Robotizirovannye tekhnologii v urologii

Full Text

Р ак предстательной железы (РПЖ) - одно из наибо- лее часто встречающихся злокачественных ново- образований у мужчин среднего и пожилого воз- раста. За последние три десятилетия частота выявления РПЖ увеличилась в несколько раз. Популяризация про- грамм скрининга рака простаты и ранняя постановка диагноза обусловили широкое распространение поза- дилонной радикальной простатэктомии (РПЭ) и после- дующее совершенствование техники ее выполнения при помощи вначале лапароскопических, а позже - ро- ботизированных технологий. Широкое применение роботических хирургических систем в урологии об- условлено тенденцией перехода от органоуносящих операций к оперативным вмешательствам, направлен- ным на сохранение и восстановление функции. Роботи- зированная технология обладает всеми преимущества- ми малоинвазивных методик и превосходит широко ис- пользующиеся лапароскопические методики. В России на сегодняшний день установлена 21 роботическая си- стема da Vinci. На кафедре урологии МГМСУ роботиче- ская программа осуществляется с 2008 г. За это время выполнено около 1 тыс. РПЭ с использованием хирур- гических роботических систем da Vinci S/Si. Результаты оперативных вмешательств отличаются в лучшую сторону от таковых при открытых операциях. Ежегодно РПЖ диагностируется более чем в 500 тыс. случаев, что соответствует примерно 1/10 от всех он- кологических заболеваний у мужчин [1]. Популяризация скрининговых программ привела к «омоложению» РПЖ за счет диагностирования заболе- вания у мужчин молодого возраста и выявления ран- них форм заболевания. Данный факт позволил предла- гать пациентам различные методы лечения локализо- ванных форм РПЖ, в частности РПЭ [2]. Позадилонная РПЭ из открытого доступа (ОРП), предложенная T.Mil- lin в 1945 г. и модифицированная P.Walsh и соавт. в 1980 г., на протяжении длительного времени являлась «золотым стандартом» лечения клинически локализо- ванных форм РПЖ [3, 4]. За последние десятилетия бла- годаря прогрессивному развитию минимально инва- зивных технологий в медицине взгляды урологов из- менились в пользу применения робот-ассистирован- ной техники выполнения РПЭ [5, 6]. Доля применения роботической технологии с течением времени также неуклонно растет. По данным изготовителя роботиче- ской хирургической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Саннивейл, Калифорния), в настоящее время около 90% всех РПЭ в США выполняются роботически [7]. Материалы и методы Хирургическая система da Vinci состоит из трех компонентов: консоли хирурга, тележки пациента и стой- ки оборудования. Консоль хирурга является панелью управления всей системы и местом работы оператора, осуществляющего управление тремя инструментами- манипуляторами и камерой тележки пациента при по- мощи двух джойстиков и ножных педалей. Движения рук хирурга полностью копируются джойстиками и передаются на манипуляторы, нивелируя тремор и обеспечивая возможность прецизионной диссекции. Ножные педали обеспечивают активацию процесса коагуляции (система оснащена как монополярным, так и биполярным типом коагуляции), переключение меж- ду рабочими манипуляторами и камерой, а также фо- кусировку оптической системы. В период с ноября 2008 по июнь 2014 г. в клинике урологии МГМСУ РПЭ с использованием роботиче- ской установки da Vinci S/Si выполнена 975 пациентам. В этой статье мы приводим статистические данные первых 500 случаев выполнения радикальной робот- ассистированной простатэктомии (РАРПЭ). Средний возраст всех пациентов составил 66 (48-78) лет, средний уровень общего простатического специ- фического антигена крови - 6,2 (2,8-18,3) нг/мл, объем предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования - 48 (23 - 122) см3. Сред- ний показатель индекса массы тела - 26,4 (23,8-37,9). Результаты В нашей серии у 367 (73,4%) пациентов операция была выполнена по нервосберегающей методике. Средняя продолжительность госпитализации соста- вила 8 (3-21) дней, средний срок удаления уретраль- ного катетера - 7-е (6-21-е) сутки после операции. Среднее время оперативного вмешательства - 167 (97-295) мин. Средняя степень кровопотери - 180 (35-1950) мл. За время проведения данной работы пе- реход к открытой операции (конверсия) потребовал- ся в 5 (1%) случаях. Все конверсии были выполнены на начальном этапе нашей серии, в числе первых опера- ций при наличии минимального опыта. Гемотрансфу- зии потребовались у 12 (2,4%) пациентов во время операции и/или в ближайшем послеоперационном периоде. В одном случае в ходе операции при выделе- нии предстательной железы был поврежден мочевой пузырь, что потребовало наложения двухрядного шва на дефект стенки. Иных интраоперационных ослож- нений, а также осложнений, обусловленных продол- жительностью наркоза и длительным нахождением