Bol' v spine: dialog revmatologa i nevrologa

Abstract

Боль в спине - один из наиболее часто встречающихся болевых синдромов. Какова роль невролога и ревматолога в ведении пациентов с болью в спине, а главное - какими должны быть подходы к лечению, обсудили эксперты.

Full Text

Боль в спине - один из наиболее часто встречающихся болевых синдромов. Какова роль невролога и ревматолога в ведении пациентов с болью в спине, а главное - какими должны быть подходы к лечению, обсудили эксперты. Заведующая отделом метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой РАМН, доктор медицинских наук Людмила Ивановна Алексеева Профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук Ольга Владимировна Воробьева Л.И.Алексеева: Боль в спине представляет собой чрезвычайно распространенный симптом. По данным многочисленных исследований, боли в нижней части спины занимают одно из ведущих мест по дням нетру- доспособности, особенно среди работающего населе- ния. Интересны данные по Европе: были опрошены около 50 тыс. респондентов. Оказалось, что около 20% населения испытывают боль в течение года и по ин- тенсивности эта боль сильная. В общей структуре боли наиболее часто встречаются боли в спине и суставах. Причины болей в спине раз- нообразны. Так, боли могут наблюдаться, например, при патологии межпозвонковых дисков, спондилезе, патологии суставов позвоночника. В нашей стране все эти заболевания называют остеохондрозом, хотя во всем мире такой нозологии нет. По-видимому, назрела необходимость более четкого определения этих со- стояний и изменения существующей классификации. Боли в спине могут появляться при мышечной дис- функции, связанной с чрезмерными физическими на- грузками или избыточной массой тела. О.В.Воробьева: В то же время боль в спине может быть обусловлена повреждением нервных волокон ко- решка - невропатическая боль. Однако существует боль- шая группа пациентов, испытывающих персистирую- щую боль в спине, но у которых невозможно достоверно установить специфическое нарушение структур позво- ночного столба. В настоящее время в отношении таких болевых феноменов принято использовать термин «не- специфические боли в спине». Первичным источником такой боли могут служить разные структуры позвоноч- ного столба и окружающих его тканей. Определить кон- кретный источник первичной боли в рутинной клини- ческой практике весьма проблематично. Л.И.Алексеева: Чрезвычайно важно определить, кто должен вести пациентов с болью в спине. Безусловно, при боли в спине сначала обращаются к неврологу. Мы проводили опросы среди врачей, оказалось, что доля пациентов, например, с остеоартрозом на приеме у разных специалистов (невролог, хирург, ортопед, тера- певт и ревматолог) составляет от 20 до 40%. То же самое наблюдается и с болью в спине, поэтому знать меха- низмы боли, методы ее лечения должны врачи любых специальностей. А вот при возникновении нейропати- ческой боли пациент обязательно должен быть на- правлен к неврологу. При обращении любого пациента с болью в спине необходимо, прежде всего, исключить серьезную пато- логию, так называемые «красные флаги», при которой требуется обследование и кардинальное лечение. Если мы не находим причины такой боли, то говорим о на- личии неспецифической боли в спине. Существует множество характеристик боли: она имеет свою окрас- ку, подразделяется в зависимости от продолжительно- сти на острую, подострую, хроническую. Конечно, за- дача ревматологов при наличии боли в спине - не про- пустить воспалительную боль, которая возникает при определенных ревматологических нозологиях - спон- дилоартритах, может быть при других воспалительных артритах. О.В.Воробьева: Важен вопрос, как лечить боль в спине. Большинство таких пациентов получают кон- сервативную терапию. Основные терапевтические направления в острый период включают избегание постельного режима и значительных физических на- грузок (в том числе профессиональных), поддержа- ние посильной обычной активности. Обычная по- сильная (толерантная) нагрузка более эффективна, чем постельный режим, физиотерапия, физические упражнения. Однако для поддержания двигательной активности необходимо быстрое и качественное обезболивание пациента. Быстрая активизация спо- собствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли. Следовательно, уже в первые часы лечения надо использовать мощные быстродей- ствующие анальгетики. Необходимо информировать пациента о том, что возвращение к нормальной ак- тивности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании ежедневной двигательной активности служит интенсивность бо- левого синдрома. Расширение двигательных возмож- ностей пациента не должно усугублять болевой син- дром. Л.И.Алексеева: Действительно, тенденции в лече- нии изменились, сейчас пациента не укладывают на- долго в постель, а наоборот ратуют за более активный образ жизни. Если у пациента ноцицептивная боль, миофасциальный синдром и другие некорешковые синдромы, назначают анальгетики, НПВП, хондропро- текторы (например, Артра® и другие препараты). Если в процесс вовлечен мышечный аппарат (мышечно-то- нический синдром), назначают миорелаксанты. 100 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 | www.con-med.ru | О.В.