Korrektsiya gemostaza i gemodinamicheskikh‌‌ narusheniy v sosudakh matki u patsientok s khronicheskimi formami vospalitel'nykh zabolevaniy organov malogo taza

Full Text

В оспалительные заболевания органов малого та- за (ВЗОМТ) продолжают составлять в структуре гинекологической патологии не менее 50-60%, несмотря на блестящие успехи фармакотерапии и многократные пересмотры клинических рекоменда- ций по диагностике и терапии. Пик заболеваемости приходится на активный репродуктивный возраст (17-28 лет) и четко ассоциирован с сексуальной активностью и видом контрацепции [1, 2]. В России женщины с ВЗОМТ составляют 60-65% от общего числа пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% пациенток, направляемых в ста- ционар [3]. В литературных источниках имеются данные, свиде- тельствующие о возрастании частоты атеросклероза, диабета, коронарных заболеваний, гипертензии, эндо- метриоза, колоректального рака у женщин, ранее пере- несших ВЗОМТ [4, 5]. По данным ряда исследователей, у женщин, перенесших ранее ВЗОМТ, частота рака яич- ников увеличивается в 2,78 раза [6]. ВЗОМТ оказывают прямое влияние на возникнове- ние бесплодия, внематочной беременности, невына- шивание беременности, приводит к снижению овари- ального резерва после хирургического вмешательства, неудачных попыток экстракорпорального оплодотво- рения [7, 8]. Вопросы лечения и реабилитации пациенток с вос- палительными заболеваниями гениталий остаются ак- туальными, так как рецидивы и хронизация воспали- тельных процессов ухудшают прогноз в отношении ге- неративной функции, что является важной социаль- ной и экономической проблемой. Все указанное явилось основанием для проведения настоящего исследования, целью которого были из- учение эффективности комплексной терапии, вклю- чающей использование дипиридамола, а также оценка состояния гемостаза и гемодинамики в сосудах матки у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ. Материалы и методы В исследование были включены 49 пациенток с хроническими формами ВЗОМТ в возрасте от 18 до 35 лет, у которых в цервикальном канале была выявлена Esche- richia coli в обильном росте. Верификация ВЗОМТ была основана на жалобах па- циенток (боли внизу живота, диспареуния, выделения из влагалища), данных бимануального исследования (болезненность при пальпации матки, придатков; «шарообразная» форма матки), а также на данных ла- бораторного (бактериоскопическое, бактериологи- ческое исследование, метод полимеразной цепной реакции) и диагностического (ультразвуковое иссле- дование - УЗИ органов малого таза) методов исследо- вания. УЗИ внутренних половых органов проводилось на аппарате «Aloka SSD 1000». Поиск ветвей маточных ар- терий в миометрии осуществляли по методике, опи- санной Е.В.Федоровой и А.Д.Липманом. На основании полученных при допплерометрии кривых скоростей артериального кровотока вычисляли значения систо- ло-диастолического отношения (СДО), пульсационно- го индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР) для всех исследуемых сосудов матки [9, 10]. УЗИ проводилось при первичном обследовании па- циенток и в процессе лечения каждые 3 мес. Состояние отдельных параметров гемостаза опреде- лялось с помощью автоматического гематологическо- го анализатора «Pentra 80», диагностических наборов фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул), автомати- ческого коагулометрического анализатора «Sysmex CA-1500» (Япония). Определение D-димера проводи- лось с помощью автоматического анализатора «Immu- late 2000». В зависимости от схемы лечения пациентки были распределены на 2 идентичные по клиническому тече- нию и результатам лабораторного исследования груп- пы. Различие было обусловлено проводимой лечебной тактикой. Первую группу составили 25 пациенток, схе- ма лечебных мероприятий для которых включала на- значение антимикробных препаратов (джозамицин по 500 мг 3 раза в день, 10 дней) и иммуностимулирую- щего препарата, содержащего лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов E. coli (по 6 мг в 1 капсуле 1 раз в день утром, 30 дней). Во вторую груп- пу