НПВП: ЦОГ-1 контроли- рует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 уча- ствует в синтезе простагландинов при воспалении. Предполагается, что противовоспалительное дей- ствие НПВП обусловлено ингиби- рованием ЦОГ-2, а их нежелатель- ные реакции - ингибированием ЦОГ-1 [8]. Анальгетическое действие НПВП обусловлено подавлением активно- сти ЦОГ и снижением продукции простагландинов E2 и F2a, повышаю- щих чувствительность ноцицепто- ров как при воспалении, так и при повреждении тканей. Более анальге- тическим, чем противовоспалитель- ным, эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химиче- ской структуры нейтральны, мень- ше накапливаются в воспалитель- ной ткани, быстрее проникают че- рез гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чув- ствительности. Эти препараты выде- лены в отдельную группу - ненарко- тические анальгетики. Наряду с центральным анальгети- ческим эффектом НПВП отмечает- ся и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механическо- го давления на болевые рецепторы в тканях [7]. Кеторолак Результаты многочисленных за- рубежных и отечественных иссле- дований позволяют рассматривать кеторолак в качестве препарата вы- бора в группе ненаркотических анальгетиков [9-14]. Механизм действия кеторолака связан с неселективным угнетени- ем активности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), катализирующей образова- ние простагландинов из арахидо- новой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. Кеторо- лак представляет собой рацемиче- скую смесь [-]S- и [+]R-энантиоме- ров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S-формой. По силе аналгезирующего эф- фекта кеторолак сопоставим с мор- фином, значительно превосходит большинство НПВП, таких как дик- лофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие; обладает также уме- ренными противовоспалительны- ми свойствами; оказывает жаропо- нижающее действие [9, 14]. Препарат не влияет на опиоид- ные рецепторы, не угнетает дыха- ния, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седатив- ным и анксиолитическим действи- ем, не вызывает эйфории и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов. При приеме внутрь кеторолак хо- рошо и быстро всасывается из желу- дочно-кишечного тракта. Биодо- ступность кеторолака - 80-100%, максимальная концентрация (Cmax) после перорального приема 10 мг - 0,82-1,46 мкг/мл, время достижения Cmax (Tmax) - 10-78 мин. Богатая жи- рами пища снижает Cmax препарата в крови и задерживает ее достижение на час. Связь с белками плазмы - 99%. Время достижения равновес- ной концентрации препарата при пероральном приеме 10 мг 4 раза в сутки составляет 24 ч и концентра- ция составляет 0,39-0,79 мкг/мл. При внутримышечном введении абсорбция полная и быстрая. Cmax препарата после внутримышечного введения 30 мг - 1,74-3,1 мкг/мл, 60 мг - 3,23-5,77 мкг/мл, Tmax - 15-73 мин и 30-60 мин соответственно. Cmax после внутривенного введения 15 мг - 1,96-2,98 мкг/мл, 30 мг - 3,69-5,61 мкг/мл, Tmax - 0,4-1,8 мин и 1,1-4,7 мин соответственно. Связь с белками плазмы - 99%. Время достижения равновесной концентрации препарата при парентеральном введении 30 мг 4 раза в сутки - 24 ч; при внутримышечном введении 15 мг - 0,65-1,13 мкг/мл, 30 мг - 1,29-2,47 мкг/мл. В печени кеторолак подвергается биотрансформа- ции с образованием глюкуронидов. Выводится почка- ми в неизмененном виде - 10% и в виде неактивных метаболитов (глюкурониды) - 90%. Продолжитель- ность действия - около 4-6 ч, иногда - до 10 ч. Кеторолак принимают внутрь в разовой дозе 10 мг. При выраженном БС препарат принимают повторно по 10 мг до 4 раз в сутки в зависимости от степени вы- раженности боли. Максимальная суточная доза состав- ляет 40 мг. Следует применять минимальную эффек- тивную дозу. При приеме внутрь продолжительность курса лечения не должна превышать 5 дней. При переходе с парентерального введения препара- та на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна пре- вышать 90 мг для пациентов в возрасте от 16 до 65 лет и 60 мг - для пациентов старше 65 лет или с нарушением функции почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг. Раствор для внутривенного или внутримышечного введения применяют в минимальной эффективной до- зе, подобранной в соответствии с интенсивностью бо- ли. При необходимости одновременно можно назна- чить опиоидные анальгетики в уменьшенных