Giperaktivnyy mochevoy puzyr':‌‌effektivnoe lechenie

Full Text

Г иперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - симпто- мокомплекс, характеризующийся неудержимыми (императивными) позывами к мочеиспусканию: ургентностью, учащенным мочеиспусканием (полла- киурией), ночным мочеиспусканием (ноктурией) и ур- гентным недержанием мочи. Проблема ГАМП в настоя- щее время является одной из самых широко обсуждае- мых среди урологов, гинекологов, неврологов, врачей общей практики. Сегодня, по сводным данным, симп- томы ГАМП наблюдают примерно у 100 млн человек в мире. В странах Европы у 17% населения старше 40 лет отмечаются симптомы ГАМП (56% - женщины и 44% - мужчины). Наибольшую часть в возрастной группе до 60 лет (среди активного работающего населения) со- ставляют женщины. В России распространенность симптомов ГАМП у женщин составляет около 16%, го- родских женщин - 38%. Общая распространенность ГАМП в России ~10,5 млн человек, из них 36% (~3,7 млн человек) с императивным недержанием мочи [1]. ГАМП - широко распространенная, но одновремен- но и скрытая проблема, поскольку лишь 1,5-2% паци- ентов обращаются за помощью. Большинство пациен- тов пытаются самостоятельно справиться с непри- ятными симптомами, не обращаясь к врачу из-за лож- ного стыда, считая этот симптомокомплекс естествен- ным признаком старения, не зная, что существует эф- фективное лечение. Врачи, в свою очередь, не всегда назначают пациентам с ГАМП адекватную терапию из- за недостаточных знаний в диагностике и лечении этого страдания. «Гиперактивный мочевой пузырь не убивает вас, он лишь крадет вашу жизнь», - писала Жанет Браун, про- фессор Калифорнийского университета и медицин- ской школы Сан-Франциско [2]. Нельзя с этим не со- гласиться, поскольку нарушения столь интимного ак- та, какими являются накопление мочи в мочевом пу- зыре и его опорожнение, не могут не оказывать нега- тивного влияния на большинство сфер жизнедеятель- ности современного человека. Так, в социальной сфе- ре это снижение социальной активности, усиление социальной изоляции, вынужденное планирование поездок, исходя из местоположения туалетов. В физи- ческой сфере - ограничение физической активности. В семье - вынужденное применение прокладок, пеле- нок, специального непромокаемого постельного белья и прочего, вынужденное использование темной одежды, скрывающей следы недержания мочи, про- блемы в семейных отношениях. В профессиональной сфере - снижение продуктивности, нередко - пол- ный отказ от работы. В сексуальной сфере - вынуж- денное ограничение сексуальных контактов. В психо- логической сфере - постоянное чувство вины, де- прессия, утрата самоуважения и чувства собственного достоинства, апатия, замкнутость, страх перед бреме- нем данного страдания, боязнь полной потери конт- роля над мочеиспусканием, опасения пятен на одежде и запаха мочи, заметных для окружающих. ГАМП является симптомокомплексом, именно симп- томокомплексом, а не синдромом, как пишут многие за рубежом и в нашей стране. Синдром по определению - устойчивое сочетание симптомов, характерных для поражения минимум двух онтофилогенетически разных систем. ГАМП является признаком поражения ча- сти системы мочевыводящих путей, а именно ее дис- тального отдела: мочевого пузыря, пузырно-уретраль- ного сегмента и мочеиспускательного канала, - поэто- му синдромом не считается. Диагностика Клинические признаки ГАМП в разной степени выраженности чаще всего могут наблюдаться при воспа- лительных заболеваниях и быть проявлением бакте- риального цистита, простатита и уретрита (как ба- нального, так и обусловленного возбудителями забо- леваний, передаваемых половым путем), язвы, тубер- кулеза мочевого пузыря и простаты, абактериального простатита, следствием гипоксии и венозного застоя детрузора, шейки, уретры и простаты. В основе патоге- неза расстройств функции нижних мочевых путей при этом лежат изменения защитного глюкозамино- гликанового слоя уротелия, воздействия токсинов бактерий, прямые электролитные влияния на оголен- ные нервные окончания, воздействия резко кислой мочи на слизистую. Подобные симптомы могут быть следствием прорастания детрузора инвазивным ра- ком мочевого пузыря. Симптомы ГАМП во многом эквивалентны иррита- тивным проявлениям инфравезикальной обструкции при гиперплазии и раке простаты, склеротических из- менениях простаты и шейки пузыря, конкрементах в его просвете. Факторами патогенеза при этом стано- вятся гипоксия таза на фоне артериоспазма и веноз- ной конгестии, изменение стереометрической кон- фигурации пузырно-уретрального сегмента с уве- личением уретрального сопротивления, стремление детрузора работать при минимальном объеме с на- именьшими энергозатратами, частое, нередко импе- ративное опорожнение