вошли 24 пациентки, которыми в схеме лечения ис- пользовались только антимикробные препараты (джо- замицин по 500 мг 3 раза в день, 10 дней). В комплекс лечебных мероприятий пациенток с ВЗОМТ (1-я группа) помимо назначения антимикроб- ной терапии был включен препарат дипиридамол (по 50 мг 3 раза в сутки, 21 день) в течение 3-6 менструаль- ных циклов (после проведения антимикробной тера- пии). Дипиридамол у пациенток 2-й группы не приме- нялся. Анализ клинико-лабораторных данных, полученных в ходе исследования, проводился с вычислением сред- него арифметического (М), средней ошибки среднего арифметического (m) и достоверной разницы между показателями (p) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. Результаты и обсуждение Большинство возбудителей инфекционного процесса (вирусы, бактерии) обладают тропностью к клеткам сосудистой стенки и повреждают их мембраны, что способствует формированию тромбов [11]. Кроме того, микробные агенты способны снижать эластичность и растяжимость стенок мелких артерий Таблица 1. Характеристика параметров сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза у пациенток 1 и 2-й групп до и после антиагрегантной терапии Параметры 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=24) до лечения после лечения (3 мес) до лечения после лечения (3 мес) Сосудисто-тромбоцитарное звено 1. Число тромбоцитов крови (109/л) 179,67±15,42 238,00±12,99** 180,10±11,32 165,70±14,00 2. Агрескрин-тест, с 15,13±0,20 18,85±0,17*** 15,46±0,35 15,13±0,22 Плазменно-коагуляционное звено 1. Фибриноген, г/л 6,73±0,52 4,56±0,71* 5,79±0,82 5,82±0,32 2. ПВ, с 0,94±0,13 1,06±0,16 0,92±0,23 0,93±0,19 3. АЧТВ, с 31,20±0,55 33,98±0,99* 30,79±0,62 29,80±0,59 4. РМФК, мин 7,11±0,71 5,29±0,46* 7,65±0,92 7,79±0,53 5. ВСК, мин 4,89±0,41 5,94±0,48 4,81±0,53 4,98±0,56 Примечание. Здесь и далее в табл. 2, 3: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - разность показателей статистически значима. ПВ - протромбиновое время, ВСК - время свертывания крови. Таблица 2. Характеристика показателей противосвертывающей и фибринолитической систем у пациенток 1 и 2-й групп до и после антиагрегантной терапии Параметры 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=24) до лечения после лечения (3 мес) до лечения после лечения (3 мес) Противосвертывающая система Антитромбин III, % 81,43±1,29 84,95±0,79* 82,19±1,34 81,59±0,87 Фибринолитическое звено XIIа-зависимый лизис, мин 10,89±0,43 9,45±0,87 10,67±0,82 10,62±0,75 D-димер 0,28±0,005 0,26±0,008* 0,29±0,007 0,29±0,005 Таблица 3. Показатели кровотока в сосудах матки у пациенток 1-й группы до лечения и на фоне проводимого лечения (3 и 6 мес) Параметры Данные до лечения Данные через 3 мес лечения Данные через 6 мес лечения Показатели кровотока в маточных артериях СДО 6,48±1,08 3,92±0,91 2,59±0,21*** ИР 0,96±0,10 0,87±0,05 0,81±0,07 ПИ 2,86±0,73 2,31±0,48 1,90±0,15 Показатели кровотока в аркуатных артериях матки СДО 5,32±1,29 3,21±0,76 2,28±0,49*** ИР 0,85±0,09 0,76±0,04 0,69±0,05 ПИ 2,10±0,09 1,98±0,12 1,86±0,07* Показатели кровотока в радиальных артериях матки СДО 3,69±0,89 2,48±0,81 2,00±0,61 ИР 0,80±0,07 0,74±0,03 0,63±0,03 ПИ 1,47±0,53 1,40±0,41 1,39±0,33 Таблица 4. Показатели кровотока в сосудах матки у пациенток 2-й группы до лечения и через 3 и 6 мес от начала лечения ВЗОМТ Параметры Данные до лечения Данные через 3 мес лечения Данные через 6 мес лечения Показатели кровотока в маточных артериях СДО 6,53±1,108 6,12±0,94 5,41±0,45 ИР 0,94±0,14 0,90±0,09 0,88±0,08 ПИ 2,79±0,81 2,65±0,37 2,58±0,21 Показатели кровотока в аркуатных артериях матки СДО 5,15±1,49 5,21±0,58 4,98±0,47 ИР 0,89±0,10 0,86±0,12 0,77±0,10 ПИ 2,11±0,23 2,08±0,39 2,02±0,20 Показатели кровотока в радиальных артериях матки СДО 3,71±0,77 3,54±0,51 3,00±0,64 ИР 0,82±0,10 0,79±0,09 0,74±0,09 ПИ 1,43±0,42 1,40±0,45 1,39±0,29 малого таза, что приводит к застою крови вследствие затруднения ее оттока из артерий в вены. Замедление кровотока в малом тазу вызывает изменения стенок вен из-за разрастания в них соединительной ткани и потери эластичности, то есть приводит к