Litsevaya bol': na styke distsiplin

Abstract

8 февраля 2014 г. в рамках 10-й ежегодной конференции «Вейновские чтения» состоялся мастер-класс «Лицевая боль: на стыке дисциплин. Междисциплинарные аспекты хронической боли кранио-мандибулярной локализации». Особый интерес вызвал доклад профессора кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, руководителя неврологического отделения Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии, президента Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), доктора медицинских наук Ольги Ратмировны Орловой.

Full Text

8 февраля 2014 г. в рамках 10-й ежегодной конференции «Вейновские чтения» состо- ялся мастер-класс «Лицевая боль: на стыке дисциплин. Междисциплинарные аспекты хронической боли кранио-мандибулярной локализации». Особый интерес вызвал до- клад профессора кафедры нервных болезней Института профессионального образова- ния Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, руководителя неврологического отделения Цент- ра междисциплинарной стоматологии и неврологии, президента Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), доктора меди- цинских наук Ольги Ратмировны Орловой. В начале доклада Ольга Ратмировна отметила важность обсуждаемой темы, поскольку 2014 г. объявлен Международной ассоциацией по из- учению боли Годом орофациальной боли. Боли в обла- сти лица и полости рта - извечный камень преткнове- ния для неврологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и других смежных специалистов. Еще в 1980 г. было опубликовано руководство «Неврология лица» под редакцией академика В.А.Карлова, которое до сих пор остается во многом настольной книгой для специалистов по лицевой боли. Однако и неврология, и стоматология как смежные дисциплины за это время уже далеко шагнули вперед, и спектр их интересов не ограничен болевыми синдромами. Спектр неврологи- ческих расстройств, которые часто встречаются в стоматологической практике, включает 4 группы: болевые феномены в области лица и полости рта; неболевые феномены (сенсорные расстройства); двигательные расстройства в области лица; психовегетативные, эмоциональные нарушения. Наиболее часто встречающимся проявлением патологии в области лица является болевой синдром. И, как правило, больным, обратившимся за помощью с лице- вой болью, выставляют диагноз «тригеминальная нев- ралгия». Однако, по данным статистики, невралгия тройничного нерва встречается лишь в 20% случаев всего спектра лицевых болей, тогда как наиболее ча- стая причина лицевой боли - миофасциальный боле- вой синдром (МФБС) в жевательных мышцах, который также называют МФБС лица, поскольку в патологиче- ский процесс вовлекаются не только жевательные, но и другие перикраниальные мышцы. Несмотря на то что мышечные боли являются наибо- лее распространенными, систематизацию лицевых бо- лей О.Р. Орлова начала с тригеминальной невралгии, поскольку исключение данной патологии или, наобо- рот, ее подтверждение является первым этапом невро- логического диагноза и главной задачей невролога. Для невралгии тройничного нерва характерна вне- запная, односторонняя, поверхностная, как правило, очень интенсивная боль, которая распространяется по ходу ветвей тройничного нерва. Если боль иррадииру- ет в угол нижней челюсти или ухо (а эти области не яв- ляются зоной иннервации тройничного нерва), то ста- новится понятно, что это мышечные боли, которые могут быть довольно острыми. Кроме того, тригеми- нальные боли вызываются раздражением триггерных зон, локализующихся на коже лица и в полости рта. От- мечаются рефрактерные периоды после приступа. В межприступный период, как правило, отсутствует неврологическая симптоматика, однако отдельные симптомы могут присутствовать, поскольку при дли- тельном течении тригеминальной невралгии разви- ваются вторичные проявления: МФБС и нейропатиче- ские изменения. Купирование болевого синдрома после приема карбамазепина также не является абсо- лютным критерием тригеминальной невралгии. Одной из ведущих причин невралгии тройничного нерва (НТН) является нейроваскулярный конфликт, который заключается в раздражении или сдавлении корешка тройничного нерва в месте выхода из ствола головного мозга кровеносным сосудом. Поэтому од- ним из основных методов лечения НТН является нейро- васкулярная декомпрессия, но для этого должен быть ве- рифицирован диагноз нейроваскулярного конфликта. Для этого показана магнитно-резонансная томография (МРТ), которая проводится в два этапа: I этап - тради- ционное исключение объемных образований, II этап - проведение МРТ в Т2-режиме с дополнительным режи- мом с очень высоким пространственным разрешени- ем и малой толщиной среза (менее 0,3 мм) с прицель- ным изучением места выхода корешка тройничного нерва в области ствола. Рассказывая о дифференциальной диагностике, О.