мочевого пузыря при значи- тельном количестве остаточной мочи, рефлекторное раздражение слизистой камнями. Наконец, подобный симптомокомплекс может наблюдаться при экстраве- зикальных заболеваниях (опухоли матки, яичников и сигмовидной кишки, хроническое воспаление при- датков и пр.), когда рефлекторные проявления ГАМП бывают обусловлены раздражением мочевого пузыря, а точнее детрузора извне, явлениями пери- и параци- стита, вторичным вовлечением детрузора в опухоле- вый рост. Разные по характеру, но близкие к ГАМП по симпто- матике приобретенные изменения анатомических взаимоотношений мочевого пузыря, его шейки и мо- чеиспускательного канала также могут быть следстви- ем опущения стенок влагалища с развитием цистоцеле, скользящих паховых грыж с вовлечением стенки моче- вого пузыря, приобретенной эктопии наружного от- верстия уретры к входу во влагалище с развитием ре- цидивирующего уретрита и цистита. Патогенетиче- скими механизмами при этом являются изменения конфигурации уретры при цистоцеле, гипермобиль- ность, сдавление дна, шейки пузыря и уретры при вы- падении гениталий, деформация детрузора при сколь- зящей грыже. ГАМП диагностируют путем исключения заболева- ний нижних мочевых путей и окружающих органов, способных вызвать поллакиурию (более 8 раз в сутки), императивные позывы, ноктурию (2 раза и более за ночь) и ургентное недержание мочи. Поэтому обсле- дование больного должно быть направлено прежде всего на дифференцированное выявление их возмож- ной причины для ее целенаправленной этиотропной и патогенетической коррекции. При обследовании по- рой не выявляют признаков воспаления или обструк- ции нижних мочевых путей. Некоторые тщетно прово- дят курсы антибиотикотерапии, иногда после обследо- вания, а чаще без него - ex juvantibus или просто так - на всякий случай. У женщин нередко причиной этих симптомов считают опущение половых органов, при- бегают к оперативному лечению. Данная тактика при отсутствии показаний либо не дает положительного эффекта, либо ухудшает течение ГАМП. Среди нейрогенных причин симптомокомплекса ГАМП проявления нейрогенной детрузорной гипер- активности могут наблюдаться при надсегментар- ных (рассеянный склероз, паркинсонизм, болезнь Альцгеймера, повреждения спинного мозга, послед- ствия инсульта) и сегментарных (денервация моче- вого пузыря в результате операций) иннервацион- ных расстройствах. При этом следует не забывать за- кон парадоксальной реакции денервированных структур, сформулированный Кенноном и Розенб- лютом в 1939-1945 гг., согласно которому дисталь- нее уровня денервации чувствительность нервных структур к медиатору парадоксально повышается [3]. Эта реакция более выражена в структурах, наиболее близких к месту повреждения. Лишь при отсутствии каких-либо из перечисленных заболеваний можно говорить о диагнозе ГАМП, а точнее «идиопатиче- ский ГАМП» (ИГАМП) [2]. К настоящему времени благодаря методам функцио- нальной нейровизуализации удалось выявить участие в нормальных механизмах регуляции мочеиспускания надсегментарных вегетативных образований и их во- влечение в патологический процесс. К этим образова- ниям относятся таламус и островок (ответственные за ощущение позыва на мочеиспускание), передняя по- ясная извилина (ее роль заключается в контроле и координации акта мочеиспускания) и периорбиталь- ная кора (контролирует произвольное удержание мо- чи) [4, 5]. Однако известно значение данных структур не только в контроле мочеиспускания, но и реализа- ции эмоциональных и поведенческих реакций. Уста- новлено, что септо-гиппокампальные области играют роль в психофизиологии тревожности, орбитофрон- тальная и передняя цингулярная кора определены в ка- честве тормозных для эмоционального и моторного поведения. Дисфункция данных надсегментарных це- ребральных образований у пациентов с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами ведет к формированию психовегетативного синдрома, а ир- ритативные симптомы ИГАМП могут быть проявления- ми в рамках полисистемных вегетативных нарушений [6-9]. Такой анатомо-функциональный подход в соче- тании с данными о высокой распространенности эмо- ционально-аффективных расстройств при ИГАМП [7-10] позволяют совершенствовать лечение этих больных. Результаты исследования Для исследования расстройств вегетативной нервной системы (ВНС) при ГАМП совместно с невроло- гами [11] мы обследовали 47 женщин с заболевания- ми нижних мочевых путей. Основную группу соста- вили 32 женщины с ИГАМП (средний возраст 43,8±9,7 года), группа сравнения включила 15 жен- щин со стрессовым недержанием мочи - СНМ (сред- ний возраст 41,2±10,9). Контрольная группа была представлена 16 здоровыми женщинами, сопоставимыми по возрасту с основной группой и группой сравнения. Все пациентки с