Sovremennyy vzglyad na profilaktiku retsidivov infektsiy nizhnikh mochevykh putey

Abstract

Проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) является междисциплинарной, количество больных увеличивается, поэтому залогом успеха являются грамотная диагностика, своевременное лечение и адекватная профилактика с учетом принципов доказательной медицины и накопленного опыта. Причем важно понять, что профилактика РИНМП - это не просто применение препаратов для увеличения продолжительности ремиссии. Для того чтобы проводить адекватную профилактикуразвития инфекций мочевых путей (ИМП), мы должны понимать, что приводит к их развитию, т.е. знать факторы патогенеза. Единые подходы к диагностике, лечению РИНМП с учетом рекомендаций EAU, принципов доказательной медицины уменьшают количество диагностических ошибок, улучшают результаты лечения, предупреждают развитие осложнений, а также являются профилактикой рецидивов.

Full Text

П роблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) является междисцип- линарной, количество больных увеличивается, поэтому залогом успеха являются грамотная диагно- стика, своевременное лечение и адекватная профилак- тика с учетом принципов доказательной медицины и накопленного опыта. Причем важно понять, что про- филактика РИНМП - это не просто применение пре- паратов для увеличения продолжительности ремис- сии. Необходимо разделить профилактику на две составляющие: профилактика развития инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) [1]; профилактика рецидивов [2-4]. Для того чтобы проводить адекватную профилактику развития инфекций мочевых путей (ИМП), мы должны понимать, что приводит к их развитию, т.е. знать фак- торы патогенеза. С одной стороны, это хорошо извест- ные факторы - анатомические особенности женского организма: широкая, короткая уретра; близкое ее рас- положение к влагалищу, анусу; физиологические пе- риоды в жизни женщины (начало половой жизни, бе- ременность, роды, менопауза). В организме здоровой женщины существует риск развития ИМП с началом половой жизни при возникновении инфекций, пере- даваемых половым путем (ИППП), что требует адекват- ной диагностики и лечения обоих половых партнеров, контроля излеченности; уретрит и цистит у данной ка- тегории больных, как правило, развиваются вторично [5, 6]. Следующий фактор риска развития ИНМП по- является в период беременности: нарушение тонуса мочевых путей на фоне гормональных сдвигов, присо- единение бессимптомной бактериурии, иммунные на- рушения. При отсутствии адекватного лечения бес- симптомной бактериурии и ИНМП беременных во II-III триместрах беременности у 20-40% женщин раз- вивается острый пиелонефрит. Тяжелые роды, много- плодие могут служить факторами риска формирова- ния пролапса тазовых органов, появления остаточной мочи и развития ИНМП. Гипоэстрогенемия, сопут- ствующая менопаузе, - еще один фактор риска разви- тия ИМП. Однако в организме здоровой женщины ред- ко развиваются РИНМП. Одним из серьезных факторов риска развития РИНМП, как с детства, так и с началом половой жиз- ни, является вагинализация наружного отверстия уретры [7]. Таким образом, принципы профилактики развития ИНМП можно сформулировать следующим образом: строгое соблюдение мамой гигиенических приемов у новорожденных девочек для предотвращения разви- тия вагинитов, а затем уже уретритов и циститов; свое- временная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия моче- испускательного канала) при наличии показаний; опе- ративное лечение парауретральных кист; адекватное лечение воспалительных гинекологических заболева- ний, ИППП, причем у обоих половых партнеров; ги- гиена половой жизни; адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных; антибиоти- копрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами, особенно при наличии факторов риска; лечение урологических заболеваний, приводя- щих к нарушению уродинамики. Активная половая жизнь, по всей видимости, являет- ся причиной 70-95% всех инфекций мочевого тракта у сексуально активных женщин (Sunford, 1975; Nicole и соавт., 1982; Leibovici и соавт., 1987). Проведения одних лечебных мероприятий при ре- цидивах острой инфекции недостаточно, необходимы профилактические мероприятия [8-10]. Различные варианты профилактики рецидивирую- щего цистита у женщин, рекомендованные Европей- ской ассоциацией урологов (EAU) [11]: Рассмотрение общих профилактических мероприя- тий (т.