Р. Орлова отметила, что причин для трудностей диаг- ностики НТН достаточно много. Одной из них являет- ся трансформация клинических проявлений тригеми- нальной невралгии, когда присоединяется вторичный МФБС. Другой причиной может быть присоединение нейропатических расстройств. Сегодня, к сожалению, еще распространенной тактикой остается проведение разных деструктивных манипуляций на перифериче- ских ветвях тройничного нерва, включая так называе- мые лечебные блокады. И многие пациенты, прежде чем они будут направлены на нейроваскулярную де- компрессию, уже перенесли это множество деструк- тивных воздействий, которые приводят к появлению вторичных нейропатических расстройств. Кроме того, наблюдается сходство болевого феномена при триге- минальной невралгии с другими прозопалгиями. На- пример, острота боли при миофасциальном синдроме может быть настолько высока, что напоминает неврал- гию тройничного нерва. Алгоритм ведения пациента при подозрении на нев- ралгию тройничного нерва: I этап - клинический диагноз согласно всем крите- риям диагностики и дифференциальный диагноз для исключения вторичных форм; II этап - визуализация для подтверждения нейровас- кулярного конфликта и принятия решения о хирурги- ческом лечении. Лечение невралгии тройничного нерва включает на- значение антиконвульсантов, нейроваскулярную де- компрессию, а также применение ботулоксина для уменьшения выраженности миофасциального син- дрома (инъекции в жевательные мышцы) и для деаф- ферентации триггерных точек (внутрикожные и под- слизистые инъекции в зоне триггерных точек). Ольга Ратмировна отметила особую важность вопро- са о взаимодействии невролога и стоматолога при ве- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 | 103 дении пациентов с тригеминальной невралгией. Нев- рологу принадлежит ведущая роль в диагностике и определении показаний к хирургическому лечению, а также в послеоперационном лечении нейропатиче- ских расстройств. Роль стоматолога также очень важ- на. Необходимым условием успеха лечения является тщательно взвешенное решение о проведении экс- тракции зубов. На практике видно, что зачастую паци- енты лишаются зубного ряда, поскольку один за дру- гим удаляются зубы, которые могут быть заподозрены как причина боли. Поэтому стоматологу надо исклю- чить все одонтогенные причины боли. Второе, что должен сделать стоматолог, если у пациента уже утра- чены зубы и изменена окклюзия зубных рядов, -после снятия болевого синдрома обязательно восстановить окклюзию, потому что невосстановленная окклюзия, неправильный прикус являются следующим фактором, предрасполагающим к развитию вторичных мышеч- ных болей. Нейрохирурги должны оперировать только верифи- цированные нейроваскулярные конфликты и опреде- лять показания к хирургическому вмешательству со- вместно с неврологом. Кроме того, следует выбрать оп- тимальную тактику для проведения операции. Так, на сегодняшний день таковой считается использование тефлоновых протекторов, а не собственной мышеч- ной или жировой ткани. Кроме того, не следует выпол- нять деструктивные операции. Таким образом, казалось бы, достаточно просто ис- ключить тригеминальную невралгию и назначить со- ответствующую терапию, но тем не менее, как показы- вает практика, проходят годы, прежде чем пациенту ставят верный диагноз. Второй формой хронических лицевых болей, но при этом наиболее распространенной, является МФБС ли- ца, в который в первую очередь вовлекаются жеватель- ные мышцы. В его развитие вовлечены три компонента височно-нижнечелюстной системы: жевательная мус- кулатура, височно-нижнечелюстной сустав и наруше- ния окклюзии. При МФБС отмечаются типичные клинические про- явления. Во-первых, болевой синдром в жевательных мышцах. При данных болях нет курковых зон, отмеча- ется облегчение при воздействии тепла, массажа, ино- гда при прикладывании холода, как это бывает при других МФБС. Боли, как правило, длительные и не так стереотипны, как при тригеминальной невралгии. Очень важно, что решающим предрасполагающим фактором к развитию МФБС лица является предше- ствующая гиперфункция жевательных мышц, которая может наблюдаться, например, при разных патологи- ческих привычках (стискивать зубы в ответ на эмоцио- нальный стресс) либо при таких состояниях, как брук- сизм и др. Другими предрасполагающими факторами являются предшествующие нарушения окклюзии (невосстанов- ленный зубной ряд), ортопедические нарушения (как зубочелюстные, так и скелетные) и психологические особенности (тревожность и депрессия). Частый про- воцирующий фактор - предшествующее стоматологи- ческое вмешательство, поскольку пациентам прихо- дится длительное время удерживать рот открытым, что может привести к травмированию жевательных мышц вследствие их перерастяжения. Выделяют также под- держивающие факторы, которые трансформируют клиническую картину, - присоединение изменений со стороны височно-нижнечелюстного сустава и самих мышц. Зона иррадиации боли может быть очень широ- кой, но она отличается от зон иррадиации боли при невралгии тройничного нерва. МФБС имеет ряд особенностей: ограничение откры- вания рта между резцами, звуки, хруст, щелчки в обла- сти сустава, S-образное движение нижней челюсти при открывании рта, а также некоторые рентгенологиче- ские изменения. Однако данные особенности могут наблюдаться не у всех пациентов. МФБС жевательных мышц может быть двух типов: с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава; без дисфункции (как правило, раннее течение и I этап МФБС лица). О.