заболеваниями нижних мочевых пу- тей соответствовали критериям диагностики Между- народного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS) для ГАМП (в основной группе) и СНМ (в группе сравнения). За 3 мес до начала иссле- дования они не получали препараты, которые могли бы повлиять на состояние вегетативной нервной си- стемы. На этапе до включения в исследование всем па- циенткам с ГАМП провели урологическое, гинекологи- ческое, неврологическое обследования для исключе- ния соматических заболеваний, способных послужить причиной этого симптомокомплекса. Все пациентки с ГАМП предъявляли жалобы на ин- тенсивные позывы к мочеиспусканию (ургентность), что подтверждало диагноз ГАМП. Частота ургентности в среднем составляла 2±1,5 раза в сутки. Ургентное не- держание мочи обнаруживали у 56% женщин с ГАМП, 84% женщин беспокоило учащенное мочеиспускание (в среднем 11,4±1,96 раза в сутки). Ноктурия с частотой 2,5±1,5 за ночь была выявлена в 59% наблюдений. Дис- комфорт в мочеиспускательном канале, который паци- ентки характеризовали как постоянное желание помо- читься с необходимостью периодического надавлива- ния на область промежности или опорожнения моче- вого пузыря при отсутствии его наполнения (ложный позыв), отметили в 59,3% наблюдений. Это ощущение у женщин возникало периодически и обычно сопровож- далось состоянием тревоги. Ургентность во время по- лового акта испытывали 31% пациенток, при этом у 50% из них императивный позыв оканчивался недержанием мочи. Средний балл по шкале IPSS в основной группе составил 12,9±3,4, что указывает на умеренную выра- женность симптомов заболевания. Балл по шкале оцен- ки качества жизни - QoL - составил 4,84±1,35б. У всех пациенток со СНМ наблюдалось недержание мочи в си- туациях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Ирритативных симптомов нарушений функ- ции нижних мочевых путей выявлено не было. В ходе комплексных уродинамических исследований в основ- ной группе детрузорная гиперактивность была обнару- жена в 28,6% наблюдений, повышенная чувствитель- ность мочевого пузыря - в 21,4%, не выявлено никаких изменений в 50% исследований. У пациенток со СНМ недержание мочи в связи с повышением внутрибрюш- ного давления было подтверждено результатами про- филометрии уретры и пробой Вальсальвы. При расспросе с применением схемы выявления ве- гетативной дисфункции [6] женщины с ГАМП предъ- являли жалобы на периодически возникающие ощуще- ния сердцебиения, «остановки сердца», затруднений дыхания, нехватки воздуха, потребность учащенного дыхания при волнении. Нарушение функции желудоч- но-кишечного тракта (запоры, поносы, метеоризм, боль) без признаков органических заболеваний вы- явлены в 50% в группе ГАМП, склонность к обморокам в душном помещении, при длительном пребывании в вертикальном положении отметили 38% пациенток. Некоторые признаки дисфункции ВНС наблюдали как в основной, так и в группе сравнения. Среди них в ос- новной группе отмечали склонность к повышенному потоотделению, головной боли, нарушениям сна. Если у пациенток с ГАМП балл по опроснику для выявления вегетативных нарушений превышал нормальный по- казатель, то в группе со СНМ количественный показа- тель симптомов вегетативной дисфункции не обнару- живал выраженных вегетативных расстройств. При анализе данных анамнеза выяснилось, что в 44% в группе с ГАМП дебют заболевания совпал по вре- мени с проявлениями вегетативной дисфункции (го- ловная боль, субфебрилитет, астенические симптомы), потребовавшими активного лечения. Также удалось установить, что у 57% пациенток задолго до появления симптомов ИГАМП имел место депрессивный эпизод на фоне стрессовой ситуации, потребовавший лече- ния. В группе со СНМ подобных проявлений не от- мечали. Среди особенностей течения ИГАМП отмечен ре- миттирующий характер симптоматики в 46,9% наблю- дений. При этом обострение заболевания в 56,3% было связано с эмоциональным стрессом; 34,4% пациенток отмечали отсутствие учащенного мочеиспускания или ургентных позывов в определенных социальных усло- виях: дома, на отдыхе, при выполнении интересной или срочной работы. У пациенток со СНМ симптомы заболевания наблюдали лишь в ситуациях, сопровож- давшихся повышением внутрибрюшного давления, течение заболевания не зависело от влияния других факторов. Особый интерес представило острое психотравми- рующее событие в дебюте ГАМП (в течение 12 мес до появления первых симптомов), имевшее место у 72% женщин основной группы. Среди причин такого эмо- ционального стресса были неудержание мочи в обще- ственном месте (6,2%), длительное сдерживание моче- испускания в связи с чувством стыда (15,6%), болезнь родственников в связи с заболеванием органов малого таза, неверная диагностика заболеваний мочеполовой сферы (18,7%), смерть близких (54%), развод, длитель- ные неприятности на службе (37,5%). Пациентки со СНМ также переживали эмоциональный стресс неза- долго до начала заболевания (в 33% наблюдений), при- чиной которого были роды, беременность, смена жи- лищных условий, неприятности на работе. Однако в группе ГАМП психотравмирующее событие в дебюте наблюдали достоверно чаще, статистически была под- тверждена зависимость наличия эмоционального стресса до начала заболевания от нозологической формы. При анализе результатов психометрии [12] бы- ли обнаружены повышение уровня личностной (39±7,7) и ситуационной (40±6,6) тревоги, наличие де- прессии в группе ГАМП (10,6±5,4). В группе СНМ симп- томов этих расстройств выявлено не было. Средний общий балл по шкале жизненных событий Холмса и Рея [13] в основной группе составил 124,3±66, в группе сравнения - 39±23,3. При объективной оценке признаков вегетативной дисфункции в группе ИГАМП нами были отмечены перманентные и пароксизмальные нарушения термо- регуляции у 19 и 13% обследуемых соответственно, ла- бильность артериального давления - 33%, пульса - 22,2%, гипервентиляционный синдром - 38%, наруше- ние функции желудочно-кишечного тракта - 50%, склонность к обморокам - 38%. Среди признаков, вы- явленных в обеих группах, наблюдались изменение окраски кожных покровов в виде пятнистой гипер- емии, изменение окраски кистей стоп, стойкий дермо- графизм, дистальный гипергидроз и генерализованная потливость, метеозависимость, тревожность, повы- шенная нервно-мышечная возбудимость. Общий балл по схеме для выявления признаков вегетативных изме- нений в группе ИГАМП составил 37±14,6, что превыша- ло показатель нормы и достоверно отличалось от группы сравнения, где тот же результат составил 8,3±7,6 (p<0,001). Проведенный нами анализ клинических проявлений ГАМП показал, что у женщин на фоне острого или хро- нического эмоционального стресса, зачастую связан- ного с психотравмирующим событием, которое имеет отношение к мочеполовой сфере, формируется психо- вегетативный синдром, проявляющийся тревогой с разными соматическими эквивалентами вегетативной дисфункции. Среди них ирритативные симптомы дис- функции нижних мочевыводящих путей приобретают ведущую роль в связи со значимостью «мочевого» события и выраженным влиянием нарушения мочеис- пускания на качество жизни, что способствует «уроге- нитальному» направлению в диагностике. Выявление признаков дисфункции ВНС требует целенаправлен- ного подхода в комплексной терапии. Патогенез Ключевым симптомом ГАМП является ургентность - императивные (ургентные, неудержимые) позывы к мочеиспусканию. Ургентность отражает детрузорную гиперактивность - повышенную возбудимость и не- произвольные сокращения гладкой мускулатуры моче- вого пузыря (детрузора) в фазу наполнения. Детрузор- ная гиперактивность может быть нейрогенной, когда эти болезненные проявления обусловлены органиче- ским поражением регулирующих структур нервной системы (например, при рассеянном склерозе, пар- кинсонизме); и идиопатической, при которой причи- на страдания неизвестна. Патогенез нейрогенного ГАМП включает перерыв миелинизированных А-воло- кон, соединяющих варолиев мост с сакральным отде- лом спинного мозга, что приводит к активизации не- миелинизированных С-волокон, имеющих высокий порог механического раздражения. Это, в свою оче- редь, под воздействием ацетилхолина способствует рефлекторным сокращениям детрузора при малом на- полнении мочевого пузыря. Патогенез ИГАМП более сложен и многогранен. Так, в условиях атрофии уротелия, что у женщин бывает об- условлено дефицитом эстрогенов в постменопаузе, при нарушении его защитного глюкозаминогликано- вого слоя барьерные функции уротелия нарушаются, наступает его повреждение. При этом чувствитель- ность субуротелиальных рецепторов значительно по- вышается, что является одним из компонентов усиле- ния внутриорганной нервной проводимости. В этой патогенетической цепи существенное значение имеет резко кислая реакция мочи, что наблюдается при из- быточном употреблении продуктов, содержащих ко- феин, животные белки, при нарушениях пуринового обмена, уратном нефролитиазе, а также туберкулезе почек и мочевых путей. Снижение рН мочи служит ос- новой усиленного выделения тахикинина, что служит вторым компонентом усиления внутриорганной нерв- ной проводимости. Все это неизбежно приводит к непроизвольным и неадекватным сокращениям детрузора при малом на- полнении мочевого пузыря и симптомам детрузорной гиперактивности (ГАМП), которые способны вести к увеличению мышечной массы детрузора - его «кон- центрической» гипертрофии, уменьшающей эффек- тивную емкость мочевого пузыря. К этому могут при- водить и проявления инфравезикальной обструкции, что вызывает симптомы ГАМП у мужчин, страдающих аденомой, раком простаты и хроническим простати- том. Увеличивающаяся масса детрузора обусловливает значительный рост межклеточных контактов его глад- комышечного синцития, что наблюдается у 87% боль- ных ГАМП. Этому способствуют и атеросклероз тазо- вых артерий, и ангиоспазм, чаше всего обусловленный курением. Данный патогенетический комплекс также ведет к детрузорной гиперактивности, обусловливаю- щей клиническую картину ГАМП. Усиление внутри- органной нервной проводимости способно повышать сосудистую проницаемость, что служит основой раз- вития очагового асептического интерстициального цистита, также приводящего к симптомам ГАМП. Все это позволило школе Е.