Venoznye tromboembolicheskie oslozhneniya‌

Abstract

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - тромбоз глубоких и/или подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - важнейшая клиническая проблема для врачей всех специальностей. Беременность - фактор риска ВТЭО, причем в пределах 4-6 нед после родов опасность увеличивается в 5-15 раз в зависимости от способа родоразрешения, осложнений родов и послеродового периода. Ежегодно в структуре материнской смертности как в России, так и за рубежом возрастает доля погибших от ТЭЛА.С ВТЭО можно столкнуться и после гинекологических операций, при септических состояниях, на фоне проводимой гормональной терапии. Профилактическая антитромботическая терапия включает элементы неспецифической и специфической профилактики.

Full Text

В енозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - тромбоз глубоких и/или подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - важнейшая клиническая проблема для врачей всех специальностей. Вероятность тромбоза увеличивается, если у пациент- ки врожденная или приобретенная тромбофилия. В этом случае велик риск неожиданного венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у молодых женщин, не имеющих серь- езных клинических факторов риска). Инициировать ВТЭО у пациенток с тромбофилией могут состояния, со- провождающиеся повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона: оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды. Беременность - фактор риска ВТЭО, причем в пре- делах 4-6 нед после родов опасность увеличивается в 5-15 раз в зависимости от способа родоразрешения, осложнений родов и послеродового периода. Ежегод- но в структуре материнской смертности как в России, так и за рубежом возрастает доля погибших от ТЭЛА. С ВТЭО можно столкнуться и после гинекологиче- ских операций, при септических состояниях, на фоне проводимой гормональной терапии. Терапевтические мероприятия Перед проведением профилактики тромбозов необходимо тщательно собрать анамнез для выявления факто- ров риска, при их выявлении произвести ультразвуковое исследование и допплерографию сосудов нижних ко- нечностей и исследовать свертывающую систему крови. При наличии клинических факторов риска и признаков повышенного свертывания крови и тромбообразования по данным коагулограммы (гемостазиограммы) паци- енткам показано обследование на антифосфолипидный синдром и тромбофилические мутации. Профилактическая антитромботическая терапия включает элементы неспецифической и специфиче- ской профилактики. Если степень риска тромбоэмбо- лических осложнений оценивается как низкая, доста- точно неспецифических мер профилактики - эласти- ческая компрессия нижних конечностей, диета, седа- тивная терапия, лечебная физкультура. При наличии высокой степени риска тромбоэмбо- лических осложнений, особенно в послеоперацион- ном периоде, для коррекции свертывающей системы крови показано назначение антикоагулянтов. Низкомолекулярные гепарины «Золотой стандарт» профилактической антикоагулянтной терапии - низкомолекулярные гепарины (НМГ). Эффективность их применения для профилактики ВТЭО достаточно высока, а риск геморрагических осложнений - небольшой. В отличие от нефракциони- рованного стандартного гепарина антиагрегантная ак- тивность НМГ выражена сильнее, чем антикоагулянт- ная активность, ниже риск развития гепарининдуци- рованной тромбоцитопении и остеопороза. В гинеко- логической практике НМГ чаще всего назначают для профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде. Факторы риска ВТЭО во время беременности, родов и в послеродовом периоде1 Вид фактора риска Факторы Предшествующие заболевания ВТЭО в анамнезе. Наследственная тромбофилия высокого риска: гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден); гомозиготная мутация протромбина G20210A; сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина; дефицит антитромбина III; дефицит протеина С; дефицит протеина S. Приобретенная тромбофилия высокого риска (антифосфолипидный синдром): персистирующий волчаночный антикоагулянт; стойкий умеренный/высокий титр антител к кардиолипину или антител к b2-гликопротеину 1. Сопутствующие терапевтические заболевания: заболевания легких и сердца; системная красная волчанка; рак; воспалительные заболевания (воспалительные заболевания кишечника или воспалительная полиартропатия); нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут); серповидноклеточная анемия; употребление инъекционных наркотических средств. Возраст более 35 лет. Ожирение (индекс массы тела свыше 30 кг/м2) как до беременности, так и на ранних сроках беременности. Роды в анамнезе от 3 и более. Курение. Варикозное расширение крупных вен. Параплегия. Акушерские состояния Многоплодная беременность, вспомогательные репродуктивные технологии. Преэклампсия. Кесарево сечение. Затянувшиеся роды, оперативное родоразрешение с помощью наложения полостных щипцов. Послеродовое кровотечение более 1 л и/или требующее трансфузии препаратов крови. Вновь возникшие/ транзиторные, потенциально обратимые состояния2 Хирургическое вмешательство в период беременности или в послеродовый период. Чрезмерная рвота, дегидратация. Синдром гиперстимуляции яичников. Госпитализация или иммобилизация (от 3 дней и более постельного режима). Системные инфекции (требующие назначения антибиотиков или госпитализации). Поездки на дальние расстояния (более 4 ч). 1Royal College of obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline. No 37a.2Могут появиться или разрешиться на более поздних сроках беременности после первоначальной оценки риска, и по этой причине важно продолжать проводить оценку индивидуального риска на протяжении всей беременности.