Р. Орлова отметила, что сегодня существует термин TMD - темпоромандибулярная дисфункция. Выделяют два типа TMD: преимущественное поражение сустава (артрит, остеоартроз) и преимущественное пораже- ние жевательных мышц (МФБС, миалгия и миоспазм). Необходимо четко представлять основные симпто- мы, которые могут указывать на дисфункцию жеватель- ных мышц - важнейший предрасполагающий фактор к развитию МФБС: болевой синдром; стираемость зубов; щелчки, хруст в суставе; ограничение/затруднения в открывании рта; смещение нижней челюсти в процессе ее движения; эстетический дефект (широкие скулы, нарушение овала лица); патология пародонта; повышенная чувствительность зубов. Дисфункция жевательных мышц и ее связь с окклю- зией имеют прямое отношение к осанке тела, посту- ральной регуляции. Изменение соотношения между жевательными поверхностями верхнего и нижнего зубного ряда на несколько микрон может полностью изменить постуральную регуляцию, поэтому жалобы на нарушения походки, неустойчивость при ходьбе, головокружение также входят в круг симптомов, харак- терных для дисфункции жевательных мышц. Дифференцировать МФБС следует с невралгией тройничного нерва, новообразованиями челюстно- лицевой области (необходима визуализация), воспали- тельными заболеваниями, внутренними нарушениями сустава, контрактурой жевательных мышц, а также бо- левыми синдромами при других лицевых патологиях, в частности при нейропатии лицевого нерва. Переходя к освещению вопросов лечения, О.Р. Орло- ва рассказала, что существует три главных принципа лечения: Обезболивание. Миорелаксация. Восстановление окклюзии. Для обезболивания традиционные анальгетики (на- пример, метамизол натрия и т.п.) малоэффективны. Ольга Ратмировна подчеркнула, что первый этап тера- пии заключается в назначении обезболивающей тера- пии, предпочтительно препаратами современного по- коления, которые имеют несколько механизмов дей- ствия - не только периферические и центральные противоболевые, но и защитные в отношении хряща. Сегодня в терапии болевого синдрома наиболее ча- сто применяются нестероидные противовоспалитель- ные средства (НПВС). Этих препаратов достаточно много, но не так много применяются в стоматологиче- ской практике и имеют доказанный эффект при высо- ком профиле безопасности. Так, препарат Дексалгин® (декскетопрофен) показан для применения в стомато- логической практике и является препаратом выбора при проведении многих стоматологических вмеша- тельств, назначение декскетопрофена также входит в комплекс мероприятий для подготовки пациента к лечению. Дексалгин® показан при острой боли после хирургического лечения, при выраженной миофасци- альной дисфункции, при острой одонтогенной боли. Дексалгин® выпускается в двух лекарственных фор- мах: раствор для инъекций (50 мг) и таблетки (25 мг). Первые 3 дня может назначаться инъекционная фор- ма (каждые 8-12 ч; максимальная суточная доза - С и м п о з и у м 3 ампулы), с 3 по 8-й день - таблетированная (по 1 таблетке 3 раза в сутки, суточная доза - 75 мг). Второй препарат, который может назначаться по окончании приема препарата Дексалгин®, - это Нимесил® (нимесулид). Нимесулид - НПВС с преиму- щественным ингибированием ЦОГ-2, у которого есть одно очень важное свойство: он ингибирует металло- протеазы, участвующие в деградации хряща, таким об- разом способствуя сохранению функции хряща. Это чрезвычайно важно для пациентов с дисфункцией су- става. Нимесил® выпускается в гранулированной фор- ме для приема внутрь. Продолжительность приема препарата Нимесил® не должна превышать 15 дней. Второй принцип - миорелаксация жевательных мышц, которая осуществляется шинотерапией и боту- линотерапией. Восстановление окклюзии (третий принцип) должно начинаться с определения стомато- логом характера ее изменения, а также причин, приво- дящих к развитию и поддержанию болевого синдрома. В дальнейшем стоматолог вместе с неврологом долж- ны спланировать весь этап восстановления, который иногда может занимать месяцы или годы. Возвращаясь к вопросу о роли невролога и стомато- лога, Ольга Ратмировна еще раз подчеркнула, что роль эта чрезвычайно важна. К задачам невролога относятся диагностика, дифференциальная диагностика, обезбо- ливание, выявление факторов развития МФБС, состав- ление плана совместных со стоматологом мероприя- тий. Задачи стоматолога - не спешить с экстракциями зубов, шинотерапия, составление плана и реализация лечения (ортодонтического, ортопедического) для восстановления нормальной окклюзии после снятия боли и миорелаксации. В завершение О.Р. Орлова сделала акцент на не- обходимости профилактики МФБС, которая заключа- ется в соблюдении жевательного режима и самоконт- роле пациента (избегании длительного жевания же- вательной резинки, избегании надкусывания твердой пищи широко раскрытым ртом), обязательной стома- тологической профилактике (анестезия, релаксация жевательных мышц в ходе стоматологического лече- ния под миографическим контролем), своевремен- ном ортопедическом и ортодонтическом лечении и неотлагательном назначении обезболивающей тера- пии. Представляется целесообразным поэтапное на- значение препаратов Дексалгин® и Нимесил®, дока- завших свою высокую эффективность в терапии бо- левого синдрома.