Л.Вишневского [12] вы- сказать предположение о так называемой ишемиче- ской болезни таза, когда выраженные нарушения мик- роциркуляции в виде спазма артериальных микросо- судов и снижения гемоперфузии вызывают расстрой- ства энергетического метаболизма гладкомышечных клеток детрузора. Именно они слу- жат основой «спастичности» детру- зора, уменьшения эффективной емкости мочевого пузыря и симп- томов ГАМП. Подтверждением этой концепции является позитивный эффект лечения этих больных a1-адреноблокаторами (АБ), суще- ственно улучшающими кровообра- щение детрузора и органов таза в целом. Определенное значение в патоге- незе ГАМП имеют и процессы ста- рения, включающие снижение спо- собностей тканей к репарации, уменьшение их эластичности, уси- ление процессов апоптоза и кле- точной атрофии, дегенерацию нервных окончаний, изменение гладкомышечного тонуса, ухудше- ние кровообращения, истончение уротелия и его защитного глюкоза- миногликанового слоя. Большой интерес представляют неврологические аспекты патоге- неза ГАМП. Так, тревога и депрес- сия, вызывающие недостаточность серотонинергических и норадре- налинергических структур цент- ральной нервной системы (ЦНС), уменьшают количество серотонина в сегментарных центрах мочеис- пускания. Именно это способно снижать симпатический рефлекс наполнения и удержания мочи в пу- зыре и вызывать расторможен- ность парасимпатического рефлек- са опорожнения мочевого пузыря. Таким образом, возникают дисба- ланс вегетативных регуляторных механизмов при пустом и напол- ненном мочевом пузыре и клини- ческие проявления ГАМП. Такая дисфункция имеет четкое подтвер- ждение результатами исследования кардиоритма. Ей могут способство- вать и дисфункция гипоталамо-ги- пофизарной системы, и нарушения сна (храп и сонное апноэ), и дис- функция стволовых структур ЦНС, что подтверждают данные электро- энцефалографии. Появление кли- нической картины ГАМП при этом вполне понятно, остаются невы- ясненными причины волнообраз- ного течения его проявлений с пе- риодами самопроизвольной ре- грессии и рецидива симптомов. Принципы терапии Медикаментозная терапия ГАМП сегодня - это стремление изменить нейромедиаторные влияния на нижние мочевые пути. Для этого применяют: М-холиноблокаторы; a1-АБ; комбинации М-холиноблокато- ров и a1-АБ; b-АБ, b-адреномиметики; a-адреномиметики; ингибиторы синтеза простаглан- динов; аналоги вазопрессина; донаторы оксида азота (инги- биторы фосфодиэстеразы 5-го типа); спазмолитики; блокаторы кальциевых каналов; ингибиторы обратного захвата серотонина; агонисты g-аминомасляной кис- лоты; ингибиторы ванилоидных рецеп- торов; блокаторы опиоидных рецепто- ров; блокаторы пуринергических ре- цепторов; эстрогены. Приведенный широкий диапазон медикаментозных средств терапии ГАМП прежде всего свидетельствует об их недостаточной эффективно- сти, с одной стороны, и необходи- мости комплексного подхода к вы- работке индивидуального лекарст- венного лечения - с другой. Мето- дологической основой перспектив такого комплексного подхода к те- рапии могут стать дальнейшие ис- следования сложных патогенетиче- ских механизмов развития ГАМП. Гормональным факторам разви- тия ГАМП уделяли недостаточно внимания. Исследования школы Ю.А.Пытеля [14] показали, что для реализации избыточных воздей- ствий гормонов на адренорецеп- торный аппарат мочевых путей не- обходимо не столько абсолютное повышение их уровня, сколько пре- обладание одного из них и/или из- менение порога чувствительности адренорецепторов. Когда диапазон между действующими минималь- ным и максимальным порогами гормона широк, даже значитель- ные колебания его уровня не при- ведут к патологическим измене- ниям. При малом диапазоне порой незначительный выход его за нор- мальные пределы может вести к срыву гуморальных регуляторных механизмов и формированию па- тологического процесса. Известно, что у девочек в раннем детском воз- расте в развивающихся яичниках имеется значительное количество фолликулов, содержащих эстроге- ны. Наиболее частое расстройство функции нижних мочевых путей в этот