е. консультирование и поведенческие измене- ния). Предпочтительные меры неантимикробной профи- лактики, направленные на замену антибиотиков. Рассмотрение мер антимикробной профилактики только тогда, когда неантимикробная профилактика не увенчалась успехом. Задача профилактической терапии - увеличение пе- риода ремиссии между обострениями ИМП (G.Minielli, 2005). До начала профилактической антибиотикотера- пии необходимо подтвердить эрадикацию предыду- щей ИМП культуральным исследованием мочи через 1-2 нед после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендаций А). Профилактика рецидивов ИНМП (EAU) Профилактическое использование антибиотиков. Употребление большого количества жидкости. У женщин с рецидивами после сексуальной активно- сти - принудительное мочеиспускание сразу после по- лового акта. Отказ от использования спермицидов и диафрагм в качестве методов контрацепции. Иммуноактивная профилактика. Вопросы применения продолжительной (1-3-6 мес) низкодозной антибактериальной профилактики не- однократно обсуждались на конференциях, заседаниях экспертов, в литературе [12]. Еще в 2012 г. на конферен- ции «Рациональная фармакотерапия в урологии» было убедительно показано, что низкодозная антибактери- альная профилактика инфекций оказывается эффек- тивной только в течение приема больной препаратов, по окончании же ее вновь возникают рецидивы; воз- действие антибактериальными препаратами в низких дозах (ниже минимальной подавляющей концентра- ции) способствует стремительному развитию биопле- нок (A.Marchese, M.Bozzolasco, L.Gualco, E.Debbia, G.Schi- to, A.Schito, 2003). Длительные курсы антибактериаль- ной терапии приводят к формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбактериозов и дисбиозов влагалища. Поэтому с помощью антибиоти- ков невозможно решить проблему профилактики РИНМП. В работе конференции приняли участие более 600 делегатов, а также профессор K.Naber (Германия) и председатель комиссии по урогенитальным инфек- циям ЕАU T.-E. Bjerklund-Johansen (Дания). Следующим подходом к профилактике РИНМП, ре- комендованным ЕАU, является применение иммуноак- тивных препаратов [11, 13, 14]. В нескольких рандоми- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 7 | 47 зированных исследованиях была показана большая эффективность ОМ-89 (Уро-Ваксом) по сравнению с плацебо, в связи с чем он рекомендован для иммуно- профилактики у женщин с рецидивирующими, не- осложненными ИМП (уровень доказательности 1a, сте- пень рекомендаций В). Имеются доказательства, подтверждающие, что прием клюквы (Vaccinium macrocarpon) эффективен для сни- жения уровня ИНМП у женщин (уровень доказательно- сти 1b, степень рекомендаций C). Для повседневной практики рекомендуется ежедневный прием клюквы в количестве, содержащем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество); уровень доказательности 1b, сте- пень рекомендаций C. Наилучшим подходом является применение тех веществ, которые, как показано, имеют биологическую активность в моче (ЕАU, 2011). Специ- ально созданная для комплексного лечения и профи- лактики ИМП комбинация экстракта клюквы и витами- на С носит название Монурель. К достоинствам Мону- реля можно отнести: достоверное снижение адгезии возбудителей к эпителию мочевых путей; содержание 36 мг проантоцианидина А - необходимой суточной дозы, рекомендованной ЕАU для профилактики РИНМП; наличие таблетированной формы, повышаю- щее комплаентность экстракта клюквы; защитное дей- ствие после приема одной таблетки в течение 1 сут; со- держание в каждой таблетке точных дозировок ингре- диентов [15, 16]. Применение препаратов растительного происхож- дения, таких как Канефрон® Н, прочно вошло в практи- ку в связи с высокой клинической эффективностью препарата для профилактики рецидивирующих ин- фекций не только нижних, но и верхних мочевых пу- тей, а также хорошей его переносимостью, безопас- ностью, что позволяет применять Канефрон® Н также и у беременных [17]. Канефрон® Н производства фирмы Bionorica, Гер- мания, является комбинированным растительным препаратом, в состав которого входят золототысяч- ник (семейство Горечавковые, Gentianaceae), люби- сток (семейство Зонтичные, Apiaceae), розмарин (семейство Яснотковые, Lamiaceae). Препарат оказы- вает комплексное действие: диуретическое, спазмо- литическое, противовоспалительное, антиадгезив- ное, антимикробное, нефропротективное. Наиболее активными компонентами являются фенольные гликозиды и фенолкарбоновые кислоты (розмарин, лю- бисток, золототысячник), фталиды (любисток), се- коиридоиды (золототысячник), эфирные