пациента в положении Тренделенбурга, нами отмече- но не было. Еще в двух случаях на 2-е сутки после вы- полнения РАРПЭ диагностирован гемоперитонеум, что потребовало выполнения лапаротомии и в одном случае - спленэктомии. При патоморфологическом исследовании позитивный хирургический край (ПХК) был выявлен в 85 (17%) случаях. Стадия рТ2 вы- явлена у 287 (57,4%) пациентов, рТ3 - у 213 (42,6%) больных; сумма баллов по Глисону составила 6 (3+3), 7 (3+4) и 7 (4+3), а также 8-10 (4+4, 4+5, 5+4, 5+5) у 174 (34,8%), 300 (60%) и 26 (5,2%) больных соответствен- но. В нашей серии спустя 3 мес после оперативного лечения 416 (83,2%) пациентов удерживали мочу, спу- стя 6 мес данный показатель составил 455 (91%) паци- ентов. Наличие способности к эрекции спустя год после оперативного лечения отмечали 219 (43,8%) па- циентов. Мы сравнили наши данные с данными миро- вой литературы. Полученный нами показатель нали- чия положительного хирургического края, составив- ший 17%, также является сравнимым, а в некоторых случаях и превосходит аналогичные показатели, опуб- ликованные зарубежными учеными [2-6]. Среднее время длительности оперативного вмешательства в нашей серии составило 167 (97-295) мин, что сравни- мо с данными зарубежных авторов (в среднем 130-250 мин). Обсуждение Для оценки эффективности РАРПЭ нами были проанализированы периоперационные показатели (сте- пень кровопотери, длительность операции и пребыва- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 7 | 5 ния в стационаре, осложнения), проведен анализ онко- логических (хирургический край, отсутствие биохими- ческого рецидива, необходимость в проведении допол- нительного лечения) и функциональных результатов (сексуальная функция, удержание мочи) в работах, опи- сывающих сравнение роботизированной техники уда- ления предстательной железы с открытой методикой. Результаты ранее проведенных работ указывают на меньшую степень кровопотери при РАРПЭ по сравне- нию с ОРП, что может быть объяснено наличием пнев- моперитонеума и улучшенной визуализацией, позво- ляющей идентифицировать кровеносные сосуды мел- кого калибра и проводить более тщательный гемостаз. Степень кровопотери составила 50-200 мл в группах РАРПЭ по сравнению с 450-1200 мл при использова- нии ОРП. Необходимость в проведении гемотрансфу- зии была значительно ниже при использовании робо- тической техники по сравнению с ОРП (0-5,1% против 3-65% соответственно) [8, 9]. Среднее время оперативного лечения по данным проанализированных исследований составило 205-318 мин при выполнении РПЭ и 174-330 мин при использовании роботической техники [10, 11]. На вре- мя операции влияют такие факторы, как опыт и инди- видуальные особенности техники каждого специали- ста, анатомические особенности расположения про- статы, а также особенности организации работы опе- рационного блока. Во всех работах, оценивающих продолжительность госпитализации, пациенты после РАРПЭ находились в стационаре значимо меньшее ко- личество дней по сравнению с аналогичным показате- лем после ОРП (1,6-8 дней против 2,5-17 дней соот- ветственно) [12, 13]. Общие показатели частоты встречаемости осложне- ний при выполнении РАРПЭ и ОРП составили 8-40% и 4,8-37% соответственно [14-16]. S.Carlsson и соавт., проанализировав результаты выполнения РПЭ у 1738 пациентов, пришли к выводу, что выполнение ОРП сопровождалось большей частотой возникнове- ния таких осложнений, как травма прямой кишки, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и раз- витие раневой инфекции, при сравнении с группой роботической РПЭ [14]. Значение показателя общей частоты развития осложнений составило 15,7% у паци- ентов, перенесших РАРПЭ, и 22,8% в группе больных, перенесших ОРП. Напротив, G.Di Pierro и соавт. в своем исследовании [17] не отметили значимого различия в частоте развития осложнений в группах РАРПЭ и ОРП (40% против 37%, р=0,653). В своем исследовании J.Hu и соавт. [18] сравнили частоту возникновения ослож- нений в первые 30 дней послеоперационного периода, развитие стриктур анастомоза в период с 31 по 365-й день после операции, функциональные результаты и необходимость в проведении дополнительных мето- дов лечения РПЖ у пациентов после перенесенных РАРПЭ и ОРП. Частота развития осложнений в первый месяц после оперативного лечения достоверно не от- личалась в 2 группах (РАРПЭ - 22,2% и ОРП - 23,2%, р=0,58). Также авторы отметили меньшую частоту раз- вития респираторных и общих хирургических ослож- нений (4,3% против 6,6%) и большую частоту возник- новения гастроинтестинальных осложнений (4,7% против 2,1%) у пациентов группы РАРПЭ по сравнению с пациентами группы ОРП. Как следует из проанализированных работ, пациен- ты после перенесенной роботической РПЭ с меньшей долей вероятности страдают стриктурой уретро-ше- ечного анастомоза по