период становления про- извольных регуляторных механиз- мов деятельности нижних мочевых путей - проявления ГАМП. Незре- лость эндокринной системы в пе- риод становления, как следствие этого - непостоянные и неадекват- ные a-адреномиметические воз- действия эстрогенов на шейку, про- ксимальный отдел уретры и урет- ральный сфинктер обусловливают ответную гиперактивность холи- нергических структур и появление гиперактивности, детрузор-сфинк- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 7 | терной, детрузор-уретральной диссинергии, активно- го пузырно-мочеточникового рефлюкса, восходящего пиелонефрита. Косвенное подтверждение этому - ис- чезновение активных клинических проявлений ГАМП к половому созреванию. Они по мере взросления заме- няются гипорефлексией, гипотонией, снижением со- кратительной способности детрузора, которые могут быть следствием запредельного торможения гормо- нальных и вегетативных влияний при избыточной «борьбе» с гиперактивностью пузыря в детстве. Не ме- нее вероятна и сенсибилизация a-адренореактивных структур к гестагенам на фоне уменьшения их чувстви- тельности к a-адреномиметическому действию эстро- генов. Гормональные изменения - малоизученное зве- но патогенеза уродинамических расстройств, их диаг- ностика и коррекция - один из путей к совершенство- ванию терапии. М-холиноблокаторы в терапии ГАМП Два известных звена патогенеза ГАМП - патологическое повышение чувствительности гладкомышечных элементов детрузора к ацетилхолину и ишемическое расстройство кровообращения таза с развитием энер- годефицита детрузора - полностью подтверждают по- ложительные результаты симптоматической медика- ментозной терапии М-холиноблокаторами, a1-АБ и их сочетанием. Многочисленные физиологические, фар- макологические и клинические исследования, прове- денные в научно-исследовательских и клинических уч- реждениях нашей страны, вернулись к исследователям наилучшими результатами терапии М-холиноблокато- рами, а при их недостаточной эффективности - соче- танием с a1-АБ. По эффективности, переносимости и безопасности они позволяют путем симптоматиче- ской терапии значительно улучшать качество жизни больных. Однако, не отрицая важности симптоматической по- мощи больным, мы считаем, что диагноз ИГАМП требу- ет всестороннего комплексного обследования каждого больного. В качестве рекомендаций обследования оте- чественными и европейскими специалистами предла- гаются обязательные методы: анамнез, дневник моче- испускания, общий осмотр, ректальное и вагинальное исследования, а также общий анализ мочи. Как допол- нительные, необязательные методы включены ультра- звуковое исследование почек, мочевого пузыря с опре- делением остаточной мочи, урофлоуметрия и ком- плексное уродинамическое исследование. Даже бег- лый взгляд на подобный алгоритм позволяет считать его явно недостаточным для диагностики всего возможного диапазона опасных заболеваний, которые могут проявляться общими, сходными симптомами детрузорной гиперактивности (ГАМП). Поэтому мы хотим еще раз подчеркнуть, что введение понятия «ги- перактивный мочевой пузырь» ни в коей мере не долж- но изменять разработанную и общепринятую тактику всестороннего обследования урологического больно- го, помня о множестве опасных заболеваний, имею- щих симптоматику, сходную с ГАМП. Цель обследова- ния - выявление причины симптомов для целенаправ- ленной этиотропной и патогенетической терапии больного. Не следует рассматривать симптоматиче- скую терапию ГАМП как этап в лечении, она является лишь средством облегчения страданий больного, не исключающим его последовательное комплексное и всестороннее обследование. ГАМП, как мы уже писали, является одной из акту- альных проблем для широкого круга врачей: уроло- гов, гинекологов, неврологов, врачей общей практи- ки. Значительный интерес представляют неврологи- ческие аспекты патогенеза ГАМП, которые далеко не всегда учитывают урологи и интернисты. Так, тревога и депрессия, вызывающие недостаточность серотонинергических и норадреналинергических структур ЦНС, уменьшают количество серотонина в сегмен- тарных центрах мочеиспускания. Именно это спо- собно снижать симпатический рефлекс наполнения и удержания мочи в мочевом пузыре и вызывать рас- торможенность парасимпатического рефлекса его опорожнения с дисбалансом вегетативных регуля- торных механизмов при пустом и наполненном пу- зыре. Ей могут способствовать и дисфункция гипота- ламо-гипофизарной системы, и нарушения сна (храп и апноэ), и дисфункция стволовых структур ЦНС, что подтверждают данные электроэнцефалографии [4]. Для уточнения некоторых сторон патогенеза ИГАМП совместно с неврологами мы обследовали женщин, ко- торые в течение 3 мес до исследования не получали препараты, влияющие на ВНС. Всем