масла (роз- марин, любисток), флавоноиды (розмарин, золототы- сячник). Диуретический эффект препарата обусловлен в основном сочетанным действием эфирных масел и фенолкарбоновых кислот. Эфирные масла расширяют сосуды почек, что способствует увеличению крово- снабжения почечного эпителия. Увеличение выведе- ния воды происходит без нарушения ионного баланса (калийсберегающий эффект). Антимикробный эффект достигается за счет фе- нолкарбоновых кислот, которые оказывают влияние на бактериальный белок; флавонов, флавоноидов, фла- вонолов, которые способны связываться с белками клеточной стенки бактерий и разрушать клеточные мембраны; эфирных масел, способных разрушать ци- топлазматическую мембрану бактерий и уменьшать аэробное дыхание, к этим производным не развивает- ся устойчивость микроорганизмов. Спазмолитический эффект обусловлен флавоно- идной составляющей препарата. Флавоноидные ком- поненты препарата оказывают не только спазмолити- ческое, но и ангиопротективное и противовоспали- тельное действие. Обнаружена высокая эффектив- ность флавоноидной составляющей в уменьшении протеинурии (влияние на проницаемость мембран). Кроме того, Канефрон® Н усиливает выведение солей мочевой кислоты и подщелачивает мочу. Благодаря ан- тиоксидантным свойствам флавоноиды способствуют защите ткани почек от повреждения свободными ра- дикалами. Противовоспалительный эффект главным обра- зом обусловлен розмариновой кислотой, механизм действия связан с блокированием неспецифической активации комплемента и липоксигеназы и последую- щим угнетением синтеза лейкотриенов. Одним их важных достоинств Канефрона Н является его высокая безопасность, подтвержденная экспери- ментальными и клиническими данными, в том числе и во время беременности. Препарат применялся различными авторами как в целях метафилактики камнеобразования, так и после проведения сеанса дистанционной ударноволновой литотрипсии и оперативного лечения мочекаменной Безопасность и переносимость лечения препаратом Канефрон® Н Число пациентов Уточнение Длительность Нежелательные явления 43 Дети 4 мес - 15 лет 3 мес 1, кожная сыпь 22 Дети (14 девочек, 8 мальчиков) 8,8±0,6 мес 1 мес * 30 Дети (28 девочек, 2 мальчика) Максимально 4 мес 0 226 Дети Максимально 3 мес 0 27 Взрослые (25 женщин, 2 мужчины) 3 мес 0 60 Взрослые (21 женщина, 26 мужчин) 1 мес 0 47 Взрослые (женщины) 1 мес 0 36 Взрослые (мужчины) 1 мес ** 302 Взрослые (142 женщины, 160 мужчин) 3 мес * 60 Взрослые (52 женщины, 8 мужчин) 6 мес 0 60 Взрослые 3 мес 0 110 Взрослые 2 мес 0 300 Беременные женщины 3 нед, 1-2 нед в месяц * 30 Беременные женщины 1 мес * 50 Беременные женщины 14-50 дней * 115 Беременные женщины 1-2 мес 0 1647 Беременные женщины 3-28 нед 0 *Высокая безопасность и хорошая переносимость упоминались лишь в целом, без специального анализа результатов; **безопасность и переносимость не указывались. болезни с целью профилактики осложнений и литоки- неза фрагментов [18, 19]. Накоплен опыт применения препарата в лечении хронического цистита [20]. Результатыисследования Клинические исследования Канефрона Н охватывают период с 1973 г. В 19 исследованиях оценивали показа- тели состояния здоровья 444 детей, получавших препа- рат, 1170 взрослых пациентов, преимущественно жен- щин (пол не всегда указан), 2270 беременных женщин (помимо исследований, в которых беременность была критерием включения, 33 беременные женщины уча- ствовали в исследовании, где беременность не была ни критерием включения, ни критерием исключения) и 1762 детей, родившихся у 1762 беременных женщин. Всего Канефрон® Н получали 3327 человек в течение разных периодов времени - от 1 нед до 6 мес (см. табли- цу). Специальное исследование с участием 1762 бере- менных женщин не выявило какого-либо тератогенно- го, эмбриотоксического и фетотоксического влияния, а также отрицательного воздействия на психофизиче- ское развитие детей, рожденных женщинами, прини- мавшими Канефрон® Н [17]. В нашей клинике мы применяли препарат Канефрон® Н для лечения 2 групп пациентов - с ост- рым пиелонефритом на этапе амбулаторного долечи- вания (30 больных) и с хроническим циститом на фо- не ИППП (60 больных). Были обследованы 90 женщин: 30 пациенток, посту- пивших по каналу скорой помощи с диагнозом «ост- рый необструктивный пиелонефрит», 60 женщин с хроническим рецидивирующим циститом на фоне ИППП. Длительность заболевания циститом варьиро- вала от 1 до 8 лет. Проводились микробиологическое исследование клинического материала уретры, церви- кального