Воробьева: Для воздействия на невропатиче- ский компонент боли могут быть использованы неко- торые препараты из группы антиконвульсантов (кар- бамазепин, габапептин, прегабалин, ламотриджин). Из антиконвульсантов в лечении невропатической боли наиболее эффективным оказался прегабалин. Полезно дополнительное назначение витаминов группы B, ис- ходя из их нейропротективного и анальгетического эффектов. При сохранении боли свыше 4-6 нед полез- но в анальгетическую терапию добавлять антидепрес- санты. Патогенетически наиболее оправдано исполь- зовать для лечения болевых симптомов антидепрес- санты, воздействующие на обе нейромедиаторные си- стемы (серотонинергическую и норадренергическую). Успешное долгосрочное ведение пациентов с болью требует таких анальгетических режимов, которые мо- гут лечить боль разного происхождения и типа. Спектр переносимости также имеет ключевое значение, когда планируется хроническая терапия. Использование мультимодальных (сбалансированных) путей обезбо- ливания - важнейшая составляющая успешности лече- ния хронической боли. Комбинированная терапия наиболее показана при болевых синдромах сложного генеза, возникающих под воздействием нескольких причин. К сожалению, пока не существует препаратов, спо- собных радикально воздействовать на причины деге- неративных процессов суставного аппарата позвоноч- ника. В то же время в артрологии хорошо себя зареко- мендовали препараты, структурно модифицирующие хрящ. Также наблюдается тенденция использования симптоматических препаратов замедленного действия для лечения боли в спине. Л.И.Алексеева: Такие препараты замедленного дей- ствия, как хондропротекторы, имеют преимущество при длительном приеме. Так, например, при назначе- нии НПВП эффект достигается очень быстро, через час, но, если прием препарата прекратить, боль возвра- щается. Хондропротекторы действуют медленно. Их нужно принимать от 8 до 12 нед, прежде чем будет до- стигнут нужный эффект. И это нужно знать не только врачу, но и объяснять пациенту, поскольку нередки слу- чаи, когда пациент принимает хондропротекторы в течение недели, но не ощущает эффекта и бросает лечение. Однако у хондропротекторов есть и другое замечательное качество - они обладают выраженным последействием. К примеру, назначаем препарат на 6 мес, наблюдается хороший эффект, можно сделать перерыв 2, 3, иногда 4 мес, потому что после прекраще- ния приема препарата эффект еще продолжается. И другое преимущество этих препаратов заключается в возможности снижения дозы или полной отмены НПВП на фоне приема хондропротекторов, а это при- водит к уменьшению побочных эффектов, часто воз- никающих при приеме НПВП. О.В.Воробьева: К симптоматическим препаратам замедленного действия относятся лекарства, принад- лежащие к разным по химической структуре субстан- циям, например глюкозамин, хондроитин сульфат, неомыляемые вещества сои и авокадо, диацереин, пре- параты гиалуроновой кислоты. Наиболее высокой до- казательной базой эффективности обладают хондрои- тин сульфат и глюкозамин. За период с 1984 по 2000 г. проведено более 20 контролируемых исследований симптоммодифицирующего действия этих субстан- ций. Показано, что лечение хондроитин сульфатом и глюкозамином вызывает уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов, а безопасность препаратов не отличается от плацебо. Л.И.Алексеева: Интересна комбинация хондрои- тин сульфата и глюкозамина гидрохлорида (Артра®). Оба препарата используются давно. Много данных о механизмах действия. Если раньше говорили, что хондроитин сульфат уменьшает катаболические про- цессы во всех тканях сустава, увеличивает анаболиче- ские процессы, сейчас уже доказано, что хондроитин влияет на сами хондроциты, уменьшая их апоптоз. Кроме того, хондроитин уменьшает все реакции, ко- торые вызывает интерлейкин-1 - ключевой цитокин при артрозе. Также есть последние данные, что он ин- гибирует транскрипцию ядерного фактора NFkb, ак- тивация которого запускает продукцию всех протео- литических ферментов, действующих и на матрикс хряща, и на субхондральную кость. Возможно, этот механизм действия хондроитина позволит приме- нять его и при других аутоиммунных болезнях, свя- занных с активацией ядерного фактора NFkb, такими как болезнь Альцгеймера, псориаз и др. Недавно в Ис- пании показали, что при применении хондроитин сульфата у больных с остеоартрозом и кожным псо- риазом, уменьшались не только симптоматика остео- артроза, но и проявления псориаза, особенно план- тарного. Глюкозамин тоже обладает влиянием на ядерный фактор. Кроме того, в Канаде получены дока- зательства влияния хондроитин сульфата на субхонд- ральную кость, это очень важно, поскольку теперь из- вестно, что в патологический процесс вовлекается и субхондральная кость. Хондроитин сульфат (доказа- но на остеобластах в субхондральной кости) умень- шает костную резорбцию, возникающую на ранних этапах развития заболевания. Такие механизмы дей- ствия позволяют рассчитывать на успех хондропро- текторов. О.В.Воробьева: Не стоит забывать и про привер- женность лечению. К сожалению, в настоящее время нет данных по этому вопросу, а это крайне необходи- мо, поскольку уже прекрасно известно, что привержен- ность лечению дает успех. Даже у больных сахарным диабетом или артериальной гипертензией, которым необходимо принимать препараты пожизненно, при- верженность лечению снижается. Л.И.Алексеева: Да, именно так, но, что касается хондропротекторов, то эффект последействия дает нам возможность назначать их интермиттирующими курсами, что может улучшить комплаентность тера- пии. Проведенное нами исследование доказало такую возможность, поэтому лечение так называемыми хонд- ропротекторами, включая препарат Артра®, можно на- значать курсами и перерыв делать после развития стойкого эффекта. Таким образом, такое интермитти- рующее назначение препаратов выгодно с точки зре- ния фармакоэкономики и повышения комплаентно- сти лечения. А вот каких-либо специальных исследований по приверженности терапии не было. Сейчас на Западе закончено исследование по эффективности комбина- ции хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлори- да в сравнении с монотерапией при остеоартрозе ко- ленных суставов, которое длилось 2 года. Показано четкое влияние комбинации препаратов на прогресси- рование заболевания, что еще раз подтверждает целе- сообразность назначения хондропротекторов не толь- ко при остеоартрозе, но и при определенных формах болей в спине.