сравнению с пациентами, пере- несшими открытую операцию (0,2-28,7% против 2,6-29,3% соответственно). Авторы считают, что на ве- роятность развития данного осложнения влияют мно- гочисленные факторы, такие как недостаточное сопо- ставление слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и уретры, недостаточность анастомоза, ишемия шейки мочевого пузыря и плохая визуализация места наложения анастомоза. При этом становится очевид- ным, что благодаря превосходной визуализации робо- тическая технология позволяет выполнить уретро-ше- ечный анастомоз качественнее, что, несомненно, ведет к меньшей частоте возникновения стриктур. К тому же техника наложения анастомоза при РАРПЭ позволяет свести к минимуму возможность развития его несо- стоятельности. Наличие ПХК является известным фактором риска развития рецидива заболевания [19]. Сторонники ро- ботической хирургии говорят о более качественном онкологическом контроле при выполнении РАРПЭ благодаря улучшенной 3D-визуализации, что особен- но ярко проявляется при апикальной диссекции. Про- веденные ранее исследования предоставили противо- речивые данные, говорящие в основном об отсутствии достоверной разницы в частоте наличия ПХК при сравнении результатов выполнения РАРПЭ и ОРП [20]. Показатель отсутствия биохимического рецидива был оценен авторами четырех проанализированных нами исследований и составил 83,5-92,2% в группе РАРПЭ и 84-92,4% в группе ОРП. Период наблюдения при этом составил от 1 до 3 лет [13, 17, 21, 22]. Досто- верное различие между исследуемыми показателями разных групп не было отмечено в трех из четырех опи- сываемых работ. W.Lowrance и соавт. [15] и J.Hu и соавт. [18] сообщили об отсутствии достоверного различия в показателе не- обходимости дополнительного лечения РПЖ в группах РАРПЭ и ОРП. W.Choi и соавт. [23] сообщили о значимом снижении исследуемого показателя при выполнении оперативного лечения хирургами, обладающими боль- шим опытом выполнения РПЭ. При этом выбор техни- ки операции не оказывал влияния на необходимость в проведении дополнительного лечения РПЖ. Сохранение сексуальной функции у пациентов после перенесенной РПЭ является одной из важней- ших задач сохранения качества жизни. Достаточное количество работ посвящено попыткам сравнить по- казатели сексуальной функции. При этом результаты неоднозначны и резко противоречивы [20, 24]. По дан- ным проанализированных нами исследований, сексу- альная функция была сохранена у 26-62,8% пациентов в группе ОРП и у 55-70% пациентов, перенесших РАРПЭ спустя 12 мес наблюдения [25-28]. Проанализированные исследования указывают на способность к удержанию мочи в 79-93,7% случаев в группе ОРП и в 74-97% случаев в группе РАРПЭ спустя год наблюдения [26-28]. J.Hu и соавт. [18] сообщили о повышенном в 1,3 раза риске развития недержания мо- чи у пациентов в группе ОРП, тогда как восстановление способности к удержанию мочи быстрее происходит у пациентов после перенесенной РАРПЭ [10]. По мнению целого ряда авторов, достоверное различие в показате- лях удержания мочи между группами ОРП и РАРПЭ от- сутствует [13, 17, 25]. Более того, в опубликованной E.Mayer и соавт. [29] ра- боте, посвященной анализу первого опыта выполне- ния РАРПЭ в Великобритании, авторы сообщают о среднем времени операции, составляющем 369 мин. Очевидным является факт зависимости времени опе- ративного вмешательства от длительности периода об- учения. До настоящего времени остается спорным во- прос о необходимом количестве выполненных опера- тивных вмешательств для завершения периода обуче- ния. Ряд авторов сообщают о необходимости выполне- ния по крайней мере 20 операций [29]. Заключение В настоящее время роботизированные технологии занимают ведущие позиции в хирургии и урологии, превосходя уже широко использующиеся лапароско- пические методики. РАРПЭ - наиболее популярная ро- ботическая операция во всем мире. Роботическая РПЭ становится «золотым стандартом» лечения локализо- ванного РПЖ, вытесняя открытую операцию. По сравнению с РПЭ робот-ассистированная техника выполнения РПЭ обладает преимуществами в таких показателях, как степень кровопотери, частота транс- фузии и продолжительность пребывания в стациона- ре. Многочисленные работы по изучению и анализу выполнения РАРПЭ позволяют выделить преимуще- ства роботической хирургии с точки зрения доказа- тельной медицины. В настоящее время в клинике урологии МГМСУ на- коплен наибольший в России опыт хирургического лечения РПЖ. Следует отметить, что кроме лечения ра- ка простаты роботическая техника используется в лечении опухолей почек, мочевого пузыря, мочека- менной болезни, а также при пластических операциях на мочеточниках и при пролапсе гениталий.

About the authors

A. V Govorov

A. O Vasil'ev

K. B Kolontarev

D. Yu Pushkar'

References

Supplementary files