дозах. Пациентам в возрасте от 16 до 64 лет с массой тела бо- лее 50 кг препарат вводят внутримышечно в разовой дозе не более 60 мг (с учетом перорального приема); обычно - по 30 мг каждые 6 ч. Внутримышечная инъ- екция проводится медленно, глубоко в мышцу. При внутривенном введении дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с, разовая доза составляет 30 мг, не бо- лее 15 доз за 5 сут. Взрослым с массой тела менее 50 кг или с хрониче- ской почечной недостаточностью разовая доза для внутримышечного введения составляет не более 30 мг (с учетом перорального приема), обычно - по 15 мг (не более 20 доз за 5 сут); внутривенно - не более 15 мг каждые 6 ч, не более 20 доз за 5 сут. Длительность лече- ния не должна превышать 5 сут. Кеторолак является препаратом выбора для купиро- вания острой боли сильной и умеренной интенсивно- сти различного происхождения, особенно при травме, зубной боли, боли в послеродовом и послеоперацион- ном периоде, при онкологических заболеваниях и об- острении хронической боли: у пациентов с дегенера- тивно-дистрофическими заболеваниями позвоночни- ка, ревматоидным артритом, остеоартрозом, миалгией, артралгией, невралгией, радикулитом и т.д. В Российской Федерации среди препаратов с между- народным непатентованным наименованием «кеторо- лак» наиболее известным является препарат Кеторол® (компания «Доктор Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия), имеющий многолетний положительный опыт приме- нения как в практике скорой помощи, так и в амбула- торно-поликлинической практике и в стационарах те- рапевтического, хирургического, травматологическо- го, онкологического, неврологического, стоматологи- ческого и других профилей [3, 7, 15-31]. Терапевтиче- ский потенциал препарата Кеторол® доказан для всех областей ургентной аналгезии, в режиме монотерапии Кеторол® по своему эффекту сопоставим с наркотиче- скими анальгетиками [3, 7, 8, 10, 14, 16]. Препарат Кеторол® выпускается в следующих фор- мах: таблетки для приема внутрь по 10 мг; раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг/1 мл; 2% гель для местного применения (содержит 20 мг активного вещества). В практической деятельности врача общей практики применение препарата Кеторол® показано при БС сильной и умеренной интенсивности при ревматиче- ских заболеваниях, артралгии, миалгии и ряде других заболеваний и состояний. Последовательное назначение парентеральной и пе- роральной форм препарата Кеторол® эффективно у пациентов с внебольничной плевропневмонией, су- хим плевритом, обострением хронического некальку- лезного холецистита и хронического дивертикулита, мочекаменной болезни [25]. Кеторол® (внутривенное введение 30 мг) является эффективным препаратом для лечения почечной ко- лики, не требующим тщательного мониторинга паци- ента и не вызывающим неблагоприятного седативного эффекта. Согласно экспериментальным данным кето- ролак блокирует синтез простагландинов в почке, уменьшает перистальтику мочевых путей и спазм, сни- жает давление в них, а также уменьшает почечный кро- воток [32-35]. В поликлинической практике была показана эф- фективность и безопасность применения Кеторола в дозировке 30 мг/сут в течение 5 дней при лечении па- циентов с острым БС, обусловленным артропатиями, дорсопатиями, спондилопатиями, поражениями мяг- ких тканей, травмами опорно-двигательного аппара- та и др. [20]. Боль в спине Боль в спине (дорсалгия) представляет собой одну из основных причин временной утраты трудоспособно- сти. По данным международных исследований, при об- следовании случайных выборок взрослых людей 19-43% из них испытывали боль в спине в течение по- следнего месяца, 27-65% - в течение последнего года и 59-84% страдали от болей в спине хотя бы раз в жизни. В большинстве случаев эпизоды болей в спине носят неспецифический характер, локализуются в пояснич- но-крестцовой области и при адекватной терапии ре- грессируют в течение месяца у 80-90% больных. Одна- ко у части пациентов БС сохраняется в течение дли- тельного времени, приводя к инвалидизации [29]. Боль в спине и, в частности, в нижней ее части, пожа- луй, является ведущей патологией, приводящей к ост- рым БС и требующей незамедлительного облегчения симптомов [11, 36, 40]. При лечении острой боли в спи- не [11, 36-39], вертеброгенного синдрома [40], радику- лопатии [41] Кеторол® не уступает опиоидам по эффек- тивности, превосходит их по безопасности, лучше