формирова- нию варикозного расширения выносящих вен [11, 12]. Такое нарушение микроциркуляции крови в целом приводит к повышению свертывающей способности крови (табл. 1, 2). Как следует из данных, представленных в табл. 1, 2, показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуля- ционного звеньев гемостаза хотя и находились в по- граничной зоне реверсных значений, но тем не менее свидетельствовали о том, что имеется определенная тенденция к повышению свертывающего потенциала крови у пациенток с ВЗОМТ. В результате проведенно- го лечения дипиридамолом (см. табл. 1) у пациенток 1-й группы нами были получены результаты, свиде- тельствующие о достоверной нормализации числа тромбоцитов (p<0,01), агрескрин-теста (p<0,001), фиб- риногена (p<0,05), активированного частичного тром- бопластинового времени - АЧТВ (р<0,05), растворимо- го фибринмономерного комплекса - РНМК (р<0,05). Кроме этого, была обнаружена положительная дина- мика в показателях противосвертывающей системы крови (р<0,05) и фибринолитического звена (р<0,05) у пациенток 1-й группы (см. табл. 2). У пациенток 2-й группы показатели сосудисто-тром- боцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза (см. табл. 1), а также противосвертывающей системы и фибринолитического звена не имели тенденции к нормализации, а напротив, свидетельствовали о нали- чии повышенной активности свертывающего потен- циала крови. Изучение показателей гемодинамики в процессе проводимого нами лечения показало, что у пациенток 1-й группы (табл. 3) имелась тенденция к снижению по сравнению с исходными данными средних значений величин кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистой системы матки, что свидетельствовало о восстановлении кровотока в матке. Так, нами были по- лучены достоверные данные, свидетельствующие о снижении через 6 мес СДО в маточных артериях (р<0,001) и в аркуатных артериях матки (р<0,001), а также снижение ПИ в аркуатных артериях матки (р<0,001). Как следует из данных, представленных в табл. 4, у пациенток 2-й группы не было выявлено достоверных изменений, свидетельствующих об улучшении крово- тока в сосудах матки. Выводы Таким образом, проведенное исследование позволи- ло нам определить два важных момента: УЗИ и допплерометрия сосудов матки могут быть ис- пользованы как дополнительный метод диагностики исходных гемодинамических нарушений и оценки эффективности терапии у пациенток с ВЗОМТ. Включение в комплексную терапию препарата дипи- ридамол позволяет достоверно улучшить состояние гемодинамики в сосудах матки у пациенток с ВЗОМТ. Положительная динамика в параметрах свертываю- щей системы крови и в показателях гемодинамики со- судов матки связана, по нашему мнению, с тем, что дипиридамол является антиагрегантом, т.е. он препят- ствует склеиванию (агрегации) тромбоцитов и образо- ванию тромбов. Кроме того, он является ангиопротек- тором, так как улучшает работу кровеносной системы, главным образом в области мелких кровеносных сосу- дов. Происходит это за счет расширения мелких арте- риол и снижения сопротивления их стенок кровотоку. Улучшение кровообращения у пациенток с ВЗОМТ обеспечивает удаление из очага воспаления токсиче- ских веществ, что способствует нормализации обмена веществ в тканях [13]. Помимо этого, дипиридамол обладает и еще одним действием: он стимулирует синтез в организме проти- вовирусного белка интерферона и тем самым повыша- ет сопротивляемость организма вирусным инфекциям (иммуномодулирующее действие), что также оказыва- ет положительное влияние на лечение пациенток с ВЗОМТ [13, 14]. Кроме того, с током крови увеличивается поступле- ние в очаг воспаления иммунных клеток. Все вместе способствует активизации воспалительного процесса и избавлению от инфекционного агента [13, 14]. Таким образом, исходя из нашего опыта, дипирида- мол (препарат Курантил®) может быть рекомендован в качестве одного из компонентов комплексной тера- пии при лечении пациенток с ВЗОМТ.

About the authors

T. Yu Pestrikova

I. V Yurasov

E. A Yurasova

T. D Kovaleva

E. V Loseva

E. B Zamotaeva

References

Supplementary files