Α1-adrenoblokatory v lechenii khronicheskogo prostatita i svyazannykh s nim narusheniy fertil'nosti‌‌

Full Text

Д остоверная диагностика и патогенетически об- основанное лечение хронического простатита является крайне актуальным ввиду распростра- ненности этого заболевания. Воспаление предстательнаковой эффективностью. Однако в связи с тем, что наилучшей переносимостью обладает a1-АБ тамсуло- зин в форме таблеток с контролируемым высвобождением, большая часть пациентов принимали a1-АБ Омной железы - наиболее частое урологическое заболе- вание среди мужчин репродуктивного возраста (Н.А.Лопаткин, 2004). Несмотря на крайне высокую встречаемость хронического простатита, отношение к нему как заболеванию, не представляющему угрозы жизни больного, длительное время оставляло воспале- ние простаты в тени гиперплазии и рака предстатель- ной железы (П.А.Щеплев, 2004). Однако влияние про- статита на качество жизни пациентов, большинство из которых находятся в самом трудоспособном возрасте, заставляет пересмотреть наши взгляды на данную про- блему (О.Б.Лоран и соавт., 2004). Что же касается во- просов репродуктивной функции мужчин, необходи- мо отметить, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время более чем в 1/2 случаев причиной бесплодия является нарушение ка- чества спермы, и данные изменения зачастую связаны с воспалением предстательной железы (Е.Е.Брагина, 2002; О.Л.Тиктинский, 1990; D.Gubin и соавт., 1998). Несмотря на имеющиеся в настоящее время успехи и опыт применения разных лекарственных препаратов, многие аспекты медикаментозной терапии хрониче- ского простатита остаются спорными и малоизучен- ными. Назначение терапии без учета клинических проявлений заболевания, выраженности функцио- нальных и органических изменений предстательной железы и мочевого пузыря может явиться причиной неэффективного лечения. Актуальным также остается изучение безопасности лечения и сроков безрецидив- ного течения. Дизайн исследования В связи с изложенным сотрудниками отдела клинических исследований лекарственных препаратов и ди- агностических тестов было проведено инициативное исследование эффективности и безопасности приме- нения a1-адреноблокаторов (a1-АБ) у пациентов с хро- ническим простатитом и связанными с ним наруше- ниями фертильности. В исследовании приняли уча- стие 758 пациентов, обратившихся в урологическую клинику ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», а также ряд поликлиник Московской области и Моск- вы, являющихся базами, которые имеют разрешение на проведение клинических исследований. С целью систематизации данных обследования и результатов лечения мы разработали дизайн клинического иссле- дования согласно принципам добросовестной клини- ческой практики. Отбор больных в исследование был осуществлен с использованием критериев включения и исключения, которые позволили нам сформировать достаточно однородные группы. Длительность лечеб- ного периода составляла 6 мес с последующим наблю- дательным периодом в течение не менее 3 мес. Паци- енты принимали разные a1-АБ, так как известно, что примерно все препараты этой группы обладают одиник Окас. Результаты рандомизированного исследова- ния III фазы показали, что при приеме данного препа- рата, по сравнению с традиционным тамсулозином в капсулах, частота нарушений эякуляции уменьшалась почти на 40%-1,9% против 3,1% соответственно (C.Chapple и соавт., 2005). Данные различия в перено- симости препаратов представляются весьма актуаль- ными для пациентов с хроническим простатитом. В рамках нашего исследования все препараты приме- нялись в стандартных дозировках. Пациентам прово- дилось комплексное обследование, включавшее физи- кальные, лабораторные, уродинамические, ультразву- ковые и другие диагностические методы. Средний возраст больных составил 37,5±8,2 года (от 20 до 60 лет). Основную группу обследованных паци- ентов составили мужчины в возрасте от 30 до 40 лет. Исходно пациенты распределялись по группам исходя из категории простатита. Виды медикаментозного лечения Медикаментозная терапия на протяжении