пе- реносится пациентами и экономически оказывается более выгодным [11, 31]. Среди причин болей в спине у пожилых пациентов значимое место занимают поясничный спинальный и фасеточный синдромы, в лечении которых также эф- фективен Кеторол® [37]. В лекарственной форме гель для наружного приме- нения Кеторол® обладает отчетливым анальгетиче- ским эффектом, обеспечивает желаемый терапевтиче- ский эффект, имеет благоприятный профиль безопас- ности и может использоваться самостоятельно при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся умеренным БС [42]. При лечении БС у больных остеоартрозом коленно- го сустава (гонартрозом) отмечена клиническая эф- фективность и хорошая переносимость двух лекарст- венных форм Кеторола® (таблетки и раствор для инъ- екций) [22]. Применение Кеторола® в раннем после- операционном периоде у больных гонартрозом позволяет быстрее купировать БС, избежать развития после- операционных синовитов, сократить сроки реабили- тации [17]. Кроме этого, результаты проспективного мульти- центрового исследования, проведенного в 49 клини- ках 8 стран Европы, показали [9], что кеторолак облада- ет высокой эффективностью в купировании острых БС после оперативного вмешательства (ортопедические, абдоминальные, гинекологические, урологические, пластические операции). Риск развития желудочно- кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кето- ролак, относительно группы сравнения (диклофенак, кетопрофен) [8, 9, 28]. Послеоперационный контроль боли Послеоперационный контроль боли имеет важное значение для достижения оптимальных результатов лечения пациентов. Метаанализ 27 двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований (в базах данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library) с 2314 пациентами показал, что при эффективном обез- боливании применение кеторолака не повышает рис- ка послеоперационных кровотечений и позволяет ограничить использование опиоидных обезболиваю- щих [43]. Внутривенная форма кеторолака является достой- ной альтернативой наркотическим анальгетикам в обеспечении комфортного течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов, опериро- ванных на коленном и тазобедренном суставах [44]. Головная боль Часто основной жалобой, с которой пациент первично обращается к врачу, является головная боль (ГБ). К первичной ГБ относят мигрень, ГБ напряжения и кластерную ГБ. Мигрень является наиболее частой и тяжелой формой первичной ГБ. Всемирная организа- ция здравоохранения относит мигрень к 20 заболева- ниям у женщин в возрасте 15-44 лет, наиболее часто приводящих к нетрудоспособности. Мигренью стра- дают, по данным разных авторов, до 30% (в среднем - 19%) населения земного шара при соотношении забо- левших мужчин и женщин 1-2:3 [48]. Отмечена воз- можность применения кеторолака для купирования острого приступа мигрени [49]. В метаанализе 8 рандо- мизированных клинических исследований (включен 321 пациент, из них 141 получал Кеторол® паренте- рально) было отмечено, что препарат способен эф- фективно купировать приступ гемикрании [50]. На этапе оказания скорой и неотложной помощи, в том числе и врачом общей практики, одной из основ- ных задач является ранняя и полноценная коррекция БС [24, 39]. Некупированная боль не только пролонги- рует страдания больных, но и способствует объектив- ному утяжелению их состояния за счет патологиче- ской стимуляции нейровегетативной, эндокринной и медиаторной систем, а также ухудшению условий ока- зания необходимой медицинской помощи. Например, сохранение БС, связанного с травматическими по- вреждениями, затрудняет проведение адекватной транспортной иммобилизации на догоспитальном этапе, а острая боль, сопровождающая корешковый синдром, ограничивает подвижность больных, удли- няя период временной нетрудоспособности. Кеторо- лак может быть рекомендован для использования в ка- честве анальгетика 1-го ряда на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи [16, 51-53]. Проведенные исследования продемонстрировали кли- ническую эффективность и безопасность препарата Кеторол® в виде внутримышечных инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20-40 мг/сут (в среднем 30 мг/сут) в течение не более 5 дней при лечении пациентов с острым БС [8, 28]. Изолированное применение Кеторола на догоспитальном этапе позволяет полноценно купировать БС при нетяжелой скелетной травме. При шокогенных