канала, влагалища, которое включало иден- тификацию возбудителей ИППП методом полимераз- ной цепной реакции в качестве скрининга, с после- дующим культуральным методом, посев мочи, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование почек с применением цветного допплеровского картирова- ния и энергетической допплерографии, ультразвуко- вое исследование мочевого пузыря, цистоскопия по показаниям, обзорная, экскреторная урографии по показаниям. Бактериурия в обеих группах выявлена в 55,8% случа- ев (62 больных), Escherichia coli - в 58% (36 больных). Отсутствие бактериурии (в основном в группе боль- ных с хроническим циститом) обусловлено бесконт- рольным применением антибактериальных препара- тов, постоянным приемом уроантисептиков. Наличие возбудителей урогенитальных инфекций, включая герпес-вирус и папилломавирус человека, в группе больных с пиелонефритом выявлено в 73,3% (22) случаев, в группе с циститом - в 78,3% (47) случаев. По данным обследования, очаговых изменений в почках выявлено не было. В качестве эмпирической те- рапии больным с острым необструктивным пиелонеф- ритом назначалось парентеральное введение фторхи- нолонов до нормализации температуры, лабораторных показателей и исчезновения клинических симптомов с последующим переводом на пероральный режим. Боль- ным с выявленными атипичными возбудителями про- водился курс специфической терапии. На амбулатор- ном этапе все пациентки получали Канефрон® Н по 50 капель 3 раза в день или по 2 драже 3 раза в сутки в течение 1 мес. При контрольном обследовании через 1 мес после окончания терапии лейкоцитурии, бактериурии не было выявлено ни у одной пациентки. Учитывая ангио- и нефропротективный эффект Канефрона Н, мы выполнили цветное допплеровское картирование и энергетическую допплерографию по- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 7 чек по окончании терапии - кровоток и перфузия по- чек были в пределах нормы. Больным c хроническим циститом и наличием ИППП после проведения курса специфической тера- пии выполнялась цистоскопия, при которой наиболее частым изменением слизистой оболочки шейки моче- вого пузыря и мочепузырного треугольника были из- менения по типу лейкоплакии в 83,3% (50) случаев, ги- стологически - плоскоклеточная метаплазия эпителия без ороговения с наличием воспалительных измене- ний в подслизистом слое у ряда больных; в остальных случаях имели место гиперемия, гранулезные высыпа- ния в области шейки. При наличии плоскоклеточной метаплазии (лейкоплакии) нарушается мукополисаха- ридный слой эпителия мочевого пузыря, терапия была направлена на восстановление слоя гликозаминогли- канов - курс внутрипузырных инстилляций гепарина 2-3 раза в неделю в течение 3 мес. На время внутрипу- зырной терапии больным назначен Канефрон® Н по 2 драже 3 раза в сутки в течение 3 мес. За время лечения ни у одной пациентки не было обострения цистита, больные хорошо перенесли курс внутрипузырной те- рапии, при контрольном обследовании через 30 дней у 90% больных посев мочи был стерильным. Длительность всего периода лечения и последующе- го наблюдения пациенток составила 1 год, за время ко- торого не отмечено рецидивов заболевания. К настоящему времени накоплен опыт применения препарата более чем у 150 пациенток, которым выпол- нялись инстилляции гепарина или Уро-Гиала в моче- вой пузырь на фоне приема Канефрона Н. За время лечения отмечена хорошая переносимость курса лечения, ни в одном случае не было зарегистри- ровано побочных эффектов или непереносимости препарата Канефрон® Н, а обострение уретрита имело место лишь в одном случае. Таким образом, Канефрон® Н обеспечивает допол- нительный противовоспалительный, диуретический, спазмолитический, антиадгезивный антимикроб- ный, нефропротективный эффекты, которые сохра- няются и после прекращения активной антибактери- альной терапии. Длительный прием Канефрона Н обеспечивает устойчивый противорецидивный эф- фект. Канефрон® Н обеспечивает надежную антибак- териальную защиту при выполнении таких инвазив- ных манипуляций, как внутрипузырные инстилляции. Не существует универсального, одинаково эффек- тивного для всех пациенток средства профилактики рецицивов. РИНМП представляют собой междисцип- линарную проблему. Единые подходы к диагностике, лечению РИНМП с учетом рекомендаций EAU, прин- ципов доказательной медицины уменьшают количе- ство диагностических ошибок, улучшают результаты лечения, предупреждают развитие осложнений, а также являются профилактикой рецидивов.