всего периода наблюдения проводилась 758 пациентам. При- менялись следующие виды медикаментозного лече- ния (рис. 1): терапия a1-АБ - 729 пациентам в начале лечения и всем пациентам, начиная с 3-го месяца ле- чебного периода исследования; антибактериальными препаратами (исходя из чувствительности микро- организмов) - 48 пациентам в начале лечения и 68 - начиная с 3-го месяца. Согласно рандомизации 29 па- циентов с простатитом II категории получали моноте- рапию антибиотиками, а 19 - комбинированную те- рапию. При выявлении роста микрофлоры антибакте- риальная терапия была повторно назначена пациен- там со II категорией простатита, установленной в на- чале исследования. У 7 пациентов из группы, прини- мавшей только антибиотики, и у 15 - из группы, полу- чавшей комбинированную терапию, в результате об- следования на визите 3 не было выявлено роста мик- роорганизмов. Этим больным не назначались анти- бактериальные препараты повторно. Монотерапия a1-АБ проводилась также у части пациентов (30 чело- век), у которых при обследовании на визите 3 был вы- явлен рост микроорганизмов. Остальным пациентам (42 человека) с выявленным на визите 3 бактериаль- ным хроническим простатитом назначалась комби- нированная терапия. Патогенез хронического простатита Результатом проведенных нами исследований стало следующее представление о патогенезе хронического простатита. Пусковым моментом в патогенезе проста- тита является повышение тонуса гладких мышц за счет увеличения активности a1-адренорецепторов. След- ствие этого - повышение давления в уретре и возник- новение турбулентного тока мочи, что и обусловлива- Рис. 1. Изменение числа больных и вида терапии в зависимости от изменения категории простатита. Визит 1 Визит 2 Визит 3 Примечание: 48 - число пациентов, АБ+a - комбинированная терапия, a - монотерапия a1-АБ, АБ - монотерапия антибиотиками, Визит 1 - номер визита. ет интрапростатический рефлюкс и попадание мочи из уретры по протокам в предстательную железу. Непо- средственно в связи с интрапростатическим рефлюк- сом, а также ввиду воспалительного процесса, им об- условленного, в предстательной железе происходит повышение внутрипростатического давления. Уве- личение давления в протоках приводит к нарушению дренирования, застою секрета и отеку, что, в свою оче- редь, приводит к активации каскада арахидоновой кис- лоты. С одной стороны, все описанные процессы ведут к ишемии, а с другой стороны, сама ишемия ткани предстательной железы в еще большей степени усугуб- ляет воспаление в ней. Также увеличение активности a1-адренорецепторов приводит к нарушению дрени- рования, застою и отеку простаты и нарастанию ише- мии ввиду спазма сосудов. А воспалительный процесс, в свою очередь, влияет на активность a1-адренорецеп- торов, замыкая круг, в котором тесно переплетены причинно-следственные связи (рис. 2). Далее в статье мы продемонстрируем некоторые ре- зультаты субъективных и объективных методов обсле- дования наших больных и поделимся рядом выводов, которые извлекли, проведя исследование. Одним из ключевых аспектов эффективности лече- ния пациентов с хроническим простатитом является изменение субъективной оценки своего состояния по данным анкетирования. Наибольшие изменения произошли в группе симп- томов, характеризующих боль и дискомфорт (опрос- ник NIH-CPSI). К концу лечебного периода не было ни одного пациента с выраженной симптоматикой хро- нического простатита. Умеренную симптоматику от- мечали 85 (11,2%) пациентов, 673 (88,8%) - слабовыра- женную (рис. 3). Сходные результаты получены по дан- ным опросника IPSS и качества жизни - практически все пациенты отметили легкую симптоматику по окон- чании лечебного периода (рис. 4). По данным допплерографии у всех пациентов до лечения отмечалось диффузное обеднение сосудисто- го рисунка, особенно выраженное в патологически из- мененных областях. Застой в предстательной железе приводил к развитию отека и ее ущемлению в собствен- ной капсуле. Гипоксия, вызываемая сдавливанием па- ренхимы, создает благоприятные условия для воспали- тельного процесса