травматических повреждениях на догоспитальном этапе рекомендуется сочетать Кеторол® с опиоидами (фентанил, трамадол) [21]. Боль при онкологических заболеваниях Еще одной актуальной проблемой в практике врача общей практики является курация пациентов с хрони- ческим БС при онкологических заболеваниях. У этих пациентов кеторолак хорошо купирует боль умерен- ной и средней интенсивности, особенно если она вы- звана метастазами в кости скелета или первичной зло- качественной опухолью, поражающей костную ткань. Строгая почасовая схема приема кеторолака приводит к облегчению боли и улучшению качества жизни боль- ного. Кеторолак хорошо переносится, не имеет серьез- ных осложнений, что позволяет принимать его в амбу- латорных условиях и на дому, тем самым уменьшая на- грузку на медицинский персонал [25, 54-57]. Кеторо- лак не вызывает толерантности или физической зави- симости и является альтернативой наркотическим анальгетикам на первом этапе лечения БС у онкологи- ческих больных. Одновременное применение адъ- ювантной терапии нейролептиками пролонгирует аналгезирующий эффект кеторолака. Сочетание при- менения кеторолака с опиатами возможно при симп- томатическом лечении у онкологических пациентов без признаков дыхательной недостаточности, полисе- розитов и без хронической желудочно-кишечной не- проходимости [54-56]. Боль в стоматологической практике В настоящее время кеторолак широко используется для обезболивания в стоматологической практике после удаления и пломбирования зуба, при пульпите, перикороните, пародонтите, периодонтите, переломе челюсти [58-64]. Кеторол® обеспечивает достаточно надежное и адекватное обезболивание в послеопера- ционном периоде, что позволяет отнести его к числу эффективных аналгезирующих средств. Препарат безотказен, а в случаях назначения профилактически (т.е. до БС) способствует безболезненному течению послеоперационного периода (желательно включать в качестве постоянного компонента при премедикации) [18, 19, 23, 30]. Врач общей практики может использо- вать Кеторол® в комплексном лечении эрозивно-яз- венных поражений слизистой оболочки полости рта [64] и при наличии у пациента стоматологических за- болеваний с выраженным БС [18, 19, 23, 26, 30, 58, 59]. Боль в оториноларингологии Кеторол® успешно используется для купирования острой боли умеренной и сильной интенсивности в оториноларингологии [15], безопасность и эффектив- ность его применения в сравнении с фентанилом по- казана у пациентов, перенесших первичное эндоско- пическое хирургическое вмешательство на околоно- совых пазухах [65]. Боль в гинекологической практике В гинекологической практике Кеторол® успешно используется при лечении выраженного БС при дисме- норее, БС при эндометриозе и при лечении тазовых болей [3, 8, 28]. Боль при другой патологии Кеторол® эффективен [45] при купировании выраженного БС при периартикулярной патологии плечевого сустава (тендиниты, ретрактильный капсулит, разрыв сухожилий мышц области плечевого сустава и др.). Раннее назначение кеторолака у пациентов с перело- мами ребер связано с уменьшением вероятности раз- вития пневмонии [46]. При использовании в комплекс- ной терапии плевропневмонии препарата Кеторол® были выявлены отчетливая положительная динамика БС и тенденция к быстрому разрешению симптомов заболевания [25]. Вводимый внутривенно кеторолак значительно уменьшает боль при амбулаторном трансректальном ультразвуковом исследовании и биопсии предстатель- ной железы, позволяет пациентам врача общей прак- тики лучше переносить болезненную процедуру для проведения ее в более полном объеме [47]. Заключение Приведенные данные позволяют рассматривать Кеторол® в качестве препарата выбора для купирова- ния БС умеренной и сильной интенсивности при ряде терапевтических заболеваний, болезнях и травмах костно-мышечно-суставной системы, мигрени, со- стояниях, требующих оказания экстренной и не- отложной помощи, а также при сопутствующей уроло- гической, гинекологической, стоматологической, ото- риноларингологической патологии, курации онколо- гических пациентов в амбулаторной практике. Разнообразный объем лечебно-диагностических ма- нипуляций и расширение объемов медицинской по- мощи, оказываемой врачом общей практики, предпо- лагает включение в арсенал используемых анальгети- ков препарата Кеторол®.

About the authors

D. I Trukhan

L. V Tarasova

M. A Akimova

References

Supplementary files