провели урологи- ческое, гинекологическое и неврологическое обследо- вания, а также изучили функции ВНС с применением схемы выявления признаков вегетативной дисфунк- ции [15, 16] и методов спектрального анализа вариа- бельности ритма сердца (СА ВРС) в ходе ретроградной цистометрии исходно и на фоне функциональных проб, позволяющих объективизировать адаптацион- ные возможности при ретроградном заполнении мочевого пузыря [11]. Мы применили традиционный подход отечественных нейрофизиологов с оценкой вегетативного тонуса по силе коррелятивного влияния абсолютной мощности каждого из пиков частот на по- казатель общей ВРС, сегментарного и надсегментарно- го звена. СА ВРС в ходе ретроградной цистометрии осуществляли на 5-минутных участках записи интер- валов R-R в периоды расслабленного бодрствования перед исследованием с опорожненным мочевым пузы- рем, при постепенном наполнении мочевого пузыря и в момент интенсивного позыва к мочеиспусканию. СА ВРС на фоне функциональных проб проводили у паци- енток с ГАМП и в группе здоровых. На первом этапе ре- гистрировали показатели ВРС в покое, в состоянии расслабленного бодрствования, с опорожненным мочевым пузырем в течение 5 мин. Затем предлагали стандартную ортостатическую нагрузку, в ходе кото- рой также оценивали показатели СА ВРС. Разработан- ные нами пробы с пероральной водной нагрузкой и прессорным воздействием на область мочевого пузы- ря позволили выявить закономерности изменения дея- тельности ВНС в условиях формирования позыва к мо- чеиспусканию, при его стимуляции внешним давлени- ем и созданием условий эмоционального стресса. Исследования СА ВРС в ходе ретроградной цисто- метрии до и на фоне функциональных проб в группе ГАМП показали снижение активности сегментарных механизмов регуляции тонуса с компенсаторным на- пряжением надсегментарных, что соответствует пси- ховегетативному синдрому. Обеспечение адаптации к нагрузке при наполнении мочевого пузыря происхо- дило путем активации симпатического сегментарного звена при сохраняющемся повышении надсегментар- ных симпатических влияний. При ГАМП повышение симпатической активации возникало уже при не- значительном наполнении мочевого пузыря в сравне- нии с группой СНМ, где наблюдалось преобладание сегментарных парасимпатических влияний. При ГАМП на фоне психовегетативного синдрома, при котором исходные механизмы обеспечения тонуса реализуют- ся за счет напряжения центральных симпатических влияний, даже незначительная водная нагрузка на мочевой пузырь воспринимается как значимый фи- зиологический стресс, сопровождающийся увеличени- ем симпатических влияний. Симптомы ГАМП (поллакиурия, ночное мочеиспус- кание, императивные позывы, ургентное недержание мочи) могут быть ирритативными клиническими про- явлениями инфравезикальной обструкции, чаще всего обусловленной аденомой и раком простаты. В их осно- ве ишемия тазовых органов вследствие артериоспазма и венозной конгестии, увеличение уретрального со- противления вследствие деформации пузырно-урет- рального сегмента, стремление детрузора работать с наименьшими энергозатратами при минимальном объеме, учащенное, нередко императивное опорожне- ние мочевого пузыря при наличии остаточной мочи, рефлекторное раздражение слизистой пузыря вторич- ными камнями [17]. Повышенная активность парасим- патических холинергических структур, ответственных за учащенное опорожнение пузыря на фоне повышен- ной возбудимости, тонуса и сократительной способ- ности, хоть и реализует клинические проявления, но является патогенетическим звеном, которое на фоне выраженной инфравезикальной обструкции на преде- ле обеспечивает пассаж мочи из мочевого пузыря и преодоление обструктивного препятствия. Именно поэтому заманчивое стремление подавить клиниче- ские симптомы с помощью М-холиноблокаторов у этих больных должно быть осторожным. Их эффек- тивное применение возможно при минимальной ин- фравезикальной обструкции и под постоянным конт- ролем данных частоты спонтанного мочеиспускания, урофлоуметрического мониторинга и объема остаточ- ной мочи. В условиях выраженной инфравезикальной обструкции без ее предварительной ликвидации сни- жение возбудимости, тонуса и сократительной актив- ности пузыря приведет не к оптимизации опорожне- ния, а наоборот, к его ухудшению, появлению и/или прогрессирующему увеличению объема остаточной мочи со всеми возможными неблагоприятными по- следствиями в виде ретенционных изменений верхних мочевых путей, хронического воспаления и почечной недостаточности. Именно такой подход мы считаем обоснованным. У больных рассеянным склерозом нарушения функ- ции нижних мочевых путей наблюдаются в 60-96% случаев и могут проявляться симптомами ГАМП (уча- щенным, ночным мочеиспусканием, императивными позывами, ургентным