в органе и обусловливает возникно- вение болевых ощущений у пациента. Несмотря на представленное общепринятое объяснение роли кон- гестивного фактора в возникновении и поддержании воспалительного процесса, до появления допплерогра- фического исследования доказательства носили кос- венный характер. Также не было и подтверждений улуч- шения кровотока в предстательной железе при исполь- зовании a1-АБ. Допплерография показала улучшение параметров кровотока в простате у больных хрониче- Рис. 2. Представление о патогенезе хронического простатита. Увеличение тонуса гладкой мускулатуры Увеличение активности a1адренорецепторов Турбулентное течение мочи Ишемия Интрапростатический рефлюкс Воспаление Активация каскада арахидоновой кислоты Нарушение Повышение внутрипростатического давления Отек Застой секрета простаты дренирования протоков простаты Урологическая клиника Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Рис. 3. Влияние терапии a1-АБ в ходе исследования на разные группы симптомов хронического простатита (опросник NIH-CPSI). Рис. 4. Изменение степени выраженности симптомов заболеваний простаты (по шкале IPSS) у больных хроническим простатитом в ходе терапии a1-АБ. 14 12 Средний балл 10 8 6 4 2 0 1 3 4 5 Визиты Боль и дискомфорт Мочеиспускание Качество жизни 100 90 Число больных, % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 3 4 5 Визиты Тяжелая симптоматика Умеренная симптоматика Легкая симптоматика ским простатитом, применявших a1-АБ. По результатам суммарной оценки показателей кровотока артерий и вен предстательной железы на фоне терапии a1-АБ от- мечены нормализация показателей периферического сопротивления (в первую очередь индекса резистент- ности), повышение максимальных скоростей кровото- ка артерий и вен, что является подтверждением улучше- ния кровоснабжения и уменьшения ишемии органа. По данным семиологического обследования в ходе терапии пациентов, страдающих хроническим проста- титом и связанными с ним нарушениями фертильно- сти, произошло увеличение количества живых сперма- тозоидов на 7,5%, подвижных форм - 15,6%, а морфо- логически нормальных - 7,6%. Также произошла нор- мализация агглютинации. Электронная микроскопия эякулята больных хрони- ческим простатитом выявила патологические измене- ния в ультраструктуре сперматозоидов: гиперпродук- цию ядерных мембран и дефекты митохондрий. Тера- пия a1-АБ позволила в 2 раза улучшить данные показа- тели. Устранение воспаления привело к увеличению качественно нормальных форм сперматозоидов. На ультраструктурном уровне это выражалось в норма- лизации строения ядерных мембран, матрикса и крист митохондрий, следствием чего явились улучшение подвижности сперматозоидов и увеличение количе- ства живых форм. Оценка безопасности показала, что ни у одного па- циента не было клинически значимых изменений в общем и биохимическом анализе крови как исходно, так и на протяжении всего исследования. Суммарно на всех визитах отмечены нежелательные явления у 47 (6,2%) пациентов. Степень их выраженности в основ- ном была незначительная либо умеренная, а очевидная или возможная связь с исследуемым препаратом была менее чем в 1/2 случаев. Многие пациенты после окончания исследования продолжали наблюдаться не менее 3 мес (максималь- но - 5 лет). Применение a1-АБ у пациентов с хрониче- ским простатитом в течение 6 мес привело к длитель- ному безрецидивному течению заболевания, и данное состояние мы назвали постальфаблокаторным эф- фектом. В заключение хотелось бы резюмировать результаты нашего исследования, которое продемонстрировало, что применение a1-АБ, в частности препарата Омник Окас, в терапии хронического простатита и связанных с ним нарушений фертильности способствует умень- шению выраженности симптоматики заболевания, улучшению качества жизни, кровообращения в про- стате и фертильности. Включение в терапию хрониче- ского простатита a1-АБ позволяет сократить время лечения и курсовые дозы лекарственных веществ, в частности антибактериальных препаратов.

About the authors

L. G Spivak

References

Supplementary files