недержанием мочи), что об- условлено надсегментарными демиелинизирующими поражениями проводящих путей ЦНС [18]. Клиниче- ские проявления тягостны для больных, препятствуют их нормальной жизни, являются одной из причин утра- ты трудоспособности, лежат в основе развития ослож- нений. Многие больные становятся узниками своей квартиры и ее туалета, боятся выходить из дома, не бу- дучи уверенными в досягаемости туалета. На основе на- блюдений 181 больного рассеянным склерозом с уро- динамическими расстройствами и проявлениями ГАМП мы рекомендуем для обследования анализ клини- ческих проявлений, результатов анкетирования IPSS и QoL, а также сведений дневника спонтанного мочеис- пускания. Сопоставления повышенной частоты опо- рожнения пузыря и выделенного объема, эпизодов ур- гентного недержания мочи отражают повышенные возбудимость, тонус и сократительную способность детрузора. Сведения об объеме и продолжительности мочеиспускания позволяют вычислять среднюю объ- емную скорость мочеиспускания, осуществлять ее мо- ниторинг на протяжении суток и более, построить про- филь мочеиспускания по средней скорости, выделив признаки или отсутствие инфравезикальной обструк- ции. Обструктивные расстройства подтверждает оста- точная моча при ультразвуковом исследовании. На ос- нове данного алгоритма мы выделили 76 (42%) боль- ных детрузорной гиперактивностью, 91 (50,3%) паци- ента с проявлениями детрузор-сфинктерной диссинер- гии, остальные имели обструктивные нарушения. При детрузорной гиперактивности в 96% мы наблюдали по- ложительный результат терапии М-холиноблокатора- ми, при наличии диссинергии он имел место в 44% случаев на фоне монотерапии a1-АБ, в 24% - при его соче- тании с М-холиноблокатором [19]. При оценке современного арсенала М-холинобло- каторов следует учитывать их химическую структуру (третичные, четвертичные амины), их гидрофиль- ность и липофильность (способность проникать че- рез гематоэнцефалический барьер), а также сродство к М3-холинорецепторам. Четвертичным амином в отличие от оксибутинина, толтеродина и солифена- цина является троспия хлорид (Спазмекс). Он облада- ет максимальной водорастворимостью (500 мг/мл); оксибутинин, толтеродин и солифенацин - соответ- ственно 0,8, 12 и 6,03 мг/мл. Жирорастворимость, пря- мо пропорциональная степени проникновения через гематоэнцефалический барьер, по степени липофиль- ности - показателю коэффициента распределения n-Octanol/puffer - имеет отрицательное значение, тогда как названные препараты, особенно оксибути- нин, положительные. Липофильность тесно связана с нежелательными побочными эффектами, обусловлен- ными воздействием на ЦНС (спутанность сознания, головокружение, сонливость, головная боль, повы- шенная возбудимость, парестезии, галлюцинации), в той или иной степени присущими этим препаратам. У Спазмекса они отсутствуют. Спазмекс (троспия хлорид) имеет существенно луч- ший профиль безопасности относительно всех тре- тичных аминов (оксибутинин, толтеродин, солифена- цин). Он гидрофилен - не проникает через гематоэн- цефалический барьер, обладает самым высоким срод- ством к M3- и M2-рецепторам по сравнению с другими М-холинолитиками, не метаболизируется в печени, обладает двойным действием, реализуемым при цирку- ляции препарата в крови и накоплении его в мочевом пузыре, обладает наилучшим соотношением цена-ка- чество. Его терапевтическая наиболее распространен- ная суточная доза составляет 45 мг/сут (15 мг 3 раза) с быстрым (3-7 дней) наступлением эффекта, высокой эффективностью, хорошей переносимостью, уникаль- ными особенностями, позволяющими считать его пре- паратом выбора у детей от 14 лет и больных пожилого возраста, поскольку дозу можно увеличивать без ущер- ба его безопасности при недостаточной эффективно- сти как более низких доз самого Спазмекса, так и дру- гих М-холинолитиков. Таблетка, содержащая 30 мг препарата, позволяет рационально уменьшить крат- ность приема и существенно улучшить качество жиз- ни. Благодаря лучшему относительно третичных ами- нов профилю безопасности Спазмекс - препарат, на- ходящий все большее применение как у детей, так и у взрослых. Динамика его плазматической концентра- ции при пероральном приеме не требует создания спе- циальной медленно освобождающейся формы. Сего- дня при обследовании и в процессе лечения вполне ре- ально подобрать эффективную и безопасную индиви- дуальную суточную дозу в диапазоне 30-90 мг для адекватной терапии. Ее совершенствование требует дальнейших клинических исследований у больных идиопатическим, нейрогенным ГАМП и у пациентов с проявлениями детрузорной гиперактивности при аде- номе простаты. Это позволит более эффективно ока- зывать помощь нашим больным.

About the authors

V. V Borisov

References

Supplementary files